Intertester-reliabiliteten og validiteten af den Modificerede Ashworth Skala

Transkript

1 Intertester-reliabiliteten og validiteten af den Modificerede Ashworth Skala The intertester reliability and validity of the Modified Ashworth Scale Bachelorprojekt, Udarbejdet af: Mette Aarup, F02SX Gitte Hansen, F02SX Helle Fejrskov Pedersen, F02SX Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/ Denne opgave er udarbejdet af studerende på fysioterapeutskolen i Århus som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side, og e således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.

2 When you can measure what you are speaking about and express it in numbers, you know something about it but when you cannot measure it in numbers your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind it may be the beginning of knowledge but you have scarcely, in your thought, advanced to the stage of science whatever the matter may be. (Lord Kelvin, citeret af Pandyan et al, 2005)

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Orddefinitioner Metode Litteratursøgning Udvælgelse af relevant litteratur Design af intertester-reliabilitetsundersøgelsen Krav til samarbejdspartnere Testpersonerne Etiske overvejelser i forbindelse med valg af testpersoner Testprocedure Testforberedelser Forsøgsopstilling Udførelse af testen Bias Diskvalifikation af test Etiske overvejelser i forbindelse med testens udførelse Behandling af testresultater Spasticitet Symptomer efter UMN læsion Hypertoni De neurale fysiologiske forandringer Mekaniske forandringer i musklerne Ashworth skalaerne Tidligere reliabilitetsundersøgelser Teori om validitet Begrebsvaliditet (construct validity) Indholdsvaliditet (content validity) Kriterievaliditet (criterion validity) Resultater Databehandling Den procentvise enighed Den vægtede kappa-koefficient Spearmans korrelation Validiteten af MAS Begrebsvaliditet (construct validity) Indholdsvaliditet (content validity) Kriterievaliditet (criterion validity) Diskussion Spasticitet MAS Validiteten af MAS Andre undersøgelser Statistik Metodekritik Testens interne og eksterne validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste... 48

4 1. Indledning Det danske sundhedssystem står i disse år overfor en stor økonomisk udfordring. Den medicinske udredning og behandling af neurologiske lidelser er markant forbedret. Dette giver en højere overlevelsesrate og en øget prævalens af personer med en neurologisk lidelse og der af følgende funktionsnedsættelser (Dansk neurologisk selskab, 2005). Der er i Danmark i dag ca spastikere ( Spasticitet er en udbredt følgevirkning efter skader i CNS (Nathan, 1994), men det er meget forskelligt, hvilke konsekvenser spasticitet har for den enkelte. Spasticitet i en eller flere ekstremiteter kan have invaliderende konsekvenser f.eks. i form af smerter og kontrakturer. Dette kan gøre det svært at manøvrere en kørestol, påvirke gangfunktionen og øge angsten for at falde (Barnes, 2001). Flere ADLfunktioner besværliggøres, hvorved individets selvhjulpenhed ofte kompromitteres, hvilket kan påvirke hjemmeliv, fritidsaktiviteter eller undervisning/uddannelse (Videnscenter for hjerneskade, 2000). Spasticiteten kan for andre bruges positivt, idet det muliggør funktioner, som ellers ikke ville være mulige som f.eks. stand- eller gangfunktion (O Dwyer et al, 1996). Personer med en skade i CNS er ofte optaget af den nedsatte styrke og manglende behændighed, som lidelsen kan medføre (Carr et al, 1995). Uanset om skaden udmønter sig i nedsat styrke eller spasticitet, er det vigtigt for personerne, at få en hverdag til at fungere. Derfor er mange afhængige af hjælp fra andre i større eller mindre grad. Tab af funktioner og selvhjulpenhed kan have store psykiske omkostninger. Spasticitet er oftest en synlig lidelse, hvilket gør, at personer med spasticitet er fysisk anderledes end andre. Dette medfører en risiko for marginalisering i samfundet. Det er derfor fortsat vigtigt med synlighed og udvikling indenfor området, i form af et sammenhængende tilbud ift. bolig, aktivitet, genoptræning og støtte (Videnscenter for hjerneskade, 2000). Der udføres på behandlingscentre og institutioner i Danmark et stort profylaktisk arbejde for at forebygge og mindske spasticitet. Dette sker i form af medicinering eller udspænding af såvel muskel- som nervevæv, samt diverse former for træning. Carr & Shepherd (2003) mener, at det i dagligdagen er vigtigt, at den kliniske praksis systematisk undersøger og registrerer effekten af interventioner og patientfremskridt. 1

5 Det danske sundhedssystem er præget af effektivisering, og det er derfor vigtigt, at læger og fysioterapeuter har et validt, reliabelt og simpelt måleredskab til at måle effekten af behandlingen, for fortsat at få bevilliget ressourcer til behandling og forskning. Der findes forskellige kliniske måleredskaber til at vurdere graden af spasticitet f.eks. Tardieu Skala og Wartenberg Pendulum test. Den mest brugte skala på verdensplan er i dag den Modificerede Ashworth skala (MAS) (Smith et al, 2002). Ifølge uformelle telefoninterviews med tilfældigt udvalgte neurologiske rehabiliteringssteder i Danmark kunne vi konstatere, at MAS blot blev brugt på 3 ud af de 13 kontaktede steder. Dog kendte halvdelen af de adspurgte til testen. Flere af de adspurgte mente, at MAS ikke passede til deres klientel af patienter, da de ikke var tonusprægede, og derfor anvendte de ikke testen. Andre fortalte, at de ikke brugte MAS, men en tonustest, hvor tonus beskrives som let, moderat eller svær efter passive bevægelser af ekstremiteten ved forskellige hastigheder. Det ene sted, som benyttede MAS, brugte den som en screeningstest til at vurdere, i hvor høj grad patienten skulle behandles for tonusforstyrrelser. De to andre steder var rehabiliteringscentre, som brugte MAS som effektmål, ved seriegipsning, samt til at vurdere virkningen af den antispastiske fysioterapeutiske behandling. MAS er en videreudvikling af den oprindelige Ashworth Skala, der blev udviklet af Bryan Ashworth i 1964 (se bilag 1). Den oprindelige skala var en 6-trins ordinalskala. Grunden til modificeringen var, at Bohannon & Smith (1987) mente, at der manglede et trin mellem 1 og 2, hvorfor de lavede en grad 1+. Bohannon og Smith testede selv reliabiliteten af MAS over albueleddet og fandt en god intertester-reliabilitet. Der er flere gange sat spørgsmålstegn ved reliabiliteten af MAS (Blackburn et al. 2001, Allison et al 1996, Haas et al, 1996), og MAS er blevet kritiseret for at måle hypertoni frem for spasticitet (Bakheit et al, 2003, Pandyan et al, 2003). Det er derfor vigtigt at anskueliggøre reliabiliteten og validiteten for at vurdere, om MAS er brugbar i den kliniske praksis, eller om man skal søge efter andre målemetoder. Alle test af spasticitet kan være vanskelige at reliabilitetsteste, da spasticitet er et intermitterende fænomen. 2

6 Bohannon og Smith var begge trænede i brugen af MAS. De havde erfaring med behandling af neurologiske patienter og havde desuden et stort kendskab til, hvordan de testede indbyrdes. Det er i dag ikke pålagt fysioterapeuter at modtage forudgående træning, inden de anvender MAS. Nyere studier af MAS på UE foretaget af utrænede fysioterapeuter, har vist en lavere intertester-reliabilitet end det er tilfældet for trænede terapeuter (Blackburn, 2002). Dette kan indikere, at forudgående træning højner reliabiliteten. Det har ikke været muligt at finde undersøgelser af intertester- reliabiliteten med utrænede fysioterapeuter i ekstensionsretningen over albuen (albuefleksorerne), som kan sammenholdes med Bohannon og Smiths test fra Derfor mener vi, at dette vil være et interessant studie. 2. Problemformulering 1. Hvordan er intertester-reliabiliteten af den Modificerede Ashworth Skala (MAS) over albuen for to fysioterapeuter, der ikke har modtaget forudgående træning i brugen af testen? 2. Hvordan er validiteten af MAS? 2.1 Orddefinitioner Intertester-reliabilitet: Overensstemmelse af de resultater forskellige testere eller dommere får på samme tidspunkt, når de fastslår scorer af det samme objekt eller den samme respons (Domholdt, 2005). Modificeret Ashworth Skala (MAS): Test der graduerer spasticitet (Bohannon og Smith, 1987). Forudgående træning: Fysioterapeuterne har inden udførelse af testen ikke modtaget undervisning i brugen MAS. De får inden udførelse af første test udleveret retningslinier (bilag 3) for, hvordan testen skal udføres, men må kun udføre 1-2 prøveforsøg på personer, der ikke deltager i testen. Validitet: Den nøjagtighed, hvormed testen måler den adfærd eller egenskab, som den er konstrueret til (Klinisk ordbog, 1996, s 918). 3

7 3. Metode Projektet tager afsæt i den naturvidenskabelige tradition og er et todelt studie: 1. En empirisk undersøgelse af intertester-reliabiliteten af MAS udført ved et kvantitativt metodestudie. 2. Et litteraturstudie af validiteten af MAS. I det følgende afsnit beskrives metoderne til, hvordan problemformuleringen besvares. Til besvarelse af problemformuleringens første spørgsmål beskrives: Litteratursøgning, forsøgets design og materiale, samt testprocedure. Til besvarelse af problemformuleringens andet spørgsmål beskrives litteratursøgningen til litteraturstudiet af validiteten. Den fundne litteratur bearbejdes i hhv. teoriafsnittet om validitet samt i projektets diskussion. 3.1 Litteratursøgning I litteratursøgningsprocessen har vi benyttet nedenstående databaser. Der er benyttet følgende søgeord enkeltvis eller i forskellige kombinationer. Portaler og databaser Søgeord, danske Søgeord, engelske PubMed Modificeret Modified Medline Ashworth Skala Ashworth Cochrane Ashworth Skala Scale Scopus Ashworth Ashworth Cinahl Tardieu Scale Måleredskaber Ashworth Spasticitet Tardieu Reliabilitet Measurement Intertester-reliabilitet Spasticity Validitet Reliability Hypertoni Intertester Rehabilitering reliability Spasticitetsskala Validity Neurofysiologi Hypertony Hjerneskader Hypertonicity Evidensbaseret Hypertonia 4

8 medicin Rehabilitation (Forskning i Fysioterapi) (måleredskaber i fysioterapi) Modificeret Ashworth Skala Ashworth Skala Ashworth Tardieu Måleredskaber Spasticitet Reliabilitet Validitet Extern validitet Rehabilitering Hypertoni Spearmans korrelation Bias Spasticitetsskala Rehabiliteringscenter Neurofysiologi Konsekvenser Konsekvens Bosteder Hjerneskader Neurorehabilitering Apoplexi Statistik Evidensbaseret medicin Method Epidemiology Demographic Supine increased Modified Ashworth Scale Ashworth Scale Ashworth Tardieu Measurement Spasticity Reliability Validity External validity Rehabilitation Hypertony Spearmans correlation Bias Method Epidemiology Demographic UMN 5

