FSIII Brugsscenarier v0.8

Transkript

1 FSIII Brugsscenarier v0.8 Juni 2015 Brugsscenarierne er IKKE opdateret December 2014 Introduktion... 2 Udredning og bevilling af indsats Serviceloven #1 Borger udredes og visiteres til hjemmehjælp 3 Planlægning og udførelse af indsats Serviceloven #2 Borger modtager praktisk hjælp 7 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven #3 Borger modtager hjemmesygepleje 10 Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og #4 Borger visiteres til rehabilitering 16 Overførsel af data på tværs Serviceloven #5 Borger, der modtager hjemmehjælp, flytter fra en kommune til en anden 21 Udtræk og rapportering #6 Oversigt over borgere, der fremover vil modtage hjemmesygepleje 24 #7 Analyse rettet mod en sundhedsfaglig indsats 26 1

2 Introduktion Brugsscenarierne er bygget op over cases med udgangspunkt i nogle simple borgerrelaterede fortællinger om, hvordan Fælles sprog IIIstandardens oplysninger og procesmodel kan anvendes til dokumentation af visitering, udførelse, overførsel af borgerens oplysninger etc. i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen indenfor ældreområdet, efter Fælles Sprog III er implementeret. Fortællingen følger FSIIIprocesmodellen, som den ville kunne udmøntes i praksis. Brugsscenarierne er ikke nødvendigvis udtryk for fastlagte arbejdsgange, men er mere udtryk for, hvad det forventes at man kan bruge FSIII til i forhold til de udvalgte brugssituationer. Brugsscenarierne er bevidst formuleret med henblik på, at de kan formidles til en bredere læserskare, herunder personer som ikke nødvendigvis har særlig faglig indsigt i social- og sundhedssektoren. Hensigten er, at brugsscenarierne på et senere tidspunkt også vil kunne anvendes som grundlag for bl.a. formidling til forskellige faggrupper i forbindelse med implementering af FSIII i praksis. Brugerscenarierne er bygget op, så hvert brugsscenarie kan stå alene som en selvstændig fortælling. Endvidere er brugsscenariet opdelt i mindre afsnit, så de ville kunne tages ud af konteksten og stadigvæk give mening. Således kan brugsscenarierne bruges samlet, enkeltvis eller opsplittet i afsnit. Det er hensigten, at fortællingerne på den ene side fremstår generisk, og aktørerne ikke er for personlige, men at handlingen stadigvæk fremstår genkendelig og realistisk. FSIII-oplysninger Brugsscenarierne er opdelt i to kolonner: - Venstre kolonne: Fortælling hvor borgeren og medarbejderen er i fokus - Højre kolonne: Medarbejderens interaktion med it-løsningen (eoj). Dokumenterede FSIII-oplysninger er angivet med fed skrift. Samtidigt med at fortællingen skrider frem, redegøres kort for de FSIII-oplysninger, der indgår i medarbejderens dokumentation. 2

3 #1 Brugsscenarie Udredning og bevilling af indsats Serviceloven 83 Titel #1 Borger udredes og visiteres til hjemmehjælp Ny borger udredning og bevilling af indsats Aktør Borger, visitator Visitator Brugsscenarie Borger henvender sig til kommunen om praktisk hjælp Borger henvender sig til kommunen og anmoder om hjælp til rengøring. Borger har ikke tidligere modtaget hjælp, men nu er det blevet for vanskeligt at holde hjemmet rent. Kroppen holder ikke til at bøje sig ned og komme ud i hjørnerne. Visitering i borgers hjem Visitator besøger borgeren. Visitator gennemgår boligen, og samtidigt taler de sammen om, hvor meget borger selv kan gøre, og hvad der er behov for hjælp til. Borger fortæller, at der er to voksne børn, der bor længere væk, som af og til hjælper borger lidt. Visitator laver en funktionsevnevurdering af borgeren for at finde ud af, hvad borgeren selv kan klare. Visitator spørger ind til borgers dagligliv, særligt vedrørende borgers evne til at komme omkring i boligen og udføre fysiske opgaver m.m. Sagsåbning Opslag. Borgers stamdata fremsøges til brug ved oprettelse af en sag. Dokumentation af: - Årsag til henvendelse, kilde og dato Sagsoplysning Dokumentation. Udredning/visitation i henhold til Servicelovens 83 - Boligens indretning - Personlige faktorer - Tilstand - (Område, præcisering) i form af Funktionsevnevurdering af ICF-aktiviteter 3

