Baggrundsnotat for. forebyggelsesstrategi

Transkript

1 Baggrundsnotat for forebyggelsesstrategi Oktober

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund 2 2. Risikoadfærd Definition af risikoadfærd Risikoadfærd som identitetsdannelse Sammenhæng mellem indikatorer for risikoadfærd Folkesundhedsperspektivet Marginaliseringsperspektivet Beskyttende faktorer og Risikofaktorer Definition af beskyttende faktorer og risikofaktorer Komplekse sammenhænge Sammenhænge mellem trivsel, mistrivsel og risikoadfærd - Model Forebyggelse og sundhedsfremme Baggrund Definition af forebyggelse og sundhedsfremme Social ulighed og ulighed i sundhed Fire principper for forebyggelse set i relation til børn og ungepolitikkens effektmål Principper De fire effektmål Organisering Perspektivering Indledning 1.1. Baggrund Regeringen vedtog i sommeren 2010 en ny lovgivning i form af den såkaldte Ungepakke under Servicelovens 19, stk. 2 og 3, hvoraf det 2

3 bl.a. fremgår, at kommunerne som en del af en sammenhængende børne- og ungepolitik skal udarbejde en plan for en sammenhængende indsats i forhold til ungdomskriminalitet. Lov om Social Service 19:.. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen skal udarbejde en sammenhængende børnepolitik, der har til formål at sikre sammenhængen mellem det generelle og forebyggende arbejde og den målrettede indsats over for børn og unge med behov for særlig støtte. Den sammenhængende børnepolitik skal skriftligt vedtages af kommunalbestyrelsen og offentliggøres. Stk. 3. Som en del af den sammenhængende børnepolitik, jf. stk. 2, skal kommunalbestyrelsen udarbejde en plan for en sammenhængende indsats overfor ungdomskriminalitet. Med vedtagelsen af Aarhus Kommunes børn og unge-politik i 2008 er der med de fire overordnede effektmål, Læring og udvikling, Trivsel og Sundhed, Rummelighed og Forældreinddragelse, skabt en værdimæssig ramme for alle indsatser for børn og unge, som netop tjener til at sikre sammenhængen mellem de generelle og specifikke indsatser. Politikken bygger på følgende vision: I Aarhus Kommune vil vi gøre en indsats for, at børn og unge udvikler sig til: Glade, sunde børn og unge med selvværd Personligt robuste, livsduelige og kreative børn og unge, som har et høj fagligt niveau og er rustede til at møde fremtidens udfordringer Børn og unge, der oplever medborgerskab og bruger det Børn og unge, der deltager i og inkluderer hinanden i fællesskaber Aarhus Kommunes organisering af den kriminalpræventive indsats hviler på en række byrådsbeslutninger, der alle bygger på et langvarigt tværsektorielt samarbejde, der kobler koordinationen mellem det forebyggende arbejde for udsatte børn og unge og det kriminalitetsforebyggende arbejde mellem Skole, Socialforvaltning og Politi (SSP) sammen. Den nuværende ramme for samarbejdet mellem Børn og Unge (MBU) og Sociale forhold og beskæftigelse (MSB) omkring den tværgående, målrettede indsats overfor udsatte børn og unge bygger således på den organisering og de værdier som byrådet har besluttet at videreføre i forbindelse med evaluering af Udsatte børn og unge-politikken i 2007, og som nu kendes som Det 3

4 Tværgående Områdesamarbejde, Lokalråd Aarhus SSP (DTO). Samarbejdet bygger på følgende værdier: Forældrene er ansvarlige for deres børns liv og opvækst Aarhus Kommunes indsats bygger på dialog og inddragelse af forældrene Der tages altid udgangspunkt i de ressourcer, som eksisterer hos børn, unge og deres familier Arbejdet med børn og unge bygger på en lokal, rummelig, tidlig og koordineret indsats Den der ser problemet har et (med)ansvar for at det løses den af de kommunale aktører, der har den primære rolle, har hovedansvaret. Omsorgen for børn og unge er ikke alene en opgave og et ansvar for forældre og offentlige myndigheder. Det omkringliggende samfund i form af virksomheder, foreningslivet og privatpersoner har ligeledes et medansvar også for de mest udsatte børn og unge, og skal derfor aktivt inddrages. I regi af DTO udarbejdes hvert andet år en handleplan for organisatoriske tiltag og indsatser rettet mod forskellige problematikker vedr. udsatte børn og unge f.eks. i form af kommissorium for tidlig indsats for de 0-12-årige, systematisk implementering af netværksmødet, metodeudvikling i udsatte boligområder, målrettet indsats i forhold til kriminelle unge m.v. En stående udfordring ved forebyggelsen er, at virksomme forebyggelsesindsatser ofte er langvarige, og at de meget komplekse processer kan være svære at belyse og dokumentere. Samfundets tendens til individualisering og det deraf følgende politiske og mediemæssige fokus på enkeltsager gør, at der løbende opstår krav om iværksættelsen af enkeltstående politikker og indsatser rettet mod hver sit problemfelt som f.eks. kriminalitet, trafiksikkerhed, mobning, misbrug, sundhed m.v. Det kan på den baggrund være udfordrende at skabe rammer og ressourcer til forebyggelsesindsatser, der kræver det lange seje træk i forhold til den brede gruppe af befolkningen. Ungepakken aktualiserer, at der som led i den kommunale forebyggelsesindsats, sættes et særligt fokus på en sammenhængende indsats overfor ungdomskriminalitet. Formålet med dette notat er, med udgangspunkt i børn og unge-politikken, at præsentere en forståelsesramme og strategi for forebyggelse af 4