9 Følgende hjemmesider er brugt til orientering: (Videnscenter for Hjerneskade) (Sundhedsstyrelsen) (Danske Fysioterapeuter) Ydermere er Det Sundhedsvidenskabelige Bibliotek, Statsbiblioteket samt Biblioteket på Ergo- og Fysioterapeutskolen i Århus benyttet, hvor der er søgt på disse institutioners interne databaser. Med udgangspunkt i de frembragte artikler, blev der yderligere søgt på deres referencer for at finde frem til primærkilder, og de vigtigste af primærkildernes referencer blev ligeledes fremskaffet Udvælgelse af relevant litteratur Litteraturen skal være udgivet af et anerkendt tidsskrift, og artikler og abstracts skal være skrevet på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Litteraturen skal i videst muligt omfang være af nyere dato og maksimalt være 20 år gammel, idet det neurologiske speciale har ændret karakter i de senere år. Artiklerne blev valgt på baggrund af deres abstracts. Herefter blev de vurderet ved kritisk læsning med henblik på design, reliabilitet, validitet, målemetoder og relevans ift. projektet. Da spørgsmålene i problemformuleringen vil blive besvaret vha. to forskellige metoder, har det været nødvendigt at dele den læste litteratur op i to: Litteraturstudier og videnskabelige forsøg. Disse to grupper af litteratur vil blive vurderet ud fra forskellige kriterier: Den empiriske undersøgelse Testene af intertester-reliabiliteten er videnskabelige forsøg, men er ikke kontrollerede og randomiserede, da det i denne type studier ikke giver mening at inddrage kontrolgrupper. Der lægges derfor vægt på andre faktorer, som at testens design og materialer er veldefinerede, samt at databearbejdningen er gennemskuelig. Litteraturstudierne Litteraturstudierne, der omhandler validiteten af MAS samt spasticitet eller spasticitetsrelaterede emner, skal som et minimum have refererede kilder. Derudover tilstræbes det, at litteraturen skal være en metaanalyse, en systematisk 6

10 oversigt eller et kontrolleret randomiseret forsøg med et evidensniveau på Ia eller Ib (Matzen, 1999). Brugte kilder der ikke opfylder disse krav, begrundes her. Ashworth (1964) bruges, selvom den ikke opfylder kriterierne, da han her beskriver skalaens oprindelse. Bohannon & Smith (1987) har i deres artikel beskrevet metoden mangelfuldt, og vi kan derfor ikke være sikre på, at undersøgelsen er reliabel og valid. Den benyttes alligevel, da den er ophav til MAS. Lance (1980) er ikke af nyere dato, men bruges fordi den indeholder den mest brugte definition på spasticitet. 3.2 Design af intertester-reliabilitetsundersøgelsen Der skal ikke søges tilladelse hos videnskabsetisk komité til dette studie, idet en reliabilitetsundersøgelse kategoriseres under kvalitetssikring, hvilket ikke kræver godkendelse af komitéen ( For at kunne svare på problemformuleringens første spørgsmål gående på intertesterreliabiliteten af MAS, har der været behov for at finde en samarbejdspartner, der kunne være behjælpelig med udførelsen af testen Krav til samarbejdspartnere I lignende forsøg er materialet typisk 2 fysioterapeuter(tp) eller læger, og antallet af testpersoner er oftest på personer. Derfor skal samarbejdspartneren kunne stå til rådighed med et lignende antal patienter med neurologiske lidelser samt 2 fysioterapeuter. Desværre er der ikke økonomiske ressourcer til rådighed, og det er derfor ikke muligt at aflønne de medvirkende tp. Undersøgelsens størrelse afhænger således udelukkende af de midler og den tid, der kan afses på stedet, hvor testene udføres. Det vil være optimalt med et endnu større antal testpersoner, idet konfidensintervallet så potentielt vil blive mindre (Beyer & Magnusson, 2003). Kravene til materialet er følgende: 7

11 Inklusionskriterier: Tp skal have mindst to års praktisk erfaring i arbejdet med neurologiske patienter. Eksklusionskriterier: Praktisk erfaring i at anvende MAS. Potentielle samarbejdspartnere blev fundet ved at søge på med søgeordene: Rehabilitering, rehabiliteringscentre, hjerneskade og bosteder. Desuden blev rehabiliteringssteder kendt fra uddannelsen kontaktet. De potentielle samarbejdspartnere blev introduceret til projektet pr telefon. Stederne blev adspurgt om eventuel interesse for deltagelse, om der på stedet var ansat minimum 2 tp med minimum to års erfaring, og om der på stedet fandtes testpersoner, der matchede de opstillede in- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Skade i CNS. Eksklusionskriterier: Ikke stabiliseret brug af antispastisk medicin i mindst 14 dage. Muskuloskeletale skader, der kontraindicerer passive bevægelser over albuen. Herefter fremsendtes projektbeskrivelser til de interesserede institutioner, og 2 institutioner vendte tilbage med positiv respons. Det var to meget forskellige institutioner, og den valgte institution, var den, der kunne give os det største antal testpersoner. Der blev aftalt et møde med institutionen, der er et bosted for multihandicappede, hvor de endelige samarbejdsaftaler faldt på plads. Samarbejdspartneren havde ikke mulighed for at stille det ønskede antal testpersoner til rådighed, og det blev derfor besluttet, at udføre testen bilateralt, for at få flere testresultater. De deltagende tp kendte beboerne på stedet, og valgte dem ud, der kunne opfylde inog eksklusionkriterierne. Herefter blev der udleveret samtykkeerklæringer og diverse skriftlige informationer til deltagerne/værgerne i testen (bilag 4 og 5). Desuden har deltagerne/værger modtaget mundtlig information. Den mundtlige information ligger meget tæt op ad den skriftlige, men ved den mundtlige information blev eventuelle uklarheder i proceduren afklaret. Den underskrevne samtykkeerklæring blev medbragt ved testen. 8

12 3.2.2 Testpersonerne De valgte testpersoner er alle tilknyttet fysioterapien på institutionen. Alle testpersoner er multihandicappede, kørestolsbrugere, flere er døve, og de færreste har et verbalt sprog. Dette betyder, at en del af kommunikationen foregår ved tegn til tale. Testpersonerne er ikke alle diagnosticeret, men for de fleste gælder, at deres handicap er medfødt. Dog har enkelte af testpersoner en erhvervet hjerneskade, der er opstået i den tidlige barndom. Blandt diagnoserne findes: Paraplegia spastica, hydrocephalus, paresis cerebralis og retardio mentalis Etiske overvejelser i forbindelse med valg af testpersoner Multihandicappede mennesker er livet igennem afhængige af andres hjælp og opnår aldrig den samme frihed/uafhængighed som andre. Individets ret til selvbestemmelse kan derfor ikke altid respekteres hos denne gruppe pga. psykiske og fysiske handicaps, hvorfor en værge eller forældre ofte må træffe beslutningerne på individets vegne. I henhold til Helsinkideklarationens love om forskning på mennesker, skal man ifølge 22 ved al forskning indhente skriftlig samtykkeerklæring fra testpersonerne, samt informere om de forventede fordele, de mulige risici og det eventuelle ubehag, som undersøgelsen kan medføre ( Testpersonen/værgen skal oplyses om, at han/hun til enhver tid kan trække sig ud af forsøget. I dette projekt har det ikke været muligt at kommunikere verbalt med testpersonerne. Det har derfor været nødvendigt at indhente samtykkeerklæring fra værge eller bosted. Alle informationer omkring materialet, testpersonerne og bostedet anonymiseres og vil blive behandlet under tavshedspligt. 3.3 Testprocedure I de kommende afsnit præsenteres proceduren for testen, herunder testforberedelser, forsøgsopstilling og udførelse. I afsnittene kommenteres eventuelle confoundere, der betyder, at andre faktorer end det, der måles på, udelukkes fra at påvirke resultatet (Domholdt, 2005). I et selvstændigt afsnit beskrives bias i den benyttede metode. 9

13 3.3.1 Testforberedelser Tp vil dagen inden testen få udleveret en testprotokol (bilag 3), som fortæller hvordan testen udføres. Herefter er der mulighed for afklaring af eventuelle forståelsesproblemer for at undgå bias i resultatet. Tp må ikke øve sig forud for testene, da formålet med undersøgelsen er at afprøve testens udførelse af utrænede terapeuter. Tp må dog udføre 1-2 individuelle prøvetests på personer, der ikke er deltagere i testen. Herved har tp mulighed for at afprøve greb og testbevægelsen på OE, for at undgå unødige forstyrrelser under testens udførelse. De to testere må ikke samtale om forventede resultater af scoringerne, og hvis tp er i tvivl om testresultatet, må hun alligevel træffe en beslutning baseret på beskrivelsen af de forskellige scoringsmuligheder. Hvis den igangværende test forstyrres af udefrakommende faktorer, startes testen forfra efter 5 minutters pause. Projektets forfattere vil fungere som observatører under testen. Observatørens opgave vil være, at vurdere eventuelle udefrakommende forstyrrelser, at notere tp s score, samt at observere at pauser mellem forsøgene bliver overholdt Forsøgsopstilling Testen udføres i to rum på samme tid, hvorved der spares tid, og det sikres, at begge tp tester halvdelen af testpersonerne hhv. først og sidst. Under testen er kun testpersonen, tp og en observatør til stede i forsøgslokalet. Det er forsøgt at begrænse antallet af personer i forsøgslokalet til det minimale, for at undgå unødig forstyrrelser og forvirring af testpersonen. Observatøren vil være placeret udenfor testpersonens synsvinkel. For at undgå confoundere, der kan forårsage unødig tonusforøgelse, skal temperaturen i lokalet være behagelig, der skal være stille, og der må ikke være generende lys. Af samme grund er det vigtigt, at tp ikke har kolde hænder. Figur 1: Forsøgsopstilling med fysioterapeut (tp), testperson (X) og observatør (obs). 10

14 3.3.3 Udførelse af testen Lejring I flere tidligere undersøgelser af denne test er udgangsstillingen rygliggende, eller så tæt på denne stilling som mulig (Gregson et al, 1999, Mehrholz et al, 2005) Vi har valgt at lade udgangsstillingen være siddende i kørestol, ligesom det er tilfældet hos Gregson et al (2000). Dette gøres, da den rygliggende stilling kan øge tonus pga. den toniske nakke- og labyrintrefleks indflydelse og således være en confounder (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, He, 1998). Desuden vil en rygliggende lejring også kræve forflytning fra siddende i kørestol til liggende, hvilket ligeledes vil kunne øge tonus. Vi vurderer ikke, at den ændrede udgangsstilling vil påvirke intertesterreliabiliteten. Praktisk udførelse af MAS Når testpersonen er placeret korrekt i lokalet, fjerner tp overtøj, og eventuelle transportseler løsnes. Herefter vil testpersonen få en pause på 5 minutter. Dette tal er indhentet fra litteraturen, der spænder vidt fra et par minutter til en time (Blackburn et al, 2002, Gregson et al, 2000, Bohannon & Smith, 1987). Der er i denne undersøgelse valgt 5 minutter i overensstemmelse med Blackburn et al (2002). Dette tidsinterval er ligeledes passende i denne undersøgelse, da det vurderes, at det er tid nok til at få testpersonen til at falde til ro. Samtidig har det den fordel, at det ikke er så tidskrævende, og derved mindsker de ressourcer som samarbejdspartneren skal stille til rådighed. Testen udføres som følgende: Tp sidder på en taburet ved siden af testpersonen og udfører testen på først højre og derefter venstre OE. Umiddelbart før testen påbegyndes siger tp: Slap af i din arm, nu bevæger jeg den igennem. Tp griber om testpersonens arm proksimalt for håndleddet og stabiliserer med sin anden hånd testpersonens arm lige proksimalt for albuen. Underarmen holdes i neutral supination eller så tæt på denne stilling som mulig. Testen udføres ved, at tp passivt fører albuen i maksimalt mulig fleksion efterfulgt af maksimalt mulig ekstension indenfor testpersonens tilgængelige ROM. Bevægelsen fra fleksion til ekstension skal foregå i et tidsinterval på ca. 1 sek, hvilket i praksis sker ved, at tp tæller et tusinde og en. Tp vurderer modstanden i ekstensionsretningen (albuefleksorerne). Bevægelsen gentages 4 gange, og hver af bevægelserne scores. Den oftest forekommende værdi 11

