Virksomhedsplan

Transkript

1 Virksomhedsplan Godkendt af sygehusledelsen den 9. april 2015

2 Indholdsfortegnelse 1. Forord Signalement af NSR sygehuse Overordnet beskrivelse af sygehuset Opnåede resultater Organisation og ledelse Sygehusenes nuværende profil Sygehusenes fremtidige profil Uddannelse Forskning Målstyring baseret på Lean Øvrige udviklingsspor Vision Mission Værdigrundlag Overordnede rammer for sygehusets drift og udvikling Sygehusplan Investeringer Rammerne for driften Overordnet strategi Mål for Økonomi og aktivitet Produktivitet Lean i stor skala Kvalitet Servicemål Forskning og sundhedsinnovation Fastholdelse og rekruttering, uddannelse og arbejdsmiljø Handleplan for Opfølgning på virksomhedsplanen Bilag: Handleplan 2015 Side 2

3 1. Forord Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har eksisteret som en selvstændig organisatorisk enhed siden 1. januar Verden har bestemt ikke stået stille i de to år. Tværtimod er der gennemført organisationsændringer, specialeflytninger og udviklingstiltag i et omfang og tempo, som vi nok sjældent har oplevet før. Sygehuset har på relativt kort tid opnået bemærkelsesværdige resultater. Vi er blandt frontløberne, ikke bare i Region Sjælland men i hele landet, hvad angår patientsikkert sygehus og Lean. Det kan bl.a. aflæses i en faldende dødelighed på vores sygehuse og i en forbedret produktivitet. Resultaterne har skabt opmærksomhed udadtil og har øget omverdenens interesse for at høre om og ved selvsyn se, hvordan vi arbejder. I 2014 har vi taget et stort skridt i retning af realisering af regionens sygehusplan. Vi har således flyttet Neurologisk afdeling fra Næstved til Slagelse Sygehus og i forlængelse heraf omlagt intensivfunktionen i Næstved fra intensiv- til intermediære sengepladser og styrket intensivfunktionen i Slagelse. Vi har også i samarbejde med Roskilde/Køge sygehuse sammenlagt de patologiske afdelinger i 2014 og forberedt en sammenlægning af de kliniskfysiologiske afdelinger, de arbejdsmedicinske klinikker samt mamma- og plastikkirurgi med virkning fra starten af I det forgangne år har vi arbejdet med en udrulning af Patientsikkert Sygehus på Slagelse Sygehus og startet projekt Patientsikkert Flow, som skal sikre en hensigtsmæssig udnyttelse af sygehusets samlede sengekapacitet og modvirke overbelægning. Dette arbejde fortsætter i 2015 og vil blive intensiveret yderligere gennem en styrkelse af den tværgående koordinering af sengekapacitet og patientforløb. Vores arbejde med Lean har i 2014 nået et stadie, hvor det at arbejde med måltavler og systematiske forbedringer har indlejret sig som en integreret del af vores arbejdskultur og ledelsespraksis. Det er bl.a. sket via en systematisering af vores tavlestruktur, som har skabt en sammenhæng mellem KPI er på afsnits-, afdelings- og kontaktpersontavlerne og ved en omfattende kompetenceudvikling af både ledere og medarbejdere i systematisk problemløsning. Dette arbejde fortsætter i 2015, hvor der også vil blive fokuseret på, hvordan vi sikrer forankring og fastholdelse af de resultater vi har opnået i hele organisationen. Herudover intensiveres arbejdet med patientoplevet kvalitet. Virksomhedsplanen har til formål at give et overblik over rammerne for den udvikling, der vil præge sygehuset og for de mål, sygehuset vil arbejde med i de kommende 3 år. Virksomhedsplanen rækker frem mod 2017, som både er tidshorisonten for sygehusets egen vision og for den planlægning, som går forud for ibrugtagning af fase 2- huset i Slagelse i Virksomhedsplanen indeholder således både en langsigtet vision og strategi samt en kortsigtet beskrivelse af, hvilke mål der skal indfris i 2015 og hvilke handlinger, der skal iværksættes for at nå disse mål. Der bliver nok at lave, men vi er allerede godt på vej. Vinni Vestergaard Breuning Sygehusdirektør Side 3

4 2. Signalement af NSR sygehuse 2.1. Overordnet beskrivelse af sygehuset Den 1. januar 2013 blev Næstved, Slagelse og Ringsted (NSR) sygehuse etableret som en selvstændig enhed i Regions Sjællands sygehusvæsen med egen sygehusledelse og administration. NSR sygehuse har pr. 1. januar 2015 ca ansatte og 622 senge i drift, et budget på 2,2 mia. kr. og et aktivitetsbudget på 2,4 mia. drg-kr Opnåede resultater Sygehuset har i 2014 haft fokus rettet mod at arbejde målrettet med at optimere driften, sænke ventetiderne og øge den faglige kvalitet i patientbehandlingerne at sikre en sund økonomi at opnå en øget produktivitet at øge sygehusets forskningsindsats at reducere medarbejdernes sygefravær. På disse områder er der opnået følgende resultater: 1. Sygehuset har arbejdet planmæssigt med Lean i stor skala, herunder med systematisk problemløsning ( solve ), den gennemsnitlige ventetid til behandling er reduceret med mere end 15 % siden årets start, og den gennemsnitlige patientdødelighed er faldet med mere end 20 % i forhold til niveauet i Sygehuset opnåede et regnskabsresultat for 2013 på 35 mio. kr. og i 2014 på 21 mio. kr., svarende til hhv. 1½ og 1 pct. af sygehusets samlede budget. 3. Der forventes en produktivitetsstigning fra på mellem 2 og 3 %, et stykke over regionens mål på 2 %. 4. Sygehuset har i 2014 anvendt ca. 0,5 % af sit samlede budget til forskning, hvilket er en fordobling i fht. tidligere år. 5. Medarbejdernes sygefravær er reduceret fra gennemsnitligt 4,4 % i 2013 til 4,1 % i 2014 og har dermed bibeholdt tendensen fra de foregående år. Der vil i 2015 og efterfølgende år være fokus på at fastholde og udbygge ovennævnte resultater Organisation og ledelse NSR sygehuses organisations- og ledelsesstruktur er vist i nedenstående figur. Klinisk Patologi er organisatorisk sammenlagt med Patologiafdelingen på Roskilde Sygehus pr. 1. april 2014, men funktionen varetages fortsat på de 3 sygehuse. Side 4

5 Mammakirurgisk afdeling sammenlægges med Plastikkirurgisk afdeling på Roskilde Sygehus og bliver således en del af Roskilde og Køge sygehuse fra den 1. januar Den mammakirurgiske funktion befinder sig dog fortsat på Ringsted Sygehus. Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling er fysisk lokaliseret på Næstved Sygehus men hører organisatorisk under Roskilde og Køge sygehuse fra den 1. januar Den 1. april 2015 samles de arbejdsmedicinske afdelinger organisatorisk på Holbæk Sygehus. Arbejdsmedicinsk afdeling på Slagelse Sygehus forbliver i nuværende lokaler som satellitfunktion. Side 5