4 Udredning og bevilling af indsats Serviceloven 83 Titel #1 Borger udredes og visiteres til hjemmehjælp Ny borger udredning og bevilling af indsats. Vurdering af hvilken indsats der er nødvendig Visitator foreslår, at borgeren i et tidsbegrænset forløb arbejder sammen med den medarbejder, som skal komme og gøre rent. Fordelen for borgeren er bl.a. at få vist den nemmeste måde at gøre rent på, og samtidigt er det en form for træning. Visitator vurderer, at formålet med ydelsen er, at borgeren kan blive i stand til selv at udføre nogle af rengøringsopgaverne. Det er borger indstillet på. Visitator noterer, at borgers funktionsevne vedrørende det at kunne gøre rent kan forventes at bedres fra svære begrænsninger (niveau 3) til moderate begrænsninger (niveau 2), som svarer til, at borger selv vil kunne udføre dele af rengøringen efter gennemførelse af et forløb. Borger oplyser at være begrænset af KOL. Borger giver sit samtykke til, at visitator må indhente lægelige oplysninger, hvis det bliver nødvendigt for sagsbehandlingen. Sagsoplysning Dokumentation. Vurdering af borgerens forventede tilstand som resultat af en given indsats indenfor en given periode. - Forventet tilstand, inkl. opfølgningsdato - Indsats - Diagnose indhentet fra lægen (der foreligger mundtligt samtykke) Opdatering af dokumentationen. Der tilføjes flere oplysninger. - Tilstand opdateres med Årsag til funktionsnedsættelse (som her er Diagnose) - Personlige faktorer det dokumenteres, at borger har givet mundtligt samtykke til, at der indhentes oplysninger fra egen læge - Borgerens ønsker Det dokumenteres, at borger er indstillet på at medvirke i udvalgte opgaver Visitator forlader borgers hjem med forklaring om, at borgeren vil få tilsendt en afgørelse og beskrivelse af, hvad der kan bevilges. Tilbage på kontoret i kommunen beslutter visitator, at det er nødvendigt at få supplerende oplysninger fra borgers læge. Lægen oplyser, at borger ganske rigtigt er diagnosticeret med KOL og bliver fulgt i ambulant regi. Visitator vurderer, at dette er årsag til begrænsningen i borgers fysiske aktivitet og opdaterer beskrivelsen af borgerens tilstand med denne nye oplysning. Kommunens bevilling af indsats Visitator træffer en afgørelse ud fra sagens samlede oplysninger. Visitator vælger kommunens pakke bestående af rengøring 1 gang ugentligt som en rehabiliterende indsats. Afgørelse/Bestilling Dokumentation af bevilget indsats. - Indsats inkl. information om frekvens m.m. - Borgerens ønsker Visitator udarbejder et bevillingsbrev, som sendes til borgeren. 4

5 Udredning og bevilling af indsats Serviceloven 83 Titel #1 Borger udredes og visiteres til hjemmehjælp Ny borger udredning og bevilling af indsats Kommunens bestilling af hjælpen Visitator fremsender en bestilling til leverandøren, som skal stå for levering af indsatsen. Visitationen har sat en opfølgningsdato på tre måneder på selve tilstanden, så visitationen i samarbejde med leverandøren på dette tidspunkt skal vurdere, om der har været den forventede fremdrift i borgers evne til at gøre rent, og om den forventede tilstand er nået, således at indsatsen kan afsluttes. Bestilling/Bestilling Fremsøgning af bevilget indsats og borgers tilstand. - Tilstand, indsats, frekvens, opfølgningsdato - Forventet tilstand - Andre FSIII-oplysninger til leverandørens information og overblik iht. kommunens praksis Resultat I bestillingen til leverandøren er der også oplysninger om baggrunden for borgerens henvendelse m.m., så leverandøren fra begyndelsen er orienteret om borgerens situation i relevant omfang og derfor har det bedste afsæt for at levere indsatsen. Borger er visiteret. Visitator har dokumenteret sagen og afsendt bestilling. Leverandøren har modtaget bestillingen og begynder at skabe overblik over borgers tilstand, forventet tilstand, m.m. Procesmodellen/ Delprocesser gennemført i myndighedsleddet: Sagsåbning, Sagsoplysning, Afgørelse/Bestilling 5

6 Udredning og bevilling af indsats Serviceloven 83 Titel #1 Borger udredes og visiteres til hjemmehjælp Ny borger udredning og bevilling af indsats Fordele Visitator har dokumenteret sagen med bl.a. følgende forventninger i baghovedet: - at oplysningerne vil have informationsværdi for leverandøren - at leverandøren vil opdatere og udbygge oplysninger om borgeren - at leverandøren vil følge op i henhold til opfølgningsdatoen - at leverandøren løbende holder øje med ændringer i borgerens tilstand og vil sørge for tilbagemelding til visitator hvis der er behov for indsats, der går ud over det bevilgede. Borger er ved visitering blevet orienteret om bl.a.: - at medarbejderen, der vil komme i borgerens hjem for at udføre rengøringen, vil være orienteret om den forventede tilstand der arbejdes for at nå og i det hele taget kende borgers aftale med kommunen. - at den udførende medarbejder vil følge op på indsatsen og se på, om den forventede tilstand nås, om det fungerer som aftalt eller indsatsen bør justeres eller revisiteres. Etablering af genbrugelige FSIII-oplysninger: - Oplysninger fra sagsbehandlingen er dokumenteret i en form, som kan genbruges og opdateres i leverandørprocessen - Oplysninger, der opdateres i leverandørleddet, kan genbruges i opfølgningen i leverandørleddet og i en eventuel revisitering i myndighedsleddet - Myndighed og leverandør arbejder ud fra samme udgangspunkt og med samme sigte og målbilleder i form af en eller flere forventede tilstande for borger 6