15 registreres på MAS. Ifølge den originale litteratur (Bohannon & Smith, 1987) udføres ekstensions-fleksionsbevægelsen 5-8 gange, men nyere litteratur anbefaler at begrænse antallet af gentagelser til et minimum, da mange gentagelser kan ændre tonus (Pandyan et al, 1999). Derfor er 4 fastsat som det antal gange bevægelsen gentages, da det er nok til, at tp kan fastsætte en score med minimal risiko for at påvirke tonus. Efter de 4 gentagelser giver tp sin score af albuen til observatøren og gentager testen på venstre arm. Herefter forlader tp lokalet og går ind i det andet forsøgsrum. Når tp er kommet ind i det andet forsøgsrum, starter testpersonens 5 minutters pause, så testpersonen får tid til at falde til ro. Herefter udfører tp testen på samme måde som beskrevet ovenfor Bias Det har under planlægning og udførelse af testen ikke været muligt at tage højde for alle potentielle bias. Bias er et meget anvendt begreb og kan i videst omfang defineres som skævhed eller forvridning (Andersen et al, 1999) eller systematiske fejl (Beyer & Magnusson, 2003). Det betegner alt, som fremmer eller mindsker en sand forskel eller fremkalder en falsk forskel mellem to grupper (Andersen et al, 1999). Den mest åbenlyse form for bias i dette forsøg er, at den ene tp kender flere af testpersonerne og derved kan have en forudfattet holdning, til hvordan testpersonen scores på MAS. Ligeledes kan testpersonens evne til at slappe af påvirkes af, om det er en kendt eller ukendt tp, der tester. Det har ikke været muligt, at få to tp der ikke kender nogle af testpersonerne, og vi har derfor ikke kunnet eliminere denne mulige bias Diskvalifikation af test Hvis tp under testen observerer modvillighed eller tegn på smerte hos testpersonen stoppes testen omgående, og forsøget diskvalificeres. Hvis tp mærker, at testpersonen arbejder voluntært med eller imod den passive bevægelse, vurderer hun, hvorvidt det skyldes ovenstående, eller om det skyldes forståelsesproblemer. Hvis det skyldes forståelsesproblemer, stoppes forsøget, og testpersonen får 5 minutters pause. 12

16 Herefter forsøges der igen, og er der stadig voluntær bevægelse, diskvalificeres forsøget Etiske overvejelser i forbindelse med testens udførelse Hvorvidt det er etisk forsvarligt at teste på mennesker, som ikke selv kan vælge til og fra, kan diskuteres. MAS testen består af en simpel fleksion/ekstension af underarmen, og det er ikke en indgribende handling, der skal udsætte patienten for fysisk skade eller smerte. At bevæge en spastisk ekstremitet igennem vil ofte indgå i den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling, og det vil derfor typisk være noget, testpersonerne har prøvet før, og som tilmed er gavnligt (kontrakturprofylakse). Den tid fysioterapeuterne bruger på at teste trækkes fra testpersonernes tid i fysioterapien, og de får derfor mindre behandling, end de ellers ville have fået. Testpersonerne får fysioterapeutisk behandling 1-2 gange om ugen, og testen vil i praksis kun erstatte én af disse træningsseancer, hvorfor det skønnes at være etisk forsvarligt at gennemføre den. Da testpersonerne ikke kan kommunikere verbalt, er det yderst vigtigt, at respektere deres kropssprog. Man kan komme til at overskride deres grænser og dermed foretage et overgreb på dem. Derfor stoppes testen, hvis en testperson udviser modvillighed mod testen f.eks. i form af råb, skrig, skæren ansigt eller voldsomme kropslige bevægelser. På den måde forsøges det at respektere autonomiprincippet, selvom det ikke er muligt at kommunikere verbalt med testpersonen. 3.4 Behandling af testresultater Observatørerne indhenter løbende resultater fra de to tp, så de ikke har mulighed for at sammenligne deres resultater, mens testen foregår. Testen er fordelt på to dage, og først efter den sidste test, optælles og bearbejdes resultaterne. Til bearbejdning af de indsamlede data, bruges vægtet kappa-koefficient. Denne metode er valgt, da den giver et klart billede af reliabiliteten (Lund & Røgind, 2004), og er brugt i en del af litteraturen. Herudover udregnes den procentmæssige enighed, som kan sammenholdes med resultatet fra Bohannon og Smiths (1987) undersøgelse af intertester-reliabilitet. Hvor stærk sammenhængen er mellem de to tp s 13

17 testresultater kan beregnes via Spearmans korrelationskoefficient (Beyer & Magnusson, 2003). Forudsætningen for at kunne bruge Spearmans korrelation og vægtede kappa-beregninger er, at der er tale om en ordinal skala, som er den generelle opfattelse MAS (Damiano et al, 2002, Pandyan et al, 1999). 4. Spasticitet Spasticitet er en hyppig, men ikke en uundgåelig konsekvens af et upper motor neurone syndrome (UMN) (Pandyan et al, 2005, Carr et al, 1995, Burke, 1988). Purves et al (2001, s. 386) definerer UMN som: Damage to the descending motor pathways anywhere along this trajectory. Spasticitet er ét blandt mange symptomer, der kan opstå efter en sådan skade (Pandyan et al, 2005, Carr et al, 1995). Der investeres betragtelige summer i udvikling og optimering af antispastisk behandling, men en begrænsende faktor, er den manglende forståelse af fænomenet (Pandyan et al, 2005). Den mest udbredte og generelt accepterede definition for spasticitet er Lance s fra 1980: Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome (Lance, 1980, s. 485). I litteraturen har Lances definition været udsat for massiv kritik gennem årene. Den kritiseres for aldrig at være blevet fuldt valideret, og flere klinikere og forskere ser den som mangelfuld og begrænsende (Pandyan et al, 2005, Sheean, 2001). Der menes, at mange former for spasticitet ikke udelukkende kan forklares ud fra teorien om overaktivitet i de toniske strækreflekser og at spasticitet f.eks. også kan komme til udtryk ved aktive bevægelser (Burridge et al 2005). Problemet udspringer af, at begrebet spasticitet ofte klinisk bruges meget bredt som et paraply-begreb for alle de positive symptomer efter en UMN (se næste afsnit), hvorved Lances definition ikke er dækkende. Læser man derimod originalkilden til definitionen fremgår det, at Lance skelner mellem de forskellige positive symptomer og kun ser spasticitet som én af dem (Lance, 1980). Derfor er kritikken af hans definition ikke berettiget, da den ikke er konstrueret til den klinisk brede forståelse af begrebet. Alternative forslag til 14

18 Lances definition diskuteres i diskussionsafsnittet. I følgende afsnit gennemgås den forståelse, der er for spasticitet i dag ift. den brede kliniske forståelse for fænomenet. 4.1 Symptomer efter UMN læsion Hvorvidt man udvikler spasticitet efter UMN, afhænger af læsionens størrelse og placering (Shean, 2001, Nathan, 1994, Katz & Rymer, 1989). Det vurderes, at ca. 20 % af personer med apoplexi, op til 75 % af personer med alvorlige hjerneskader og 60 % af sklerosepatienter er i behandling for spasticitet og de problemer, der følger med (Burridge et al, 2005). Studier viser, at en specifik læsion af de pyramidale baner hos dyr og mennesker ikke forårsager spasticitet, men slappe pareser (Sheean, 2001, Nathan, 1994). Det er endnu ikke præcist klarlagt, hvilke strukturer der skal være læderet, for at der opstår spasticitet (Carr et al, 1995, Katz et al, 1992), men studier viser en sammenhæng mellem læsion i de parapyramidale baner og forekomsten af spasticitet (Sheean, 2001, Katz & Rymer, 1989, Burke et al, 1988). Efter en UMN læsion kan man opdele symptomerne i positive og negative (Barnes, 2001, Carr et al, 1995, Katz & Rymer, 1989). De negative indebærer et fald i motorisk aktivitet såsom muskelsvaghed og tab af funktionsevne, mens de positive symptomer karakteriseres af muskel overaktivitet enten i form af overdrevne muskelkontraktioner eller uhensigtsmæssig muskelaktivitet. De positive symptomer omfatter overaktive senereflekser, klonus, positiv babinski refleks, spasticitet, ekstensor spasmer, fleksor spasmer, foldeknivsfænomenet, dysfunktion i kokontraktioner i muskelsynergier, associerede reaktioner og andre dyssynergier og stereotype spastiske dysfunktioner (Wood, 2005, Barnes, 2001, Sheean, 2001). 4.2 Hypertoni Når man taler om spasticitet, kan man ikke komme udenom hypertonibegrebet. Disse to begreber sættes ofte i forbindelse med hinanden, men der er i litteraturen stor uenighed om definitionerne og sammenhængen begreberne imellem. Der er i dette afsnit benyttet den litteratur, der er nyest, og hvor der er størst enighed omkring teorien. 15

19 Normal tonus er traditionelt blevet beskrevet som en minimal konstant spænding i musklen, hvilket resulterer i en let modstand mod passive bevægelser (Ghez, 1991, citeret af Carr & Shepherd 1998). Hypertoni er ofte klinisk defineret som en abnorm modstand mod passive bevægelser (Purves et al, 2001, Davies, 2001, Carr et al, 1995). Hypertoni defineres ifølge Klinisk Ordbog (1996, s 419) som øget muskelspænding. Hypertoni menes at bestå af to komponenter: De neurale mekanismer (herunder spasticitet i form af hyperexcitabilitet) og de ændrede mekaniske egenskaber i muskelvævet f.eks. kontrakturer (Boyd & Ada, 2001, Carr & Shepherd, 1998, O Dwyer et al, 1996). Figur 2: To mulige mekanismer der forårsager hypertoni som følge af UMN. De sorte pile indikerer veldokumenterede mekanismer, mens de åbne pile indikerer mere hypotetiske mekanismer (O Dwyer & Ada, 1996, citeret af Boyd & Ada, 2001). Vi vil i de kommende to afsnit beskrive de neurale fysiologiske forandringer, og de mekaniske forandringer, der sker i musklen De neurale fysiologiske forandringer I litteraturen er der bred enighed om, at en hyperexcitabilitet af strækreflekserne indgår i mekanismerne bag spasticitet. I dette afsnit beskrives de fysiologiske teorier bag de overaktive reflekser. 16

20 Strækreflekserne opdeles i fasiske og toniske reflekser (Sheean, 2001). De toniske strækreflekser (figur 3), som indgår i Lances definition, aktiveres ved passive bevægelser på afslappet muskulatur, og flere kliniske målinger har vist en sammenhæng mellem hastigheden af bevægelsen og refleksudslaget (Sheean, 2001, Boyd & Ada, 2001). Hos normale individer aktiveres de toniske strækreflekser ikke ved passive bevægelser (Burke et al, 1988). De fasiske reflekser aktiveres af hurtige bevægelser og resulterer i en kort muskelkontraktion, som det f.eks. er tilfældet ved patellarefleksen (senerefleks). Hyperaktivitet i de fasiske senereflekser kan forårsage klonus og hyperaktivitet i fleksorrefleksen kan forårsage fleksorspasmer i UE. Desuden ses der ofte positiv babinskirefleks hos personer med UMN (Sheean, 2001). I litteraturen er der utilstrækkelig evidens for, at nogle af de positive symptomer udelukkende skyldes hyperaktivitet i strækreflekserne, men det ser ud som om, at andre baner, f.eks. de kutane og supraspinale systemer, også spiller en rolle (Pandyan et al, 2005). Figur 3: Strækrefleksens monosynaptiske refleksbue (Schibye & Klausen, 2005) Hyperaktivitet i strækreflekserne kan skyldes flere faktorer eller en kombination af disse: 1. Øget respons fra det motoriske α-neuron ift. et givent input gennem primære (Ia) og sekundære (II) afferente baner. Dette kan skyldes en hyperexcitabilitet i α- neuronet eller nedsat præsynaptisk inhibering af de Ia afferente baner (Pandyan et al, 2005, Bakheit et al 2003, Nielsen et al 1995). Dette ændrer det exitatoriske postsynaptiske potientiale (EPSP), hvilket giver større faciliteringen af musklerne (Nielsen et al 1995). 2. Plateaupotientialet er en forandrings i α-neuronets egenskaber og kan ifølge nyere forskning øge irritabiliten af α-motorneuronerne/interneuronerne. Dette sker, idet et plateaupotientiale er et stabilt membranpotentiale, der er mere 17