6 2.4. Sygehusenes nuværende profil Næstved Sygehus: Næstved Sygehus er et af regionens to specialsygehuse og varetager i dag akut og planlagt behandling, herunder intern medicin, urologi, onkologi, øjensygdomme, gynækologi, obstetrik, pædiatri og elektiv ortopædkirurgi. Sygehuset varetager specialiseret behandling (regionsfunktioner) inden for nogle specialer, bl.a. diagnostisk radiologi, endokrinologi, lungesygdomme, klinisk immunologi, klinisk onkologi, pædiatri, øjensygdomme, gynækologi, obstetrik og non-malign smertebehandling. De tværgående kliniske diagnostiske afdelinger Klinisk Patologi, Klinisk Fysiologi/nuklearmedicin, Klinisk Mikrobiologi og Klinisk Immunologi varetager opgaver på sygehuset. Sygehuset har en visiteret skadestue bemandet med sygeplejersker og læger alle ugens dage i tidsrummet kl Sygehuset har en udbygget stråleterapi og et Diagnostisk Center. Sygehuset har desuden en AK-skole, en AK-klinik, et tarmkræftscreeningslaboratorium, palliativt sengeafsnit og en udgående, palliativ funktion, som varetager palliativ behandling for hele den sydlige del af regionen. Næstved Sygehus har pr. 1. januar senge. Der udføres på årsbasis ambulante besøg og indlæggelser på sygehuset (baseret på 2014-tal). Slagelse Sygehus: Slagelse Sygehus er et af regionens fire akutsygehuse. Sygehuset modtager døgnet rundt akutte patienter og varetager planlagt behandling inden for en række områder, herunder intern medicin, kirurgi, karkirurgi, neurologi og ortopædkirurgi. Sygehuset varetager endvidere specialiseret behandling (regions-funktioner) inden for bl.a. karkirurgi, klinisk mikrobiologi og ortopædkirurgi. De tværgående kliniske diagnostiske afdelinger Klinisk Patologi, Klinisk Biokemi, Klinisk Mikrobiologi og Klinisk Immunologi varetager opgaver på sygehuset. Slagelse Sygehus har pr. 1. januar senge inkl. senge til kortere indlæggelser i Akutafdelingen. Der bliver på årsbasis udført ca ambulante besøg og indlæggelser på sygehuset. Ringsted Sygehus: Ringsted Sygehus varetager behandlingen af kirurgiske brystlidelser, herunder især brystkræft for hele regionen, og er regionens center for mammografi-screening. Denne funktion er pr. 1. januar 2015 sammenlagt med Plastikkirurgisk afdeling på Roskilde Sygehus under ledelse af Roskilde/Køge sygehuse. Til at understøtte disse funktioner er der en radiologisk afdeling, en satellitfunktion for Klinisk Biokemisk Afdeling samt Anæstesiologisk Afdeling på Side 6

7 sygehuset. De tværgående kliniske diagnostiske afdelinger Klinisk Biokemi og Klinisk Patologi varetager også opgaver på sygehuset. Ringsted Sygehus huser også psykiatriledelsen, en distriktspsykiatrisk afdeling, Koncern-IT og medarbejdere tilknyttet Sundhedsplatformen. Ringsted Sygehus har pr. 1. januar senge. Der udføres på årsbasis ca ambulante besøg og indlæggelser på sygehuset Sygehusenes fremtidige profil Næstved Sygehus Næstved Sygehus skal i de kommende år inden for rammerne af sygehusplan udvikles til et specialsygehus med hovedvægt på planlagte behandlinger, rehabilitering og borgernær medicinsk behandling. Målsætningerne for sygehuset er: At sygehuset bliver et elektivt center, hvor planlagte behandlinger inden for en række (primært kirurgiske) specialer udføres, langt overvejende som ambulante forløb. At sygehuset varetager en række rehabiliteringsforløb, herunder for fase 2- appopleksipatienter, rehabilitering af yngre hjerneskadede og rehabilitering i tilknytning til hjemmet, herunder for geriatriske patienter. At sygehuset varetager visiteret medicinsk behandling for patienter i sygehusets nærområde. At sygehuset, når sygehusplanen er realiseret, har en sengemasse, som understøtter ovennævnte profil, anslået til ca. 60 døgnsenge med en nogenlunde ligelig fordeling mellem hhv. medicin, (neuro-)rehabilitering og senge i tilknytning til elektiv kirurgi, herunder hofte- og knæalloplastikker. At der herudover forefindes en række ambulante udrednings- og behandlingstilbud på sygehuset, herunder non-malign smertebehandling, dialyse, jordemodercenter og diagnostisk center. Næstved Sygehus s profil som specialsygehus er blevet underbygget med etableringen af et alloplastikcenter pr. 1. september 2014, som bliver ét af landets største centre inden for dette felt. Det er sket via en overførsel af knæ- og hoftealloplastikker fra Slagelse Sygehus. Herudover blev garantiklinikken, som udfører planlagte behandlinger for alle regionens patienter inden for behandlingsgarantien, etableret på sygehuset den 1. juni Sygehuset etablerede i 2014 en selvstændig fysikerorganisation, som ved opstart af 4. og 5. accelerator pr. 1. juni 2015 bliver i stand til at fungere uafhængigt af Rigshospitalet. Udvidelsen af stråleterapien i Næstved sker via et OPP-samarbejde, hvor en privat samarbejdspartner sørger for opfyldelse og vedligeholdelse af bygninger m.v. Den 1. februar 2015 flytter neurorehabilitering fra Vordingborg til Næstved Sygehus og samtidig udvides funktionen fra 10 til 20 sengepladser. I 2016 flytter Præhospitalt Center desuden til lokaler på Næstved Sygehus. Side 7