7 #2 Brugsscenarie Planlægning og udførelse af indsats Serviceloven 83 Titel #2 Borger modtager praktisk hjælp Planlægning og udførelse af indsats Aktører Leverandør (Planlægger og udførende medarbejder) Leverandør (Planlægger og udførende medarbejder) Brugsscenarie Borger har fået bevilget praktisk hjælp Borger har fået bevilget praktisk hjælp til rengøring. Visitator har sendt en bestilling på opgaven til leverandøren. Bestillingen modtages af leverandørens planlægger, som læser bestillingen igennem for at forberede levering af den bevilgede indsats. Leverandøren modtager bestilling Planlægger slår borgeren op for at se, om borgeren tidligere har modtaget praktisk hjælp. Det har borger ikke. Planlægger kigger også nærmere på visitators oplysninger om indretningen af borgers bolig. Konstaterer at der bl.a. skal laves en APV. Planlægger vurderer, at der ikke lige nu er brug for yderligere udredning for at udføre opgaven. Planlægger fastlægger kommende besøg hos borger. Planlægning af hjælpen Den udførende medarbejder orienterer sig på sin køreliste før det første besøg hos borger. Da det er første besøg, har SOSU-hjælper interesse i at kende til borgers tilstand, baggrund og interesser blandt andet for at borger kan opleve, at de oplysninger borger én gang har givet kommunen er blevet overleveret og nu finder anvendelse. SOSU-hjælper noterer sig, at rengøringshjælpen skal indgå i hverdagsrehabilitering af borger mhp. at blive delvist selvhjulpet. Planlægning Leverandøren har modtaget bestillingen fra myndigheden. Den indeholder oplysninger om: - Indsats, frekvens, opfølgningsdato for bevilget indsats - Forventet tilstand - Udsnit af øvrige FSIII-oplysninger iht. kommunens praksis Planlægning (disponering) Opslag om eventuelle historiske oplysninger om borgeren: - Tilstand, Forventet tilstand - Indsats + besøgsfrekvens m.m. Opslag med henblik på praktisk planlægning af arbejdet - Boligens indretning Planlægning (udførelse) Opslag. Generering af køreliste hvor det fremgår, hvad der skal udføres hos borger. Udvalgte oplysninger om borgeren kan gøres tilgængelige på kørelisten til leverandørens orientering. - Forventet tilstand, Indsats + opfølgningsdato for bevilget indsats + frekvens - Borgerens ønsker - Personlige faktorer - Boligens indretning 7

8 Planlægning og udførelse af indsats Serviceloven 83 Titel #2 Borger modtager praktisk hjælp Planlægning og udførelse af indsats Leverandøren leverer hjælpen I borgerens hjem viser SOSU-hjælper borger nogle rengøringsopgaver, der er relativt nemme at udføre selv. SOSU-hjælper observerer løbende, hvordan borgeren har det med at udføre de forskellige opgaver. Ud fra et par simple test-øvelser af borger, får SOSUhjælper desuden lidt mere information om borgers formåen. Planlægning og Udførelse Dokumentation. - Tilstand opdateret på baggrund af testresultater - Planlagt indsats / Udført indsats (1. besøg) - Mål + opfølgningsdato for den planlagte indsats - Observationer - Evt. nye observationer dokumenteres Ud fra observationerne fra det første besøg planlægger og dokumenterer SOSU-hjælperen hvilke handlinger, der mere konkret skal indgå i forbindelse med levering af indsatsen. Sammen med borger sættes et mål for indsatsen i form af rengøringsopgaver, som borger forventes at kunne udføre og en opfølgningsdato for leverandørens opfølgning om 4 uger. På den måde er både borger og medarbejder klar over, hvad der er målet, også hvis det er en anden medarbejder, der skal orientere sig eller følge op. Systemet registrerer SOSU-hjælpers besøg hos borger og forudsætter at planlagte handlinger er udført under besøget, med mindre at SOSU-hjælper aktivt dokumenterer noget andet. Leverandøren observerer og følger op Efter to uger viser det sig, at en af de opgaver, som borger træner, er for vanskelig, nemlig skift af sengetøj. SOSU-hjælper kan se, at borger ikke kommer til at magte opgaven og fjerner derfor opgaven fra planen. SOSU-hjælper vurderer, at målet om at kunne skifte sengetøj selv droppes, men der i øvrigt ikke er anledning til yderligere opdatering af borgers tilstand eller andre oplysninger. Udførelse og Opfølgning Dokumentation. - Mål opdateres - Tilstand opdateres på baggrund af SOSU-hjælpers vurdering 8

9 Planlægning og udførelse af indsats Serviceloven 83 Titel #2 Borger modtager praktisk hjælp Planlægning og udførelse af indsats Opfølgning Efter 4 uger er det tid til opfølgning. Borger kan nu med lidt hjælp udføre de opgaver, som var målet efter de fire uger. SOSU-hjælperen tjekker det af i planen. Samtidigt vurderer SOSU-hjælper, at borgers funktionsevne ikke er ændret, selvom der er nået et mål for de første 4 uger. Tilstanden er derfor uændret og skal ikke opdateres. Visitationen kan sideløbende følge med i leverandørens opdatering af borgers oplysninger og eventuel ændring i borgers tilstand. Opfølgning Dokumentation. Vurdering af om målet for indsatsen/handlinger er nået. Planen opdateres. - Mål opdateret som opfyldt - Mål + opfølgningsdato - opdateret med nyt indhold nyt mål og ny opfølgningsdato inden for den gældende ramme Opslag. Orientering i dokumentationen af borgers tilstand - Tilstand (område og præcisering) Resultat SOSU-hjælper opsætter et nyt mål, der omfatter et par opgaver mere, som borger forventes at kunne udføre selv med lidt hjælp. Opfølgningsdato sættes igen til 4 uger frem. Borger modtager praktisk hjælp, og leverandøren følger op på det opstillede mål og indsatsen efter en periode. Procesmodellen/ Delprocesser gennemført i myndighedsleddet: Planlægning, Udførelse, Opfølgning Fordele - Leverandøren drager fordel af at have adgang til visitationens dokumenterede oplysninger om borger. Understøtter muligheden for at inddrage leverandøren i målfastlæggelse m.m. med indsatsen. - Mulighed for større inddragelse af leverandøren i dokumentationen og dermed sandsynlighed for dokumentation og nyttiggørelse af tidlige observationer. Information og genbrugsværdi: Leverandørleddet kan se og arbejde videre med og opdatere oplysninger fra myndighedsleddet. Opdatering af oplysninger kan ske direkte fra leverandørleddet til myndighedsleddet, dvs. opdaterede oplysninger kan igen genbruges af visitationen. - Understøtter at leverandøren observerer ændringer i borgers tilstand eller andet, der kan have betydning for borgers tilstand. Det kan være noget borger fortæller, eller noget leverandøren selv observerer ud fra borgers adfærd. - Understøtter at leverandøren kan opdatere oplysninger om borger uden at skulle sende oplysningerne som advis el. lign. til andre medarbejdere, som i stedet kan følge status via systemet. 9

