Praksiserfaring i kommunen ved anvendelse af DIS. Involvering af ramte og pårørende Det involverende Rehabiliteringsmøde (DIR)

Transkript

1 Praksiserfaring i kommunen ved anvendelse af DIS Involvering af ramte og pårørende Det involverende Rehabiliteringsmøde (DIR)

2 Kommunens praksiserfaring med Rehabiliteringsmøder (DIS)? Involvering af ramte og pårørende i komplekse forløb 1. Hvorfor Det involverende Rehabiliteringsmøde (DIR) 2. Evidens kort 3. Rehabiliteringsmøde processen 4. Det Involverende Rehabiliteringsmøde (DIR) 5. En kompleks borgersag 6. Case beskrivelser 7. Hvad siger borgeren og den pårørende 8. Det Involverende Rehabiliteringsmøde i Gladsaxe Kommune nu!

3 Udvikling af samarbejde vejen til DIR Fælles konferencer uden borgeren orientering om enkelte faggruppes mål og indsatser Fælles møde med borger med formøde, hvor plan blev lagt Det Involverende Rehabiliteringsmøde (DIR)

4 . Pårørende gruppe +65 Åben rådgivning Pårørende Hjerneskade koordinator FC Ydelseskontoret Region HOSPITAL Amb. for erhvervet hjerneskadede. Projekt Styrket Indsats Kurhus Filadelphia CFH KC BOMI - IBOS Netværks gruppe Pårørende gruppe i erhverv Eget hjem Sagsbeh. Hj.vejledere SH Borger Borger SR Visitation Hj.pl Hverdagsrehabilitering Senior center Rehabiliteringsteamet Ungeehed Sagsbeh. JC TCG Amb: terapeuter, neuropsykolog og logopæd Døgn: terapeuter, plejepersonale

5 Hvad siger evidensen Patienterne rapporterer om større grad af tilfredshed, bedre accept af deres behandlingsplan og forbedret sundhedsudbytte efter behandling af et samarbejdende team. Interprofessionel læring og samarbejde kan nedsætte antallet af komplikationer, indlæggelsestiden, gnidninger og konflikter mellem sundhedsprofessionelle, antallet af indlæggelser og mortalitetsrater. Uanset konteksten har indførelsen af teambaseret tilgang øget den enkelte professions styrker og færdigheder og øget effektiviteten af samarbejdet. Udvalgte parametre fra WHO Framework for Action on Interprofessionel Education & Collaboration, 2010, p og Gittell, 2013

6 Processen frem til etablering af DIR? August 2014 HR konsulent og leder af hjerneskadeområdet og hjeneskadekoordinator planlægger proces for afholdelse af DIR med øget inddragelse af borger og pårørende. September december 2014 afholdes 4 møder á 3 timer med undervisning, proces, refleksion og hjemmeopgaver mhp. at optimere samarbejde med borger og pårørende. Det borgerinvolverende møde. Kompetencer og kvaliteter ved mødeledelse. Udarbejdelse af dagsorden og referatskabelon. Januar februar 2015 afholdes 3 møder á 3 timer undervisning i flerfagligt professionelt team (IPLS) og Relationel koordinering, samt refleksionsskema. Marts 2015 procesleder og leder deltager i 2 Rehabiliteringsmøder og giver oplæg om feedbackmetoder og brobyggende spørgsmål. Maj 2015 skulle vi påbegynde evaluering af DIR x 2 årligt I alt 7 møder á 3 timer og 2 x evalueringsproces årligt.

7 I P L S Når to eller flere faggrupper lærer med, af og om hinanden i et interagerende samarbejde med inddragelse af patienten (WHO, 2010).

8 Relationel koordinering De 7 egenskaber 1. Fælles mål 2. Fælles viden 3. Gensidig respekt 4. Problemøsende kommunikation 5. Hyppig kommunikation 6. Rettidig kommunikation 7. Korrekt information (Jody Hoffer Gittell )

9 Brobyggende spørgsmål eksempler Kollega til kollega Det du siger Lene, får mig til at tænke på Ud fra det du siger morten, så hæfter jeg mig ved.. I fortsættelse af det du siger Åse Hvis jeg kobler min viden til det du siger Hanne, kan det så være en ide at Hvis vi inddrager alt det vi ved nu, hvad er så muligt? Facilitator/mødeleder/kollega spørgsmål: Hvad synes du går igen i det, som de andre har sagt indtil videre? Hvilke refleksioner giver Peters udsagn anledning til? Hvilke af de observationer, som de andre nævner, inspirerer dig? Hvad giver det af ideer, nye tanker og handlemuligheder?