8 Slagelse Sygehus Slagelse Sygehus bliver i de kommende år inden for rammerne af sygehusplanen og med udbygningen af akutfunktionerne - fremtidens akutsygehus for den sydvestlige del af regionen. Målsætningerne for sygehuset er: Hurtigere og mere optimale patientforløb via samling af akutfunktionerne Forbedring af patientsikkerheden med hurtig og effektiv vej til relevant pleje og behandling Bedre forhold for patienter og pårørende, som kan medvirke til at realisere visionen om Patienten som Partner Modernisering af de fysiske rammer, herunder ved bygning af moderne behandlingsrum og 1-sengsstuer Et bedre arbejdsmiljø for medarbejderne. På Slagelse Sygehus har der siden ultimo 2013 foregået en videreudvikling af sygehusets profil som akutsygehus med ibrugtagning af et ny akut-hus (fase 1) og med etablering af en karkirurgisk afdeling, som i 2014 har hjemtaget patienter inden for akut og subakut karkirurgi. I 2014 er neurologien desuden flyttet til sygehuset, og der er etableret et intermediært sengeafsnit med plads til medicinske og kirurgiske patienter. Når fase 2-byggeriet i Slagelse står færdigt ultimo 2017/primo 2018 flyttes desuden pædiatri, gynækologi, obstetrik samt akutte medicinske patienter fra Næstved til Slagelse Sygehus. Ringsted Sygehus Mammakirurgi overdrages pr. 1. januar 2015 til Roskilde/Køge sygehuse mhp. en sammenlægning med Plastikkirurgisk afdeling i Roskilde. Der vil fortsat foregå mammakirurgi på Ringsted Sygehus, og NSR sygehuse har fortsat ansvaret for driften af den anæstesiologiske funktion i tilknytning til mammakirurgien og den radiologiske funktion stedet Uddannelse NSR sygehuse varetager den klinisk/praktiske uddannelse af læger, sygeplejersker, bioanalytikere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, radiografer, klinisk diætister, jordemødre, social- og sundhedsassistenter, lægesekretærer, reddere, kontorassistenter, serviceassistenter, portører, teknisk personale m.fl. svarende til ca uddannelsessøgende årligt. Denne uddannelsesopgave forudsætter aktiv deltagelse fra kompetente og engagerede kliniske undervisere/vejledere og øvrige medarbejdere, samt at der er de nødvendige faciliteter til rådighed. Den store uddannelsesopgave forudsætter, at der er de nødvendige pædagogiske kompetencer til rådighed til at dække vejledningsbehovet. Når en klinisk underviser/vejleder er udpeget/ansat, skal der senest tre måneder efterfølgende foreligge en plan for, hvorledes den pågældende opnår de nødvendige pædagogiske kompetencer. Side 8

9 Der er udarbejdet en uddannelsesstrategi, som stiler mod, at også på uddannelsesområdet skal NSR være best in class Forskning Forskning ved NSR sygehuse skal medvirke til opfyldelse af Region Sjællands vision om et sygehusvæsen, der i kraft af sin kvalitet er borgernes førstevalg, og som kan behandle mindst 95 % af alle patienter i området. Samtidigt er et aktivt forskningsmiljø en vigtig parameter for rekruttering af kvalificerede og kompetente medarbejdere. Efter etablering af en regional forskningsenhed lægger sygehusledelsen vægt på bevarelse af en lokal forskningsfunktion som en integreret del af sygehusets kvalitets- og uddannelsesafdeling. Dette giver mulighed for at initiere forskningsaktiviteter på baggrund af lokalt kendskab. Der lægges vægt på et tæt og konstruktivt samarbejde med den regionale forskningsenhed. NSR sygehuse har en bred klinisk patienttilgang med mange lægelige specialer, teknologi og tværgående servicefunktioner, der giver et godt grundlag for et aktivt forskningsmiljø med mulighed for patientnær forskning og udvikling af evidensbaseret patientbehandling af høj kvalitet. Sygehusledelsen har formuleret en forskningsstrategi for sygehuset, som indeholder et strategisk mål om, at 1 % af sygehusets samlede budget allokeres til forskningsformål inden for en 10 årig tidshorisont. P.t. afsættes ca. 0,4 % af sygehusets samlede budget til forskning Målstyring baseret på Lean Sygehuset baserer sin driftsstyring og udvikling efter et målstyringsparadigme, baseret på Lean-principper. Grundtanken er at styre sygehuset ud fra en overordnet vision og få centrale strategiske mål, som skal være retningsgivende for den daglige arbejdstilrettelæggelse og den ledelsesmæssige adfærd i de enkelte afdelinger på sygehuset. På alle organisatoriske niveauer tilrettelægges og monitoreres den daglige aktivitet og det løbende forbedringsarbejde via måltavler i hver enkelt afsnit og der rapporteres på ugebasis på måltavler på afdelingsniveau og sygehusledelsesniveau. Arbejdet med Lean i stor skala fortsætter i 2015 med fokus på at øge afdelingernes kompetencer til at identificere og løse avancerede problemer, som ofte forhindrer en stabil målopfyldelse og som går på tværs af flere afdelinger. Herudover igangsættes kompetenceudvikling mhp. fastholdelse og forankring af de opnåede resultater i organisationen. Der vil fortsat blive arbejdet med formulering og opfølgning på strategiske mål og KPI er for alle afdelinger og afsnit på sygehuset inden for områderne organisatorisk kvalitet (med fokus på øget produktivitet), faglig kvalitet (med fokus på reduceret dødelighed og færre genindlæggelser) og patientoplevet kvalitet (hvor et strategisk mål forventes fastlagt primo 2015). Side 9

10 2.9. Øvrige udviklingsspor Patientsikkert Sygehus På Næstved Sygehus har man de seneste tre år gennemført projektet Patientsikkert sygehus, med succes. Der arbejdes nu med at fastholde de gode resultater, samtidig med at forbedringskonceptet er i fuld gang med at blive udbredt til Slagelse Sygehus. Akkreditering I 2014 opnåede NSR sygehuse akkreditering efter Den Danske Kvalitetsmodel. I 2015 vil sygehuset arbejde frem mod en certificering efter ISO på laboratorieområderne. Hjemtagning Sygehuset har i 2014 realiseret en række nye hjemtag, herunder hjemtag inden for allergologi og kemoterapibehandling af prostata-/blærekræft samt strålebehandling af bl.a. brystkræftpatienter ved en udvidelse af åbningstiden i stråleterapien frem til kl i Næstved og hjemtag af varicekirurgi og akut og subakut karkirurgi samt ortopædkirurgi i Slagelse. I 2015 hjemtages strålebehandling af hoved- og halskræftpatienter i forbindelse med ibrugtagning af 4. og 5. accelerator på Næstved Sygehus pr. 1. juni Patientinddragelse/Patienten som Partner Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har fokus på, at understøtte patientens egne ressourcer og muligheder for at have kontrol over eget liv også kaldet patient empowerment - og betragter patienter som partnere i eget patientforløb. Patienten som partner er et centralt emne i alle patientforløb og omfatter en højere grad af inddragelse af patienter og deres pårørende i behandlingerne. Dette indgår som en central del af det strategiske mål for patientoplevet kvalitet, jf. den overordnede strategi under afsnit 7 i virksomhedsplanen. Forebyggelse Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse arbejder målrettet med forebyggende arbejde med afsæt i KRAM-faktorerne (Kost, Rygning, Alkohol, Motion). Som led heri har sygehuset projektansat 2 sundhedskoordinatorer og KRAM projektledere til Patientrettet forebyggelse med fokus på KRAM -faktorernes betydning for helbredet. Udvalgte medarbejdere uddannes desuden til at varetage screening af vores patienter i et tværfagligt samarbejde. Kommunesamarbejde Samarbejdet mellem sygehuse og kommuner er blevet systematiseret igennem sundhedsaftalerne, der sætter fokus på hvordan den enkelte patient er i centrum for samarbejdet. Sygehuset har ansvaret for at yde intensiv behandling og specialiseret genoptræning, mens kommunen er ansvarlig for almen genoptræning og behandling og pleje efter udskrivelsen. Tilsammen har sygehusene og kommunerne et ansvar for at sikre, at hver enkelt patient oplever, at der er et godt samarbejde, hvor der er sammenhæng i tilbuddene. Side 10

