Spiseforstyrrede og den forandrede krop

Transkript

1

2 Spiseforstyrrede og den forandrede krop Et filosofisk hermeneutisk projekt Mahsa Zoroufchi Banissi, Mayan Levy & Sidse Fogtmann Hansen Eksamensprojekt i jordemoderkundskab, Bachelorprojekt Jordemoderuddannelsen, professionshøjskolen Metropol Vejleder: Kirsten Hashman December modul Antal anslag: Dette projekteksemplar er ikke rettet eller kommenteret af Jordemoderuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol.

3 I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede videregående uddannelsen nr. 714 af 27/06/2012 bekræfter undertegnede med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 17, stk 6. Mahsa Zoroufchi Banissi Mayan Levy Sidse Fogtmann Hansen

4 Resume I dette projekt vil tre centrale følelsesmæssige udfordringer, som opleves af spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre, blive belyst via gennemgang af udvalgt empiri. De centrale følelsesmæssige udfordringer udspringer af en forandret krop og omfatter angst, stress og depression. Analyse af de ovennævnte udfordringer, samt jordemoderens sundhedsfremmende arbejde, sker ved benyttelse af teorierne self-efficacy og empowerment. Det konkluderes, at kvindernes self-efficacy, og dermed evnen til at handle og håndtere de følelsesmæssige udfordringer, er nedsat. Ydermere konkluderes, at den nedsatte evne kan styrkes ved et empowerment orienteret arbejde i jordemoderkonsultation. Gennemgående i projektet anvendes en filosofisk hermeneutisk tilgang.

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Problemstilling Problemformulering Begrebsafklaring Afgrænsning Metode Videnskabsteoretisk tilgang Humanismen Filosofisk hermeneutik Jordemoderen og hermeneutik Begrundelse for valg af hermeneutik Projektets metode Første metodiske princip: At bevidstgøre egen for-forståelse Andet metodiske princip: At sætte sin for-forståelse på spil og derigennem sætte sin forståelseshorisont i bevægelse Tredje metodiske princip: At sætte sig i den andens sted Fjerde metodiske princip: At bevidstgøre sig spørgsmålets struktur for derigennem at kunne påvirke dets horisont Begrundelse for valg af teori Self-efficacy Empowerment Empiri: Præsentation samt begrundelse for valg Studie 1: What can qualitative studies tell us about the experiences of women who are pregnant that have an eating disorder? Studie 2: Concerns about body shape and weight in the postpartum period and their relation to women s self-identification Artikel 1: Eating Disorders and Pregnancy: Supporting the Anorexic or Bulimic Expectant Mother Artikel 2: Practical Advice for Caring for Women With Eating Disorders During the Perinatal Period Sekundær empiri: Sammenspil mellem teori og empiri Søgestrategi Teori Self-efficacy... 18

6 6.2 Empowerment Analyse Self-efficacy - Vægtøgning og angst Empowerment i jordemoderkonsultation - Følelse af selvværd til håndtering af angst Tillidsfuld relation Self-efficacy Sammenligne sig med andre, stress og social liv Empowerment i jordemoderkonsultation - oplevelse af større magt til håndtering af stress og socialt liv Self-efficacy - Den forandrede krop og depression Empowerment i jordemoderkonsultation -Fornemmelse af bredere indsigt og depression Diskussion Metodekritik Anaroksi og bulimi Vurdering af projektets metode Vurdering af de fire metodiske principper Vurdering af projektets empiriske grundlag Vurdering af den valgte teori Konklusion Litteraturliste Bilag Bilag 1: Egne for-forståelser Bilag 2: Egne for-forståelser, efter interviewet Bilag 3: Critical Appraisal Skills Programme (CASP) Bilag 4: Søgestrategi Bilag 5: Malteruds tjekliste til kritisk læsning af kvalitative studier Individuelle sider: Mahsa Zoroufchi Banissi: s , s , s , s , s Mayan Levy: s , s , s Sidse Fogtmann Hansen: s , s , s , s , s I dette projekt benyttes Harvard reference system, en udgave af Githa Cajus (2013). Der henvises til litteraturlisten.

7 1.0 Problemstilling Slankekure og andre former for vægtregulering har fået tiltagende opmærksomhed de seneste år (Sundhedsstyrelsen 1999,s.4). Bevidsthed om krop og vægt anses som naturlige elementer i de flestes hverdag, hvor fysisk aktivitet og gode kostvaner ses som en del af et sundt liv (Sundhedsstyrelsen 1999,s.3). Dog kan grænsen mellem det sunde og det sygelige være flydende, og der kan ske en udvikling til en spiseforstyrrelse (Sundhedsstyrelsen 1999,s.3). I løbet af 80 erne og 90 erne steg omfanget af spiseforstyrrelser kraftigt, især hos unge piger. Disse piger er nu voksne, i den fertile alder, og er begyndt at få børn (Eriksen 2008,s.1). En spiseforstyrrelse defineres som: En forstyrret måde at tænke og handle på når det gælder forholdet til mad, krop og vægt (Sundhedsstyrelsen 1999,s.6). Spiseforstyrrelsessygdommene bliver i diagnosesystemerne inddelt i tre hoveddiagnoser: Anoreksi, bulimi og overspisning. Fælles for disse er enorm optagethed af mad, vægt og spisning, samt problemer med at regulere fødeindtagelsen med livstruende undervægt og overvægt som følge (Sundhedsstyrelsen 2005,s.4). Omfanget af spiseforstyrrelser i Danmark er svært at estimere, da det ikke er alle patienter med spiseforstyrrelser, der søger hjælp. Dette kan skyldes manglende sygdomserkendelse, skamfuldhed, eller forsøg på at skjule adfærden (Sundhedsstyrelsen 2005,s.34). Fertiliteten hos spiseforstyrrede kvinder er nedsat, da disse ofte har menstruationsforstyrrelser. På trods af dette har kvinderne, i takt med den teknologiske fremgang i behandlingen af barnløshed, større mulighed for opnåelse af graviditet (Sundhedsstyrelsen 2005,s.111). Denne teknologiske udvikling kan altså bidrage til en stigning af forekomsten af gravide med spiseforstyrrelser. I tråd med ovenstående problematikker bragte Jordemoderforeningen i Tidsskrift for Jordemødre i 2007 et fagligt tema om spiseforstyrrelser, hvilket understreger relevansen af emnet i den danske jordemoderpraksis. Der blev bragt tre forskellige artikler med et fælles tema centreret om de problematikker en spiseforstyrrelse kan medføre (Ahlberg 2007,Mikkelsen 2007a,Mikkelsen 2007b). Et fokusområde i artiklerne var jordemoderens arbejde med spiseforstyrrede i graviditeten og i tiden efter fødslen. Der blev pointeret, at graviditet kan sætte spiseforstyrrede kvinder under et følelsesmæssigt pres (Ibid.). Graviditet, fødsel og moderskab medvirker hos enhver kvinde til en eksistentiel udfordring og en personlighedsmæssig udvikling i forhold til bl.a. køn, seksualitet, krop, identitet og selvværd (Sundhedsstyrelsen 2005,s.110). Netop disse nøgleord anses ifølge Sundhedsstyrelsen som værende vigtige konfliktemner hos kvinder med spiseforstyrrelser (Ibid.). 1