5 mistrivsel og risikoadfærd set i et bredere og mere helhedsorienteret perspektiv. Den specifikke rammesætning for en kriminalitetshandleplan fastholdes, men ved at lade den indgå i en overordnet forebyggelsesstrategi på lige fod med andre forebyggelsestemaer, opnås en mere systematisk og sammenhængende indsats med en mere langsigtet og effektiv virkning til følge. Forebyggelsesstrategien understøtter Børn og Ungepolitikkens vision ved at fokusere på den adfærd (mistrivsel og risikoadfærd) og de bagvedliggende faktorer der potentielt udfordrer visionen. I regi af DTO har man gennem de sidste par år udviklet den fælles forståelsesramme for forebyggelse, som netop tager udgangspunkt i en sammenhængende indsats, ikke blot i forhold til kriminalitet, men i forhold til arbejdet med børn og unges trivsel, mistrivsel og risikoadfærd generelt. Modellen er udarbejdet på baggrund af de seneste års forskning i forebyggelse og udsathed, hvor der bl.a. ses en klar statistisk sammenhæng mellem de forskellige former for mistrivselssymptomer og risikoadfærd. De unge, der har været indblandet i kriminalitet, vil for en stor dels vedkommende også vise sig f.eks. at have et problematisk forhold til rusmidler, være udsat for mobning, have et højt skolefravær, og/eller andre skole- eller indlæringsmæssige vanskeligheder, have familiemæssige problemer m.v. Som det vil fremgå af notatet, betyder denne statistiske sammenhæng, at der også ses et sammenfald i årsagssammenhænge og metoder til forebyggelse af de forskellige former for risikoadfærd. Det vurderes derfor som hensigtsmæssigt, at samle handleplaner og indsatser rettet mod forskellige problemfelter i en sammenhængende og helhedsorienteret forebyggelsesstrategi. Dette for dels at skabe en mere systematisk indsats i forhold til at mistrivsel og risikoadfærd overhovedet opstår, men også for at kunne sætte langt tidligere ind med mere målrettede indsatser og skabe en større sammenhæng for de mest udsatte børn og unge. Forståelsesrammen for forebyggelse har været drøftet på en række årsmøder i de 13 (nu 8) områder. Her har man tilkendegivet stor interesse for, at man frem for iværksættelsen af enkeltstående politikker og handleplaner rettet mod hvert sit problemfelt som f.eks. fravær, rusmidler og kriminalitet, skaber rammen for en systematisk og sammenhængende strategi for forebyggelse af risikoadfærd generelt. Man kan således sige, at udviklingen af forståelsesrammen er en del af det paradigmeskifte, hvor der etableres et mere nuanceret ressourcesyn frem for et mangelsyn. Modellen har dannet baggrund 5

6 for DTO-strategien for tidlig indsats for de 0-12-årige, den er ligeledes indarbejdet i Socialforvaltningens Ungestrategi, ligesom den indgår i baggrundsnotat til handleplan for 95%-målsætningen for MBU og MSB. Notatet indeholder en beskrivelse af de centrale elementer i vores viden omkring indikatorer for risikoadfærd; en begrebsafklaring af risikofaktorer og beskyttende faktorer, samt en redegørelse for det kontinuum mellem sundhedsfremme og forebyggelse, der danner den begrebsmæssige ramme for en indsats rettet mod børn og unges trivsel og mistrivsel. Der opstilles således en model for sammenhængen mellem risikofaktorer, beskyttende faktorer og indikatorer for risikoadfærd set i et folkesundheds- og marginaliseringsperspektiv. Endelig relateres forståelsesrammen i form af fire strategiske principper til Børn og Unge politikkens fire effektmål, hvorefter der kort peges på fremtidige udfordringer og perspektiver Introduktion til forebyggelse En bredspektret og helhedsorienteret forebyggende indsats bygger traditionelt på WHO s grundmodel, hvor man opererer med tre niveauer for forebyggelse. Generel Specifik Individuel Primær Forebyggende Grøn Sekundær Foregribende Gul Tertiær Indgribende Rød Særlig indsats De, der har brug for hjælp De, der kan selv Kilde: WHO Forebyggelsestrekanten illustrerer, at en effektiv forebyggende indsats bygger på at sikre sammenhæng mellem de tre niveauer for forebyggelse. Den generelle indsats, der retter sig mod alle børn og unge, vil typisk bestå i at fremme trivsel og sundhed, og dermed hindre at 6

7 sundhedsmæssige og sociale problemer opstår. Den specifikke indsats, der retter sig mod potentielle risikogrupper, vil bestå i at minimere mistrivselssymptomer og graden af udsathed. Den individuelle indsats vil oftest bestå i en direkte intervention i.f.t. det enkelte individ med henblik på at afbøde problemer og skader med baggrund i mistrivsel og udsathed. Forebyggende indsatser sættes således som udgangspunkt i værk for at forhindre eller minimere konkret definerede sygdomme eller problemer, der har omkostninger for både individ og samfund. Aarhus Kommunes Sundhedspolitik sætter f.eks. fokus på en række livsstilsrelaterede faktorer, de såkaldte KRAM-faktorer, hvor forkortelsen står for kost rygning alkohol motion. Her knytter de forebyggende indsatser sig til regulering af den konkrete adfærd hos befolkningen, der potentielt kan have sundhedsmæssige implikationer. Andre mål for forebyggelse kan f.eks. være den indsats, der retter sig mod kriminel adfærd med det formål at forebygge sociale problemer og udstødelse. Denne form for adfærd, der kan resultere i udvikling af sygdomme, ulykker og sociale problemer kaldes som en samlet betegnelse for risikoadfærd. Når indsatserne ofte bygges op omkring risikoadfærd skyldes det, at adfærden bliver synlig som problematiske tilstande og tegn på mistrivsel både på det individuelle og det samfundsmæssige niveau, hvor det naturligvis er hensigtsmæssigt at forsøge at forhindre eller stoppe udviklingen af disse sundheds- og mistrivselsproblemer. Som omtalt tidligere, er der desuden et samspil mellem de forskellige former for risikoadfærd, der gør, at der i denne præsentation af forståelsesrammen som udgangspunkt vil være et vist fokus på risikoadfærd som indikator. Denne tilgang er imidlertid blot ét aspekt i en bredspektret og helhedsorienteret forebyggelsesindsats, idet de faktorer og vilkår, der ligger til grund for risikoadfærd, udgør nogle meget væsentlige elementer, når man skal forstå, forklare og iværksætte indsatser relateret til sundhed og trivsel. Disse aspekter aktualiseres yderligere når man medtænker 0-18-års perspektivet, da man næppe vil tale om risikoadfærd hos det 0-6-årige barn, men snarere netop se på de beskyttende faktorer, risikofaktorer og eventuelle indikatorer, der gør, at man kan være bekymret for barnets sundhed og trivsel. Herværende notat vil således præsentere den forebyggelsestænkning der ligger i sammenhængen mellem beskyttende faktorer, risikofaktorer og indikatorer for risikoadfærd, som er gældende for hele 0-18-års perspektivet, men hvor eksemplificeringen 7