10 #3 Brugsscenarie Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje Aktører Hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen Brugsscenarie Hjemmesygeplejen får henvendelse fra læge Borger har haft svært ved at bruge en spray med inhalationsmedicin mod KOL og er gået til lægen med problemet. Læge henvender sig til hjemmesygeplejen med henblik på, at borger skal oplæres i brug af spray. En medarbejder i hjemmesygeplejen modtager lægens henvendelse og laver et opslag på borgeren. Her fremgår det, at borger for noget tid siden er begyndt at modtage praktisk hjælp til rengøring efter Serviceloven, men ikke tidligere har modtaget ydelser efter Sundhedsloven. Medarbejder opretter lægens henvisning om vejledning i brug af spray som det første trin i den sundhedsfaglige myndighedsudredning. Sagsåbning Opslag. Borgers stamdata fremsøges til brug ved oprettelse af en sag. Dokumentation af: - Henvendelsesårsag, kilde og dato - Henvendelsesdiagnose Opslag. Oplysninger der er dokumenteret om borger. - Tilstand, Forventet tilstand, Indsats m.m. (vedr. borgers modtagelse af praktisk hjælp) 10

11 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje 1.besøg hos borger En sygeplejerske (sgpl), som har fået tildelt det første besøg hos borger, danner sig et overblik over borgers tilstand gennem de dokumenterede oplysninger om borger. Under besøget hos borger foretager sgpl en sygeplejefaglig udredning af borgers tilstand, bl.a. af åndenødsproblemet, og hun dokumenterer de fundne problemer i henhold til de sygeplejefaglige områder. I den forbindelse måler sgpl borgers respirationsfrekvens til 21/min, som påføres et måleskema, som sgpl opretter. Samtidigt dokumenteres måleresultatet som en del af en udredende indsats for tilstanden Åndenød. Sagsoplysning Dokumentation. Opdatering af borgers tilstande med en sundhedsfaglig udredning (de 12 sygeplejefaglige problemområder). - Tilstand (Område, præcisering) + måleresultat hvor dette er relevant Opdatering. Supplerende oplysninger om borgerens helbred. - Personlige faktorer (Helbredsoplysninger) Borger nævner selv, at der har været et fald for et halvt år siden, hvorved borger brækkede armen. Sgpl laver et opslag i borgers oplysninger for at se, om det er dokumenteret. Det er det ikke, og sgpl noterer det under Personlige faktorer, som visitationen har oprettet og udfyldt i forbindelse med bevilling af den praktiske hjælp. Sgpl vælger at anvende helbredsoplysninger, idet der ikke foreligger en lægefaglig diagnose. 11

12 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje Overvejelser om planlægning og levering af indsats Sgpl overvejer, hvad der skal gøres for borger og går i gang med den sundhedsfaglige del af planen for borgeren. Den indeholder i forvejen dokumentation af planlagte og udført praktisk hjælp til borger. Efter lægens anvisning skal borgeren modtage en sundhedspædagogisk indsats i form af vejledning/oplæring i korrekt brug af inhalationsspray. Sgpl vurderer, at den ordinerede indsats vil bevirke, at åndenøden vil kunne formindskes en smule, hvilket sgpl anfører i Planen under borgers forventede tilstand for området Respiration og Cirkulation og præciseringen åndenød. Andre medarbejdere, der fremover skal varetage besøgene hos borger, kan ud fra den forventede tilstand få indtryk af, hvad sigtet med vejledningen er. Planlægning Dokumentation. Opdatering af Planen med indsats og planlagte handlinger. - Forventet tilstand - Indsats + opfølgningsdato for forventet tilstand og bevilget indsats - Indsats planlagt og udført (koordinering med hjemmeplejen) Besked til hjemmeplejen. Oplysning om: - Tilstand + bemærkning om KOL og særlige hensyn (opdatering af tilstand i planen) Da det fremgår af den socialfaglige del af Planen, at borger medvirker i rengøringen, vil sgpl skrive en vejledning til leverandøren af den praktiske hjælp om de særlige hensyn, der bør tages til borger pga. KOL i forbindelse med udførelse af rengøringen. Sgpl dokumenterer dette i form af tilføjelse af en ny indsats, koordinering, i borgers plan. Da koordineringen ikke direkte kan påvirke borgers tilstand relateret til åndenød, er det ikke nødvendigt at ændre i dokumentationen af den forventede tilstand. (Leverandøren vil efter oplysning om de særlige hensyn, der bør tages pga KOL i forbindelse med levering af den praktiske hjælp, vurdere om disse hensyn kan rummes indenfor den bevilgede indsats, eller det skal give anledning til fornyet myndighedsvisitation) 12

13 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje Sygeplejersken yder indsats Efter udredningen og planlægningen vejleder sgpl borger i brugen af spray. Borger er tilfreds med vejledningen. Opfølgning: Sgpl vurderer, at der ikke er grund til ændring i den planlagte indsats og dokumenterer blot, at indsatsen er udført dags dato. Udførelse Vurdering. Opfølgning ingen ændring indsats fortsætter. Automatisk opdatering af udført handling. - Indsats (ydelse) - udført + dato (Vejledning og Koordinering) Idet sgpl allerede via systemet har formidlet vejledningen til leverandøren af praktisk hjælp om de særlige hensyn til borger pga. KOL, kan sgpl også afkrydse Koordinering som en udført handling, og samtidigt kan den dokumenteres som afsluttet. 2. besøg hos borger Under det næste besøg hos borger vejleder sgpl som planlagt borger vedr. brug af spray. Sgpl vurderer, at borger gør fremskridt og vejledningen virker. Der er derfor fortsat ikke behov for ændring i indsatsen. Sgpl afkrydser den planlagte vejledning som udført dags dato. Udførelse og opfølgning Dokumentation. Planlagt indsats er udført. - Indsats udført - Opfølgning, ingen ændring indsats fortsætter 13