11 Når det gælder ældre eller svage patienter har sygehuset i samarbejde med kommuner i nærområdet etableret en følge-op-ordning. Her tager egen læge på besøg i patientens hjem sammen med ansat fra den kommunale hjemmepleje og sikrer, at der er det i hjemmet, som patienten har brug for for eksempel specielle hjælpemidler, at medicineringen er forstået etc. Den kommunale hjemmepleje bruger også sygehusets eksperter som konsulenter de kan trække på, når der f.eks. er behov for særlig viden til at pleje et usædvanligt sår eller til at understøtte den smertelindrende, palliative indsats. Sygehuset vil fortsat være en aktiv part i at understøtte sådanne initiativer. Samarbejde med praksissektoren De fleste symptomer på sygdom erkendes ved, at patienten opsøger egen læge, og den hurtigste vej herfra til afklaring ikke sjældent er billeddiagnostik. Henvisningsmuligheder for primærsektoren til billeddiagnostik i region Sjælland skal tage udgangspunkt i dette. Hensigtsmæssig adgang til relevant billeddiagnostik skal derfor optimeres i samspil med de øvrige rammer for hensigtsmæssige patientforløb, således at det overordnet vil kunne tilgodeses, at enhver borger med et reelt udredningsbehov efter en struktureret model sikres tilbud om et målrettet forløb, incl. rettidig diagnostik og behandlingstilbud. Der er i regi af Sundhedfagligt Råd for Radiologi nedsat en arbejdsgruppe, der har til opgave at sikre billeddiagnostisk klare og ensartede retningslinier og patientforløb for de mest presserende områder, herunder hængepartier på cancerområdet og rygområdet. Alle regionens radiologiske kvalitetskoordinatorer har gennem ca. 1 år arbejdet med at ensrette retningslinier over en bred front, således at der sker en fuldstændig harmonisering. Der er lokalt i NSR, bl.a. i regi af Diagnostisk Center-tiltagene og Kræftstyregruppen for NSR sygehuse samt andre samarbejdsfora med praksissektoren, iværksat work-in-progress på flere områder, bl.a. muligheden for direkte henvisning til CT-scanning af brystkassen frem for almindelige røntgenbilleder ved mistanke om lungecancer, samt henvisning af patienter mistænkt for hjernekræft direkte fra praksis til MR i stedet for altid at gå via neurologisk ambulatorium. 3. Vision 2017 NSR sygehuses vision frem mod 2017 er at være best in class - det bedste blandt sammenlignelige sygehuse hvad angår produktivitet, faglig og patientoplevet kvalitet samt arbejdsmiljø. 4. Mission Vi er til for patienterne og har derfor vedvarende fokus på: at undersøge og behandle patienterne rettidigt, hver dag, døgnet rundt, året rundt. at give alle patienter et sammenhængende, effektivt behandlingsforløb af høj kvalitet. at være aktive inden for forebyggelse, uddannelse, forskning og udvikling. Side 11

12 NSR sygehuse varetager undersøgelser og behandlinger, både for lokalbefolkningen i den del af regionen, hvor sygehuset er beliggende og på visse områder for alle regionens borgere. Sygehuset driver f.eks. en række tværgående, kliniske funktioner og regionsfunktioner for hele regionen og driver også en garantiklinik, som fleksibelt kan imødekomme en øget efterspørgsel efter ambulante undersøgelser og operationer for alle regionens sygehuse inden for rammerne af behandlingsgarantien. 5. Værdigrundlag NSR sygehuse efterlever Region Sjællands fælles værdier, som er at være en attraktiv og dynamisk arbejdsplads med arbejdsvilkår, der tiltrækker, videreudvikler og fastholder ansvarlige ledere og medarbejdere. Koncernledelsen har sat følgende fem ledelsesværdier i fokus: Fornyelse og Resultater gennem Indlevelse, Sammenhæng og Klarhed FRISK. Ledelsesværdierne skal støtte lederen i balancen mellem management (ledelse af system) og leadership (ledelse af mennesker). Koncernledelsen arbejder desuden på at fremme processer, hvor den enkelte medarbejder oplever mere tillid til selvstændigt og ansvarligt arbejde. Det sker bl.a. ved at arbejde med begrebet social kapital, som dækker over en kombination af tillid, retfærdighed og samarbejdsevner. Sygehusledelsen for Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse har igangsat arbejdet med at indføre disse begreber og metoder på sygehuset via et kick-off-seminar med NSR- Sygehus-MED i 2014, hvorefter der er iværksat et videre arbejde hermed, som fortsætter i Overordnede rammer for sygehusets drift og udvikling NSR sygehuse agerer inden for rammerne af de planer, strategier og politiske prioriteringer, som er vedtaget for det samlede sygehusvæsen i Region Sjælland. Nedenfor er nævnt de væsentligste overordnede rammer for sygehusets drift og udvikling Sygehusplan 2020 Med Regionsrådets beslutning i 2010 om en ny somatisk sygehusplan er der lagt nogle spor for udviklingen af sygehusenes profiler frem mod Sygehusplanen fastlægger den fremtidige sygehusstruktur og indeholder herudover en række forudsætninger om samling af specialer og funktioner. Sygehusvæsenet i Region Sjælland skal i henhold til sygehusplanen bestå af et hovedsygehus (Køge), 4 akutsygehuse (Køge, Slagelse, Holbæk og Nykøbing F.) samt 2 specialsygehuse (Roskilde og Næstved). Regionsfunktioner skal primært placeres på sygehuset i Køge, som planlægges udbygget til at varetage funktionen som hovedsygehus for Region Sjælland. Funktioner, der skal være på to sygehuse, vil også være at finde på Slagelse Sygehus. Side 12