8 hovedsageligt vil ligge på de indikatorer, der knytter sig til unge. Forståelsesrammen for forebyggelse skal i dette perspektiv forstås i en dynamisk form, hvor den fortløbende proces vil tilføje ny viden om faktorer, metoder og indsatser i takt med at forståelsesrammen tages i anvendelse. F.eks. arbejdes der pt. i regi af tidlig indsats for de 0-12-årige på at opstille indikatorer for trivsel og mistrivsel for denne aldersgruppe. 2. Risikoadfærd 2.1. Definition af risikoadfærd Begrebet risikoadfærd bruges generelt som betegnelse for adfærd, der potentielt kan have negative sundhedsmæssige og/eller sociale konsekvenser. Sundhedsstyrelsen definerer risikoadfærd som Sundhedsadfærd, hvor en patient eller en anden borger bevidst eller ubevidst øger sin sandsynlighed for at blive udsat for sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker. 1 Kriminolog Flemming Balvig anlægger i forbindelse med et forskningsprojekt omkring forebyggelse Ringstedforsøget fra 2005 en lidt bredere tilgang, hvor betegnelsen både dækker over sundhedsadfærd som unges brug af tobak, alkohol, illegale rusmidler, men også medtager et mere entydigt socialt aspekt nemlig vold og anden kriminalitet. Med udgangspunkt i denne type aktiviteter definerer Balvig risikoadfærd således: Risikoadfærd defineres som adfærd, der indebærer en ikke ubetydelig risiko for, at man skader sig selv og/eller andre. Skaderne kan være af psykisk, fysisk og/eller social karakter. Der kan være tale om skader der indtræffer her-og-nu og/eller som først viser sig på længere sigt. 2 I Sundhedsstyrelsens beskrivelse af mulige motiver for risikoadfærd peges der bl.a. på behov for nydelse, anerkendelse og/eller mindskning af ubehag 3. Balvig bidrager desuden med et fokus på risikoadfærdens betydning for identitetsdannelse og adgang til fællesskab samt sammenhængen mellem de forskellige former for indikatorer for risikoadfærd. 4 1 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s Ringstedforsøget Balvig et al., 2005 s Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s Ringstedforsøget Balvig et al., 2005 s. 22 8

9 Der tages i dette notat udgangspunkt i en bred tilgang til risikoadfærd, som både rummer sundhedsmæssige og sociale aspekter. Der vil i den følgende uddybning blive tilføjet yderligere aspekter og indikatorer for risikoadfærd, hvor der efterfølgende sættes særligt fokus på betydningen af samspillet mellem forskellige former for risikoadfærd Risikoadfærd som identitetsdannelse En vis grad af risikoadfærd er en naturlig del af de unges identitetsdannelse og har en vigtig funktion som markør for tilknytningen til forskellige fællesskaber. 5 Risikoadfærd som f.eks. rygning kan markere tilhørsforholdet til et bestemt fællesskab. Rygningen er dermed med til at skabe gruppens identitet både udadtil og indadtil. Udgangspunktet vil altså være, at de fleste unge vil afprøve forskellige former for risikoadfærd, og at dette sker i en orientering mod fællesskabet, som i ungdomsårene har en altafgørende betydning for de unges handlinger og prioriteringer. En række beskyttende faktorer og risikofaktorer har betydning for, hvilken dybde af risikoadfærdstyper der tages i brug af den enkelte unge. Det skal i den forbindelse pointeres, at denne tilgang bygger på en antagelse om, at alle børn og unge som udgangspunkt har et ønske om at være en del af legitime fællesskaber Sammenhæng mellem indikatorer for risikoadfærd Selvom risikoadfærd derfor kan ses som et alment fænomen hos unge, viser der sig et ret entydigt mønster i tyngden af risikoadfærd hos den enkelte unge, idet unge, der har en høj grad af risikoadfærd på én indikator, ofte vil have høj grad af risikoadfærd på andre indikatorer. Der er således en klar sammenhæng mellem de forskellige former for risikoadfærd. Det ses f.eks. ved at andelen af dagligrygere blandt årige kriminelle unge udgør 36 %, hvor andelen af dagligrygere blandt ikke kriminelle i samme aldersgruppe udgør 7 %. 6 Med udgangspunkt i denne sammenhæng mellem risikoadfærdsmønstre vises der i det følgende en række indikatorer af både sundhedsmæssig og social karakter, der kan underbygge ovenstående definition af risikoadfærd. Her viser SIF-undersøgelsen Unges trivsel 2008 at gruppen af unge med såkaldt usunde vaner, der ryger tobak, bruger hash og jævnligt drikker alkohol, er mindre fysisk aktive. Disse unge har desuden oftere været udsat for seksuelt 5 Ibid 6 Den Ungdom Balvig F., 2006 s. 33 9

10 overgreb og/eller vold end unge med sunde vaner. 7 MULDundersøgelsen viser en stærk sammenhæng mellem brug af hash og pjækkedage, hvor f.eks. 26,8 % af de drenge der har røget hash inden for sidste måned har haft mere end 3 pjækkedage, hvor 5,6 % af de drenge der aldrig har prøvet hash, har haft tilsvarende fravær. 8 Risikoadfærdsmønstrene forstærkes yderligere, når de sættes i forhold til risikofaktorer som f.eks. psykiatriske lidelser og psykiske vanskeligheder. En undersøgelse viser at 48 % af de børn der diagnosticeres ADHD, som voksne har fået en dom, imens dette kun gælder for 2 % af andre. 9 Desuden viser en undersøgelse blandt unge årige i behandling for misbrug at 45 % lider af depression og 48 % lider af angst. Specifikt for pigerne i undersøgelsen viser det sig at 44 % har forsøgt selvmord og 71 % har foretaget cutting. Dette er to typer risikoadfærd, der er særligt fremherskende hos piger set i forhold til drenge. 10 Ovenstående viser en sammenhæng mellem de forskellige indikatorer for risikoadfærd. Det gælder både samspillet mellem de sociale og de sundhedsmæssige indikatorer hver for sig, men også i samspillet mellem disse. Da de to typer indikatorer repræsenterer hver sit perspektiv på det helbredsmæssige og det sociale felt, vil det imidlertid være hensigtsmæssigt at dele indikatorerne op efter to forskellige forebyggelsesperspektiver nemlig et folkesundhedsperspektiv og et marginaliseringsperspektiv Folkesundhedsperspektivet Når Balvig taler om skader der først viser sig på længere sigt vil der typisk være tale om helbredsmæssige skader forårsaget af f.eks. tobak, alkohol, usund kost, mangel på motion samt risikoadfærd i forbindelse med seksuel sundhed. Der er altså tale om risikoadfærd, hvor borgeren risikerer sygdom og tidlig død senere i livet, men hvor man forud for dette kan være velintegreret i samfundet. Den særlige udfordring vil i den forbindelse være, at dette perspektiv kan virke uvedkommende for unge, idet de dels har svært ved at vurdere konsekvenserne af deres handlinger - en følelse af ungdommelig udødelighed-, og samtidig kan have en umiddelbar oplevelse af at få gevinst på risikoadfærden set i forhold til identitetsdannelsen og orienteringen mod fællesskabet med jævnaldrene. 7 Unges trivsel 2008 Statens Institut for Folkesundhed, MULD Sundhedsstyrelsen, Børn og Unge, Søren Dalsgaard, Børn og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Unge med et problematisk brug af rusmidler Oplæg af Mads Uffe Pedersen,