8 Dette medfører, at en graviditet kan give anledning til forværring af en spiseforstyrrelse eller medvirke til ny opblussen (Sundhedsstyrelsen 2005,s.110). Ifølge Ahlberg er den generelle tilbagefaldshyppighed af en spiseforstyrrelse mellem 25 og 50 procent (2007). Da tilbagefaldshyppigheden generelt er høj, og da graviditet anses som en risikofaktor for tilbagefald, synes gravide med spiseforstyrrelser at være sårbare. Ligeledes pointeres i et studie i 2005 af Rocco et al., at flere undersøgelser tyder på at en graviditet kan forårsage forværring af spiseforstyrrelser sent i graviditeten (2005,s.176). Et studie lavet af Von Soest og Wickstrøm i 2008 beskriver ydermere, at selvopfattelsen hos kvinder med spiseforstyrrelser forværres efter fødslen, i forhold til hvordan den var inden graviditeten (2008,s.217). Dermed forekommer indsatsen, i forhold til spiseforstyrrelser, som et relevant emne i det sundhedsfremmende arbejde i jordemoderkonsultationen set i forhold til graviditet og tiden efter fødsel. Der findes instrukser fra forskellige hospitaler i Region Hovedstaden, omhandlende gravide med spiseforstyrrelser. Disse instrukser, er bl.a. udarbejdet med fokus på de mulige obstetriske komplikationer, samt det tværfaglige samarbejde omkring spiseforstyrrede gravide. Listen over mulige obstetriske komplikationer er lang og omfatter bl.a. øget risiko for spontan abort, fosterdød, lav fødselsvægt, misdannelser og underernæring (Sundhedsstyrelsen 2009,s.69). Ydermere kan der i graviditeten ses følgende tendenser hos spiseforstyrrede: mangelfuld vægtøgning, hyperemesis, misbrug af diuretika og laksantia samt overdreven motion (Sundhedsstyrelsen 2005,s.111). Endvidere beskriver Sundhedsstyrelsen, at kvinder med spiseforstyrrelser er i øget risiko for fødselsdepression, forstyrrelser i mor-barn-relationen og problematikker i forhold til kropslige forandringer (2009,s.69). Kvinder med spiseforstyrrelser er altså i risiko for at opleve følelsesmæssige udfordringer under graviditeten og i tiden efter fødslen. Derfor må en graviditet, hvor spiseforstyrrelse indgår, antages som værende risikofuld. Jordemodervirksomhed omfatter bl.a. varetagelse af forebyggende helbredsmæssige undersøgelser under graviditeten, herunder behovsundersøgelser og undersøgelser med henblik på at diagnosticere risikosvangerskaber (Ministeriet for sundhed og forebyggelse 2001, 1). Som tidligere nævnt er graviditeter med spiseforstyrrelser risikofyldte, fysisk såvel som psykisk. Det er derfor en del af jordemoderens virksomhedsområde at opspore og diagnosticere disse graviditeter. Sundhedsstyrelsen påpeger ligeledes, at der ved graviditetsundersøgelser er brug for øget opmærksomhed i forhold til gravide med lav habituel vægt, samt eventuel sparsom vægtøgning 2

9 i graviditeten, da dette kan dække over en spiseforstyrrelse (2005,s.114). I konsultationen skal jordemoderen altså have øget opmærksomhed på fysiske og psykiske symptomer for at opspore spiseforstyrrede gravide. Dette kan ifølge Mikkelsen være udfordrende (2007). [ ]Vi ved, at der er mange, der ikke fortæller os, de har en spiseforstyrrelse, fordi det er forbundet med så meget skyld og skam [ ]Det er typisk de piger, som er mest afmagrede, der bliver opdaget, og udfordringen er at komme i kontakt med den store gråzonegruppe af spiseforstyrrede, som er knap så fysisk påfaldende, og som gør alt for at skjule deres lidelse (Mikkelsen 2007). I ovenstående citat udtaler en konsultationsjordemoder sig om problematikken i forhold til at opspore denne gruppe af gravide. Her er fokus på konkrete fysiske symptomer, som giver jordemoderen muligheden for at diagnosticere gravide med spiseforstyrrelser. De psykiske symptomer såsom skyld og skam, kan derimod være en barriere i forhold til opsporing af gravide, hvor spiseforstyrrelser er knap så fysisk påfaldende. Derfor findes både fysiske og psykiske symptomer relevante i forhold til arbejdet med risikofyldte graviditeter i jordemoderkonsultationen. Som studerende har vi i jordemoderkonsultation været i kontakt med gravide med spiseforstyrrelser. Vores erfaring med disse gravide har mundet ud i fælles undren, om tilstrækkeligheden af den viden, vi besidder indenfor området. Det er erfaret, at jordemoderen spiller en central rolle for gravide med spiseforstyrrelser, da jordemoderen under graviditeten fungerer som primær person. Mødet med de spiseforstyrrede gravide har vakt vores interesse i forhold til optimering af jordemoderens sundhedsfremmende arbejde i konsultationen. Sundhedsvæsenet har til formål at fremme befolkningens sundhed samt at forebygge og behandle sygdom, lidelse og funktionsbegrænsning for den enkelte (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2010, 1). Svangreomsorgen er reguleret i sundhedsloven (Sundhedsstyrelsen 2009,s.11). Da jordemoderen er underlagt Sundhedsloven, skal den jordemoderfaglige tilgang til de gravide tage udgangspunkt i det sundhedsfremmende arbejde. Ved dette fokuseres der på mobilisering af den enkeltes ressourcer for at fremme individets sundhed (Jensen & Johnsen 2000,s.7). Som beskrevet rummer emnet spiseforstyrrelser mange aspekter og problemstillinger. Jordemoderen vil, grundet det stigende antal af kvinder med spiseforstyrrelser i den fødedygtige alder, være i berøring med disse kvinder i jordemoderkonsultation. I svangeromsorgen bør både 3