21 depolariseret end et hvilemembranpotientiale. Ved et plateaupotientiale kan nervecellen fyre aktionspotientialer, uden at synapsen fortsat irriteres (Bennett et al, 2001). 3. Lavere tærskelværdi i strækreceptorerne, dvs. at refleksresponsen udløses af en mindre stimulus hos spastiske personer end hos normale. Dette kan skyldes øget receptorfølsomhed eller en øget hvilespænding i de efferente muskeltene (Pandyan et al, 2005, Morris, 2002) Mekaniske forandringer i musklerne Ud over de neurale forandringer kan lokale mekaniske forandringer i musklen ogsåbidrage til hypertoni. Når musklerne ikke udspændes dagligt, f.eks. pga. spasticitet, bliver de stive og forkortede, og med tiden kan det føre til kontrakturer. Antallet af muskelsarcomerer falder i takt med at musklen forkortes, for at opretholde det optimale overlap mellem filamenterne (O Dwyer et al, 1996). Der er ikke enighed om, hvilke ændringer der sker på muskefiberniveau, men flere studier er enige om, at det er patientafhængigt (Morris, 2002). En af følgerne af spasticitet er en form for muskelstivhed, som kaldes thixotropy. Dette er en form for forkortning og øget stivhed som skyldes tværbrodannelser mellem actin og myosin filamenterne (Walsh, 1992, citeret af Sheean, 2001). Visse forsøg viser, at thixotropy kan ændre muskeltenens følsomhed overfor stræk, men dette er endnu ikke påvist i studier af spasticitet (Sheean, 2001). Der findes flere forskellige måleredskaber til skalering af spasticitet og hypertoni. På verdensplan er MAS den mest anvendte til måling af spasticitet (Smith et al, 2002), selvom nogle mener at MAS kun måler muskeltonus (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, Carr & Shepherd 1998, Li et al, 1989). I nedenstående afsnit beskrives skalaens oprindelse samt tidligere undersøgelser af reliabiliteten og validiten af MAS. 18

22 5. Ashworth skalaerne Ashworth skalaen (AS) blev i sin oprindelige form udviklet af Bryan Ashworth i 1964 til måling af spasticitet. Han udviklede den for at kunne måle effekten af antispastisk medicin til sclerosepatienter (Ashworth, 1964). AS er en 6-trins ordinalskala med 0 som den laveste og 5 som den højeste score (bilag 1). I praksis foregår testen ved, at man tester ekstremiteterne for modstand mod passive bevægelser og scorer på skalaen (Ashworth, 1964). Skalaen er mangelfuldt beskrevet, idet der ikke er nogen argumentation for skalaens opståen og scoreinddeling. Der er ingen definition af de benyttede begreber. Testens guidelines er ligeledes mangelfulde og det eneste, der er beskrevet er, at testpersonen skal være liggende, afslappet og bevæges passivt igennem. Skalaen er trods de manglende guidelines blevet brugt i et bredere omfang til at vurdere spasticitet på andre patientgrupper. Den bruges ofte i klinikken til at dokumentere ændringer i spasticitet eller som et resultat af en intervention (Damiano et al, 2002). I 1987 blev skalaen modificeret af Bohannon og Smith, og den ændrede navn til Modificeret Ashworth Skala (MAS). Ud fra deres erfaringer med hemiplegipatienter mente de, at AS var for unuanceret i den lave ende, da mange patienter blev scoret til 1. Derfor tilføjede de graden 1+ og ændrede skalaen til at gå fra 0 til 4 (bilag 2). Deres guidelines blev mere detaljerede end Ashworths, og omfatter følgende for tests over albuen: Udgangsstillingen for testpersonen er rygliggende på en briks. Underarmen gribes lige proksimalt for håndleddet med armen i neutral supination. Armen stabiliseres proksimalt for albuen. Albuen bevæges fra maksimal mulig fleksion til maksimal mulig ekstension. Bevægelsen foretages på ca. ét sekund ved at tælle et tusind og en. Mellem to tests gives en pause på adskillige minutter ( several minutes ). Hver tester udfører ekstensionsbevægelsen 5-8 gange. MAS har siden udviklingen været udsat for forskellige kritikpunkter, men er stadig den mest brugte skala til måling af spasticitet (Sloan et al, 1992). Den er ikke standardiseret og der findes ikke detaljerede retningslinier i brugen af den (Blackburn et al, 2002). Dvs. at der i brugen af MAS opstår forskellige usikkerheder, f.eks. hvor mange gange ekstremiteten skal bevæges igennem. Blackburn et al, (2002) mener 3 19

23 gange og Bohannon og Smith (1987) mener 5-8 gange. Der er manglende beskrivelse om udgangsstilling, og hvorvidt scoren gives ud fra første eller sidste måling, eller evt. ud fra en samlet vurdering af modstanden (Pandyan et al, 1999). Testen er baseret på en subjektiv vurdering, hvad angår den styrke og hastighed, der testes med, hvilket også bidrager til måleusikkerhed (Morris, 2002). Efter modificeringen af AS, påtog Bohannon & Smith sig opgaven med at reliabilitetsteste MAS over albuen. De fandt en høj intertester-reliabilitet (86,7% enighed), og der henvises ofte til dette forsøg i litteraturen (Bohannon og Smith, 1987). Pandyan et al (1999) mener, at Bohannon og Smith ved at have modificeret skalaen samtidig har forøget risikoen for fejl, da langt de fleste uoverensstemmelser opstår i den lave ende af skalaen. Hass et al (1996) har sammenlignet AS med MAS og konkluderede, at AS er en anelse mere reliabel end MAS, men at forskellen ikke er signifikant. MAS klassificeres oftest som en ordinal skala, men der er ikke enighed om denne definition, idet der kan sættes spørgsmålstegn ved det indbyrdes forhold mellem scoring til grad 1 og 1+. Derfor kan det diskuteres, om MAS er en ordinal- eller nominalskala (Pandyan et al, 1999). I dette projekt bliver skalaen betragtet som en ordinalskala samstemmende med bl.a. Damiano et al (2002) og Smith et al (2002). 5.1 Tidligere reliabilitetsundersøgelser Siden videreudviklingen af MAS i 1987 har skalaen gennemgået flere reliabilitetstests. Der er fundet meget varierende resultater. Disse resultater er som oftest gengivet som procentvis enighed og vægtet kappa-koefficient, og er skematiseret herunder. Forfatter Vægtet kappa Trænede/utrænede testere Gregson et al (2000) 0,45-0,96 (5 muskelgrupper på Uvist UE) Gregson et al (1999) 0,84 (over albuen) Trænede Tabel 1: Vægtet kappa-koefficient i tidligere reliabilitetsundersøgelser. 20

24 Forfatter Procentvis enighed Trænede/utrænede testere Haas et al (1996) (4 muskelgrupper på UE) Utrænede Blackburn et al (2002) 42,5-50 (4 muskelgrupper på UE) Utrænede Bodin og Morris 76 (håndledsfleksorerne) Trænede (1991) Bohannon & Smith 86,7 (over albuen) Trænede (1987) Allison et al (1996) 55 (ankel-plantarfleksorer) Trænede Gregson et al (2000) (5 muskelgrupper på UE) Uvist Tabel 2: Procentvis enighed i tidligere reliabilitetsundersøgelser. I de ovenstående tests, som har en god intertester-reliabilitet, er det primært trænede tp, der tester MAS. Derimod er der en lidt lavere intertester-reliabilitet i de forsøg, der er udført af utrænede tp. Dette kan tyde på, at man kan opnå en højere intertesterreliabilitet, når tp forud for testen har modtaget træning i at bruge den. Der er dog ingen der får en ligeså høj procentvis enighed som Bohannon og Smith på OE. Gregson et al. fandt i 1999 en vægtet kappa-koefficient på 0,84 på en muskelgruppe på UE, hvilket gav en høj intertester-reliabilitet i overensstemmelse med Bohannon og Smiths resultater fra I Blackburns test i 2002 fandt tp en ringe intertesterreliabilitet på UE (45 % enighed). Det var især grad 1, 1+ og 2 som skabte uenighed blandt tp. Sloan et al (1992) testede intertester-reliabiliteten for albuen fleksion/ekstension og knæfleksion med trænede tp og konkluderede, at skalaen var reliabel over albuen, men ikke over knæet. Flere undersøgelser har vurderet intratester reliabiliteten med varierende resultater. Gregson et al (1999) fandt en næsten ens intra- og intertester-reliabilitet (κ w = 0.84 for intertester-reliabiliten og 0.83 for intratester-reliabiliteten). Allison et al (1996) fandt ligeledes en næsten ens intra- og intertester-reliabilitet (55 % enighed for intertester-reliabiliten og % for intratester-reliabiliteten). Blackburn et al, 2001 fandt en højere intratester-reliabiliteten (73 % enighed) end intertester-reliabiliteten (45 % enighed). Det er derfor ikke entydigt, om det bør være den samme tp, der tester hver gang. 21

25 Efter en beskrivelse og definition af begreberne hypertoni og spasticitet samt en beskrivelse af MAS, er der nu dannet grundlag for en vurdering af validiteten af MAS. Teorien bag validiteten beskrives og eksemplificeres i efterfølgende afsnit, hvorefter den konkrete vurdering af validiteten af MAS præsenteres i resultatafsnittet om validiteten af MAS. 6. Teori om validitet Validiteten i et forsøg angiver: Den nøjagtighed, hvormed den måler den adfærd eller egenskab, som den er konstrueret til (Klinisk ordbog, 1996 s. 918), eller med andre ord testens gyldighed eller sandhed (Beyer & Magnusson, 2003). Der findes forskellige underopdelinger af validitetsbegrebet, hvoraf vi har udvalgt de tre begreber, som er mest relevante i forhold til MAS. Det drejer sig om: Begrebssvaliditet (construct validity), indholdsvaliditet (content validity) og kriterievaliditet (criterion validity) - herunder samstemmende validitet (concurrent validity). 6.1 Begrebsvaliditet (construct validity) Begrebsvaliditeten angives som validiteten af de begreber, der ligger til grund for målingen (Domholdt, 2005). Det vil altså sige, at man går ind og undersøger teorien bag de parametre, man ønsker at måle. Det er derfor vigtigt, at man inden testen gør sig klart, hvad man ønsker at måle, og hvordan målingen skal udføres ift. teorien. Hvis enten teorien eller målemetoden er uklar, får man en lav begrebsvaliditet (Beyer & Magnusson, 2003), og man måler ikke det, man havde til hensigt at måle. Udover at undersøge teorien bag målingen må den parameter, man måler på, gøres målbar f.eks. i form af en skala eller et skema (Domholdt, 2005). MAS er konstrueret til at måle spasticitet (Bohannon & Smith, 1987). Spasticitet er altså det begreb, der danner grundlaget for MAS målingerne. For at undersøge begrebsvaliditeten, skal teorien/definitionen bag spasticitet klarlægges. Herefter vurderes det, om der er en sammenhæng mellem teorigrundlaget og testens udførelse. Måleredskabet er i dette tilfælde er en 6-trins ordinalskala (bilag 2) med deskriptive forklaringer ud for hver scoringsmulighed. Det må vurderes, om der er klare 22