11 2.5. Marginaliseringsperspektivet 11 Skader der indtræffer her-og-nu vil derimod bunde i risikoadfærd som f.eks. fravær, kriminalitet, misbrug, selvskade/selvmordsforsøg samt overspisning. I modsætning til ovenstående kan denne type risikoadfærd have en akut ekskluderende virkning, som i værste fald kan føre til en alvorlig samfundsmæssig marginalisering for resten af livet. Det er værd at bemærke, at enkelte indikatorer for risikoadfærd i modsætning til en udadreagerende indikator som f.eks. kriminalitet ikke nødvendigvis er synlige for omverdenen. Dette gælder f.eks. de mere indadreagerende former for risikoadfærd som spiseforstyrrelse og selvskade, hvor det er påkrævet at udvikle mere fintmaskede strategier til identificering af disse tegn på mistrivsel. Samspillet mellem risikoadfærdsmønstrene betyder, at tyngden af risikoadfærd er størst hos de udsatte unge, som dermed vil have forholdsmæssig større risiko for samtidig at pådrage sig helbredsmæssige skader med yderligere fare for senere marginalisering fra samfundet. 12 Denne mekanisme begrunder, at man ved at rette en indsats mod én form for risikoadfærd i princippet også kan forebygge en anden. Dette skyldes ikke, at de forskellige former for risikoadfærd har en indbyrdes årsagsvirkning, i den forståelse at de unge bliver kriminelle fordi de ryger, men nærmere at de grundlæggende komplekse årsager til risikoadfærden er de samme. Tyngden af risikoadfærd afspejles så at sige i kombinationen og antallet af de forskellige indikatorer for risikoadfærd, hvor dybden betinges af adfærdens alvorlighedsgrad. Det vil sige at konteksten har en afgørende betydning i vurderingen af risikoadfærd, som f.eks. når et barn begynder at ryge cigaretter som 8-årig og hash som 10-årig. Denne kontekstafhængighed begrunder desuden at der tales om indikatorer for risikoadfærd, da man i princippet ikke nødvendigvis kan udlede af den konkrete handling, at der er tale om risikoadfærd. Brug af termen risikoadfærd betegner snarere det potentielt risikobetonede i adfærden, når den ses i sammenhæng med den øvrige kontekst. 11 Begrebet marginalisering vurderes her at være en mere velegnet betegnelse end eksklusion, idet marginalisering defineres som en position, som i høj grad er afledt af konkrete vilkår, hvor eksklusion nærmere betegner en dynamisk proces 12 Social ulighed i sundhed blandt børn og unge, Johansen, A., Holstein, B, & Nybo Andersen, A; Institut for Folkesundhedsvidenskab,

12 Risiko for negativ utvikling 0 3. Beskyttende faktorer og Risikofaktorer 3.1. Definition af beskyttende faktorer og risikofaktorer De grundlæggende årsager til trivsel/mistrivsel og udsathed kan bunde i en række faktorer, der henholdsvis benævnes beskyttende faktorer og risikofaktorer. Disse faktorer kan betragtes som en række opvækstbetingede vilkår, der har stor betydning for børn og unges udvikling og trivsel. Risikofaktorer adskiller sig fra risikoadfærd ved at være livsvilkår eller betingelser, som ikke skyldes det enkelte individs handlinger. Den norske psykolog Tore Andreassen anbefaler følgende fire beskyttelsesprocesser i en grundlæggende indsats: Forældreinvolvering og familiens funktionsniveau Evne til selvregulering og selvkontrol Social kompetence Skoletilknytning og skolepræstationer Som det ses ved risikoadfærd er der ifølge nedenstående graf ligeledes en kumulativ udvikling i forekomsten af risikofaktorer, idet sandsynligheden for negativ udvikling øges i takt med at risikofaktorerne øges. 13 De mest udsatte børn og unges opvækst er således ofte belastet af en lang række risikofaktorer, med en større forekomst af mistrivsel og risikoadfærd til følge Model anvendt af Cand Psyk Tore Andreassen ved oplæg på socialforvaltningens lederworkshop vedr. udvikling af ungestrategi

13 Tilstedeværelsen af de beskyttende faktorer har betydning for om risikoadfærd opstår, og evt. i hvilken alvorlighedsgrad den fremstår. Når skoletilknytning/præstationer f.eks. fremhæves som en afgørende beskyttende faktor handler det ikke om, at man skal have et bestemt eksamensbevis, men det er snarere udtryk for, hvordan rejsen gennem skolesystemet er bestemmende for, om man føler sig inkluderet i fællesskabet og mestrer læringsprocesserne eller man har brug for at søge alternative fællesskaber, hvor man ofte identificerer sig i modsætning til skolen. Et eksempel på vigtigheden af, at arbejde med forebyggelse på alle tre niveauer kan f.eks. være, når man i socialforvaltningens ungeforanstaltninger lægger særlig vægt på undervisning og konkrete uddannelsesmål, hvor læring i sig selv vil være en beskyttende faktor for de mest udsatte unge. Risikofaktorerne kan betegnes som en række vilkår og begivenheder, der kan have afgørende betydning for graden af udsathed blandt børn og unge. Der er et overordnet dynamisk forhold mellem beskyttende faktorer og risikofaktorerne, idet forekomsten af risikofaktorer kan siges at hænge tæt sammen med fraværet af beskyttende faktorer. Hvis et barn gennem hele opvæksten er udfordret af iboende vanskeligheder som f.eks. indlæringsvanskeligheder eller ADHD, er familiens funktionsniveau af stor betydning, idet en høj grad af forældreinvolvering og støtte vil virke kompenserende for barnets vanskeligheder. I Sundhedsstyrelsens publikation om fremme/forebyggelse af trivsel/mistrivsel igennem arbejdet med mental sundhed, bruges en model hvor faktorerne ses i relation til henholdsvis det individuelle, det sociale og det strukturelle niveau. 14 I nedenstående skema gives nogle eksempler på faktorer i en forkortet og lettere omskrevet version af sundhedsstyrelsens model Barry og Jenkins, 2007 i Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter Sundhedsstyrelsen, 2008 s For hele modellen se Fremme af mental sundhed baggrund, begreb og determinanter Sundhedsstyrelsen, 2008 s