10 fysiske og psykiske aspekter tilgodeses. Eftersom de psykiske aspekter af en spiseforstyrrelse kan være udfordrende for jordemoderen at diagnosticere, kan der forekomme en barriere i forhold til jordemoderens sundhedsfremmende indsats i konsultationen. Der ønskes dermed at komme nærmere en forståelse af, hvordan jordemødre kan arbejde sundhedsfremmende i konsultationen for at mobilisere den gravides ressourcer, og derved støtte kvinden, i forhold de følelsesmæssige udfordringer, som en spiseforstyrrelse kan medføre i graviditeten og i tiden efter fødslen. 2.0 Problemformulering Hvilke følelsesmæssige udfordringer kan den forandrede krop medføre for spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre? Hvordan kan jordemoderen gennem sit sundhedsfremmende arbejde støtte kvindernes evne til at håndtere disse følelsesmæssige udfordringer? 3.0 Begrebsafklaring Sundhedsfremmende: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence (Sundhedsstyrelsen 2005,s.49). Spiseforstyrrelse: Defineres som: En forstyrret måde at tænke og handle på når det gælder forholdet til mad, krop og vægt (Sundhedsstyrelsen 1999,s.6). Spiseforstyrrelse vil i dette projekt anvendes i forbindelse med gravide og nybagte mødre med tidligere eller igangværende Anoreksi og Bulimi. Anoreksi og Bulimi er tilstande, der begge er karakteriserede ved en angst for fedme og et ønske om at blive tyndere. Anoreksi: En anorektiker har som regel en oplevelse af at være tyk på trods af en udtalt undervægt. De centrale problemer ved anoreksi er intens optagethed af vægt og udseende, en stærk benægtelse mod almindelig fødeindtagelse, samt angst for vægtøgning. (Sundhedsstyrelsen 2005,s.15). Bulimi: En bulimiker har en forstyrret kropsopfattelse. Karakteristisk for bulimikere er episoder med tvangsmæssig overspisning og efterfølgende vægtregulerende adfærd, som 4

11 eksempelvis kan være selvinducerede opkastninger, fastekure eller overdreven motion (Sundhedsstyrelsen 2005,s.17). Den forandrede krop: De naturlige kropsforandringer, som præger kroppens udseende under graviditet og i tiden efter fødslen. Følelsesmæssige udfordringer: Forstås som værende belastende. Begrebet tillægges derfor en negativ betydning. 4.0 Afgrænsning Projektets problemfelt centreres omkring de følelsesmæssige udfordringer, der opleves af spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre, som konsekvens af en forandret krop. Dermed inkluderes fødslen ikke i dette projekt. Dette fravalg er dels sket på baggrund af egne erfaringer fra praktikperioden, og dels på baggrund af projektets empiri, som tyder på, at spiseforstyrrede kvinder, på grund af den øgede kropskontrol, kan vise særlig viljestyrke og motivation i forhold til fødslen (Sollid & Coulthard 2012,s.105). Ydermere påpeges der i empirien, at en spiseforstyrrelse ikke er en hindring i forhold til normale fødselsforløb og vaginale fødsler (Sollid & Coulthard 2012, s.105: Cantrell, Kelley & McDermott 2009,s.502). Det anerkendes, at andre aspekter kan være betydningsfulde for den spiseforstyrrede i forhold til graviditeten og tiden efter fødslen. Disse aspekter er bl.a. parforhold, udfordringer ved det tidlige moderskab og amning. Disse er dog ikke inddraget i dette projekt, dels på baggrund af problemformuleringens fokus, og dels på grund af projektets omfang. Dette projekt omhandler, i henhold til problemformuleringen, udelukkende gravide og nybagte mødre med spiseforstyrrelse i form af anoreksi eller bulimi. Denne afgrænsning er sket i kraft, af at spiseforstyrrelserne anoreksi og bulimi begge rummer en angst for fedme, samt et ønske om en slank krop (Sundhedsstyrelsen 2005,s.15). På baggrund af denne lighed antages det, at disse spiseforstyrrede kvinder kan opleve samme følelsesmæssige udfordringer i forbindelse med kropsforandringer. I forlængelse af dette fandt projektgruppen, efter litteratursøgningen, at litteraturen i forbindelse med dette projekts problemfelt, hovedsageligt behandler anoreksi og bulimi under en fælles betegnelse; Spiseforstyrrelse. 5

12 5.0 Metode I følgende afsnit beskrives indledningsvis projektets videnskabsteoretiske tilgang. Herefter følger en beskrivelse af projektets metode, herunder De fire metodiske principper. Dernæst en begrundelse for valg af teori, som efterfølges af en præsentation og begrundelse af primær og sekundær empiri. Dette afsnit afrundes med en redegørelse for samspil mellem teori og empiri. Afslutningsvis præsenteres projektets søgestrategi. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang Humanismen Da der i projekts problemformulering er fokus på de følelsesmæssige udfordringer, findes det relevant at arbejde indenfor et humanistisk arbejdsfelt, da der i humanisme er fokus på menneskets følelser (Birkler 2009,s.93). Projektet tager udgangspunkt i et litteraturstudie, hvor kvalitativ empiri vil blive analyseret og fortolket med afsæt i udvalgt teori. Den kvalitative tradition ses primært indenfor humanvidenskaben (Sohlberg & Sohlberg 2004,s.86-87) Filosofisk hermeneutik Som en del af den humanvidenskabelige tradition findes hermeneutikken (Rønn 2006,s.177). Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 2009,s.95). Hermeneutikken har rødder i antikken, hvor tekster blev fortolket med henblik på at skabe en entydig forståelse (Ibid.,s.97). I starten af det 20. århundrede videreudvikledes hermeneutikken af den tyske filosof Martin Heidegger og senere hen af hans elev Hans-George Gadamer. Heidegger skabte et brud i den historiske hermeneutik, da han inddrog tanken og spørgsmålet om væren i forhold til forståelsen (Gulddal & Møller 1999,s.30). En forståelse betinger, at mennesket også forholder sig til egen subjektivitet - altså sin væren. Forståelsen kan således ikke længere være entydig, da den sker på baggrund af menneskets subjektivitet (Ibid.,s.31). Gadamers filosofiske hermeneutik tager ligeledes udgangspunkt i menneskets subjektivitet, da Gadamer skriver om for-forståelser, hvis indhold er fordomme (Birkler 2009,s.96). Begrebet fordomme defineres ifølge Den Danske Ordbog som: Forudfattet, ofte negativ holdning som typisk er dannet på et mangelfuldt eller forkert grundlag, og som man er utilbøjelig til at ændre (2003). Fordomme i filosofisk hermeneutisk forstand opfattes dog anderledes idet fordomme nærmere forstås som for-forståelser, altså de forståelser der ligger for en forståelse. Netop ordet for angiver en foranderlighed (Fredslund 2005,s.76). Ifølge Gadamer er vores fordomme eller forforståelser en betingelse for at kunne forstå. Den enkeltes for-forståelser er derfor altid til stede ved 6

