Klinisk dokumentation med Sundhedsstyrelsens begrebsmodel

Transkript

1

2 Klinisk dokumentation med Sundhedsstyrelsens begrebsmodel Dokumentation baseret på klinisk metode... Gert Galster, Janni Lerche & Søren Lippert Sundhedsstyrelsens Enhed for Sundhedsinformatik

3 Show-map Start Præsentation og indledning Den grundlæggende model (4+4) Gennemgang af niveau 1 Samlet model, niveau 1 Visionerne (plug & play) Slut Afslutning og spørgsmål Gennemgang af niveau 2

4 Klinisk dokumentation Nødvendigheden kommunikere over tid kommunikere i og mellem faggrupper juridisk vidnesbyrd statistisk råmateriale (inkl kvalitetsvurdering) Udgangspunktet iht G-EPJ 1.0 struktureret problemorienteret baseret på klinisk proces

5 Dokumentation og klinisk proces Notater fra én faggruppe Klinisk dokumentation i dag Notater fra en anden faggruppe Notater fra en tredje faggruppe Som vi kender den i dag dokumentation baseret på papir fagspecifikke notater fagspecifikke informationssystemer svag eller manglende struktur i notater information kan ikke deles men skal gentages... information kan ikke genfindes uden at gennemlæse masser af notater... information kan ikke genbruges og vi spilder en masse tid...

6 Klinisk proces Faglig metode for arbejde med patienter Samme metode deles af flere kliniske faggrupper under flere betegnelser Specialisering af noget meget generelt: Hvad sker Blev det, som jeg der nu??? ville have det? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre ved det? Hvad vil jeg opnå? Det vil jeg opnå! Det vil jeg gøre! Sådan blev det altså... Og nu gør jeg det!!!

7 Klinisk proces - overordnet Hvad sker der nu??? Sådan opfatter jeg situationen! Hvad vil jeg gøre Term: ved det? "Plan"? Hvad vil "Ordination"? jeg opnå? "Handlingsplan"? Def: Et program for udførelse af en bestemt type handling Det vil jeg opnå! Term: "Diagnose"? "Problem"? Resultat Blev det, af handling som jeg Def: En manifest eller opfattes potentiel meget ville have sundhedsrelateret tilstand bredt udtrykt som: på det? grundlag af en faglig vurdering Def:... information Skal altså ikke være problematisk! om en patients tilstand Operationelt i forbindelse mål - Skal altså ikke stå i ICD10! med dvs ikke en udført hensigt handling eller formål! Det vil jeg gøre! Def: Beskrivelse af en forventet eller ønsket værdi af en parameter Sådan blev formuleret det altså... i målbare termer Og nu gør jeg det!!!

8 Klinisk proces - overordnet Fire fundamentale proces-trin Fire fundamentale informationselementer

9 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur Notater fra én faggruppe som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Klinisk dokumentation i dag Tværfaglig dokumentation om diagnostik Klinisk dokumentation i morgen Tværfaglig dokumentation om evaluering Notater fra en anden faggruppe Notater fra en tredje faggruppe Tværfaglig dokumentation om planlægning Tværfaglig dokumentation om udførelse

10 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Det kan se sådan ud: Pt har åndenød, er cyanotisk, urolig og angst Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst

11 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst For at afhjælpe åndenød startes behandling med nasal ilt. For at vurdere oxygenering påsættes saturationsmåler. Mål: SAT > 90% om 15 minutter. Planer: Symptomatisk behandling : Nasal ilt 3 l/min Diagnostik : Kontinuerlig SAT-måling

12 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Mål: SAT > 90% om 15 minutter. Mål ikke opnået! SAT > 90% Resultat af SAT-måling: (multiple) 70,72,85,82,84,...,85 Handlinger: Får nasal ilt 3 l/min. Er monitoreret med SAT-måler.

13 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst Mål: Mål ikke opnået! SAT > 90% SAT om 15 > 90% minutter Utilfredsstillende behandlingseffekt. Cresc. nasal ilt. Vurderes igen. Planer: Handlinger: Symptomatisk behandling Får : Nasal nasal ilt ilt 5 3 l/min l/min. Er monitoreret med SAT-måler.

14 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst Hoste Pneumoni obs.pro. Pt hoster, har åndenød og ilter dårligt. Har formodentlig lungebetændelse.