14 Individuelt niveau Socialt niveau Strukturelt niveau Beskyttende faktorer Positiv selvopfattelse Mental sundhed Omsorgsfulde forældre/gode familiebånd Støttende sociale relationer Økonomisk sikkerhed Beskæftigelse Adgang til uddannelse Risikofaktorer Lavt selvværd Psykisk ustabilitet og/eller psykiatriske lidelser Adskillelse og tab Misbrug og vold i familien Social eksklusion Fattigdom Arbejdsløshed Manglende skolegang 3.2. Komplekse sammenhænge Sammenhængen mellem årsagerne til risikoadfærd forklarer, at metoder til at mindske risikoadfærd kan være de samme, selvom der er tale om vidt forskellige former for adfærd. Disse metoder vil typisk knytte sig til ovenstående faktorer, hvilket betyder at indsatsen for at mindske mistrivsel og risikoadfærd dels vil tage udgangspunkt i at fremme de beskyttende faktorer og at mindske risikofaktorerne. Der er dog ikke tale om enkel og lineær sammenhæng mellem faktorerne og udvikling af risikoadfærd, da disse som udgangspunkt vil være forbundet i et komplekst mønster. Denne kompleksitet fremgår bl.a. af Karin Kildedals rapport om det socialfaglige grundlag for 50- undersøgelser i Aarhus Kommunes Socialforvaltning: Risiko- og beskyttelsesfaktorer i opvæksten må opfattes som dynamiske processer. Rutter (1989a i Egelund 2004) taler om pathways (stier) fra barndommen til det voksne liv. Også ordet karrierer er brugt til at betegne det forhold, at en række komplekse mekanismer til stadighed spiller sammen, forstærker eller modificerer hinanden og former forskellige udviklingsmønstre. Graden af risiko eller beskyttelse er ikke fastlagt en gang for alle, den varierer over tid og i forhold til omstændighederne (Rutter 1985 og 1990 i Egelund 2004). Det er heller ikke sikkert, at der kan skelnes klart mellem risikofaktorer og beskyttelsesfaktorer, idet nogle påvirkninger kan indebære kimen til begge dele. Risiko- og beskyttelsesfaktorer virker desuden ikke altid direkte på den måde, at de umiddelbart igangsætter psykiske forandringsprocesser. Ofte virker faktorerne ved en slags kædereaktioner (Rutter 1989: 27 i Egelund 2004), i hvilke en negativ hændelse øger sandsynligheden for at opleve flere negative hændelser, mens erfaringen med et positivt forløb omvendt kan trække andre positive forløb med sig. Cederblad (2003 i Egelund 2004) taler om cirkulære sammenhænge for at illustrere, 14

15 at der sjældent forekommer enkle lineære sammenhænge mellem en bestemt risikoeller beskyttelsesfaktor og et bestemt udviklingsudfald, men at der i højere grad er tale om mange faktorer der påvirker hinanden og tilsammen skaber barnets, den unges og senere voksnes udviklingskarriere (Egelund 2004) 16 Set i forhold til de beskyttende faktorer og risikofaktorerne kan man sige, at risikoadfærd er overfladefænomen, som typisk vil afspejle de bagvedliggende faktorer. Dynamikken mellem beskyttende faktorer betyder som udgangspunkt, at en hensigtsmæssig indsats i forhold til børn og unge både vil have et positivt ladet aspekt, i form af at fremme trivsel og sundhed ved at øge de beskyttende faktorer, og et mere afgrænsende aspekt som består i dels at modvirke konsekvenser af risikofaktorer såvel som i en målrettet tidlig indgriben i forhold til den konkrete risikoadfærd. Forebyggelse af mistrivsel og udsathed kan dog ikke bygges op om et entydigt årsags-virkningsforhold, men skal snarere ses som en sammenhængende og helhedsorienteret indsats, der ifølge ovenstående citat skal fremme positive forløb og forebygge eller afværge en negativ kædereaktion. En forebyggelsesmæssig udfordring ved indsatser, der skal begrænse risikofaktorer, er således, at det ikke er muligt præcist at sige, hvilket problem det er, der forebygges ved indsatsen. Da man tilbage i 2004 oplevede en stor stigning i gaderøverier begået af helt unge drenge, foretog man en analyse af de sigtedes baggrund. Her viste det sig blandt andet, at en stor del af dem havde oplevet dødsfald i nærmeste familie i den foregående periode. Når en skole formulerer beredskab til håndtering af belastende begivenheder i familien som f.eks. en sorgpolitik eller grupper for skilsmisseramte elever, kan man lidt polemisk sige, at dette i princippet kan være medvirkende til at gaderøverier forebygges. De mest virkningsfulde og grundlæggende forebyggelsesindsatser er således kendetegnet ved at have en såkaldt langvarig effektspredning, hvor f.eks. iværksættelse af familieprogrammer, og målrettede læringsforløb ikke blot forebygger problemer under opvæksten, men også senere problemer som f.eks. kriminalitet. 17 Når det f.eks. gælder risikoadfærd som kriminalitet vil det naturligvis være nødvendigt at den konkrete kriminelle unge bliver mødt med en 16 Socialfagligt grundlag for gennemførsel af 50 undersøgelser i Aarhus Kommune Kildedal & Verwohlt, Udredning til brug for Kommisionen vedr. ungdomskriminalitet Clausen, Djurhuus & Kyvsgaard,

16 markant og tydelig intervention, men det er mindst lige så nødvendigt, at man på samme tid sikrer den unge en deltagelsesbane, så en evt. straf ikke leder til yderligere kriminalitet med deraf følgende marginalisering. 4. Sammenhænge mellem trivsel, mistrivsel og risikoadfærd - Model I nedenstående model skildres sammenhængen mellem de forskellige risikoadfærdsmønstre set i et folkesundheds- og marginaliseringsperspektiv. Her indikerer ophobningen af risikoadfærd at belastningsgraden er størst i forebyggelsestrekantens yderste spids. Det er vigtig at betone, at en sammenhængende grøn indsats er en forudsætning for, at der kan opbygges virksomme beredskaber til håndtering af de specifikke og individuelle indsatser. Dette forstærkes af, at det oftest vil være de mest udsatte børn og unge, som får det største udbytte af de indsatser, der rettes mod alle børn unge. Iværksættelse af flere idrætstilbud til alle børn har eksempelvis størst effekt på de børn, der bevæger sig mindst, ligesom opstilling af vandautomater på skolen særligt vil komme de børn til gode, som udelukkende får serveret sukkerholdige drikke i hjemmet. Beskyttende faktorer Uddannelse Trivsel Robusthed Forældreinvolvering Venskaber Medborgerskab Risikofaktorer Social ulighed Faglige vanskeligheder Psykiatriske lidelser - herunder ADHD Belastende begivenheder Mistrivsel Stress Familiemæssige forhold - herunder vold, psykisk sygdom, PTSD og alkoholproblemer PTSD-ramte Indikatorer på risikoadfærd Generel Specifik Individ Folkesundheds- Tobak perspektiv Alkohol Kost Motion Seksuel sundhed Fravær Mobning Kriminalitet Marginaliserings- Radikalisering perspektiv Misbrug Spiseforstyrrelser Selvskade Særlig indsats De der har brug for hjælp De der kan selv Kilde: WHO, DKR m.fl. 16