13 dannelse af en forståelse. Det er netop denne tilstedeværelse af for-forståelser, der gør, at den klassiske hermeneutiske cirkel videreudvikles. Skellet mellem det fortolkende subjekt og objektet, kan ikke opretholdes, idet subjektet har for-forståelser i forhold til objektet. Den som fortolker kan dermed ikke fortolke objektet på en neutral måde. Ved filosofisk hermeneutik træder fortolkeren ind i cirklen, da for-forståelse og forståelse er betinget af hinanden. Fortolkerens for-forståelser er dannet på baggrund af Gadamers begreb om situationen (ibid.,s.78). Ved situationen forstås den historicitet fortolkeren besidder i forhold til objektet, altså tidligere erfaringer som har dannet forskerens for-forståelser. Situationen er således fortolkerens udgangspunkt for forståelsen. Dette udgangspunkt kan også betegnes som det sted, hvorfra der ses, altså fortolkerens udsyn i forhold til et objekt. Situationen præger fortolkerens mulighed for at forstå (Fredslund 2005,s.79-80) For nærmere at forstå fortolkerens mulighed for at forstå, skal Gadamers horisont begreb medinddrages. Hvor der ved begrebet situationen forstås fortolkerens udsyn, angiver begrebet horisont den synsvidde fortolkeren har i forhold til objektet (ibid.). Horisonten er ikke en fast størrelse, men er konstant under forandring, da for-forståelserne udfordres. Derved er forståelsen ikke et resultat, men en størrelse der ændrer sig ved at forforståelserne og horisonten rykker sig. Forståelse sker når to horisonter mødes og der sker en horisontsammensmeltning. Horisontsammensmeltning betyder dog ikke, at en enighed og en fælles forståelse opstår ved mødet, men at selve mødet mellem horisonterne skaber et fælles rum, som giver mulighed for forståelse (ibid.,s.80) Jordemoderen og hermeneutik Set ud fra et hermeneutisk perspektiv vil jordemoderen altid forstå den spiseforstyrrede gravide gennem egne for-forståelser. Jordemoderens for-forståelser er bl.a. dannet på baggrund af tidligere erfaringer med denne gruppe gravide og skaber jordemoderens situation samt horisont. Ifølge Gadamer er den enkeltes for-forståelser en nødvendig betingelse for at kunne forstå. Jordemoderen kan i den forbindelse ikke tilsidesætte egne for-forståelser, idet disse altid er tilstedeværende (Fredslund 2005,s.78). Forståelse mellem jordemoderen og den spiseforstyrrede gravide vil ske ved en horisontsammensmeltning, hvor horisonterne mødes (ibid.s.80). Horisontsammensmeltningen, og dermed forståelsen, betinger endvidere, at jordemoderen kan sætte sig ind i den spiseforstyrrede gravides sted. Dette betyder ikke at jordemoderen lægger egne forforståelser bag sig, men at jordemoderen forsøger at forstå den gravides udgangspunkt for mødet, altså hendes situation (ibid.s.82). Jordemoderen vil dermed, ved at være bevidst om egne for- 7

14 forståelser, kunne tage udgangspunkt i den enkelte gravides unikke situation (Birkler 2009,s.99). At forstå den spiseforstyrrede gravides situation vil udfordre jordemoderens for-forståelser, situation og dermed horisont, hvilket vil skabe rum til et møde mellem horisonterne, en horisontsammensmeltning, som vil give mulighed for forståelse (ibid.,s.80) Begrundelse for valg af hermeneutik Ifølge Gulddal & Møller knyttes fortolkningskunst til fortolkning af tekster (1999,s.11). Eftersom kvalitativ empiri vil blive analyseret og fortolket, forekommer det relevant, at anvende hermeneutikken i projektet.nutidig hermeneutik, herunder filosofisk hermeneutik, benyttes ikke udelukkende til fortolkning og forståelse af tekster, men også til forståelse af personer og handlinger (Birkler 2009,s.95). Da vi, jævnfør problemformuleringen, ønsker at opnå en forståelse af følelsesmæssige udfordringer, findes det ligeledes relevant at anvende hermeneutikken. 5.2 Projektets metode I projektet anvendes en kvalitativ metode, kaldet Fire metodiske principper for filosofisk forskning, som er baseret på Gadamers filosofiske hermeneutik. Disse fire principper er udviklet af Hanne Fredslund (Fredslund 2005,s.82). Hanne Fredslund, cand.scient.pol., ph.d, har undervist i kvalitative metoder på Københavns Universitet (Christensen et al.2011,s.6). De fire principper anvendes som metodiske redskaber i forhold til projektets filosofisk hermeneutiske tilgang Første metodiske princip: At bevidstgøre egen for-forståelse. Forskerens for-forståelse påvirker forskningsprocessen, og tegner grænser for forskerens forståelseshorisont. Derfor er det vigtigt at opnå bevidsthed om egne for-forståelser i relation til et forskningsprojekt (Fredslund 2005,s.83). Dette princip imødekommes ved redegørelse af egne forforståelser (Se bilag 1) Andet metodiske princip: At sætte sin for-forståelse på spil og derigennem sætte sin forståelseshorisont i bevægelse At opnå bevidsthed om egne for-forståelser kræver, at disse træder frem. Dette sker når disse sættes i spil med andre horisonter. Dog vil fuld bevidsthed om egne for-forståelser aldrig kunne nås (Fredslund 2005,s.84-85). For at imødekomme dette princip har vi valgt at lade os interviewe om vores for-forståelser i relation til projektet (Se bilag 2). Derved åbnes muligheden for, at mødet med andre horisonter kan udfordre egne for-forståelser (Ibid.). 8