13 Der vil ske en successiv realisering af sygehusplanen frem mod For NSR sygehus vedkommende vil der frem mod 2017 ske følgende væsentlige ændringer: Neurorehabilitering flyttes fra Vordingborg til Næstved Sygehus i 2015 og udvides fra 10 til 20 sengepladser i fbm. hjemtag Størstedelen af den stationære medicinske behandling flyttes fra Næstved til Slagelse Sygehus i 2017 Al gynækologi og obstetrik samt pædiatri flyttes fra Næstved til Slagelse Sygehus i Som et resultat af ovennævnte, vil der i 2017 ske en betydelig reduktion af sengeantallet på Næstved Sygehus, som langt overvejende kommer til at varetage ambulante, planlagte behandlinger. Sengeantallet på Slagelse Sygehus udvides derimod med flytningen af specialer fra Næstved og ved en samling af akutfunktionerne her. Udviklingen forstærkes yderligere efter 2020 som en konsekvens af sygehusplanen, som indebærer flytning af regionsfunktioner til Køge efter 2020 samt at optageområdet for Slagelse/Næstved reduceres efter udbygningen af Køge og flytningen af specialer og akut medicinsk behandling fra Næstved til Slagelse, hvorved optageområdet for Nykøbing Falster Sygehus udvides. Udviklingen medfører, at det samlede sengeantal på Næstved og Slagelse sygehuse planlægges reduceret fra 622 i 2015 til 586 senge i 2017og 432 senge i Sengeantallet er baseret på regionens fremskrivning af sygehusaktivitet, som i hovedtræk bygger på demografiske ændringer i Region Sjællands befolkning, den forventede sygdomsudvikling for sygdomme som eksempelvis kræft samt sygehusplanens forudsætninger om specialefordeling og sygehusenes optageområder (den seneste fremskrivning fra 2014 baserer sig på 2012-data). Der forventes efter 2020, når sygehusplanen er fuldt gennemført, at være ca. 370 senge i Slagelse og ca. 60 senge i Næstved. Det faktiske sengeantal kan dog blive påvirket af, hvor stor en kapacitet, der samlet set vil være til rådighed på Køge Sygehus, når dette er færdigbygget. Ved kapacitetsudfordringer på Universitetssygehus Køge har Næstved Sygehus gode forudsætninger for at kunne varetage satellitfunktioner i fht. udvalgte regionsfunktioner. Da der stadig vil være et antal stationære senge på Næstved Sygehus, vil der således være overnatningsmuligheder, som ikke tilsvarende forefindes på Roskilde Sygehus fra Investeringer Der er i Region Sjællands budget afsat ca. 425 mio. kr. til udbygning og modernisering af Slagelse Sygehus, herunder fase 2-byggeriet. Der er herudover i regionens anlægsbudget 2015 afsat 13 mio. kr. til indkøb af en IT-server til stråleterapien på Næstved Sygehus, etablering af korridorforbindelse ved højhustrafikcenter i Næstved for 2,9 mio. kr. samt etablering af en vaskecentral for senge og hjælpemidler i Akuthuset i Slagelse til 2,0 mio. kr. Herudover forventes sygehuset at opnå bevilling fra en regional anlægspulje på 54 mio. kr. i 2015 til ombygninger og renoveringer på sygehuset. De senere år har sygehuset også prioriteret at anvende ekstraordinære driftsmidler (ca.10 mio. kr. i både 2013 og 2014) til forskel- Side 13

14 lige byggeprojekter, ligesom der har været ansøgt og opnået bevilling til bygningsmæssig renovering og mindre apparaturanskaffelser fra diverse driftspuljer i regionen. Ud over bygningsmæssige investeringer, er der også afsat midler til investering og udskiftning af apparatur. Den regionale pulje udgør i 2015 ca. 30 mio. kr. og dækker apparaturanskaffelser for over 0,5 mio. kr. Sygehusets egen apparaturpulje udgør i 2015 ca. 8,5 mio. kr. og dækker anskaffelser af apparatur og udstyr for op til 0,5 mio. kr. Herudover kan de enkelte afdelinger selv foretage anskaffelser for under kr. inden for eget budget. I budget 2015 er der desuden afsat 10 mio. kr. til udskiftning af MR-scannere, hvilket også kommer NSR sygehuse til gode Rammerne for driften Puljen til understøttelse af Værdi for borgeren er forhøjet med 0,5 % af sygehusenes driftsramme i 2015 til nu 1,5 % af driftsrammerne, for NSR sygehuses vedkommende ca. 30 mio. kr. Puljen finansieres ved en tilsvarende reduktion af sygehusenes driftsrammer, som forudsættes tjent hjem igen ved en efterlevelse af kravene i Værdi for borgeren. Der indføres i budget 2015 en incitamentsstyringsmodel, hvor afdelingerne gøres medansvarlige for at opnå målene i Værdi for borgeren. Herudover er der i økonomiaftalen for 2015 fastsat et produktivitetskrav for sygehusene på 2 %. NSR sygehuses produktivitetsmål for 2015 er på 3 %, hvilket skal bidrage til en realisering af sygehusets vision om at være best in class. 7. Overordnet strategi Sygehusets overordnede strategi beskriver den vej sygehuset ønsker at gå samt de initiativer og metoder, der vil blive taget i anvendelse for at indfri sygehusets vision NSR sygehuses strategi kan udtrykkes i sætningen: Vi skal være bedre i morgen end i dag. Med dette menes, at vi ønsker at fremme en forbedringskultur, baseret på Lean-principper og Model for Improvement, som indebærer, at det at stræbe efter vedvarende at opnå forbedringer til gavn for vore patienter, er en fast, indgroet del af den måde, hvorpå vi planlægger, tilrettelægger og udfører vores arbejdsopgaver og udvikler vores sygehuse. Et vigtigt led i at skabe og fastholde en sådan forbedringskultur er formuleringen af overordnede strategiske mål, som udmøntes i resultatmål og KPI er (Key Performance Indicators, dvs. nøgleindikatorer/procesmål) i alle sygehusets afdelinger. Herudover arbejdes der med integration af pakkerne i Patientsikkert Sygehus, hvilket skal sikre en fastholdelse af fokus på mål og indikatorer i dette projekt. Arbejdet med at skabe en forbedringskultur sker i praksis via arbejdet med målstyringstavler, hvor der løbende opstilles mål og følges op på, hvor langt man er kommet i det enkelte afsnit og den enkelte afdeling i retning af at indfri de overordnede strategiske mål. Der tages desuden løbende stilling til, hvilke initiativer og korrigerende handlinger, der skal iværksættes/ forbedringstiltag, der skal testes for at sikre, at man i hver enkelt enhed opnår de fastsatte resultatmål. Side 14

15 De overordnede strategiske mål fastlægges for ét år ad gangen. Dette sker som udgangspunkt i forbindelse med udarbejdelse af afdelingernes driftsaftale for det kommende år, hvor også afdelingernes resultatmål og KPI er fastsættes. De strategiske mål fastsættes inden for nedenstående 3 hovedområder og under hensyntagen til målene i sygehusets driftsaftale med regionen, herunder målene i Værdi for borgeren: Organisatorisk kvalitet: Mål for sygehusets samlede forventede produktivitetsstigning for det kommende år, jf. mål nr. 5 nedenfor. Faglig kvalitet: Fælles overordnet mål for forbedring af sygehusets faglige kvalitet inden for 2 udvalgte indsatsområder, jf. mål nr. 17 og 18 nedenfor. Patientoplevet kvalitet: Overordnede mål for forbedring af patientoplevet kvalitet og patientinddragelse, jf. mål nr. 19 nedenfor. Medarbejdernes trivsel og arbejdsmiljø: Fælles overordnede mål for forbedring af medarbejdernes trivsel og arbejdsmiljø, jf. mål nr. 26 nedenfor. 8. Mål for 2015 Med afsæt i vision 2017, sygehusets overordnede strategi og sygehusets driftsaftale for 2015 beskrives nedenfor sygehusets mål for Økonomi og aktivitet Mål 1 (driftsaftalemål): Overholdelse af budget- og aktivitetsmål: Følgende mål er udmeldt af regionen som forudsætninger for sygehusets budget 2015 i fbm. budgetopfølgningen 31/8 2014: 1000 kr. netto Budget 2015 Udgiftsbaseret budget Omkostningsbaseret Aktivitetsbudget, baseline Mål 2 (driftsaftalemål): Fokus på målrettet aktivitet: Fokus skal øges på, at den enkelte patients behov for undersøgelser, behandlinger, pleje og efterkontroller skal være styrende for aktiviteten. Derudover forudsættes de enkelte sygehuse at identificere behandlingsområder, hvor nogle patienter med fordel vil kunne spares for forundersøgelser og/eller efterkontroller, sådan at antallet af ambulante besøg tilpasses patientens behov. Alternativt at indlæggelser på udvalgte behandlingsområder kan omlægges til ambulante forløb ud fra et hensyn til den enkelte patient. Side 15