17 I venstre side af modellen vises opdelingen i beskyttende faktorer og risikofaktorer, som udtryk for de komplekse årsagssammenhænge der er knyttet til trivsel, mistrivsel og risikoadfærd. Eksemplerne knytter sig til skemaet over beskyttende faktorer og risikofaktorer i afsnit 3.1. Indsatsen mod risikoadfærd skal således fremme de beskyttende faktorer og mindske eller afbøde konsekvenserne af risikofaktorerne. Det er vigtigt at være opmærksom på at et fokus på indikatorer for risikoadfærd ikke virker stigmatiserende. Nogle typer risikoadfærd kan netop være sundhedstegn, hvor stærke og ressourcefyldte unge, som en del af deres identitetsdannelse og position i gruppen har risikoadfærd, der indirekte er med til at styrke den unges robusthed. Det kan f.eks. være en drengegruppes fysiske udfordringer til hinanden, at afprøve alkohol til fester o. lign. Her er det tyngden/ophobningen af risikoadfærd, der er det afgørende jf. ovenstående beskrivelse af det kontekstafhængige element i vurderingen af risikoadfærd. 5. Forebyggelse og sundhedsfremme 5.1. Baggrund Som omtalt ovenfor knytter fremme af de beskyttende faktorer og reduktion af risikofaktorerne sig i høj grad til henholdsvis sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. For at kunne analysere, udvikle og implementere indsatser, der bygger på ovenstående strategiske grundlag, vil det være centralt at beskrive hvilken forståelse af disse begreber, der tages afsæt i. Der findes forskellige tilgange indenfor forskellige videnskabstraditioner og praksisfelter. Jensen og Johnsen taler f.eks. om forebyggelse og sundhedsfremme som to forskellige tilgange til mål og metoder, hvor sundhedsfremme er baseret på mulighedstænkning set i forhold til individets ressourcer, og forebyggelse er baseret på risikotænkning set i forhold til ekspertviden. Der peges dog på en indbyrdes sammenhæng, som indebærer at man også må arbejde med en sundhedsfremmende tilgang når man forebygger 18. Man kan også tale om et kontinuum med en mere gradvis overgang mellem de to tilgange, samtidig med at de gerne skulle foregå samtidigt og i interaktion, afhængig af problemfelt, målgruppe og kontekst. Sundhedsstyrelsen fremhæver, 18 Sundhedsfremme i teori og praksis, Jensen, T og Johnsen, T. 2000, s. 7 17

18 - at sundhedsfremme og forebyggelse anvendes som sideordnede, delvist overlappende begreber for at synliggøre forskellige strategier til at opnå og øge sundhed. Forebyggelse og sundhedsfremme indeholder gensidigt elementer af hinanden Definition af forebyggelse og sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen påpeger i sin begrebsafklaring, at begreberne er socialt konstruerede og under konstant udvikling. Forebyggelse defineres som en sundhedsrelateret aktivitet, der søger at hindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden 20. Der er altså tale om en indsats der skal forhindre eller minimere konkret definerede problemer, hvor man i gængs sundhedsmæssig forstand kan forvente, at der er en direkte sammenhæng mellem forebyggelsesindsatsen og den ønskede reduktion af problemet. Forebyggelse defineres i herværende notat i en bredere forståelse end den rent sygdoms/sundhedsmæssige. Her vil perspektivet være på sundhed og trivsel, i forståelsen forebyggelse af mistrivsel og risikoadfærd, hvilket både rummer sundhedsmæssige elementer som f.eks. KRAM-faktorerne, men også trivselsmæssige elementer som f.eks. selvmords- og kriminalitetsforebyggelse. Sundhedsstyrelsen definerer sundhedsfremme som sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence 21. I denne forståelse vendes opmærksomheden fra sygdom og risici til i stedet at fokusere på, hvorledes sundhed styrkes gennem mobilisering af ressourcer, handlekompetence og mestringsstrategier. Sundhed forstås som en følelse af sammenhæng, sense of coherence, hvor den enkelte oplever tilværelsen som meningsfuld, begribelig og håndterlig 22. Sundhedsfremmeaktiviteter bygger som udgangspunkt på en sundhedspædagogisk tilgang, der indeholder deltager-indflydelse, er dialogbaseret og tager udgangspunkt i børn, unges og forældres livssi- 19 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen, 2005, s Ibid;s Ibid;s Ibid, s. 49 (inspireret af Antonovsky, A. og Jensen og Johnsen, Sundhedsfremme i teori og praksis, 2000.) 18

19 tuation. Sammenlignet med forebyggelse er der således ikke den samme direkte mål/middel-sammenhæng, men snarere et fokus på at skabe det bedst mulige udgangspunkt for en positiv udvikling for den enkelte og for fællesskabet. Denne vinkel bliver ligeledes understreget i WHO s Ottawa Charter for sundhedsfremme fra 1986: Sundhed skabes af mennesker i hverdagen, der hvor vi lever, lærer, arbejder, leger og elsker. Sundhed skabes ved at drage omsorg for sig selv og andre, ved at træffe beslutninger og have kontrol over sit liv, og ved at sikre, at det samfund man lever i, skaber vilkår som kan sikre sundhed for alle. Et eksempel på en definition der forsøger at inddrage perspektiver fra både forebyggelse og sundhedsfremme kan være denne definition af sundhed hos børn 23 : en udvikling der er alderssvarende mht. vækst, sanser og motorisk, psykisk og social udvikling funktionsevner eller kompetencer på et alderssvarende niveau en grundstemning præget af livsmod og glæde fravær af alvorlig eller tilbagevendende sygdom 5.3. Individ, fællesskab og institutionelle rammer Når der skal opstilles indsatser for forebyggelse af risikoadfærd er det hensigtsmæssigt at inddrage yderlige tre niveauer, som dog ikke fremgår af den grafiske model. Som omtalt i kapitel 3.1. kan de beskyttende faktorer og risikofaktorerne opdeles i et individuelt, socialt og strukturelt perspektiv. Når man ønsker henholdsvis at fremme og minimere de beskyttende faktorer og risikofaktorerne kan indsatserne således rettes direkte mod det enkelte individ, mod relevante fællesskaber eller iværksættes som en strukturel indsats rettet mod de institutionelle rammer. På det individuelle niveau vil der som udgangspunkt være tale om en kompetencemæssig tilgang, hvor der i det grønne felt f.eks. arbejdes med elevernes mestring og evne til at træffe de rette valg i forhold til egen sundhed. Børn og unges niveau for sense of coherence viser sig at have direkte sammenhæng med deres sundhed og trivsel. 24 Set 23 Børn og unges sundhed forebyggelse og sundhedsfremme i kommunerne, Sundhedsstyrelsen, Sundhed udvikling og læring Bente Jensen i Akselsen & Koch,