26 definitioner på beskrivelserne af scoringerne, eller om der er uklarheder, som kan foranledige brugerne til individuelle opfattelser af skalaen. 6.2 Indholdsvaliditet (content validity) Indholdsvaliditeten omhandler, hvorvidt målingerne er en komplet repræsentation af interesseområdet (Domholdt, 2005). Med andre ord, om målemetoden favner hele det område, som skal afdækkes. En evaluering af indholdsvaliditeten kan medføre reduktion eller tilføjelser af parametre i en given målemetode. Dette kan gøres ved, at man pilottester et spørgeskema og finder ud af, om spørgsmålene afdækker hele undersøgelsesområdet. Herefter tilføjer eller fjerner man så spørgsmål, indtil man mener at have afdækket hele området. Set i forhold til MAS, må man afklare, om skalaen har alle de faktorer med, som spasticitet kan beskrives ud fra. Det vil altså sige, om det tp mærker, uden tvivl kan kategoriseres i ét af de seks trin på skalaen eller om skalaen burde indeholde flere/færre trin. 6.3 Kriterievaliditet (criterion validity) Kriterievaliditeten omhandler i hvilken udstrækning en måling systematisk er relateret til andre valide målinger eller til en golden standard (Domholdt, 2005, Andersen et al, 1999). Kriterievaliditeten bruges ofte til at vurdere, om en ny målemetode kan erstatte en ældre, ved at sammenligne de to målemetoder systematisk. Ofte eksisterer der ikke en golden standard, som målemetoden kan sammenlignes med, og man må derfor relatere målingen til andre målemetoder. Man taler i så fald om den samstemmende validitet - concurrent validity. Sammenhængen mellem to forskellige målemetoder kan beregnes vha. korrelationskoefficienter (Domholdt, 2005). I henhold til MAS skal det afdækkes, hvorvidt der findes en golden standard for måling af spasticitet, som MAS kan sættes i forhold til. Hvis en sådan ikke eksisterer, må man forsøge at sammenligne MAS med andre målemetoder til spasticitet og herudfra vurdere den samstemmende validitet. 23

27 7. Resultater I nedenstående afsnit bearbejdes de indsamlede data af intertesterreliabilitetsundersøgelsen statistisk. Herefter fremlægges resultatet af litteraturstudiet vedrørende validitetsundersøgelsen af MAS. 7.1 Databehandling 15 testpersoner deltog i forsøget, 8 mænd og 7 kvinder. Aldersspredningen var fra 22 til 69 år med en gennemsnitsalder på 43,8 år. En person måtte udgå pga. lungebetændelse og med 14 testpersoner gav det 28 mulige målinger, da der blev testet bilateralt. 3 forsøg blev diskvalificeret pga. modvilje mod bevægelse, hvilket i alt resulterede i 25 målinger. Til den deskriptive statistik benyttes, som tidligere nævnt vægtet kappa-koefficient (к w ) og Spearmans korrelation. Derudover beregnes den procentvise enighed Den procentvise enighed Den procentvise enighed er et lidt svagere udtryk for reliabiliteten end den vægtede kappa-koefficient, da den ikke tager højde for den tilfældige overensstemmelse mellem de to tp. I undersøgelsen er tp enige i 12 ud af 25 tilfælde, dvs.: Procentvis enighed = 12/25 x 100 % = 48 % Den vægtede kappa-koefficient Scoringerne fra de to tp er sat ind i nedenstående tabel for at give et overblik over sammenhængen tp imellem 24

28 TP TP Tabel 3: Sammenhæng i MAS scorer for de to terapeuter TP ,83 1, ,83 2,83 TP ,67 4 5, ,67 6,67 3 0,5 0,67 2 1,67 4, ,5 3 3,67 1,67 Tabel 4: Sammenhæng i MAS scorer ved den vægtede kappa-koeffeicient. Den vægtede kappa-koefficient (к w ) er et udtryk for den aktuelle enighed mellem de to testere, sammenlignet med den potentielle enighed, når man ser bort fra den tilfældige overensstemmelse (Lund & Røgind, 2004). Ud fra tabel 2 udregnes den vægtede kappa-koefficient, som er beregnet ud fra formlerne ifølge Lund & Røgind (2004). Først udregnes P 0, der beskriver den observerede overensstemmelse. Dette tal tager ikke højde for de gange, hvor tp tilfældigvis scorede ens. Herefter udregnes P t, som beskriver den forventede tilfældige overensstemmelse. Når disse to tal er udregnet, kan vi finde к w : P 0 = ( )/25 = 0,48 25

29 P t = (1/25 x 1,83/25) + (7/25 x 2,83/25) + (5,5/25 x 5,67/25) + (3/25 x 6,67/25) + (1,67/25 x 4,84/25) = 0,13 к w = (0,48 0,13) / (1 0,13) = 0,40 Denne vægtede kappa-koefficient sættes i forhold til Landis og Kochs tabel fra 1977 (citeret af Lund & Røgind, 2004), hvilket giver en intertester-reliabilitet, der er fair. Kappaværdi udsagn <0.00 Poor Slight Fair Moderate Substantial Almost perfekt Tabel 5: Landis og Kochs reliabilitetsmodel fra 1977 Konfidensintervallet beregnes for at se indenfor hvilket interval, den vægtede kappakoefficient med 95 % sandsynlighed vil ligge. Konfidensintervallet er beregnet vha. kalkulationsmodulet på Lower Limit.95 Confidence Interval Upper Limit Tabel 6: Konfidensintervallet på baggrund af de vægtede kappaværdier i tabel 4. Konfidensintervallet går fra 0,1905 0,6971 (fra slight til substantial). Dvs. at måleusikkerhedenat taget i betragtning, ligger kappa-koefficienten med 95 % sandsynlighed inden for dette interval. Konfidensintervallet er forholdsvist stort, hvilket giver en større usikkerhed i forsøgets resultat. Konfidensintervallets størrelse afhænger af antallet af testdeltagere og en større stikprøve vil således mindske konfidensintervallet og dermed undersøgelsens usikkerhed. 26

30 7.1.3 Spearmans korrelation Spearmans korrelation viser retningen af scoringerne. Denne korrelation udregnes for at se, om det er en tilfældighed, at de to tp scorer ens, når de scorer henholdsvis højt og lavt. Spearmans korrelation er udregnet i statistikprogrammet NCSS og giver følgende: Terapeut 1 Terapeut 2 Terapeut 1 1 0, p-værdi 0, n 25, Terapeut 2 0, p-værdi 0, n 25 Tabel 7: Oversigt over Spearmans korrelation. Spearmans korrelation = 0,94 P-værdien<0,001, hvilket betyder, at det ikke er tilfældigt, at tp scorer henholdsvist højt og lavt på de samme testpersoner. Resultaterne illustreres grafisk i figur 4. Jo tættere Spearmans korrelation ligger på 1, desto nærmere vil punkterne ligge på den indtegnede rette linie. Figur 4: Sammenhængen mellem de to tp s scoringer (figuren er indsat direkte fra statistikprogrammet NCSS). 27

31 7.2 Validiteten af MAS I litteratursøgningen har det kun været muligt, at finde få artikler, som omhandler validiteten af MAS. I følgende afsnit er validiteten af MAS vurderet på baggrund af disse artikler samt ud fra teorigrundlaget bag de enkelte begreber Begrebsvaliditet (construct validity) Spasticitet er det begreb, der danner grundlag for MAS. Den mest udbredte definition på spasticitet er Lances fra 1980, der også benyttes i originalartiklen af Bohannon og Smith fra MAS måler modstanden mod passive bevægelser, hvilket ikke direkte kan fastslås som værende spasticitet. Lance (1980) definerer spasticitet som en hastighedsafhængig øgning af de toniske strækreflekser, og når man bruger MAS til at teste for spasticitet, tester man kun ekstremiteten for spasticitet ved én hastighed. Man undersøger altså ikke, om der er en sammenhæng mellem hastigheden og øgningen i strækreflekserne. Man kan altså ikke være sikker på, at MAS rent faktisk måler spasticitet, idet spasticitet er hastighedsafhængig. Udover det teoretiske grundlag indgår der i skalaen begreber, som kræver definition. I skalaen indgår ord som catch og release som ikke defineres noget sted, og det er dermed op til den enkelte tester at fortolke begreberne. På baggrund af dette vurderes det, at der er en lav begrebsvaliditet af MAS Indholdsvaliditet (content validity) Hvorvidt MAS indeholder alle aspekterne af spasticitet, kan være svært at afklare. De 6 skalagrader i MAS går fra No increase in muscletone (0) til Affectet part(s) rigid in flexion and extension (4). Det er uklart, hvad de forskellige grader præcist står for. F.eks. beskriver grad 1 og 1+ en slight increace og grad 2 beskriver en more marked increace og most of range. Hvor meget er slight og more marked increace ift. hinanden, og hvad er most of range præcist? Når denne usikkerhed tages i betragtning, kan det være svært at vurdere, om skalaen repræsenterer hele spektret af spasticitet. Nogle mener, at 1+ ikke nødvendigvis indikerer en højere grad af spasticitet end 1 (Pandyan et al, 2001) og nogle mener, at modificeringen af skalaen ikke har øget validiteten (Mehrholtz et al, 2005, Haas, 1996). Der er ikke angivet retningslinier for, om tp vælger den højeste eller laveste scoringsmulighed, hvis der opstår tvivlsspørgsmål om to mulige scoringer. Der er i 28

32 det hele taget lagt op til en meget individuel vurdering af scoringsmulighederne, idet de seks trin er sparsomt beskrevet. I praksis vurderes indholdsvaliditeten af et forsøg ofte af et ekspertpanel (Beyer & Magnusson, 2003), hvilket ikke har været muligt i dette projekt. Set i lyset af ovenstående vurderes det dog, at indholdsvaliditeten af MAS er lav Kriterievaliditet (criterion validity) I målinger af spasticitet findes der ikke en golden standard, som MAS kan sammenlignes med. MAS er snarere brugt som denne golden standard, f.eks. for at teste og dokumentere virkningen af antispastisk medicin. Dette er kritisabelt, når MAS ikke er valideret (Levin, 2005). Grundet den manglende golden standard kan kriterievaliditeten ikke vurderes direkte og derfor vurderes i stedet den samstemmende validitet. Denne omhandler, hvorvidt målingen kan sammenlignes med en standardmåling. Der er fundet god overensstemmelse mellem MAS og EMG målinger (Sköld et al, 1998) og Katz et al (1992) har påvist moderat sammenhæng mellem MAS og Wartenberg pendulum test. Bakheit et al (2003) har i et forsøg sammenlignet spasticiteten målt på MAS med neurofysiologiske målinger af H- refleksen. Bakheit et al (2003) konkluderede, at der er en sammenhæng mellem MAS score og α-motorneuronets spænding, men at den ikke er lineær. Der er fundet ringe sammenhæng mellem MAS og kliniske undersøgelser af spasticitet og mellem MAS og fleksorreflekser (Pandyan et al, 1999). Som det ses af ovenstående, er resultaterne modstridende, hvilket vanskeliggør en vurdering af den samstemmende validitet 8. Diskussion I forløbet med at afklare intertester-reliabiliteten og validiteten af MAS, er der opstået mange problematikker og diskussioner, som vi vil gøre rede for i følgende afsnit. Den begrebsforvirring, der er omkring definitionen af spasticitet, kan have en stor indflydelse på resultatet af enhver test af spasticitet (Platz et al, 2005). Der findes derfor en del mulige fejlkilder ved brugen af testen, som vi ligeledes vil gøre rede for. Sidst i afsnittet fremlægges kritikken af den i opgaven valgte metode til besvarelse af problemformuleringen, herunder intern- og ekstern validitet. 29

33 8.1 Spasticitet Lance (1980) beskriver begrebet spasticitet som én konsekvens efter UMN, og hans definitionen omhandler ikke andre positive eller negative symptomer. Lances definition af spasticitet har været kritiseret for at være mangelfuld og begrænsende ift. den brede kliniske forståelse af begrebet (Pandyan et al, 2005). Der er i den forbindelse opstået flere nye definitioner af spasticitet, som inddrager flere faktorer, end det er tilfældet for Lances. I dette afsnit redegøres for forskellige definitioner af spasticitet, samt fordele og ulemper ved hver af dem. Sheean (2001) har defineret spasticitet som værende følgende: A form of hypertonia due to a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes, which results from abnormal spinal processing of proprioceptive input. Tardieus forslag (citeret af Pandyan et al, 2005) lyder: Disordered sensori-moter control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles. Der er fordele og mangler ved alle de tre definitioner. Lances definition er aldrig blevet fuldt valideret (Pandyan et al, 2005, Sheean, 2001), men den har den fordel, at den er meget specifik og implicit angiver, at hyperrefleksi er centralt i patofysiologien ved spasticitet. Dette gør, at den er nem at håndtere forskningsmæssigt, og hvis man skal evaluere antispastisk behandling. Idet Lance skelner mellem de forskellige former for positive symptomer af UMN, er kritikken af hans definition ikke berettiget, da den ikke er ment som værende dækkende for hele paraply-begrebet spasticitet, som det forstås i klinikken i dag. Sheeans definition har den fordel, at den er langt mere specifik end Tardieus, hvilket gør den langt mere anvendelig i forskning og i praksis. Sheeans definition ligger ikke langt fra Lances, men den er mere opdateret. Den skelner tydeligt desuden mellem spasticitet og andre positive symptomer, som senehyperrefleksi, klonus, foldeknivsfænomenet, fleksor- og ekstensor spasmer, babinskirefleksen og spastisk dystoni. Herved mener vi, at definitionen giver mening, da de sidstnævnte fænomener ikke direkte kan forklares ud fra hyperaktivitet i de toniske strækreflekser 30