15 5.2.3 Tredje metodiske princip: At sætte sig i den andens sted At forstå kan ske ved at sætte sig ind i, hvad baggrunden er for, at den anden siger eller handler, som hun gør (Fredslund 2005,s.87). At sætte sig ind i den andens sted betyder ikke, at den enkelte skal træde ud af egne for-forståelser (Ibid.). I projektet er dette princip benyttet i forhold til udvælgelse af teori, samt som redskab til fortolkning i analyseafsnittet. I forbindelse med udvælgelsen af teori er der diskuteret hvilke muligheder og begrænsninger, de pågældende teorier skaber i forhold til projektets problemformulering. Ved at anvende teori kan der fokuseres på særlige forhold i relation til projektets problemfelt (Ibid.,s.89). Ud fra egne for-forståelser er der dels udvalgt teori, der fokuserer på indre processer i form af følelsesmæssige udfordringer, og dels udvalgt teori, der fokuserer på den professionelle og det sundhedsfremmende aspekt. Dette uddybes i afsnittet om præsentation og begrundelse for valg af teori. I dette projekt vil teorien blive anvendt som redskab til at fortolke empirien. Ved at stille spørgsmål til empirien med teorien muliggøres fortolkninger og derved kan der opnås en ny forståelse (Ibid.,s.88) Fjerde metodiske princip: At bevidstgøre sig spørgsmålets struktur for derigennem at kunne påvirke dets horisont Relationen mellem spørgsmål og svar er kernen i en hermeneutisk fortolkning (Fredslund 2005,s. 91). Ifølge Gadamer kan den enkelte ikke erfare uden at stille spørgsmål og gå i dialog med det der stilles spørgsmål til (Ibid.,s.91). Et centralt element i filosofisk hermeneutik er spørgsmålets struktur. Spørgsmålets struktur er afgrænset i forhold til en besvarelsesmulighed. Altså når der stilles spørgsmål bestemmes også en retning for vejen til viden. Spørgsmålene bestemmer således, indenfor hvilken horisont empirien fortolkes (Ibid.). For at udfordre denne horisont er det nødvendigt at bevidstgøre spørgsmålets struktur og herunder klargøre hvilke for-forståelser, der ligger til baggrund for de stillede spørgsmål, samt måden at spørge på (Ibid.,s.92). I projektet anvendes dette princip i diskussionsafsnittet. I dette afsnit vil spørgsmålets struktur, altså projektets problemstilling og dermed problemformulering, blive bevidstgjort, således at egne for-forståelser klarlægges. Dette gøres med henblik på at udfordre projektets horisont og skabe plads til nye spørgsmål, som kan flytte grænserne for projektets horisont. Dette gøres ved at inddrage nyt empiri. 9

16 5.3 Begrundelse for valg af teori Med udgangspunkt i humanvidenskaben har vi afgrænset det teoretiske felt for litteraturen. Projektets teori vil, i henhold til besvarelsen af problemformuleringen, tage udgangspunkt i Albert Banduras teori om Self-efficacy (1997) og Maja Lundmarks Andersen, Pernille Brok og Henrik Mathiasens fortolkning af empowerment teorien (2000) Self-efficacy Bandura er canadisk-amerikansk psykolog, og regnes i dag som en af frontfigurerne bag den kognitive revolution indenfor psykologien. Bandura har som forsker fokus på menneskets selverkendelse og sociale indlæring (Kähler 2012,s.8). Teorien om self-efficacy er valgt til at klargøre den effekt, de følelsesmæssige udfordringer kan have på de spiseforstyrrede kvinders self-efficacy. Self-efficacy handler om den enkeltes tro på egne kompetencer, samt den enkeltes evne til at overkomme udfordringer (Kähler 2012,s.32-33). Dermed kan self-efficacy benyttes til at få bedre forståelse af de disse kvinders tro på egne kompetencer og evne til at overkomme følelsesmæssige udfordringer. Den opnåede forståelse af kvindernes selfefficacy anses, som værende et relevant element for at belyse de indsatsområder jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende med i konsultationen. Analysen tager primært udgangspunkt i Banduras teori, self-efficacy (1997). Derudover suppleres teorien med bogen Det kompetente selv, hvor Carl F. Kähler skildrer Banduras teori om selfefficacy (2012) Empowerment Empowerment vil blive belyst ved anvendelse af bogen Empowerment på dansk. Bogens forfattere, Andersen, Brok og Mathiasen, er danske socialrådgivere (2000,s.11). Forfatterne har praktisk erfaring i forhold til empowerment arbejde, sundhedsfremmende arbejde og undervisning rettet mod professionelle. Desuden har forfatterne beskæftiget sig med teorien om empowerment gennem international litteratur, samt været engageret i et nationalt empowermentnetværk (Ibid.). Empowerment på Dansk synes relevant i forhold til projektets problemformulering, da begrebet empowerment både forklares teoretisk, men også sættes i en praktisk kontekst. Bogen henvender sig til alle, der i deres arbejde beskæftiger sig med mødet mellem brugeren og den professionelle (Andersen, Brok & Mathiasen 2000,s.15-16). Da projektets problemformulering omhandler mødet 10

17 mellem jordemoderen og den spiseforstyrrede gravide i jordemoderkonsultationen, anses bogen som værende relevant at benytte. Formålet med at benytte empowerment er at anskueliggøre hvordan jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende i konsultationen, og derved give kvinderne de nødvendige redskaber til at håndtere de følelsesmæssige udfordringer, den forandrende krop kan medføre, både under graviditeten og i tiden efter fødslen. Begge teorier kan argumenteres for at være relevante i forhold til projektets problemformulering. Gennem self-efficacy forsøges dels at opnå en forståelse af den effekt, de følelsesmæssige udfordringer kan have på spiseforstyrredes self-efficacy, og dels at belyse de indsatsområder jordemoderen kan arbejde sundhedsfremmende med i konsultationen. Ved inddragelse af empowerment vil det afklares, hvordan jordemoderen i konsultationen kan arbejde sundhedsfremmende med disse indsatsområder og dermed støtte de spiseforstyrrede kvinder i forhold til de følelsesmæssige udfordringer, som den forandrende krop kan medføre. Dette sundhedsfremmende arbejde vil både blive anskuet i forhold til graviditeten og tiden efter fødslen. 5.4 Empiri: Præsentation samt begrundelse for valg Til belysning af projektets problemformulering er gennem søgestrategien udvalgt følgende primær empiri, herunder to studier: What can qualitative studies tell us about the experiences of women who are pregnant that have an eating disorder? og Concerns about body shape and weight in the postpartum period and their relation to women s self-identification samt to artikler: Eating Disorders and Pregnancy: Supporting the Anorexic or Bulimic Expectant Mother og Practical Advice for Caring for Women With Eating Disorders During the Perinatal Period Studie 1: What can qualitative studies tell us about the experiences of women who are pregnant that have an eating disorder? Studiet er skrevet af Stephanie Tierney, Carole McGlone og Christine Furber og publiceret I Midwifery 20. april Alle forfattere har en PhD ved School of Nursing, Midwifery and social Work, university of Manchester (Tierney, McGlone & Furber 2012,s.542) I studiet blev der udelukkende indsamlet kvalitative studier, som havde relevans i forhold til følgende tre hovedspørgsmål: Hvordan oplevede gravide med spiseforstyrrelser den sundhedsfaglige indsats, som de modtog? 11