20 i forhold til mistrivsel og risikoadfærd vil børn unges evne til at mestre tilværelsen eller mangel på samme således være en henholdsvis beskyttende faktor eller en risikofaktor. I det gule felt er det væsentligt at kunne tilføre risikogrupper de rette kompetencer, som f.eks. når man i Ungdomsskolen tilbyder ekstra undervisning i dansk og matematik til fagligt svage unge, for at støtte dem i at kunne gennemføre en ungdomsuddannelse. I det røde felt har mange børn og unge brug for hjælp til at ændre egne strategier. Manglende mestringsevne medfører en mere udsat position, hvorfor der f.eks. i nogle af Ungdomscentrets ambulante foranstaltninger arbejdes målrettet med vredeshåndtering hos de udadreagerende unge. Når det gælder indsatser rettet mod det sociale niveau vil tilgangen være at arbejde med de fællesskaber, som børn og unge indgår i. I det grønne felt vil det f.eks. kunne være at styrke den sociale kapital, men også det målrettede arbejde Børn og Unge har igangsat omkring inklusion i folkeskolen, som nu også skal etableres i dagtilbuddene. I det gule felt arbejdes der i klubregi med mange former for differentierede fællesskaber, som f.eks. pigeklubber og særlige fritids/sportsprojekter for sårbare børn og unge. I det røde felt forsøger man f.eks. at styrke fællesskabet omkring de mest udsatte børn ved målrettet samarbejde mellem skole og socialforvaltning, hvor man både styrker barnets mulighed for at kunne deltage i familiefællesskabet og skolefællesskabet. Den strukturelle forebyggelse rettes mod de institutionelle rammer, og forstås her både som fysiske rammer, de organisatoriske rammer samt rammer for samarbejde. I det grønne felt kan det f.eks. være at indrette en legeplads så den fremmer børnenes lyst til bevægelse, eller opsætning af vandautomater på skoler. I det gule felt kan rammesætningen f.eks. bestå i at skolerne arbejder med differentieret læring, og en indsats i det røde felt kan være Det tværgående Områdesamarbejdes målrettede indsats omkring netværksmødet som omdrejningspunkt for et styrket tværgående samarbejde i lokaldistrikterne omkring enkelte børn og unge Social ulighed og ulighed i sundhed Risikoadfærdens betydning for børn og unges identitetsdannelse og fællesskabstilknytning er forbundne med nogle paradoksale problemstillinger. Statistiske undersøgelser af social placering og livsmønstre viser, at disse i høj grad videreføres fra forældre til børn. Samtidigt viser selvrapporteringsundersøgelser, at unge i dag ikke opfatter nor- 20

21 mer og holdninger som udtryk for en bestemt placering i samfundet, hvorfor den herskende selvforståelse er, at det er ens eget valg, hvor man placerer sig socialt - det gælder bare om at træffe de rigtige valg. Dette paradoks afstedkommer dels, at børn og unge oplever et overordentligt stort ansvar for at tilrettelægge og forme deres eget liv, og de belastes yderligere, når den individualiserede selvforståelse rammer strukturelle samfundsmæssige betingelser, som de reelt ikke har den store indflydelse på, men hvor dette ikke er synligt for dem. Disse grundlæggende problemstillinger er gældende for alle, men bliver særligt betydningsfulde for marginaliserede børn og unge, der sædvanligvis mangler den økonomiske, sociale og kulturelle kapital, der har betydning for at kunne udvikle de nødvendige mestringsstrategier. Det vil derfor ofte være deres oplevelse, at det er et resultat af deres egne forkerte valg, hvis de f.eks. ender i kriminalitet eller misbrug. Dette friholder naturligvis ikke de unge fra at have et reelt personligt ansvar, men understreger nødvendigheden af at sikre marginaliseringstruede unge nye deltagelsesbaner. På det strukturelle niveau har social ulighed betydning for sundhed og trivsel, hvilket betyder, at jo lavere indkomst, uddannelse, indflydelse og social position man har, jo større problemer med sundhed, sygelighed og dødelighed kan forventes. I gennemsnit lever personer med lav uddannelse og indkomst tre til fire år kortere end personer med høj uddannelse. 25 Også blandt børn og unge er der social ulighed i sundhed. Tendensen er, at børn fra lavere socialt placerede grupper har flere helbredsproblemer og større forekomst af risikoadfærd. Det kan dog ikke udelukkende betragtes ud fra familiernes sociale placering, men man også se på andre sociale inddelinger, f.eks. de grupper og miljøer, som børn og unge er knyttet til. Som hovedregel er der ikke blot én årsag til social ulighed i sundhed men flere samvirkende årsager. Der findes flere årsagshypoteser om, hvorledes social ulighed i sundhed opstår. Dette vil f.eks. være niveauet for beskyttende faktorer og/eller risikofaktorer, levevilkår, forældres sundhedsadfærd samt mangel på social kapital. Social kapital er en ressource som opbygges gennem opvæksten, og som har stor betydning for den enkeltes sundheds og trivsel. Børn og unges sundhedsfremmende handlinger knytter sig tæt til deres sociale position, dvs. til viden og erfaringer med hensyn til sundhed og syg- 25 Social ulighed i sundhed blandt børn og unge, Johansen, A., Holstein, B, & Nybo Andersen, A; Institut for Folkesundhedsvidenskab,