10 Hvad er borgerinddragelse Det handler blandt andet om, at personelaet anerkender, at man ikke kan forvalte andre menneskers liv ud fra, hvad man selv synes. Det ville svare til, at tjeneren på restauranten bestemmer, hvad man skal have at spise. Citat: Kvindelig sygeplejerske, Psykiatrien. Fra spørgeskemaundersøgelse bland læger og sygeplejersker ViBIS 2014.

11 DIR - ambulant (Det involverende Rehabiliteringsmøde) Indkaldelse Referat Formål med mødet Deltagere Hvor ofte Afslutning Mødeform Borgeren inddragelse Pårørende inddragelse Respekt og viden om hinandens fag Spille hinanden gode Bevidst og styrket teamsamarbejde Alle bidrager Læring

12 Dagsorden Referat Referatskabelon til Rehabiliteringsmøde Dato: Navn: Deltagere: Borger. Pårørende. Sundhed- og træning hjeneskadekoordinator Mitzi Falkenberg, fysioterapeut, ergoterapeut, logopæd, neuropsykolog, hverdagsrehabilitering, Jobcenter mfl. Resume af sygdomsforløb og andre relevante oplysninger (Oplysninger fra GOP, borgerens beskrivelse og kommentarer, andre relevante oplysninger, inkl. om borgeren må køre bil) Hverdag og træning narrativt interview (Borgerens beskrivelse af hverdagen samt træningsstatus. Evt. mål fra tidligere samtaler inddrages og evalueres. Pårørende suppleres. Borger og pårørende spørges om andre kommentarer eller tilføjelser) Orientering fra faggrupperne ikke på første møde (De forskellige faggrupper bidrager med uddybning, status og spørgsmål) Aktivitetsmål og forventningsafstemning (Mål med fokus på egen deltagelse i hverdagens aktiviteter og forventningsafstemning med borgeren) Plan for træningsforløb (Første/følgende fremmøde i træningsforløb, undersøgelse mm.) Næste møde (Aftales med borger og pårørende på mødet)

13 Borgerens koordinerings historie

14 Borgerens mål Ung mand Søren skadet sommeren 2014 ved slag i hovedet, efter ½ års træning, arbejdes der med struktur og overblik, som er noget nedsat for borger, delmål: planlægning af hvornår lektierne skal laves støtte til at lektierne bliver lavet støtte til fastholdelse af kontinuerlig brug af kalender og alarm i mobil fastholdes at strukturen i hverdagen Sørens aktivitetsmål: At påbegynde HF På Rehabiliteringsmøde i februar 2015 anbefaler behandlerteamet og Jobcentret, at borger vælger en mindre boglig uddannelse end HF, grundet symptomerne fra hjerneskaden. Det ønsker borger ikke, trods mulighed for ikke, at kunne gennemføre ønsker borger at fastholde påbegyndelse af HF. Borger støttes med mentor i dagligdagen og studiementor og tilmeldes startpakke HF. Borger er i dag, trods behandlerteamets bekymring, videre i uddannelsessystemet og jeg møder jævnligt hans far, der er meget taknemmelig for udfaldet af træningen, som også gav den unge mand en anden løbebane end hidtil.

15 Borgerens mål Yngre kvinde Anna blev i begyndelse af 2016 højresidig lammelse og præget af træthed efter blodprop i hjernen: Hverdagen (udpluk fra referat): Annas mål er at højre arm bliver primær arm igen, at få så meget funktion tilbage som muligt. Som det første at kunne gribe om en blyant og skrive, at bruge mascara og vatpinde. Anna bruger computer, og er vant til at bruge begge hænder, men har prøvet at bruge en hånd. Anna har behov for kompensation for brug af arm-hånd i forbindelse med brug af computer. Aktivitetsmål efter forventningsafstemning primo 2016: højre hånd som primær hånd ved træning, holde blyant Trappegang Tøjvask Tømme opvaskemaskine med større ting også nederste hylde Kompenserende strategier ift. computerarbejde Aktivitetsmål efter forventningsafstemning medio 2016: Mål fra sidst er generelt opnået. Har endnu ikke afprøvet målet omkring udskæring af brød dette kan afprøves i træningen inden Anna afslutter. Skrive med højre hånd det kan læses, men det er dog svært ikke behov for træning. Nye mål: Kunne gå tur med hunden (har anskaffet en dogrunner). Dette afprøves i ved fys. træningen inden Anna afsluttes.