34 som i Lances definition. Sheeans definition har den mangel, at den ikke beskriver hvor skaden kommer fra, altså at der skal være en læsion af de descenderende motoriske systemer involveret. Derved kan andre diagnoser blive defineret som spasticitet. Tardieus definition specificerer ikke de hastighedsafhængige ændringer eller toniske strækreflekser, men fokuserer på forstyrrelserne i den sensoriske-motoriske kontrol, som giver udslag i ukontrolleret muskelaktivering. Selvom den er ældre end Lances definition, er den mere dækkende for den måde spasticitetsbegrebet bruges på i klinikken i dag, idet den rummer alle de positive symptomer ved UMN. Tardieus definition er altså meget bred, hvilket giver den fordel, at den passer på den kliniske forståelse, der omfatter hele paraplybegrebet af spasticitet. Ulemperne ved den brede definition er, at den er meget upræcis, og den kan derfor være vanskelig at benytte i forskningen. Det kan ift. denne definition være svært at skelne spasticitet fra f.eks. chorea og atetose (som opstår ved læsioner i de basale kerner) (Sørensen et al, 2003). Disse lidelser viser sig også ved ufrivillig aktivering af musklerne, uden at være egentlig spasticitet. Her kan det således tænkes, at den antispastiske behandling vil være virkningsløs. Vores mening er, at definitionen af spasticitet ikke skal opstå ud fra den brede forståelse for fænomenet som f.eks. Tardieus meget brede definition, men at forståelsen for fænomenet skal opstå ud fra definitionen. Derfor mener vi, at Lances definition er den mest velegnede, hvis den bruges som den oprindelig var beregnet til. Som det fremgår af ovenstående definitioner er spasticitet et meget komplekst begreb. I denne opgave er spasticitet defineret som værende en del af hypertonien, men der skelnes i praksis ikke altid mellem de to begreber. Det er derfor vigtigt, at det i litteraturen og i forskningen gøres klart hvordan hypertoni defineres. Klare definitioner af begreberne er i særdeleshed vigtigt i udviklingen af måleredskaber som f.eks. MAS, hvor det vil være medvirkende til at mindske fejlkilder. En klar definition er ligeledes vigtigt for en gensidig forståelse og kommunikation imellem de forskellige faggrupper (Davies, 2001). 31

35 Det er mere vanskeligt at beskrive, hvad der karakteriserer spasticitet, end hvordan man kan genkende og kvantificere spasticitet (Katz & Rymer, 1989). Vi mener, at man i praksis er klar over, at begrebet spasticitet er diffust. I praksis bruges de kliniske redskaber og empirien i undersøgelse og behandling af spasticitet. Spasticitet er let at genkende og vi mener derfor, at definitionens betydning for den daglige fysioterapeutiske behandling er begrænset. 8.2 MAS I den praktiske udførelse af MAS opstår der flere problemstillinger. Det er svært både at tilgodese tidsintervallet af ca. ét sekunds varighed og den tilgængelige Range of Motion (ROM). ROM vil have stor indflydelse på hastigheden af bevægelsen, og ved en lille ROM vil hastigheden være væsentlig højere, end det er tilfældet med en stor ROM. Det har ikke været muligt at finde guidelines, der beskriver, hvad der er vigtigst at opfylde: Tidsintervallet, eller at man får bevæget hele ROM igennem. Den modstand, der er mod passive bevægelser, har også betydning for, hvor meget kraft tp skal anvende for at ramme ROM på ca. 1 sekund. For at eliminere disse usikkerheder, kan det i praksis være nødvendigt at have et prøveforsøg på hver testperson, der afklarer ROM og modstanden i bevægelsen (Pandyan et al, 1999). På denne måde kan tp være forberedt på den hastighed, testen reelt skal udføres med. En anden mulighed er, at MAS kan udføres ved en hastighed, der er beskrevet som grader pr. sekund, idet hastigheden så ikke afhænger af ROM. Dette har været forsøgt efterkommet ved at lave et forsøg med en hastighedskorrigeret MAS (V- MAS) (Mehrholz et al, 2005). Der er forskellige meninger om V-MAS. Enkelte forfattere mener, at hastighedskomponenten ikke har indflydelse på hverken testens scoringer eller reliabilitet (Mehrholz et al, 2005), mens andre mener, at V-MAS kan øge reliabilitet og resultatet (Platz et al, 2005, Smith et al, 2002). Der er lavet meget få undersøgelser på V-MAS og vores holdning er, at V-MAS vil miste en af sine kliniske fordele i forhold til MAS, da den kræver, at man både skal håndtere goniometer, stopur og ekstremitet på samme tid. Hvis man søger en anden test, der tager højde for hastigheden og som samtidig ikke kræver nogen form for udstyr henvises der til Tardieu Skala (Morris, 2002). Denne skala er ikke ret udbredt i den kliniske praksis, da den først blev oversat fra fransk til engelsk i 1990 erne, men der er voksende interesse for skalaen (Morris, 2002, Ward, 2000). 32

36 Et andet problem i forhold til MAS er, at det kan være vanskeligt at nå at definere scoren på 1 sekund. Det kan f.eks. være problematisk ved scoringerne til 1 og 1+, hvor man skal nå hhv. at føle både et catch og release eller catch followed by minimal resistance throughout the reminder of the ROM på det ene sekund, hvor bevægelsen skal udføres. Det vurderes, at der i litteraturen, ikke findes et tilfredsstillende sæt guidelines for udførelsen af MAS, som er fuldt detaljerede og uden uafklarede parametre (Bakheit et al, 2003, Gregson et al, 1999, Pandyan et al, 1999). Dette vil kunne give en fejlkilde i ethvert MAS-forsøg, da forfatterne er nødt til at lave deres egen detaljerede testprotokol. Der er i litteraturen ingen beskrivelse af, om MAS skal udføres med ekstremiteten i anatomisk normalstilling (Pandyan et al, 1999), men i flere forsøg testes der så tæt på denne stilling som mulig (Mehrholz et al, 2005, Gregson et al, 1999). Testpersonernes hvilestilling ligger ofte langt fra anatomisk normalstilling, hvilket kan betyde, at hvis ekstremiteten skal holdes i normalstilling, kan udspænding af evt. kontrakte strukturer øge spasticiteten og dermed påvirke skalering på MAS. Hvis ekstremiteten ikke skal holdes i normalstilling, bliver metoden mindre standardiseret og sammenligneligheden undersøgelserne imellem mindskes. Til gengæld er der større sandsynlighed for at få et klart billede af, hvordan spasticiteten reelt er over det pågældende led. Tendensen er i fysioterapien i dag, at fokus er ved at flytte sig fra den antispastiske behandling til en mere funktionel træning, hvor patienten arbejder med at få kontrol over de muskler, som skal bruges til de at løse de enkelte opgaver (Carr et al, 1995). Vi forestiller os, at en hypotese kunne være, at hvis denne tendens fortsætter, vil den fysioterapeutiske antispastiske behandling få en mindre og mindre betydning i praksis. Man vil i højere grad benytte funktionelle tests som f.eks. Motor Assessment Scale, Barthel Index og FIM. MAS vil fortsat have sin berettigelse i forskningsøjemed og som effektmål for medicinsk behandling. 33

37 8.3 Validiteten af MAS Vi har i projektet fundet en lav validitet af MAS, hvilket vil sige at den ikke med sikkerhed måler spasticitet. Ifølge Lances definition er spasticitet udelukkende et produkt af de neurale forandringer (overaktivitet i de toniske strækreflekser), men i praksis er det ikke altid muligt at afgøre, hvorvidt modstand mod passiv bevægelse skyldes spasticitet (de neurale komponenter), eller om det f.eks. skyldes kontraktur, som hører til de mekaniske forandringer. Pandyan et al (1999) konkluderede, at modstanden mod passive bevægelser kan påvirkes af mange andre faktorer end spasticitet, f.eks. smerte og visco-elastiske forandringer i bløddele og led. Bakheit et al (2003) har som før nævnt fundet en sammenhæng mellem MAS score og α- motorneuronets spænding ved målinger af H-refleksen, men den er ikke lineær. De konkluderede samtidig, at MAS måler hypertoni frem for spasticitet. Hypertoni defineres i deres artikel som en kombination af spasticitet, thixotropy og kontrakturer og opfattes klinisk som modstand mod passiv bevægelse (O Dwyer et al, 1996, Carr et al, 1995). Derfor mener vi, at MAS er et validt målereskab til at måle hypertoni, og at den ikke måler spasticitet alene. En opfattelse der deles af andre (Burridge et al, 2005, Pandyan et al, 2003, Damiano et al, 2002, Johnson, 2002, Morris, 2002). 8.4 Andre undersøgelser I dette afsnit diskuteres tidligere undersøgelser af intertester-reliabiliteten af MAS sat ift. om det er trænede eller utrænede tp, der udfører testen. Der er som tidligere nævnt lavet mange undersøgelser gående på reliabiliteten af MAS (se tabel 1 og 2, side 20-21). Der er stor forskel på resultaterne af disse undersøgelser. Dette gælder både hos den enkelte forfatter, der tester på flere muskelgrupper samt i sammenligninger af trænede og utrænede testere. Der tegner sig altså et billede af, at undersøgelser med utrænede tp generelt får en lavere intertester-reliabilitet end det er tilfældet med trænede. Dette stemmer meget godt overens med vores undersøgelse, hvor reliabiliteten hos utrænede tp viser en vægtet kappa-koefficient på 0,40. De relativt lave tal for intertester-reliabiliteten giver en tydelig indikation af, at det er nødvendigt med introduktion til og instruktion i skalaen og brugen af denne, for at kunne få et reliabelt resultat. Dette bekræftes af en samtale med de to deltagende tp, der gav udtryk for, at de følte sig mere sikre i valg af scoring, efterhånden som de fik testet flere testpersoner. Desuden tyder resultaterne på, at reliabiliteten også 34

38 afhænger af hvilken muskelgruppe, der undersøges. Dette understøttes som tidligere nævnt af Pandyan et al (1999), der mener, at det generelt kan være tungere at stå med et ben, end det er tilfældet med en arm, hvorfor reliabiliteten mindskes. 8.5 Statistik I denne undersøgelse er der brugt forskellige statistiske metoder og vi er blevet opmærksomme på, at det ikke er beregningsmetoder der kan stå alene. Spearmans korrelation ligger i denne undersøgelse på 0,94, og jo tættere dette tal ligger på 1, desto større er sammenhængen mellem data fra de to tp. Som modvægt til dette kan vi se, at den vægtede kappa-koefficient er meget lav (0,40), hvilket giver en fair reliabilitet ift. Landis og Kochs tabel (Lund & Røgind, 2004). Disse to statistiske beregningsmetoder viser os, at en god Spearman korrelation ikke nødvendigvis hænger sammen med en høj reliabilitet. Dette understøttes af Beyer & Magnusson (2003). Man skal altså stille sig kritisk overfor hvilken analytisk metode, der er benyttet til behandling af data, for at kunne vurdere resultatet af en undersøgelse. 8.6 Metodekritik I det følgende afsnit præsenteres de fejlkilder, vi har fundet i forbindelse med planlægning og udførelse af vores undersøgelse. Til trods for de tiltag der er foretaget for at eliminere mulige fejlkilder, er der alligevel opstået nogle. Bias I dette forsøg kendte den ene tp ca. halvdelen af testpersonerne i forvejen, og det kan derfor ikke udelukkes, at tp kunne havde en forudindtaget mening omkring udfaldet af resultatet. Desuden kan det muligvis påvirke testpersonens evne til at slappe af, om tp var kendt eller ukendt. Denne mulige bias kunne have været undgået ved at udføre et blindet forsøg, ved at afskærme testpersonen. I praksis var dette ikke muligt pga. testpersonernes diagnoser, idet en afskærmning kunne gøre testpersonen utryg og ængstelig. Desuden skulle tp kunne aflæse testpersonens ansigtsudtryk og kropssprog, hvorfor vi ikke mener at kunne forsvare en blinded test. 35