14 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje 3. besøg hos borger opfølgning på akut situation Under det tredje besøg virker borger en smule mere stakåndet i forhold til det første besøg. Sgpl vurderer borgers tilstand som ændret pga. forværret åndenød og dokumenterer dette. Det viser sig, at borger ikke har formået at bruge spray en. Borgers tilstand opdateres med beskrivelse af, at åndenød er forværret. Sgpl måler respirationsfrekvens til 23/min hvilket påføres måleskemaet. Den planlagte vejledning i brug af spray kan ikke gennemføres og må suppleres med hjælp til medicinindtagelse (dokumenteres). Sgpl hjælper borger med at indtage medicinen, hvilket er en ny indsats. Sgpl vurderer, at det er for risikabelt at lade borger forsøge selv at tage medicinen (dokumenteres) og følger op på dagens besøg ved at ændre den planlagte indsats (dokumenteres) i form af, at hjemmesygeplejen foreløbig skal hjælpe borgeren med medicinen tre gange i døgnet, indtil åndenøden er formindsket, hvorefter det vurderes, om vejledning i brugen af spray kan genoptages. Udførelse og opfølgning Dokumentation. Udført indsats. Anføres i Planen, at planlagt handling ikke er udført pga. forværring af åndenød. - Måling, resultat - Indsats udført - Observationsresulat og opfølgning forværring af åndenød, planlagt handling suppleres med hjælp til medicinindtagelse, inhalationsbehandling Dokumentation. Opdateret planlagt indsats. - Indsats ny planlagt - frekvens, opfølgningsdato (3 dage) - Tilstand opdateret - Forventet tilstand revurderet Besked til hjemmeplejen. Oplysning om: - Tilstand opdateret + bemærkning Resultat Via dokumentationen gør sgpl leverandøren af den praktiske hjælp opmærksom på ændringen i borgers tilstand. Borger er udredt og modtager hjemmesygepleje til specifikt formål. Forværring af borgers tilstand resulterer i fornyet opfølgende udredning der medfører justering af den sundhedsfaglige indsats Procesmodellen. Delprocesser gennemført: Sagsåbning, Planlægning, Udførelse, Opfølgning 14

15 Udredning, planlægning og udførelse af indsats - Sundhedsloven 138 Titel #3 Borger modtager hjemmesygepleje Udredning, planlægning og udførelse - hjemmesygepleje Fordele - Procesmodellen kan understøtte selvvisiterende sygepleje, som beskrevet i brugsscenariet - Understøtter kommunikation mellem medarbejdere på tværs af Service- og Sundhedslov og visitation/ myndighed. Forskellige udførere kan arbejde sammen om samme mål Information og genbrugsværdi: Leverandørleddet kan se og arbejde videre med og opdatere oplysninger fra myndighedsleddet. Opdatering af oplysninger kan ske direkte fra leverandørleddet til myndighedsleddet, dvs. opdaterede oplysninger kan igen genbruges af visitationen. - Adgang til samlet overblik over borgeren i forhold til kommunens ydelser samt tværfaglige oplysninger. Men mulighed for lokal opdatering i henhold til lokal organisering - Opdatering og genbrug af eksisterende oplysninger i stedet for dobbelt og overlappende dokumentation - Mulighed for at indholdet i evt. advis til anden part baseres på henvisning til eksisterende dokumentation - Mulighed for at tilknytte understøttende vejledninger (kliniske m.m.) ved udredning og ved valg af indsatser og/eller handlinger 15

16 #4 Brugsscenarie Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og 86 Titel #4 Borger visiteres til rehabilitering Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Aktører Borger, visitator, leverandør Visitator Brugsscenarie Borger henvender sig til kommunen Borger henvender vedr. praktisk hjælp. Borger foretrækker at gøre tingene selv, men synes ikke hun kan klare rengøringen mere og søger derfor om hjælp. Borger har en ældrebolig og klarer selv madlavning, tøjvask og andre lettere opgaver. Sagsåbning Dokumentation. - Henvendelsesårsag - Henvendelseskilde + dato Dokumentation af samtykke. - Samtykkeerklæring (Personlige faktorer) Visitator besøger borgers hjem Visitator besøger borger i hendes ældrebolig. Lejligheden har to store værelser, rummeligt køkken og badeværelse. Visitator dokumenterer boligens indretning og noterer bl.a. som en ressource i borgers omgivelser, at der er elevator i ejendommen. Borger fortæller, at hun har en voksen datter, som har bil og gerne vil hjælpe med kørsel til indkøbscenter og til familiens sommerhus. Visitator noterer datter som ressource. Sagsoplysning Dokumentation. Udredning med henblik på funktionsevnevurdering. - Tilstand - (Område, præcisering) funktionsevnevurdering af ICFaktiviteter - Boligens indretning udfordringer og ressourcer - Personlige faktorer - bl.a. Helbredsoplysninger: slidgigt (diagnose), Netværk: datter, der vil hjælpe (pårørende) - Borgers ønske - Helhedsvurdering inkl. borgers ressourcer (bl.a. god mestringsevne) I samtalen kommer det frem, at borger har slidgigt i hofter og knæ. Visitator vurderer borgers udfordringer og ressourcer i forhold til rengøring og mobilitet. Og spørger om der er noget, der er særligt motiverende for hende. 16