16 I forbindelse med opfølgningen pr. 31. marts 2015 gives en status på de omlægninger af driften, der er identificeret i 2014, og som implementeres fuldt ud i driften i I forbindelse med opfølgningen pr. 31. august giver sygehusenes en status på de områder der er identificeret i løbet af 2015 afledte af egne initiativer eller inspireret fra de andre sygehuse. Mål 3 (driftsaftalemål): Indsatser på sengeafdelingerne 1. Fastholdelse af en belægningsprocent på under 100 % på sengeafdelingerne på Næstved og Slagelse sygehuse. 2. Alle overnattende patienter skal have plads på en stue. Den løbende månedlige indberetning om overnattende patienter fortsætter. Pr. 31. marts 2015 giver sygehuset en samlet status på realiseringen af målsætningen, herunder evt. konkrete handleplaner for de områder/afdelinger, hvor der fortsat er overnattende patienter på gangene. Ved opfølgningen pr. 31. august 2015 gives en status på realiseringen af de beskrevne handleplaner fra ultimo marts Mål 4 (driftsaftalemål): Styrket fremdrift i kapacitet: Stråleterapien udvides successivt ved opstart af 4. og 5. accelerator på Næstved sygehus, med opstart 1. april hhv. 1. juni Ved fuld indfasning forventes etableringen af acceleratorerne at medføre en kapacitetsudvidelse på ca årlige strålebehandlinger Produktivitet Mål 5 (NSR mål): Organisatorisk kvalitet - øget produktivitet: Sygehuset skal i 2015 opnå en produktivitetsstigning på 3 % i forhold til Målet er indarbejdet i budgettet ved en opjustering af afdelingernes aktivitetsbudgetter og aktivitetsmål med 3 % set i fht. det forventede aktivitetsniveau i Såfremt afdelingen ikke kan indfri sit aktivitetsmål for 2015, er det forventningen, at afdelingen tilpasser sit forbrug tilsvarende Lean i stor skala Mål 6 (driftsaftalemål): 1. Systematisk målformulering, monitorering og opfølgning sker på alle måltavler på alle ledelsesniveauer og indenfor alle tre valgte strategiske indsatsområder. 2. Alle afdelingsledere og afsnitsledere er uddannet i avanceret problemløsning ( solve ) og forankring af opnåede resultater ( share ) inden udgangen af Mål 7 (NSR mål): Lean på et højt modenheds- og udviklingsniveau: Sygehuset skal i 2015 opnå et højere udviklings- og modenhedsniveau i arbejdet med Lean: 1. Udviklingsniveauet i forhold til arbejdet med måltavlerne hæves fra det nuværende ni- Side 16

17 veau, hvor fokus er på identifikation af problemer ( see ) til problemløsning ( solve ) og forankring og fastholdelse af opnåede resultater ( share ). 2. Modenhedsniveauet i forhold til afholdelse af tavlemøder løftes generelt til minimum lav niveau 3 i alle afdelinger Kvalitet Mål 8 (Værdi for borgeren): Opfølgning på survey: Sygehusene dokumenterer minimum 90 % målopfyldelse på nedenstående områder ved driftsaftaleopfølgningerne hhv. den 31. marts 2015 og ved opfølgningen den 31. december Det er målopfyldelsen 31. december 2015, der er den afgørende, mens opfølgningen 31. marts 2015 skal dokumentere, at processerne er i gang. Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af stikprøver på 20 journaler på alle relevante afdelinger. 1. Smertebehandling a. At effekten af smertebehandlingen er vurderet. b. At der er dokumentation for, at alle patienter, hvor det er relevant, er smertevurderet. 2. Allergi og intolerans a. At CAVE-feltet er opdateret og afstemt i forbindelse med indlæggelsen. 3. Ernæring a. At der er dokumentation for primærscreening af patientens ernæringsbehov. b. At der er dokumentation for sekundærscreening af patientens ernæringsbehov hos patienter i ernæringsmæssig risiko. c. At der er dokumentation for, at der er udarbejdet en ernæringsplan for patienter i ernæringsmæssig risiko. Herudover fastlægger hvert sygehus, med afsæt i den senest gennemførte journalaudit i 2014, minimum 3 områder med lav målopfyldelse af betydning for behandlingskvaliteten og/eller patientsikkerheden. Målet for de valgte indsatser fastlægges af hvert sygehus senest 31. januar Målopfyldelsen på de valgte områder dokumenteres sammen med ovenstående hhv. den 31. maj 2015 og den 31. december 2015, hvoraf den sidste er den afgørende. Mål 9 (Værdi for borgeren): Patientsikkerhed og reduktion af dødelighed Det overordnede mål er at øge patientsikkerheden og reducere dødeligheden på alle sygehusene i Region Sjælland. Mål 2015 Patientkritiske standarder Sygehusene dokumenterer, at alle indikatorer i nedennævnte fem patientsikkerhedskritiske DDKM-standarder er helt opfyldte (95 %). De fem patientsikkerhedskritiske standarder er: Standard 1.2.7: Patientidentifikation. Standard 2.8.6: Rettidig reaktion på prøvesvar. Side 17

18 Standard 2.9.1: Lægemiddelordination. Standard 2.9.2: Lægemiddeldispensering. Standard 2.9.3: Lægemiddeladministration. Dokumentationen sker ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af journalaudit på 20 journaler på alle relevante afdelinger. Spredning af Patientsikkert Sygehus (PSS) Der er i 2014 igangsat Spredning af PSS på alle sygehusene, og der er aftalt overordnede delmål for perioden Hvert sygehus har fastlagt en plan for Spredning af PSS. I 2015 fortsætter program for fastholdelse og forankring af PSS på Næstved Sygehus og spredning til Slagelse Sygehus fortsætter. Hvert sygehus dokumenterer, at der i 2015 er gennemført kompetenceudvikling på alle niveauer i henhold til den plan, der blev tiltrådt af Det Regionale Kvalitetsråd på møde den 21. november Dokumentationen sker ved opfølgningen den 31. december Niveauerne omfatter: Eksperter Afdelingsledere og direktionsmedlemmer Forandringsagenter og mellemledere Medarbejdere. Herudover dokumenteres det, at sygehuset har levet op til deres plan for Spredning af PSS. De lokale spredningsplaner gennemgås på møde i Det Regionale Kvalitetsråd på første møde i Dokumentationen sker ved opfølgningen den 31. december Sikre fødsler Sikre fødsler er en fællesregional indsats for kvalitet og sikkerhed på fødeafdelingerne. Projektets mål er at halvere antallet af børn, der fødes med iltmangel ved fødslen. Indsatsen består af undervisning og e-læring i CTG-tolkning samt tre kliniske pakker: Fødselstjeklisten, S-droppakken og Koppakken. Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen på nedenstående hhv. den 31. maj 2015 og den 31. december 2015: 1. At sygehuset har minimum 95 % målopfyldelse på alle indikatorerne i de tre nævnte pakker. Målopfyldelsen den 31. december 2015 er den afgørende, mens opfølgningen 31. maj 2015 skal dokumentere, at processerne er i gang. Reduktion af dødelighed Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen af nedenstående ved opfølgningen hhv. den 31. maj 2015 og den 31. december 2015: o At alle relevante afdelinger har gennemført systematisk mortalitetsaudit på alle uventede dødsfald hver måned. Side 18