22 domme, som er opbygget gennem den socialisering, der sker gennem hele opvæksten. Denne viden er ofte tavs og fungerer som en ikkebevidst orientering om, hvordan man agerer i livets forhold herunder sundhed, trivsel og fællesskaber. I Bente Jensens undersøgelse Ulighed i børn og unges sundhed set i lyset af social kapital 26 giver de unge udtryk for at handle frit. Alligevel kan man se markante forskelle ud fra deres sociale positionering. Der trækkes på forskellige strategier og sundhedsressourcer, der bl.a. bunder i at de har vidt forskellig bagage kapitaler og habitus at trække på. Man må derfor se deres handlinger som nødvendige, i den forstand at der ud fra deres position er tale om en fornuftig og logisk adfærd. Bente Jensen peger således på, at man, såfremt man ønsket at ændre børn og unges adfærd, må rette opmærksomheden mod de økonomiske, kulturelle og sociale mulighedsbetingelser, der indrammer adfærden, og ikke blot mod mental adfærdskorrektion. Denne position præsenteres som et bidrag til at diskutere forebyggelsesstrategier med et kritisk blik på den individualisering og adfærdsrettethed, der længe har været fremherskende 27 Ifølge børn og unge-politikken er man opmærksom på betydningen af den sociale ulighed, hvor det f.eks. understreges, at man vil behandle børn og unge forskelligt for at give dem lige muligheder. 28 Dette uddybes i det følgende kapitel, hvor børn og unge-politikkens fire effektmål relateres til forståelsesrammen for en forebyggelsesstrategi. 6. Fire principper for forebyggelse set i relation til børn og unge-politikkens effektmål 6.1. Principper Med udgangspunkt i ovenstående forståelsesramme og den grafiske model formuleres fire principper for en sammenhængende og helhedsorienteret forebyggelsesstrategi: 1. Forebyggelsen skal øge beskyttende faktorer og begrænse risikofaktorer Sammenhængen mellem trivsel, mistrivsel og risikoadfærd forklarer, at metoder til at mindske risikoadfærd kan være de samme, selvom der er tale om vidt forskellige former for adfærd. Disse metoder knytter sig til det mønster af årsagssam- 26 Ulighed i børn og unges sundhed set i lyset af social kapital, Jensen, B et al., DPU, Ibid s Aarhus kommunes Børn og Unge-politik s

23 menhænge, der er forbundet med de beskyttende faktorer og risikofaktorerne. En virksom forebyggelsesindsats må derfor på alle tre forebyggelsesniveauer tage udgangspunkt i indsatser, der dels fremmer de beskyttende faktorer, som er forbundet med forældreinvolvering og familiens funktionsniveau; evne til selvregulering og selvkontrol; social kompetence; skoletilknytning og skolepræstationer, samt mindske de risikofaktorer der er forbundet med fraværet af disse. 2. Forebyggelsen skal være for alle. Styrke de, der kan selv, understøtte de sårbare og hjælpe de, der har behov. Tænkningen i forståelsesrammen fordrer, at man rammesætter balancen mellem det generelle og det specifikke i den forståelse, at man fastholder eller udvikler en passende volumen i den generelle indsats i den forventning, at dette på længere sigt vil have en varig forebyggende effekt på mistrivsel og risikoadfærd. På samme tid er det naturligvis nødvendigt at have et beredskab til at kunne agere i forhold til konkrete problemstillinger. Det er vigtig at pointere, at en sammenhængende grøn indsats er en forudsætning for, at der kan opbygges virksomme beredskaber til håndtering af de problemstilligner, der viser sig blandt risikogrupper og de mest udsatte børn og unge. Dette understreges af, at sidstnævnte gruppe har potentielt størst effekt af de indsatser, der rettes mod alle børn og unge. 3. Forebyggelsen rettes mod den enkelte, fællesskabet og de institutionelle rammer De beskyttende faktorer og risikofaktorerne kan opdeles efter et individuelt, socialt og strukturelt perspektiv. I forhold til det individuelle niveau vil der være tale om en kompetencemæssig tilgang, hvor indsatsen fokuserer på at udvikle børn og unges mestringskompetencer. På det sociale niveau vil der dels være tale om en kompetencemæssig tilgang, hvor indsatsen skal sætte børn og unge i stand til at bidrage til og profitere af fællesskabet, men også om en strukturel tilgang, hvor de rammer der stilles til rådighed for fællesskabet har en betydning for, hvilke fællesskaber og aktiviteter der opstår. Den strukturelle tilgang har som selvstændigt niveau desuden en stor betydning f.eks. i form af fysiske rammer eller lovgivning. 23

24 4. Forebyggelsen skal være sammenhængende og helhedsorienteret på tværs af alder og problemstillinger En forebyggelsesindsats må være sammenhængende både set i forhold til et aldersmæssigt 0-18-års perspektiv, men også set i forholdt til det samlede problemkompleks. Indsatserne skal som udgangspunkt således ikke rettes mod enkeltstående problemer, men mod de bagvedliggende komplekse mønstre mellem dem, på et alderssvarende niveau i forhold til den aktuelle målgruppe. De generelle trivselsfremmende indsatser rettet mod mindre børn bør således indgå i en samlet fremadrettet strategi for forebyggelse af mistrivsel og risikoadfærd, som dermed er medvirkende til at forebygge problematikker, der endnu ikke er konkret aktuelle. Hvad angår børn og unge i risikogrupper må der i de beredskabs- og foranstaltningsmæssige indsatser tages højde for, at de mistrivselssymptomer og eventuel risikoadfærd, der giver anledning til iværksættelse af indsatser, oftest vil være en del af et komplekst sammenspil af problemstillinger, der kræver helhedsorienterede og differentierede indsatser, frem for et ensidigt fokus på enkeltstående problemstillinger hos barnet eller den unge De fire effektmål Læring og udvikling Uddannelse er en helt afgørende beskyttende faktor for børn og unge. Dette ses bl.a. ved, at mangel på uddannelse er den faktor, der dels har størst betydning for langtidssygdom og desuden har den næsthøjeste indflydelse på levealderen, kun overgået af rygning. 29 Læring og udvikling skal i denne sammenhæng forstås væsentligt bredere end det at opnå en konkret uddannelse, hvor det i lige så høj grad handler om de beskyttende processer og den livsstil, der knytter sig til at være en del af institutions- og læringsfællesskabet, i modsætning til de konsekvenser det kan have at være ekskluderet herfra. Man vil derfor kunne sikre en meget virkningsfuld forebyggelsesindsats ved at sætte læring og udvikling i fokus på alle tre forebyggelsesniveauer. Det betyder, at man ikke blot i normalområdets institutioner skal opstille indsatser og mål for læring og udvikling, men at der også i indsatser rettet mod risikogrupper, f.eks. på fritidsområdet, og i de sociale foranstaltninger har 29 Folkesundhed og risikofaktorer Sundhedsstyrelsen 2006, s