17 Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og 86 Titel #4 Borger visiteres til rehabilitering Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Borger vil gerne kunne tage i seniorklubben og spille bridge, men slidgigten har medført, at hun er blevet dårligere til at gå og efterhånden sjældent bevæger sig ned på gaden af frygt for at falde. Nu har hun også svært ved at gøre ordentligt rent. Det kniber også med at få købt ind i dagligdagen, da hun ikke kan bære ret meget uden at få ondt. Visitators foretager en helhedsvurdering. Borger vil gøre alt for at komme tilbage til tidligere funktionsevne og har dermed høj grad af motivation for at kunne gøre tingene selv. Visitator vurderer, at der ikke er fysisk hindring for, at borger vil kunne forbedre styrke og balance ved træning, og dermed selv kunne udføre lettere rengøring og indkøb på egen hånd. Visitator noterer borgers ønsker og motivation for at deltage i træning: - At kunne holde sit hjem selv - At købe dagligvarer ind selv - At tage i seniorklubben og spille bridge efter behov Visitator vurderer, at der udover et træningsforløb bør bevilges praktisk hjælp til de mere belastende opgaver i hjemmet, eksempelvis skift af sengetøj. Bevilling af indsats Visitator udformer en bestilling: - Træning til rengøring 86 (fremtidigt 83 a) - Træning til indkøb 86 (fremtidigt 83 a) - Praktisk hjælp (bl.a. sengetøjsskift) 83 Afgørelse/Bestilling Dokumentation af bevilget indsats. - Forventet tilstand - Indsats inkl. flere oplysninger og opfølgningsdato - Borgers ønsker Visitator sender en bestilling på bevilget indsats til leverandøren af praktisk hjælp. 17

18 Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og 86 Titel #4 Borger visiteres til rehabilitering Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Leverandøren modtager bestillingen Leverandøren ser på bestillingen og laver et opslag i borgerens oplysninger. Derefter går leverandøren i gang med at tilrettelægge et rehabiliterende forløb samt planlægge udførelsen af den praktiske hjælp. Planlægning Opslag i bestilling og borgertilstanden modtaget fra visitationen. - Tilstand, Forventet tilstand, Borgers ønske, Indsats m.m. Til rehabiliteringsforløbet laves en aftale med en terapeut om yderligere udredning af borger til brug for planlægningen. Planlægning af rehabiliteringsforløbet Terapeuten tester borger, opstiller en rehabiliteringsplan og mål for hvor langt borger skal nå med træningen. I samarbejde med borger opstiller leverandøren og terapeuten tre konkrete og operationelle borgermål, som udtryk for borgers ønsker: - Støvsuge selv - Foretage daglig indkøb i nærmeste 7Eleven - Tage i Seniorklubben Dokumentation af, hvordan indsatsen skal leveres: - Forventet tilstand - Borgers mål og Fagligt mål (samt måleindikatorer) - Indsats/Handling, dato for opfølgning og evaluering Ud fra borgermålene udformes faglige mål og måleindikationer, som skal sikre, at både personale og borger kan følge udviklingen i borgers tilstand. Målene gør det nemmere at se, hvis der er noget, der ikke fungerer i træningen, så det kan justeres. Rehabiliteringsplanens indhold kan ses af de involverede medarbejdere og borger selv. - Købe ind (med SOSU-hjælper) - Styrke gangfunktion, balance og muskler (i træningscenter) - Udføre mindre rengøringsopgaver (med SOSU-hjælper) 18

19 Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og 86 Titel #4 Borger visiteres til rehabilitering Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Borger træner Når borger ugentligt får besøg af en SOSU-hjælper, får borgeren vist ergonomiske måder at støvsuge på etc. SOSU-hjælper dokumenterer hvert besøg i planen og vurderer, om der er afvigelser i forhold til det planlagte. I henhold til planen skal borger selv udføre støvsugning efter en måneds træning. Udførelse - Udført indsats - Mål og resultater Borger går regelmæssigt i træningscenter. Personalet her har adgang til at se, hvilken træning borger udfører i hjemmet og de faglige mål m.m. Borger dokumenterer selv at have været i træningscenteret. Personalet dokumenterer fremdrift i forhold til mål m.m. 19

20 Hjemmehjælp og rehabilitering Serviceloven 83 og 86 Titel #4 Borger visiteres til rehabilitering Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Leverandøropfølgning Efter en måned besøger terapeuten borger for at vurdere og følge op på resultater af træningen, både i hjemmet og i træningscentret. Terapeuten har lavet et opslag i borgers plan og orienteret sig om udviklingen, herunder hvad hjemmehjælpen har noteret om træningen i hjemmet. Opfølgning Opslag i oplysninger om udført indsats og målresultater. - Vurdering, resultater - Faglig vurdering /evaluering I dialog med borger vurderer terapeuten, hvordan træningen har fungeret. Bl.a. spørger terapeuten, om borger har været på indkøb, og om borger er begyndt selv at gå ud på egen hånd. Terapeuten tester borgers tilstand ved at lade borger udføre nogle test, bl.a. rejse-sætte sig testen, mens terapeuten dokumenterer resultaterne. Nogle af disse tests har borger tidligere udført på egen hånd og skrevet resultaterne ned til terapeutens orientering. Borger bliver spurgt om hendes (borgers) mål for træningen er opfyldt, hvilket hun ikke mener, de er. Terapeuten foretager en faglig vurdering. Resultatet af vurderingen er, at den forventede tilstand ikke er nået. Resultat Forudsætninger Derfor resulterer opfølgningen i, at terapeuten anmoder visitationen om at forlænge træningsforløbet med en måned. Den forventede tilstand er fortsat den samme for det kommende træningsforløb. Terapeuten går herefter i gang med at planlægge indsatsen. Rehabilitering og plan på tværs af medarbejdere. Borgers ønske bearbejdet til fagligt mål. Vurdering af fremdrift. Kræver at kommunerne har implementeret FSIII i obligatorisk udgave. FSIII data anvendes i rehabiliteringsforløb Procesmodellen/ Delprocesser gennemført i myndighedsleddet: Sagsåbning, Sagsoplysninger, Afgørelse/Bestilling, Planlægning, Udførelse, Evaluering 20