39 Andre mulige fejlkilder Som tidligere nævnt, er det grundet manglende guidelines nødvendigt at testere af MAS udformer sin egen testprotokol, for at gøre undersøgelsen så reproducerbar som mulig. Vi har lavet vores guidelines ud fra en litteraturgennemgang, hvor de parametre, der vurderedes bedst i de enkelte artikler, blev valgt til vores undersøgelse (Gregson et al, 1999, Haas et al, 1996, Sloan et al, 1992). Disse guidelines har givet enkelte uregelmæssigheder, som observeredes under udførelsen af testen. Bl.a. gav en af tp en forkert instruktion til testpersonen ved at sige: Nu bevæger du din arm i stedet for Nu bevæger jeg din arm. Dette blev påpeget af observatøren, testpersonen fik 5 minutters pause, og testen startede forfra. Vi observerede flere gange, at begge tp brugte en smule længere tid på at udføre bevægelsen, og at dette af og til gav sig udslag i en større ROM end den, der var tilgængelig efter det første sekund. Denne langsommere bevægelse kan have en indflydelse på spasticiteten, når man som Lance anser denne for at være hastighedsafhængig. Trods denne observation, blev testen ikke standset. Til gengæld startede testen forfra, hvis testen blev afbrudt af udefrakommende faktorer. De ovennævnte usikkerheder kunne muligvis have været undgået, hvis man havde udført et pilotprojekt. Når der testes i to rum samtidigt kan man risikere, at der opstår en situation i det ene rum, der gør at testen startes forfra. Hvis testpersonen i det ene rum får en ekstra pause, kan testpersonen i det andet rum komme til at vente længere. Derved opstår der en situation, hvor en testperson får mere end 5 minutters pause mellem de to tests, hvilket kan påvirke testens udfald. Denne fremgangsmåde kræver to observatører, og det er muligt, at dette kan have bidraget til en fejlkilde. Selvom observatørerne var enige om, hvad der evt. skulle rettes undervejs inden testen blev påbegyndt, opstod der tvivlsspørgsmål undervejs. Dette kan have medført, at de to observatører ikke har korrigeret tp på samme måde i begge lokaler. Vi mener, at denne usikkerhed kun har en minimal indflydelse på det endelige resultat, da der kun blev korrigeret få gange undervejs. MAS måler modstand mod passive bevægelser, og resultatet er afhængig af testpersonens evne til at kunne slappe af. Testpersonerne i testen har alle store kognitive forstyrrelser og det er derfor svært at vurdere, om de forstår instruktionen: Slap af i din arm. Denne faktor kan have stor indflydelse på testresultatet, idet der 36

40 kan være forskel på testpersonens evne til at slappe af fra den ene tp til den anden. Vi har forsøgt at eliminere denne fejlkilde ved at lade tp vurdere, om den følte modstand skyldes voluntær bevægelse og hvis dette er tilfældet stoppe forsøget. 8.7 Testens interne og eksterne validitet Den interne validitet afspejler, om den variabel vi tester på, rent faktisk er den, der forårsager forandringerne i vores testresultater (Domholdt, 2005). Der er altid en risiko for, at der forekommer bias eller andre fejlkilder, som ikke er mulige at tage højde for på forhånd. Når tp i dette forsøg tester manuelt, vil der altid være en risiko for at to ens resultater bedømmes forskelligt (Domholdt, 2005), specielt når tp er utrænede i brug af metoden. Når en test gentages, findes den mest hensigtsmæssige metode til at udføre testen, og der opnås langsomt erfaring med udførelsen, så de på et tidspunkt ikke længere kan betegnes som utrænede tp. Denne erfaring kan man ikke undgå, og vi mener, at vores test har en høj grad af intern validitet, idet der i videst muligt omfang er taget højde for mulige fejlkilder (se metodeafsnit). Vi kan dog ikke være helt sikre på, at de før omtalte bias er eliminerede, f.eks. testpersonernes manglende evne til at forstå instruktionen. Den eksterne validitet omhandler generaliserbarheden af testens resultater. Faktorer der kan influere på den eksterne validitet er udvælgelse af materialet, testens forsøgsopstilling samt tiden (Domholdt, 2005). Materialet er fysioterapeuter med mindst to års erfaring indenfor det neurologiske område, og de skal være utrænede i brugen af MAS. Derfor kan testens resultat kun generaliseres til denne type af tp, som der findes mange af i Danmark. Forsøgsopstillingen hvor testene er udført er lette at reproducere, idet testen er udført i et almindeligt rum og med testpersonen siddende i egen kørestol. Tidsperspektivet i denne undersøgelse har ikke nogen indflydelse på generaliserbarheden af resultaterne, da resultater af denne type ikke forældes. I henhold til ovenstående vurderer vi, at testen har en høj ekstern validitet, da både forsøgsopstilling og materiale er lette at generalisere, og at resultatet ikke påvirkes af tiden. 37

41 Derudover er gruppen af testpersoner i vores forsøg forholdsvis lille. Dette vil medføre et større konfidensinterval, og dermed en større usikkerhed i den statistiske udregning. Desuden vil der ikke være ret mange resultater på hver af MAS trin, hvilket vil bidrage til yderligere usikkerhed. Grundet den lille gruppe testpersoner er det tvivlsomt om resultaterne er alment gyldige. Der findes dog andre undersøgelser med utrænede tp, som finder lignende resultater af intertester-reliabiliteten (Blackburn et al, 2002), og dette kan pege i retning af, at vores resultat kan være i overensstemmelse med, hvad vi ville finde med andre forsøgsgrupper. Det er vanskeligt at fastsætte graden af ekstern validitet. Forsøget er let at reproducere, men det er tvivlsomt, om resultatet kan generaliseres. 9. Konklusion Ud fra resultaterne i dette studie konkluderes følgende: 1. Den vægtede kappa-koefficient er på 0,40 hvilket svarer til fair med et bredt konfidensinterval på 0,191 0,697. De to testere var enige om scoren i 48 % af tilfældene. Spearmans korrelations giver 0,94; p<0,001, hvilket vil sige, at de scorer samme patienter lavt og samme patienter højt. Det konkluderes ud fra disse resultater, at intertester-reliabiliteten for MAS er lav ved test over albuen for utrænede fysioterapeuter, men at de to tp er enige om retningen af scoren. 2. Vi har fundet en lav begrebs- og indholdsvaliditet. Kriterievaliditeten er ikke mulig at vurdere, og den samstemmende validitet af MAS er ikke entydig. Derfor må det konkluderes, at MAS har en lav validitet, og ud fra de i projektet benyttede definitioner, konkluderes det, at MAS ikke udelukkende måler spasticitet, men hypertoni. 38

42 10. Perspektivering Under udarbejdelsen af dette projekt har vi erfaret, at der er flere problemstillinger omkring MAS. Der er behov for yderligere afklaring og forskning indenfor området, og vi vil i dette afsnit komme med forslag til yderligere udvikling og forbedring af MAS. Pga. begrebsforvirringen omkring spasticitet, er der usikkerheder ved alle kendte tests, man på nuværende tidspunkt bruger til måling af spasticitet i den kliniske praksis. Dette gælder bl.a. MAS, AS, Tardieu Skala og Wartenberg Pendulum Test. Dette skyldes i høj grad begrebsforvirringen omkring hvad spasticitet er og dennes sammenhæng med hypertoni. Hvis man skal finde et resultat baseret på én af disse tests, er det derfor vigtigt, at man som tidligere nævnt er opmærksom på, hvilke styrker og svagheder hver enkelt test har. For at kunne kompensere for den enkelte tests svagheder, kunne det være en idé at benytte sig af flere forskellige tests samtidig, for herefter at vurdere resultatet samlet. For at vurdere om de forskellige tests resultater stemmer overens med hinanden, ville det også være relevant, at lave undersøgelser, der sammenholder to eller flere undersøgelser til skalering af spasticitet og dermed klarlægger den samstemmende validitet. Med yderligere forskning indenfor spasticitet, kan man håbe på, at man i fremtiden vil kunne fastslå en golden standard, som de kliniske måleredskaber kan sammenholdes med. Flere forfattere nævner Tardieu Skala som et godt alternativ til MAS (Merholz et al, 2005, Morris, 2002, Boyd & Ada, 2001). Til forskel fra MAS, findes der ved brug af Tardieu Skala nogle væsentlig mere detaljerede guidelines (Morris, 2002), hvilket vil betyde et mere præcist resultat. I en ny undersøgelse konstateres det, at reliabiliteten for Tardieu Skala er højere, end det er tilfældet for MAS (Mehrholz et al, 2005). Det kunne være relevant i et fremtidigt studie at sætte disse to skalaer op mod hinanden for derefter at sammenholde reliabiliteten af de to skalaer. Der er indenfor de sidste år kommet en nyudvikling af MAS (V-MAS), der tager hensyn til hastighedskomponenten i spasticiteten. Antallet af undersøgelser gående på validitet og reliabilitet, samt standardisering af denne test er meget begrænset, og der må opfordres til at flere forskere undersøger denne test, og sammenholder den med MAS. 39

43 Som det fremgår af dette projekt, har der været en del kritik af MAS. Generelt må man sige, at beskrivelserne omkring testen er meget begrænsede. Dette gælder både guidelines for opstilling, udførelse og scoring. Det ville være et stort skridt mod en mere reliabel test, hvis fremtidige undersøgelser påtog sig ansvaret, at standardisere retningslinjerne for testen, så der var en fast testprotokol, der skulle følges, for at kunne bruge skalaen. Som det fastslås af resultatet af denne undersøgelse, er reliabiliteten meget lav for utrænede testere, og andre undersøgelser viser ligeledes en tendens til at utrænede testere har en lavere intertester-reliabilitet end trænede testere (Blackburn et al, 2001, Allison et al, 1996). For at klarlægge reliabiliteten af MAS, vil vi opfordre til undersøgelser af reliabiliteten af forsøg med flere utrænede testere. Dette kunne eventuelt gøres i et studie, hvor trænede og utrænede testere undersøger samme gruppe af patienter. Hvis det viser sig, at de utrænede testere får en lavere intertesterreliabilitet end de trænede, kunne det være relevant at se om et forudgående kursus i brugen af MAS, vil kunne øge intertester-reliabiliteten. Hvis dette viser sig at være tilfældet, kan man argumentere for et forudgående kursus i brugen af MAS, inden testen tages i brug i klinikken. Herudover vil det være relevant at vurdere intratesterreliabiliteten, for at se om det bør være den samme tp, der tester hver gang. MAS foreligger kun på engelsk, hvilket medfører flere usikkerheder, når testen benyttes i ikke-engelsksprogede lande. Testbeskrivelsen vil kunne misforstås, hvilket gør det vanskeligt at placere sin score på skalaen. Det vil derfor være optimalt, hvis testen blev oversat til dansk, hvorved flere fejlmargener ville mindskes. Ved en oversættelse vil en orddefinition af centrale begreber i scoringen være på sin plads. Selv engelsksprogede forfattere har efterlyst klare definitioner af centrale begreber i testen. Dette drejer sig især om ordene catch og release, der ifølge litteraturen er meget uklare Pandyan et al (2003) har i en test fundet, at selv en erfaren tester, ikke kan skelne mellem grad 1, 1+ og 2. De foreslår derfor, at testen skal indeholde færre trin, ved at man slår de tre nævnte grader sammen til én. Dette kræver at MAS modificeres, hvorved den bliver til en 4-trins skala. Et studie har vist, at intertesterreliabiliteten af AS er højere end MAS (Haas et al, 1996). Derfor efterlyser vi flere tests, hvor AS sammenlignes med MAS. 40