18 Hvordan interagerede gravide med spiseforstyrrelser med andre? Hvordan kan den sundhedsfaglige indsats omkring gravide med spiseforstyrrelser forbedres? (Tierney, McGlone & Furber 2012,s.543). Via en systematisk søgning, i otte forskellige elektroniske databaser, blev der indsamlet 459 referencer. Af disse blev syv inkluderet i studiet. Inklusionskriterier var, at studierne skulle være kvalitative studier, som undersøgte perspektiver så som følelser, meninger, attitude, overbevisninger, forståelser eller erfaringer omhandlende gravide med spiseforstyrrelser. Udelukkende studier fra 1980 og frem, blev inkluderet. Grunde til eksklusion var studier som ikke havde et kvalitativt afsæt eller som udelukkende omhandlede tiden efter fødslen. De inkluderede kvalitative studier blev vurderet i forhold til validitet ved brug af Critical Appraisal Skills Programme (CASP). CASP er en internationalt anerkendt tjekliste, som er udviklet til at vurdere kvalitative undersøgelser i forhold til validitet (OUH 2011) (Se bilag 3). Udvælgelsen af de inkluderede syv kvalitative studier, foregik ved en gennemgang af referater for hver af de 459 referencer. De studier, hvis referat virkede som værende relevant i forhold til emnesøgningen, blev læst i fuld tekst. Ud fra de forudbestemte inklusionskriterier blev de syv kvalitative studier udvalgt. En framework analyse af de syv studier blev benyttet til at udvinde et hovedtema. Framework analyse er en metode til håndtering af kvalitativ datamateriale (Tierney, McGlone & Furber 2012,s.544). Denne framework analyse indeholder fem punkter: At opnå kendskab til teksten (læse og genlæse teksten), udvikle en tematisk ramme (udvinde temaer fra teksten), indeksering (sorter og inddele i undertema), kortlægge (opsumerer data i EXCEL, og derved konkretisere temaer) og fortolke (søge efter nøgleord og fælles karakteristika) (Ibid.). Via en konkretisering af tre fælles temaer, nemlig: Changing soma and its role in sense of self, Wanting to be a good mother og Concern about how others would perceive their behavior, blev hovedtemaet The inner turmoil udvundet (Ibid.,s ). The inner turmoil indeholder en beskrivelse af følelsesmæssige ufordringer, som spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre oplevede (ibid.). Dette tema findes derfor relevant i forhold til projektets problemformulering. De spiseforstyrredes følelsesmæssige udfordringer udtrykkes af kvinderne selv i direkte citater. Dette anses ligeledes som værende hensigtsmæssigt i forhold til 12

19 problemformuleringen, da der netop ønskes at opnå forståelse af disse kvinders følelsesmæssige udfordringer Studie 2: Concerns about body shape and weight in the postpartum period and their relation to women s self-identification Studiet er skrevet af Priti Patel, Joanna Lee, Rebecca Wheatcroft, Jacqualine Barnes og Alan Stein i 2005 og publiceret i Journal of Reproductive and Infant Psychology (Patel et al. 2005, s. 347). Patel er psykiater og arbejder ved Islington Child and Family Consultation Service, UK. Lee er psykiater og socialrådgiver på Leopold Muller Department of Child and Family Mental Health, Royal Free and University College Medical School, UK. Wheatcroft arbejder ved Greenwich Child and Adolescent Mental Health Service, UK. Barnes er senior lektor i psykologi på Institute for the Study of Children, Families and Social Issues, Birkbeck College, University of London, UK. Stein er professor i psykiatri på University of Oxford, UK Section of Child and Adolescent Psychiatry, Department of Psychiatry, Warneford Hospital, University of Oxford, UK (ibid.). Studiets formål var at undersøge, hvordan tre grupper af kvinder med forskellige grader af spiseforstyrrelse, opfattede og håndterede kropsforandringer samt vægtøgning i tiden efter fødslen (Patel et al. 2005,s.347). Studiet er et kvalitativt studie omhandlende spisevaner og indstilling til krop og vægt i tiden efter fødslen. Studiet er en del af et større two stage survey, hvor 2200 kvinder i alderen år var inkluderet (Ibid., s. 350). Deltagerne i studiet var mødre med 8-24 uger gamle børn i et blandet socioøkonomisk område af London. Alle mødre blev bedt om at udfylde et spørgeskema, en ændret udgave af EDE-Q 1 for at undersøge kvindernes sygdomshistorie i forhold til spiseforstyrrelse. De kvinder der scorede højt i spørgeskemaet blev kontaktet i forhold til yderligere diagnosticerende interviews, EDE 2. I alt blev 377 kvinder interviewet. Heraf blev 21 interviews udvalgt. Disse kvinder blev inddelt i tre grupper: Spiseforstyrrede, i risiko for spiseforstyrrelse og en sammenlignings gruppe, som ikke var i risiko, bestående af kvinder, der havde scoret lavt ved EDE-Q, og som herefter blev interviewet med EDE på samme vis som de andre (Patel et al.2005,s.350). Gennem en analyse af disse EDE interviews fandt studiet frem til fem temaer i forbindelse med overgangen fra graviditet til barsel: Loss of the pre-pregnancy self, Life transitions, Feeding 1 Eating Disorder Examination Questionnaire; Fairburn & Beglin, Eating Disorder Examination; Fairburn & Cooper,