21 #5 Brugsscenarie Overførsel af data på tværs Serviceloven 83 Titel #5 Borger, der modtager hjemmehjælp, flytter fra en kommune til en anden FSIII oplysninger - it-løsningen Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Aktører Borger, visitator Visitator Brugsscenarie Borger henvender sig til kommunen Borger er netop flyttet til en anden kommune, Borger henvender sig til den nye kommune og anmoder om at fortsætte med samme hjemmehjælp som i den tidligere kommune. Den nye bopælskommune opretter en sag og får borgers samtykke til at få overført oplysninger fra den tidligere kommune. Automatisk overførsel af oplysninger om borger I eoj-løsningen anmoder visitator om at få overført borgers oplysninger fra den tidligere bopælskommune. Systemet verificerer, at borger er registreret med bopælsadresse i den nye kommune, og der er indhentet samtykke fra borger. Overførslen kan derfor ske automatisk, når den tidligere kommune har godkendt visitators anmodning. Sagsåbning Dokumentation. - Henvendelsesårsag - Henvendelseskilde + dato Dokumentation af samtykke. - Personlige faktorer - samtykkeerklæring Sagsoplysninger Opslag. Orientering i overførte oplysninger: - Tilstand Område og præcisering, funktionsevnevurdering (fra tidligere bopælskommune) - Indsats - (bevilget i tidligere bopælskommune) - Forventet tilstand - (fra tidligere bopælskommune) - Gennerelle oplysninger (fra tidligere bopælskommune) Borgers oplysninger overføres direkte til de rigtige felter i eoj-løsningen i visitators skærmbillede. Visitator kan nu sidde på kontoret og danne sig det første indtryk af borger gennem oplysningerne, der står i den tidligere funktionsevnevurdering. Visitator kan efter behov vælge at genbruge/opdatere oplysninger til brug i en ny funktionsevnevurdering. 21

22 Overførsel af data på tværs Serviceloven 83 Titel #5 Borger, der modtager hjemmehjælp, flytter fra en kommune til en anden Visitator besøger borgers hjem Visitator tager på besøg hos borger. Mens de taler sammen, indsamler visitator oplysninger om borgers tilstand til brug for opdatering af funktionsevnevurderingen, så den ikke blot bliver en reproduktion af den funktionsevnevurdering, der er overført fra tidligere bopælskommune. Visitator laver en helt ny beskrivelse af boligens indretning, da den gamle naturligvis ikke kan genbruges. Stamoplysninger, generelle oplysninger fra den tidligere kommune, familierelationer og netværk, historik m.m. kan genbruges uden større ændringer. Kommunens bevilling af indsats Visitator tager tilbage til kontoret og foretager en samlet vurdering af behovet for indsats. Derefter udformes en afgørelse, der meddeles borger. FSIII oplysninger - it-løsningen Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Sagsoplysninger Dokumentation - opdatering. Udredning med henblik på funktionsevnevurdering. - Tilstand - (Område, præcisering) - Boligens indretning - Personlige faktorer - Den faglige vurdering /borgers ønsker Dokumentation - opdatering. På baggrund af nye indsamlede oplysninger vurderes: - Forventet tilstand Afgørelse/Bestilling Dokumentation. Bevilget indsats. - Indsats inkl. flere oplysninger og opfølgningsdato Resultat Forudsætninger Visitator sender en bestilling på bevilget indsats inklusiv opfølgningsdato til leverandøren af praktisk hjælp. Borgers oplysninger følger borger ved flytning fra en kommune til en anden og kan genbruges/opdateres direkte. Kræver at kommunerne har implementeret FSIII i obligatorisk udgave. Oprettelse af borgeren i modtagerkommunens it-løsning. FSIII minimumdatasæt er implementeret. Procesmodellen/ Delprocesser gennemført i myndighedsleddet: Sagsåbning, Sagsoplysninger, Afgørelse/Bestilling 22

23 Overførsel af data på tværs Serviceloven 83 Titel #5 Borger, der modtager hjemmehjælp, flytter fra en kommune til en anden FSIII oplysninger - it-løsningen Overførsel af borgers oplysninger mellem kommuner Fordele - Tilflytterkommunen kan nemt og digitalt anmode om automatisk overførsel af udvalgte borgeroplysninger fra tidl. bopælskommune. Genbrug af data om borgeren fra et kommunalt system til et andet. - Oplysningerne passer direkte i modtagerkommunens løsning uden der skal ske manuel tilpasning. - De overførte oplysninger kan genbruges/opdateres. - Modtagerkommunen sparer tid ved ikke at skulle indsamle alle oplysninger på ny og dokumentere dem. - Oplysningerne kan bruges i økonomifunktionen til evt. at beregne den mellemkommunale refusion. 23