19 Sygehusene dokumenterer målopfyldelsen af nedenstående ved opfølgningen den 31. december 2015: 2. Jfr. Økonomiaftalen 2013 mellem Danske Regioner og Regeringen skal dødeligheden reduceres med 10 % ved udgangen af Dødeligheden i 2012 er baseline. Dette mål er gældende for hvert sygehus. Reduktion af dødelighed måles som reduktion i HSMR. Mål 10 (driftsaftalemål): Reduktion af skader I Økonomiaftalen 2013 mellem Danske Regioner og Regeringen er det aftalt, at antallet af skader skal reduceres med 20 % fra 2012 til 2015.Til at måle reduktion af skader er det nationalt besluttet at anvende Global Trigger Tool (GTT) som redskab. Mål 11 (Værdi for borgeren): Høj faglig kvalitet - RKKP Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) omfatter blandt andet nationale sygdomsspecifikke standarder og indikatorer for følgende diagnoser og sygdomsområder: Akut mave-tarmkirurgi, Apopleksi, Diabetes, Hjerteinsufficiens, Hoftenære frakturer, KOL, Lungecancer og Brystkræft. Indsatsen retter sig mod målopfyldelse af de enkelte indikatorer. Databasekomplethed er afgørende for vurderingen af behandlingskvaliteten. Mål i 2015 Ved driftsaftaleopfølgningen 31. august 2015 dokumenterer sygehusene: 1. Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer iflg. de nationalt fastsatte standarder for hvert af de ovenfor anførte diagnose- og sygdomsområder, inkl. de valgte sikkerhedsgrænser % databasekomplethed for alle nationale kliniske databaser, herunder de anførte diagnose- og sygdomsområder. Ad.1.-2.: Der er målopfyldelse, når den behandlende afdeling lever op til de nationalt fastsatte indikatorer og har en databasekomplethed på 90 % på alle områder. Målopfyldelse opgøres i henhold til definitionerne i RKKP. Dvs. inkl. de her valgte sikkerhedsgrænser. Dog tages der forbehold for målopfyldelse ift. Akut mave-tarm kirurgi (da antal patienter inden for f.eks. Akut mave-tarm kirurgi er meget lille, vil blot en mindre afvigelse resultere i manglende målopfyldelse. En eventuel afvigelse skal forklares og vil i givet fald blive accepteret). Målopfyldelse og databasekomplethed vurderes ud fra data i de senest tilgængelige data i LIS. Der anvendes data fra det første halvår af 2015 til at vurdere målopfyldelsen. Mål 12 (Værdi for borgeren): Driftsoptimering Bedre kapacitetsudnyttelse: Borgerne i Region Sjælland kan på en række områder ikke få undersøgelser og behandling på hoved- og regionsfunktionsniveau uden at skulle vente. Det er en medvirkende årsag til, at regionen fortsat har et relativt stort udenregionalt forbrug af sygehusydelser. Side 19

20 En forbedret kapacitetsudnyttelse vil sikre en bedre udnyttelse af interne ressourcer, herunder sikre behandling af yderligere patienter med samme ressourcer eller muliggøre flytning af ressourcer til anden behandling. Mål i 2015 Kapacitetsudnyttelse inden for ortopædkirurgi og endokrinologi For ortopædkirurgien fastsættes et kollektivt mål om bedre udnyttelse af kapaciteten med et mål om at øge den samlede aktivitet på det ortopædkirurgiske område med 5 % i forhold til Ligesom i 2014 er det muligt ved målrettet omlægning af aktiviteten fra stationær til ambulant eller omlægning fra operative indgreb til konservativ behandling/træning, at få reduceret målet om ekstra 5 % aktivitet. Ultimo december fastlæges en foreløbig baseline for det samlede ortopædkirurgiske område baseret på den foreløbige aktivitet i Den endelig baseline fastlægges umiddelbart efter, at aktivitetsregistreringen for 2014 er afsluttet (sidste dag for aktivitetsregistrering er torsdag 29. januar). KØK vil den 15. i hver måned udsende en status på sygehusenes samlede målopfyldelse på målet incl. status på evt. korrektioner til det samlede aktivitetskrav som følge af omlægninger af driften. Målet dokumenteres ved driftsaftaleopfølgningen pr. 31. marts 2015, hvor der fra sygehusenes gives en samlet status på realiseringen af det fælles mål. Realisering af målet dokumenteres endelig ugen efter aktivitetsregistreringen for 2015 er afsluttet primo februar Det er en forudsætning, at der aftales rammer m.m. for fællesvisitation for ortopædkirurgi, så denne får flere muligheder for at understøtte en bedre kapacitetsudnyttelse. På det endokrinologiske område fastsættes der i løbet af 2015 procesmål for den bedre kapacitetsudnyttelse med henblik på realisering heraf i Målet dokumenters ved driftsaftaleopfølgningen pr. 31. maj 2015 ved fastsættelse af mål for bedre kapacitetsudnyttelse på området. Mål 13 (Værdi for borgeren): Patienten som Partner: Region Sjælland vil styrke patientens mulighed for at deltage aktivt i sin egen behandling. Sundhedstilbud skal i højere grad målrettes den enkelte patients behov samtidig med, at patientens egne ressourcer inddrages i behandlingen. Patienten skal være partner, og dette understøttes ved at: Øge patientens muligheder for selv at indgå aktivt i behandlingen Klæde det sundhedsfaglige personale på til at inddrage patienterne og de pårørende Gøre sundhedsvæsenet mere tilgængeligt, så det bliver lettere at blive behandlet på sygehuset Gøre det lettere at være patient Øge fokus på kvalitet og patientsikkerhed Øge fokus på effektivitet i sundhedsvæsnet Øget brug af frivillige Side 20