15 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Diagnoser: Åndenød Cyanose Uro Angst Hoste Pneumoni obs.pro. Diagnostisk udredning med flg undersøgelser: Planer (suppl): Diagnostik : Rtg af thorax : CRP : leucocytter : Ekspektorat: mgd & farve : Ekspektorat til D+R

16 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Resultat af thorax-rtg: Nytilkommet basalt højresidigt infiltrat. Resultat af ekspektorat obs: Gul-grønt, sejt, moderat mgd. Planer (suppl): Diagnostik : Rtg af thorax : CRP : leucocytter : Ekspektorat: mgd & farve : Ekspektorat til D+R Handlinger: Rtg af thorax Blodprøver Ekspektorat observeres og sendes til D&R

17 Andre eksempler og pause

18 Dokumentation med klinisk proces En generel proces, en generel struktur som er klinisk meningsfuld som er forståelig på tværs af fag Men... tværfaglighed er godt og struktur i arbejde er godt og klinisk meningsfuldhed er godt - men den rigtige gevinst ligger i næste trin...

19 Information skal kunne genbruges! EPJ kan mere end papir Samle samme type oplysninger over tid Finde oplysninger af en given type Opstille oplysninger meningsfuldt Betingelsen er: Information skal struktureres! Hvorfor nøjes med kurver over temperatur, Blodtrykkene puls ved og sidste blodtryk? indlæggelse? Secreatinin fra et andet sygehus? Hvad Sammenhæng med Pårørendes kurver mellem over telefonnummer? vægt, medicin-dosis og medicinforbrug, klager over indlæggelser, kvalme? Beslutningsstøtte diagnose- af mønster, funktions-niveau? enhver art...

20 Information skal kunne genbruges! EPJ kan mere end papir Samle samme type oplysninger over tid Finde oplysninger af en given type Opstille oplysninger meningsfuldt Betingelsen er: Information skal struktureres! Multiple notater svagt strukturerede og fag-specifikke Tværfaglige notater Tværfaglig struktureret information og tværfaglige notater

21 1. Diagnostisk overvejelse Vejledning (for diagnostik) Fokuseret oplysning Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnostisk overvejelse Diagnoser Enhver oplysning om patienten Én diagnostisk arbejdsgang - ét fokus - flere diagnoser. "Intern" årsag??? Kendetegn/symptomer??? *

22 Diagnosehierarki Mor/datter-relation er følge af Kronisk obstruktiv lungesygdom Lungebetændelse obs. pro Åndenød Angst Søskende-relation bør føre til intervention før Årsag Exacerbation af KOL Forceret vejrtrækning Slidgigt i højre hofte Kendetegn Symptomer Aktivitetssmerter Nedsat gangfunktion *

23 2. Planlægning Diagnoser Mål Vejledning (for intervention) Planlægning Planer Én planlæggende arbejdsgang - ét formål - flere planer og flere operationelle mål. Formål Indikation Planlægningsnotat *

24 Planhierarki Mor/datter-relation er del af Søskende-relation Nedarvet formål... Nedarvet indikation... bør tidsmæssigt vige for Behandling af åndenød Diagnostisk udredning Lejring siddende, fremadlænet Nasal ilt 1 l/min Røntgenundersøgelse af thorax Sikring af ekspektorat til D+R *

25 3. Udførelse Resultater Udført handling Udførelsesnotat Udførelse Planer Én udførende arbejdsgang - flere planer og handlinger - og flere resultater. *

26 4. Evaluering Evalueringsresultat Ingen arbejdsgang - tilsigter maskinel evaluering. Evaluering Mål Resultater *

27 Begrebsmodellen samlet Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Evalueringsresultat Fokuseret oplysning Diagnostisk overvejelse Evaluering Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnoser Mål Resultater Udført handling Vejledning (for intervention) Udførelsesnotat Planlægning Udførelse Planer Formål Indikation Planlægningsnotat

28 Begrebsmodellen samlet Vejledning (for diagnostik) Enhver oplysning om patienten Evalueringsresultat Detaljer Visioner Slut Fokuseret oplysning Diagnostisk overvejelse Evaluering Ekstern årsag Komplikation til handling Diagnostiknotat Diagnoser Mål Resultater Udført handling Vejledning (for intervention) Udførelsesnotat Planlægning Udførelse Planer Formål Indikation Planlægningsnotat