20 relationship with infant, Relationship with family members og Role within wider society (Patel et al. 2005,s.352). Resultaterne af dette studie tydede på, at tiden efter fødslen kan være sårbar for mødre med spiseforstyrrelser (Patel et al.2005,s.347). Da studiet undersøger følelsesmæssige udfordringer i forbindelse med tiden efter fødslen, er dette relevant at medinddrage i projektet. Dette studie indeholder direkte citater, som kan bruges i analysen til opnåelse af forståelse af kvindernes indre følelsesmæssige udfordringer. De to studier, som er præsenteret i ovenstående, giver et indblik i de forskellige følelsesmæssige udfordringer, som spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre kan opleve. Disse følelsesmæssige udfordringer vil blive analyseret i forhold til self-efficacy med henblik på besvarelse af problemformuleringens første del: Hvilke følelsesmæssige udfordringer kan den forandrede krop medføre for spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre? Artikel 1: Eating Disorders and Pregnancy: Supporting the Anorexic or Bulimic Expectant Mother Artiklen er skrevet af Cheryl R. Zauderer i 2012, og publiceret i MCM, The American Journal of Maternal/ Child Nursing. Zauderer, PhD, er jordemoder 3 og underviser på New York Institute of Technology, Department of Nursing, School of Health Professions, Behavioral & Life Sciences, Old Westbury, NY, USA. Artiklen indeholder en case omhandlende en gravid kvinde med tidligere spiseforstyrrelse. Kvindens graviditet skildres indtil andet trimester som værende ukompliceret. De naturlige kropsforandringer i andet trimester bevirkede, at denne gravide genoptog gamle mad - og motionsvaner. Madindtagelsen blev begrænset, og motion udøvelsen blev øget. Problematikkerne omkring den forandrede krop, samt andre faktorer såsom manglende søvn og tilpasning til moderrollen, gjorde den nybagte moder deprimeret (Zauderer 2012,s.49-52). I artiklen generaliseres og defineres overordnede problemstillinger i forbindelse med spiseforstyrrelse, graviditet og tiden efter fødslen ud fra casen. Disse problemstillinger understøttes af flere studier, som artiklen referer til. Målet med artiklen er at skærpe jordemoderens opmærksomhed på advarselstegn, i forhold til en spiseforstyrrelses opblussen. Ydermere indeholder artiklen en guideline for jordemødre med praktisk information i forhold til at støtte gravide med 3 CNM (Cetrtified Nurse Midwife), dette oversættes til jordemoder. 14

21 spiseforstyrrelse (Zauderer 2012). Således må denne artikel må være relevant at benytte i henhold til besvarelsen af projektets problemformulering Artikel 2: Practical Advice for Caring for Women With Eating Disorders During the Perinatal Period Artiklen er skrevet af jordemoder 4 Amy A. Harris og blev bragt i tidsskriftet Journal of Midwifery & Women s Health i 2010 af the American College of Nurse-Midwives. Artiklen blev udgivet i Elsevier Inc., som er en elektronisk database for videnskabelige tidsskrifter (Harris 2010,s.579). I artiklen gennemgås forskellige studier, hvori spiseforstyrrelsens effekt på graviditeten belyses. Artiklen identificerer forskellige problematikker forbundet med en spiseforstyrrelse og graviditet. Formålet med artiklen er at give jordemødre praktiske råd i forbindelse med støtte til spiseforstyrrede kvinder. De forskellige problematikker omfatter: Screening og diagnosticering af gravide med spiseforstyrrelser, herunder praktiske råd i forhold til jordemoderens opmærksomhed på tegn, som kan tyde på en spiseforstyrrelse hos den gravide. Jordemoderfaglig omsorg og støtte i jordemoderkonsultation, herunder præsenteres forskellige følelsesmæssige udfordringer hos spiseforstyrrede gravide, såsom nedsat selvværd og self-efficacy, samt negativ kropsopfattelse. Jordemoderfaglig omsorg i tiden efter fødslen, herunder præsenteres hvorledes jordemoderen kan støtte og empower kvinderne i forhold til depression (Harris 2010). Artiklen anses som relevant at benytte i dette projekt, da den indeholder jordemoderfaglige praktiske råd, som kan anvendes i jordemoderkonsultationen. Desuden beskrives spiseforstyrrede gravides self-efficacy, hvilket er relevant, da self-efficacy teorien benyttes i projektets analyse. Ydermere beskrives empowerment, som et redskab til at jordemoderfaglig støtte. Empowerment beskrives ligeledes i artiklen som en metode til at støtte spiseforstyrrede kvinder. Da empowerment teorien ligeledes benyttes i projektets analyse, betragtes denne artikel som værende relevant at benytte i projektet. Udover at give et indblik i spiseforstyrrede gravide og nybagte mødres følelsesmæssige udfordringer beskriver de to præsenterede artikler, hvorledes jordemoderen kan støtte disse kvinder i konsultationen. Dette er relevant i forhold til besvarelse af problemformulerings anden del: 4 I artiklen refereres der til Amy A. Harris som CNM (Certified Nurse Midwife), dette oversættes til jordemoder. 15

22 Hvordan kan jordemoderen, gennem sit sundhedsfremmende arbejde, støtte kvindens evne til at håndtere disse følelsesmæssige udfordringer? Sekundær empiri: Den sekundære empiri præsenteres kort, da den benyttes i analysen som supplement til projektets primære empiri. Remission of eating disorder during pregnancy: five cases and brief clinical review Dette klinisk case-baserede review er skrevet af Ida Ringsborg Madsen, Kirsten Hørder og Rene Klinkby Støving og publiceret i tidsskriftet Psychosomatic Obstetrics & Gynecology i Madsen og Støving er begge læger på endokrinologisk afdeling på Odense Universitets Hospital. Hørder er læge på centeret for spiseforstyrrelser på Odense Universitets Hospital (Madsen, Støvring & Hørder 2009,s.122). Reviewet er baseret på fem cases omhandlende gravide med spiseforstyrrelser. Med fokus på sygdommens symptomatologi beskriver forfatterne muligheder for behandling i graviditeten og i tiden efter fødslen (Madsen, Støvring & Hørder 2009). Midwifery Management of the Woman With an Eating Disorder in the Antepartum Period Denne case-baserede artikel er skrevet af jordemødrene Cory Cantrell, Tarra Kelley og Tanya McDermott og publiceret i tidsskriftet Journal of Midwifery & Women s Health i 2009, af the American College of Nurse-Midwives. Artiklen blev udgivet i Elsevier Inc (Cantrell, Kelley & McDermott 2009,s.503). Artiklen er baseret på en case omhandlende en ung spiseforstyrret gravid. Artiklen beskriver forskellige problematikker ved diagnosticering af spiseforstyrrelse hos gravide. Ydermere giver artiklen en praktisk guideline til sundhedsprofessionelle, der arbejder med spiseforstyrrede gravide og nybagte mødre (Cantrell, Kelley & McDermott 2009). 16