21 Mål i 2015 Patienten som Partner Sygehusene dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. marts 2015: 1. At der foreligger en handlingsplan for arbejdet med Patienten som Partner med afsæt i den politisk besluttede vision og strategi. 2. At der med afsæt i handlingsplanen er fastlagt proces- og effektmål for indsatsen på det enkelte sygehus for Sygehusene dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015: 1. At sygehuset har levet op til de fastlagte proces- og effektmål. Patienttilfredshed LUP Akutmodtagelse I 2014 var målet under indsatsen Patienten som partner, at der på alle relevante afdelinger eller på tværs af disse blev igangsat mindst én indsats med afsæt i det Idé-katalog, der er udarbejdet af Netværk for brugerinddragelse og patientoplevet kvalitet. Idé-kataloget blev udarbejdet med afsæt i resultaterne fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP). I 2015 er målet, at der på alle relevante afdelinger er igangsat mindst to indsatser med afsæt i LUP Akutmodtagelse, og de resultater der ses heri. Sygehusene dokumenterer ved driftsaftaleopfølgningen den 31. marts 2015: 1. At hvert sygehus har udarbejdet en handlingsplan samt proces- og effektmål på baggrund af sygehusets LUP Akutmodtagelse. 2. Sygehusene dokumenterer ved opfølgning den 31. december 2015: At sygehuset har levet op til de fastlagte proces- og effektmål. Kontaktpersonordningen Jfr. Sundhedsloven skal alle sygehuspatienter tilbydes en sundhedsfaglig kontaktperson, når indlæggelsesforløbet eller det ambulante forløb strækker sig over mere end to dage. Målopfyldelsen indberettes to gange årligt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Som et led i implementeringen af Patienten som partner inkluderes kontaktpersonsordningen til koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb samt til sikring af information til patient og pårørende om forløbet. Sygehusene dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august 2015: 1. At der er minimum 80 % målopfyldelse på alle indikatorerne i DDKM-standard Sundhedsfaglig kontaktperson. 2. At 95 % af alle patienter får tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson. Sygehusene dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015, baseret på sidste halvår af 2015: Side 21

22 1. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere personer havde et særligt ansvar for det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante besøg. (Indlagte og ambulante forløb). 2. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere person(er) havde et særligt ansvar for forløbet fra indlæggelse til udskrivelse. (Akutte). I samarbejde med sygehusene vil der senest medio 2015 blive udviklet en metode, der kan sikre dokumentation for målopfyldelsen. Mål 14 (Værdi for borgeren): Kræft- og hjertepakker: Formålet med de nationalt udmeldte pakkeforløb på kræft- og hjerteområdet er at tilbyde patienterne undersøgelser og behandling af høj kvalitet i veltilrettelagte forløb med klar information undervejs. Pakkeforløbene skal sikre, at patienterne får samme hurtige og korrekte behandling. Mål i 2015 Sygehusene dokumenterer nedenstående ved driftsaftaleopfølgningen hhv. den 31. marts og 31. august Målopfyldelse på minimum 95 % for det samlede forløb, hvor hele patientforløbet varetages i Region Sjælland. 2. Målopfyldelse på minimum 95 % for henvisningsperioden og udredningsperioden på forløb, hvor behandlingen varetages på højt specialiseret afdeling i anden region. De anførte målopfyldelser er eksklusive de forløb, hvor der sundhedsfagligt er en begrundelse for årsagerne til forsinkelsen, eller det kan dokumenteres, at forsinkelsen er patientinitieret. Der tages udgangspunkt i den nye monitorering i Region Sjælland. Monitorering af kræft- og hjertepakker følges regionalt i Styregruppen for Kræft- og Hjertepakker. Målopfyldelsen for kræftpakker vurderes samlet for alle sygehusene under ét for at understøtte sammenhængende forløb og kapacitetsudnyttelse. Enkelte udrednings- og behandlingsforløb vil være undtaget herfra, og henføres til de relevante sygehuse. For hjertepakker, hvor monitoreringen fortsat er under opbygning, fastlægges der ikke mål i Værdi for Borgeren i Mål 15 (Værdi for borgeren): Udrednings- og behandlingsret: Regionsrådet har besluttet, at alle patienter skal udredes inden for 30 dage, hvis det er fagligt muligt. Ligeledes skal patienterne efterfølgende starte behandling inden for maksimalt 30 dage. Mål i 2015 De somatiske sygehuse kan dokumenterer nedenstående ved opfølgningen den 31. december Fuld målopfyldelse for udredning og behandling, hvor patientforløbet varetages i Region Sjælland. Side 22

23 Målopfyldelsen ekskluderer forløb, hvor der sundhedsfagligt er en begrundelse for årsagerne til forsinkelsen, eller det kan dokumenteres, at forsinkelsen skyldes patienternes ønske til valg af behandlingssted, herunder at patienten har fået tilbud om udredning eller behandling i en anden region eller på privathospital, samt de forløb hvor der nationalt er kapacitetsmangel. Med udgangspunkt i det udviklede monitoreringssystem PMV fastsættes der konkrete mål for sygehusafdelinger for udredningsret såvel som behandlingsretten. Mål 16 (Værdi for borgeren): Medicinafstemning i fht. Det Fælles Medicinkort (FMK): Alle patienter skal have foretaget medicinafstemning ifm. udskrivelsen. Lægemiddelkomitéen (LMK) har udarbejdet en retningslinje vedrørende medicingennemgang, medicinstatus og medicinafstemning. LMK anbefaler, at der i Værdi for borgeren fokuseres på FMK-baseret medicinafstemning ved udskrivelse, da en sikring af medicineringen ved overgangen mellem sygehuset og primærsektoren er vigtigst i kvalitetssammenhæng. Mål i 2015 Sygehusene dokumenterer nedenstående ved driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2015 og opfølgningen 31. december 2015: 1. At minimum 90 % af alle patienter, der udskrives i perioden hhv. 1. januar 31. maj 2015 og 1. juni 31. december 2015, får foretaget medicinafstemning ved udskrivelsen iht. retningslinjen. Målopfyldelsen den 31. december 2015 er den afgørende. Mål 17 (NSR mål): Faglig kvalitet Reduktion af dødelighed: Målet pr 31/ er, at sygehuset har reduceret den gennemsnitlige dødelighed med 17 % ift svarende til: 2011 (faktisk opgørelse) = 18 dødsfald pr udskrevne patienter (gns.) 2015 (mål) = Højest 15 dødsfald pr udskrevne patienter (gns.) Alle dødsfald under indlæggelse indgår. Mål 18 (NSR mål): Faglig kvalitet Reduktion af genindlæggelser: Målet pr. 31/ er, at sygehuset har reduceret det gennemsnitlige antal genindlæggelser med 25 % ift. 2012t svarende til: 2012 (faktisk opgørelse) = gns. 16 % genindlæggelser 2015 (mål) = Højest gns. 12 % genindlæggelser Alle akutte genindlæggelser indenfor 30 dage fra udskrivning uanset diagnose og speciale indgår. Mål 19 (NSR mål): Patientoplevet/kundeoplevet kvalitet: Der fastlægges i 2015 et overordnet strategisk mål for patientoplevet kvalitet. Alle afdelinger skal med afsæt heri formulere afdelingsspecifikke KPI er for patientoplevet kvalitet/kundeoplevet kvalitet via involvering af patient-fokusgrupper eller afdelingernes kunder. Mål 20 (driftsaftalemål): Patienttilfredshed: På det somatiske område gennemføres en Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) en gang hvert år. LUP er en spørgeskemaundersøgelse vedrørende indlagte og ambulante somatiske patienters oplevelser af deres undersøgelses- og behandlingsforløb. Formålet Side 23