29 Obligatorisk dokumentation Enhver oplysning om Vejledning patienten Mindst (for én diagnostik) oplysning pr Evalueringsresultat diagnostisk arbejdsgang! Fokuseret oplysning Diagnostisk overvejelse Evaluering Ekstern årsag Komplikation til handling Alle handlinger! Diagnostiknotat Diagnoser Mål Resultater Udført handling Vejledning (for intervention) Alle planer! Udførelsesnotat Alle diagnoser! Planlægning Udførelse Planer Mindst ét formål pr plan! (nedarves) Formål Indikation Planlægningsnotat Mindst én diagnose pr plan! (nedarves)

30 Det udenom klinisk proces... Forankring i forløb Forløbsdiagnoser læses direkte fra diagnosehierarkiet Data-genbrug som 'Plug & Play' Beslutningsstøtte Ressource-styring Booking Registrering og kvalitetsudvikling

31 Beslutningsstøtte, diagnostik Beslutningsstøtte Enhver registreret oplysning om patienten Vejledning (for diagnostik) Se-K < 3,5 mmol/l. Vil du anføre diagnosen "Hypokaliæmi"?

32 Beslutningsstøtte, planlægning Beslutningsstøtte Standardplanen for "Status astmaticus" omfatter: Symptomatisk behandling med Nasal ilt Medikamentel behandling med Inhalation Ventoline Infusion Ventoline Injektion Solumedrol Enhver registreret... oplysning om patienten Vejledning (for intervention)

33 Styring af lokale ressourcer Bemanding Medicinering Påmindelse Arbejdsdeling Ressourcestyring "Der Dagens er tre samlede sygemeldinger medicin- i morgen. liste "Hr kan Petersen Kan udskrives vi nøjes skulle med med være et tryk at afhentet bestille på knap, til én røntgen vikar?" så det for er ½ nemt time "På og siden. onsdag hurtigt Det har lave er vi ikke disse opgaver "På doseringen. mandag inde sket!" på skal stue der 6. skiftes Skal vi kateter ikke sætte på 5 nogle patienter. af de Kan vi studerende nå at bestille derind?" hjem, eller skal vi låne?" Afdelingskalender

34 Booking af eksterne ressourcer Rp. røntgen af thorax Ordination = Rekvisition Umiddelbar forhandling Umiddelbar aftale Rekvireret: Røntgen af thorax Projektion: AP Sted: Røntgenafdelingen Kan udføres: :30 OK? Ekstern ressource Booking

35 Kliniske kvalitetsdatabaser Enhver registreret oplysning om patienten Evalueringsresultat Klinisk database Ensartede mål Ensartede parametre Sammenlignelige resultater

36 Én begrebsmodel - og så..? Én model som er generel og forståelig, hvor proces og dokumentation følges ad, hvor detaljering er valgfri, med mange muligheder og få påbud. Vi kan få tværfaglig dokumentation med klinisk meningsfuld struktur og effektivt data-genbrug

37 Spørgsmål, pause, cases?

38 1+ Diagnostisk overvejelse Obligatorisk: Der kan ikke opstilles diagnoser uden at de er begrundet i en fokuseret oplysning! Ekstern årsag Analyse af oplysninger Enhver registreret oplysning om patienten Arbejdsgang: Flere diagnoser, samme fokus! Hierarkisk indplacering Midlertidig diagnoseliste Fokuseret oplysning Diagnostiknotat Diagnosehierarki Komplikation til handling Opstilling af diagnose Vejledning (for diagnostik) *

39 2+ Planlægning Vejledning (for intervention) Operationelt mål Individualisering af vejledning Opstilling af plan Formål Arbejdsgang: Flere planer, samme formål! Obligatorisk: Enhver plan skal have et (evt nedarvet) formål! Midlertidig planliste Planlægningsnotat Hierarkisering af plan Indikation Obligatorisk: Enhver plan skal have en (evt nedarvet) indikation! Planhierarki Diagnosehierarki *

40 3+ Udførelse Arbejdsgang: Én til flere handlinger, flere notater! Udførelsesnotat Resultat Midlertidig handlingsliste Udførelse af handling Udvælgelse af aktuel handling Udført handling Planhierarki Obligatorisk: Der skal kvitteres for enhver handlings udførelse! *

41 4+ Evaluering Evalueringsresultat Sammenligning Arbejdsgang: Ingen! Tilsigter maskinel evaluering. Aktuelt mål Aktuel oplysning Udvælgelse af aktuelt mål Udvælgelse af aktuel oplysning Operationelt mål Handlingsresultat *