23 5.5 Sammenspil mellem teori og empiri De to studier der indgår i projektets primær empiri belyser hvilke følelsesmæssige udfordringer, der kan være forbundet med spiseforstyrrede gravide og nybagte mødres forandrede kroppe. Herved klarlægges forskellige indsatsområder for jordemoderens sundhedsfremmende arbejde. Self-efficacy påvirkes af følelsesmæssige aspekter. De følelsesmæssige udfordringer bliver derfor analyseret i forhold til teorien om self-efficacy, med henblik på vurdering af kvindernes evne til at håndtere disse udfordringer. De to artikler der indgår i projektets primær empiri beskriver, hvorledes jordemoderen kan støtte spiseforstyrrede i konsultationen. De fremstillede vejledninger og råd, i forbindelse med at støtte disse gravide, analyseres med teorien om empowerment, da denne har fokus på den professionelles støtte i forhold til at styrke den enkeltes evne til at handle og dermed håndtere udfordringer. 5.6 Søgestrategi Med henblik på at finde relevant empirisk materiale til besvarelse af opgavens problemformulering, er der søgt i følgende elektroniske databaser: Academic Search Elite, CINAHL, Pubmed, PsycARTICLES, PsycINFO og SocINDEX. Projektgruppen foretog en systematisk søgestrategi. Valgte emnerord var: Eating disorders, anorexia, bulimia, pregnancy, post partum, body shape, body concerns, Maternity care, Midwife og Midwifery (Se bilag 4). Grundet projektets humanvidenskabelige afsæt er kvalitativt materiale udvalgt som grundlag for opgavens analyse (Sohlberg & Sohlberg 2004,s.86-87). Kriterierne for til - og fravalg af relevant materiale blev afgrænset af et humanvidenskabeligt perspektiv, og derved blev materiale med obstetrisk udgangspunkt fravalgt. For at få et bredt overblik er det valgt at søge i forskellige databaser. 17

24 6.0 Teori I følgende teoriafsnit redegøres for Banduras teori om Self-efficacy (1997) og efterfølgende Andersen, Brok & Mathiasens udlægning af empowerment teorien (2000). 6.1 Self-efficacy Banduras teori om self-efficacy, tager udgangspunkt i menneskets forventninger og troen på egne kompetencer i forhold til at mestre forskellige situationer i livet (Bandura 1997,s.37-38). Selfefficacy beskæftiger sig ikke med de enkelte kompetencer en person besidder, men med menneskers tro på det, de kan gøre med de kompetencer de besidder. At tvivle på sig selv er derimod modsatvirkende. For at fungere effektivt vil det altså både kræve kompetencer, men også troen på at kunne bruge kompetencerne i uforudsigelige situationer (ibid.). Mennesker med stærk self-efficacy imødekommer uforudsigelige situationer som udfordringer, der skal mestres. De sætter mål og fastholder en forpligtigelse overfor disse mål. Dette er med til at reducere sårbarhed overfor stress og depression. Mennesker med lav self-efficacy vil derimod undgå eller trække sig fra situationen. Disse har tendens til at se på deres egen personlige utilstrækkelighed eller på opgavens sværhedsgrad. De er lette ofre for stress og depression (Kähler 2012,s.32-33). Udgangspunktet i Banduras teori om self-efficacy er, at den psykologiske faktor, angst, kan forhindre mennesker i at gøre det, de vil. Eftersom det er menneskets forventninger til og tro på egne kompetencer som afgør, om de vil forsøge at løse et problem, kan et menneske med lav selfefficacy opleve angst i forhold til at skulle forsøge, at overkomme problemet (Ibid.,s.9). Ifølge Bandura skal self-efficacy ikke forveksles med selvværd. Self-efficacy beskæftiger sig med vurderingen af en persons egne evner, mens selvværd beskæftiger sig med vurderingen af en persons eget værd. Ifølge Bandura er der ikke noget egentligt forhold mellem self-efficacy og selvværd (Bandura 1997,s.11). Bandura inddeler fire punkter, som kan påvirke en persons self-efficacy. Punktet Verbal persuasion er udeladt af teoriforklaringen, da dette punkt ikke anvendes i projektets analysedel. Enactive mastery expirience omfatter den enkeltes erfaringer. Dette har den største indflydelse på self-efficacy, da de personlige erfaringer giver det mest autentiske vidnesbyrd om, hvorvidt man kan mestre med succes. Erfaringer fra en tidligere specifik handling har betydning ved udførelsen af en lignende handling. Opleves den tidligere handling som succesfuld, vil personens self-efficacy øges i 18

25 forhold til handlingen, mens fiasko vil føre til lavere self-efficacy (Bandura 1997,s.80). Derudover ses tendens til at ressourcestærke mennesker, der udsættes for alvorlig modgang i livet bliver stærkere, i modsætning til ressourcesvage mennesker, der svækkes (Kähler 2012,s.49). Vacariose experience er andenhånds erfaringer, hvor en person ved at sammenligne sig med andre og se hvad de har opnået, kan ændre troen på egne kompetencer (Kähler 2012,s.48). Om selfefficacy styrkes eller svækkes vil variere afhængigt, af hvem den enkelte sammenligner sig med. Self-efficacy øges ved en følelse af at overgå den person, der sammenlignes med, hvorimod den nedsættes ved en følelse af, at den anden overgår én (Bandura 1997,s.87). Physiological and affective states handler om mestring af psykiske og fysiske faktorer, som er med til at øge eller nedsætte self-efficacy. Disse faktorer kan udløse følelsesmæssige reaktioner (Kähler 2012,s.59). Graden af den følelsesmæssige reaktion afhænger af, om en person besidder fysisk eller psykisk underskud. Den følelsesmæssige reaktion kan være så stærk, at den forhindrer en person i at løse en opgave, da den kan påvirke troen på egen formåen (Kähler 2012,s.58). Fysisk og psykisk underskud påvirker den enkeltes self-efficacy, og kan være en hindring i forhold til at handle og mestre følelsesmæssige reaktioner (Ibid.). Personer, der ikke formår at mestre følelsesmæssige reaktioner, vil have tendens til at undgå angstprovokerende og ubehagelige situationer (Ibid.,s.58-59). Hvis en følelsesmæssig reaktion helt skal overvindes, kræver dette, at den enkelte lærer at mestre den angstprovokerende og ubehagelige situation. Lærer den enkelte ikke at mestre situationen, vil dette virke som et motiv til at undgå den (Kähler 2012,s.58). Self-efficacy kan omvendt øges ved et fysisk eller psykisk overskud (ibid.,s.58-59). Dette kan bl.a. gøres ved at reducere stressniveau og negative emotionelle tilbøjeligheder, samt forbedre opfattelsen af egen kropstilstand (Bandura 1997,s.101). 6.2 Empowerment Empowerment omfatter den proces, hvori individer og grupper kan empowers, til at øge deres ressourcer og styrke deres handlekompetencer (Andersen, Brok & Mathiasen 2000,s.13). Målet med empowerment er bl.a. at sætte folk i stand til at handle selv, opnå øget kontrol over eget liv og forbedre egen livskvalitet (ibid., s.13-14). Empowerment indeholder et humanistisk menneskesyn, da den bygger på tro og respekt for den enkelte, samt troen på, at alle menneske har evnen til at benævne egen virkelighed og er i stand til at 19