24 #6 Brugsscenarie Udtræk og rapportering Titel #6 Oversigt over borgere, der fremover vil modtage hjemmesygepleje Fremskrivning af udgifter til hjemmesygepleje Aktør Kommunens ledelse, økonomifunktion, ældrechef Økonomifunktion, ældrechef Brugsscenarie Kommunalbestyrelsen bestiller data I kommunens ledelse har man i forbindelse med de årlige budgetforhandlinger haft en diskussion om de kommende udgifter til hjemmesygepleje. Kommunens ledelse beder økonomifunktionen om i samarbejde med ældrechefen at beregne demografiudviklingens indvirkning på udgifterne til hjemmesygepleje ved uændret aktivitetsmønster. Det skal ske ved hjælp af en fremskrivning. Aktuel anvendelse af ressourcer fra eoj Økonomifunktionen vil først se på, hvordan ressourcerne aktuelt anvendes. Hvilke mønstre findes der for hjemmesygeplejeindsatser fordelt på borgernes aldersgrupper? Der trækkes data for indsatser leveret de seneste år. Indsatserne grupperes i henhold til faglige indsatser og til de mest forekomne diagnoser og/eller tilstande samt til aldersgrupper. Søgning, aggregering og summering af data Udtræk. - Indsats/handling (svarende til 2. niveau i indsatskataloget) + frekvens Gruppering af data. - indsats/handling i forhold til indholdsværdi, eks. de enkelte indsatser eller i forhold til diagnose og/eller tilstande samt aldersgrupper.. Fremskrivning Man har nu et datagrundlag baseret på dokumentation af leverede indsatser, borgernes tilstande samt diagnoser. Ved at koble disse eoj-oplysninger med økonomital for omkostninger for løn og sygeplejeartikler, kan der ske fremskrivning af datamaterialet ved hjælp af en demografimodel. 24

25 Udtræk og rapportering Titel Resultat Forudsætninger #6 Oversigt over borgere, der fremover vil modtage hjemmesygepleje Indhentning af nationale nøgledata om hjemmesygepleje til analyser Opgørelse af ressourceanvendelsen i hjemmesygeplejen fordelt på indsatstyper fordelt på aldersgrupper. Udviklet demografimodel. - Viden om ressourceanvendelse til indsatser (medarbejdere, forbrugsog behandlingsartikler) - Model for demografifremskrivning Fremskrivning af udgifter til hjemmesygepleje 25

26 #7 Brugsscenarie Titel #7 Analyse rettet mod en sundhedsfaglig indsats Fremskrivning af udgifter til hjemmesygepleje Aktør Udviklingssygeplejerske, leder af hjemmesygeplejen Udviklingssygeplejerske, systemadministrator Brugsscenarie Behov for kvalitetsudvikling af sårpleje i hjemmesygeplejen I kommunens hjemmesygepleje er der et ønske om at kvalitetssikre den sygeplejefaglige praksis og samtidigt se på, hvad der er mest effektivt. Leder af hjemmesygeplejen vil i første omgang fokusere på sårområdet, som udgør en relativ stor del af kommunens sygeplejeindsatser. Baggrunden er, at sårbehandling foregår på forskellige måder i de forskellige distrikter. I nogle distrikter skiftes der hyppigere, i andre skiftes der med særligt dyre sårprodukter. Udfordringen er at finde svar på: Hvilken behandling heler sårene hurtigst? Og kan det betale sig at anvende de dyre sårprodukter, eller er det mere rentabelt med billigere sårprodukter og måske hyppigere besøg i stedet? Dataudtræk vedr. sårbehandlinger Til undersøgelsen udtrækker udviklingssygeplejerske data om sårbehandlinger, hvor der er udført skifte af sår, og hvor såret er helet op. Det fremgår af dataudtrækket hvilken type sår, der er tale om, hvor ofte der er skiftet og hvornår indsatsen er afsluttet. Søgning Udtræk. - Tilstand (Område, Præcisering) Hud og slimhinder diabetisk sår, kirurgisk sår etc - Indsats/handling (svarende til 2. niveau i indsatskataloget) + frekvens for levering af indsatsen - Indsats startdato og slutdato. - Forventet tilstand + mål for indsatsen (eks. =sår helet) - Evaluering/opfølgning dokumentation af om målet nået 26

27 Titel #7 Analyse rettet mod en sundhedsfaglig indsats Fremskrivning af udgifter til hjemmesygepleje Aktør Udviklingssygeplejerske, leder af hjemmesygeplejen Udviklingssygeplejerske, systemadministrator. Analyse og resultat Ud fra data udregner udviklingssygeplejersken en gennemsnitstid for hvor lang tid der går, og hvor mange gange der skiftes sår for at opnå sårheling. Herudfra vurderes det, hvilken indsatsfrekvens, der er mest effektiv. Analyse Analyse af dataudtræk => resultat af undersøgelsen. For at koble et bestemt sårprodukt + omkostning herpå opdeles dataresultatet i henhold til kommunens distrikter - da hvert distrikt bruger et bestemt produkt. Udviklingssygeplejerske udarbejder resultatet af analysen og sender det til leder af hjemmeplejen. Lederen har nu oversigt over hvilke indsatser og sårprodukter, der hurtigst har medført heling af sår og til hvilken pris opdelt i løn og produkter. Resultat Beregning af omkostning for sårbehandlingsforløb (som alternativ til beregning af omkostning pr time for bestemt indsats) Kendskab til tidsforbrug, behandlingsfrekvens og længde af den indsats, som er anvendt i et sårforløb. Forudsætninger Viden om gennemsnitlig frekvens for levering af indsatsen Viden om antal gange indsatsen er leveret Viden om længde af eventuelle delforløb for sårbehandlingen (antal dage), hvor sårbehandlingen er granuleret i flere handlinger. Viden om ressourcer (forbrugs- og behandlingsartikler og omkostninger) Viden om medarbejderressourcer anvendt (type SSH/SSA/Sgpl) Viden om tidsforbrug pr. besøg, evt. gns. Det skal være muligt at skelne tidforbruget på medarbejdertype Der skal være muligt at koble anvendte ressourcer på produkter sammen med delforløbet. 27

28 28