16 Borgerens mål Ung mand Anders faldet fra stor højde i begyndelse af 2015 og pådraget sig flere brud, let lammelse af fod og kognitive skader, oprindeligt kendt med svær ADHD. : Aktivitetsmål der efter Rehabiliteringsmødet forventningafstemmes med Anders slut 2015: Nye mål for træningen: kunne gå normalt ned ad trappe uden at ve. Fod dumper ned kunne løbe normalt i 10 min. kunne sparke til fodbold med hø. Ben meter (mhp. At stå på mål til fodbold). Det er vigtigt Anders får mulighed for, at træne til der kan ske en overlevering til andet tilbud.

17 Borgerens mål Midaldrende mand Hans skadet forår 2017 efter apopleksi og har svær global afasi, apraksi og let lammelse af højre arm: Aktivitetsmål efter forventningsafstemning: Hans vil gerne blive bedre til at tale og forstå. Hø. arm skal undersøges. Hans vil selv gerne finde tøj i skabet. Start hos fysioterapeut slut Maj måned, det aftales at vi tager det 1 uge ad gangen. Hustru vil gerne vende tilbage angående tilbud om samtaler med neuropsykolog. Mitzi vil gerne tale med hustru om pårørende tilbud og gennemgå sygdomshistorikken og evt. tilføjelser til denne. Aftale laves efter Rehabiliteringsmødet.

18 Det virker ved borgerinddragelse! Bedre livskvalitet Følger behandlingsplaner bedre Mere tilfredse med beslutninger Mere tilfredse pårørende mindre belastning Coulter, 2012 Sundhedsstyrelsen, 2007 MTV, hjerneskaderehabilitering, 2012

19 Det virker hvad siger borgeren! Borger Bedre livskvalitet: Boger med global afasi og hustru Vi har været meget tilfredse med de råd og den rådgivning vi har fået fra alle dem der har været involveret i vores situation. Rehabiliteringsmøderne er måske ikke længere relevant for os, da vi godt ved, hvad det er Hans har brug for hjælp til. Følger behandlingsplaner bedre: Borger med halvsidig lammelse og ægtefælle Mads og jeg var begge glade for, at deltage i Rehabiliteringsmøderne, og han var glad for at møde holdet omkring mig. Mere tilfredse med beslutninger Borger med halvsidig lammelse, nedsat opmærksomhed mod venstre, samt nedsat overblik og struktur følges med søn til møderne - Jeg synes ikke, jeg har holdt mig tilbage, hvad angår mine ønsker og behov. Jeg oplevede, at der stort set blev lyttet til mig. Det er min søn også enig med mig i. Vi kan heller ikke komme i tanke om noget, der ikke har været relevant. Mere tilfredse pårørende mindre belastning Borger med øget træthed og synsændring og ægtefælle Rehabiliteringsmøder har været fantastiske og alle medarbejdere har virkeligt gjort en stor indsats for, at få mig på benene igen. Ligeledes har Kommunikationscentret, der har givet mig ekstra hjælp til mit dobbeltsyn. Jeg savner dog mere kontakt fra Gladsaxe Kommunes Jobcenter, vi hører intet og må selv være opsøgende og det tager flere dage, at få besked. Jeg hører kun fra Jobcentret når det handler om regler. Jeg var rigtig glad for, at det var min neuropsykolog, der var med mig på min arbejdsplads, da jeg synes, det har været lidt udfordrende, at komme tilbage til kolleger.

20 Rekonstruktion af Det Involverende Rehabiliteringsmøde

21 Borgeren som DIRektør i sit eget liv

22 Referencer: Barr, H. et al (2005) Effective Interprofessional Education, Argument, Assumption and Evidence, Blackwell Publishing. CAIPE (1997) Interprofessional education A Definition. London: Centre for the Advancement of Interprofessional Education. Framework for Action on Interprofessionel Education and Collaborative Practive, WHO 2010 Jody Hoffer Gittel: Effektivitet i sundhedsvæsenet, 2012 Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J, Barr H, Freeth D, Mammick M, Koppel I. (2009). Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes (Review). The Cochrane Library, Issue 3.