44 Som nævnt i et tidligere afsnit, er det ikke fuldt afklaret, hvorvidt MAS skal opfattes som en ordinal eller en nominal skala. Det er en vigtig faktor af få afklaret, især i forbindelse med databearbejdningen, og emnet ville derfor være oplagt til et kommende projekt Ifølge uformelle telefoninterviews med tilfældigt udvalgte neurorehabiliteringscentre i Danmark, bruges MAS meget forskelligt. Nogle steder bruges testen som et screeningsredskab, mens den andre steder er med til at afgøre, hvorvidt en patient skal have mere fysioterapi eller ej. Det ville være relevant at bruge et fremtidigt projekt til at belyse, hvilken rolle MAS skal have i fysioterapien. Er skalaen fintfølende nok, til at vurdere en ændring i spasticiteten, eller bør skalaen vurdere, om mere fysioterapi er påkrævet hos den enkelte patient? Vi har med dette projekt kastet mange bolde op i luften. Spasticitet er et vigtigt område, der fylder meget for både de, der er påvirket af og de som arbejder med det. Emnet er bredt og kan virke diffust, men er ikke desto mindre vigtigt, og vi opfordrer til yderligere forskning og udarbejdning af studier indenfor området. Antal tegn:

45 11. Litteraturliste Primærlitteratur ALLISON S.C. et al (1996), Reliability of the Modified Ashworth Scale in the assessment of plantarflexor muscle spasticity in patients with traumatic brain injury, International Journal of Rehabilitation Research vol. 19 pp ANDERSEN D. et al (1999), Sundhedsvidenskabelig forskning en introduktion, FADLs Forlag, København ASHWORTH B. (1964), Preliminary trial of carisoprodol in multible sclerosis, The Practitioner vol. 192 pp BAKHEIT A.M.O. et al (2003), The relation between Ashworth scale scores and the excitability of the α motor neurones in patients with post-stroke muscle spasticity, Journal of neurology, neurosurgery and psychiatry vol. 74 pp BAKHEIT A.M.O. (2001), Chemical neurolysis in the management of spasticity, I Barnes & Johnsons: Upper motor syndrome and spasticity: Clinical management and neurophysiology, Cambridge University Press pp BARNES M.P. (2001), An overview of the clinical management of spasticity, I Barnes & Johnsons: Upper motor syndrome and spasticity: Clinical management and neurophysiology, Cambridge University Press pp BENNETT D.J. et al (2001), Plateau potentials in sacrocaudal motorneurons of cronic spinal rats, recorded in vitro, Journal of neurophysiology vol. 86 pp BEYER N. & MAGNUSSON P. (2003), Målemetoder i fysioterapi, Munksgaard Danmark BLACKBURN M. et al (2002), Reliability of Measurements Obtained With the Modified Ashworth Scale in the Lower Extremities of People With Stroke, Physical 42

46 Therapy vol. 82 nr 1 pp BODIN P.G. & MORRIS M.E. (1991), Interrater reliability of the modified Ashworth scale for wrist flexor spasticity following stroke, Proceedings Book II, world federation of physical therapy, 11. congress, London, pp BOHANNON R.W. & SMITH M.B. (1987), Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity, Physical Therapy vol. 67 no 2 pp BOYD R.N. & ADA L. (2001), Physiotherapy management of spasticity, I Barnes & Johnsons: Upper motor syndrome and spasticity: Clinical management and neurophysiology, Cambridge University Press pp BURKE D. (1988), Spasticity as an Adaption to Pyramidal Tract Injury, Advances in Neurology, vol. 47 pp BURRIDGE J.H. et al (2005), Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity, Disability and Rehabilitation vol. 27 pp CARR J.H. et al (1995) Spasticity: Research Findings and Implications for Intervention, Physiotherapy vol. 84 no. 8 pp CARR J. & SHEPHERD R. (1998), Neurological Rehabilitation optimizing Motor Performance, Butterworth-Heinemann, Woburn DAMIANO D.L. et al (2002), What does the Ashworth Scale really measure and are intrumented measures more valid and precise?, Developmental Medicine & Child Neurology vol. 44 pp DANSK NEUROLOGISK SELSKAB (2005), Neurologiens fremtid, rapport DAVIES P.M. (2001), Skridt for skridt, FADL s Forlag København DOMHOLDT E. (2005), Rehabilitation Research, Principles and Applications, Elsevier Saunders, St. Louis 43

47 GREGSON, J.M. et al (1999), Reliability of the Tone Assessment Scale and the Modified Ashworth Scale as Clinical Tools for Assessing Postsstroke Spasticity, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation vol s GREGSON J.M. et al (2000), Reliability of measurements of muscle tone and muscle power in stroke patients, Age and Ageing vol. 29 pp HAAS B.M. et al (1996), The inter rater reliability of the original and of the modified Ashworth scale for the assessment of spasticity in patients with spinal cord injury, Spinal Cord vol. 34 pp HE J. (1998), Stretch reflex sensitivity: effects of postural and muscle length changes. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering vol. 6 (2) pp JOHNSON G.R. (2002), Outcome measures of Spasticity, European Journal og Neurology vol. 9 (suppl 1) pp KATZ R.T. & RYMER W.Z. (1989) Spastic Hypertonia: Mechanisms and Measurements, Archive of Physical Medicine and Rehabilitation vol. 70 pp KATZ R.T. et al. (1992), Objective Quantification of Spastic Hypertonia: Correlation With Clinical Findings, Archive of Physical Medicine and Rehabilitation vol. 73 pp LANCE J.W. (1980), Symposium synopsis i Feldman R.G. et al. (Red.) Spasticity: Disordered Motor Control Chicago: Year Book Medical Publishers pp LEE K et al (1989), The Ashworth Scale: A reliable and reproducible Method of measuring Spasticity, Journal of Neurological Rehabilitation vol. 3 pp LEVIN M.F. (2005), On the nature and measurement of spasticity, Clinical neurophysiology vol. 116 pp LUND H. & RØGIND H. (2004), Statistik i ord, Munksgaard Danmark, København 44

48 MATZEN P. (1999), Evidensbaseret medicin, Medicinens kompendium 1999, bind 1 pp MCCREA P. H. et al (2003), Linear spring-damper model of the hypertonic elbow: Reliability and validity, Journal of Neuroscience Methods vol. 128 pp MEHRHOLZ J. et al (2005), Reliability of the Modified Tardieu Scale and the Modified Ashworth Scale in adult patients with severe brain injury: a comparison study, Clinical Rehabilitation vol. 19(7) pp MORRIS S. (2002), Ashworth and Tardieu scales: their clinical relevance for measuring spasticity in adults and paediatric neurological populations, Physical Therapy reviews vol. 7 pp MUNKSGAARDS BOGKLUBBER (2001), Klinisk ordbog, Munksgaard Danmark, København NATHAN P.W. (1994), Effects on movement of surgical incisions into the human spinal cord, Brain vol. 117 (Pt 2) april pp NIELSEN J. et al (1995), Changes in transmission across synapses of Ia afferents in spastic patients, Brain vol. 118 pp O DWYER N.J. et al (1996), Spasticity and muscle contracture following stroke, Brain vol.119 pp PANDYAN A.D. et al (1999), A review of the properties and limitations of the Ashworth and Modified Ashworth Scales as measures of spasticity, Clinical Rehabilitation vol. 13 pp PANDYAN A.D. (2001), Biomechanical examination of a commonly used measure of spasticity, Clinical Biomechanics vol. 16 pp

49 PANDYAN A. D. et al (2003), A biomechanical investigation into the validity of the modified Ashworth Scale as a measure of elbow spasticity, Clinical Rehabilitation vol. 17 pp PANDYAN A.D. et al (2005), Spasticity: Clinical perceptions, neurological realities an d meaningful measurements, Disability and Rehabilitation vol. 27, pp PLATZ T. et al (2005), Clinical scales for the assessment of spasticity, associated phenomena, and function: a systematic review of the literature, Disability and rehabilitation vol. 27(1/2) pp PURVES D. et al (2001), Neuro Science, Sinauer Associates, Inc SCHIBYE B. & KLAUSEN K. (2005), Menneskets fysiologi i hvile og arbejde, FADL s Forlag, København SHEEAN G. (2001) Neurophysiology of spasticity, I Barnes & Johnsons: Upper motor syndrome and spasticity: Clinical management and neurophysiology, Cambridge University Press pp SHUMWAY-COOK A. & WOOLLACOTT M.H. (2001), Motor Control Theory and practical Applications, Lippincott Williams & Wilkins SKÖLD C. et al (1998), Simultaneous Ashworth Measurements and Electromyographic Recordings in Tetraplegic Patients, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation vol. 79 pp SLOAN R.L. et al (1992), Inter-rater reliability of the modified Ashworth Scale for spasticity in hemiplegic patients, International Journal of Rehabilitation Research vol. 15 pp SMITH A.W. et al (2002), Clinical measurement of Muscle Tone Using a Velocity- Corrected Modified Ashworth Scale, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation vol. 81 pp

50 SØRENSEN P.S. et al. (2001) Nervesystemets sygdomme, FADL s Forlag, København VIDENSCENTER FOR HJERNESKADE (2000) Fra patient til menneske anbefalinger til den fremtidige organisation af et sammenhængende tilbud til de sværest hjerneskadede. WARD A.B. (2000), Assessment of muscle tone, Age and ageing vol. 29 pp WOOD D.E. et al (2005), Biomechanical approaches applied to the lower and upper limb for the measurement of spasticity: A systematic review of the literature, Disability and Rehabilitation vol. 27 pp Hjemmesider: Baggrundslitteratur CARR J. & SHEPHERD R. (2003), Stroke Rehabilitation, Butterworths-Heinemann, Oxford. DALLAND O. (2001), Metode og oppgaveskrivning for studenter, Gyldendal Norsk Forlag AS FJELLAND R. & GJENGEDAL E. (2001), Videnskab på egne præmisser, Munksgaard Danmark, København MOOS T. & MØLLER M. (2000), Basal neuroanatomi, FADLs forlag RIENECKER L. & JØRGENSEN P. S. (2001), Den gode opgave opgaveskrivning på videregående uddannelser, Samfundslitteratur 47

51 STOKES M. (2002), Neurological Physiotherapy, Mosby International Limited. 12. Bilagsliste 1. Ashworth skalaen 2. Den modificerede Ashworth skala 3. Testprotokol 4. Samtykkeerklæring 5. Information til deltagere i testen: Den Modificerede Ashworth Skala 48

52 Bilag 1 Ashworth skalaen 0 No increase in tone 1 Slight increase in tone given a catch when the limb was moved in flexion or extension 2 More marked increase in tone but limb easily flexed 3 Considerable increase in tone passive movement difficult 4 Limb rigid in flexion or extension Ashworth, 1964

53 Bilag 2 Den modificerede Ashworth skala 0 No increase in muscle tone 1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or by minimal resistance at the end ofthe range of motion when the affected part(s) is moved in flexion or extension. 1+ Slight increase in muscle tone, manifested by a catch followed by minimal resistance throughout theremainder (less than half) of the ROM. 2 More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part(s) easily moved. 3 Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult. 4 Affected part(s) rigid in flexion and extension. Bohannon & Smith, 1987

54 Bilag 3 Testprotokol Inden forberedelserne til testen kan gå i gang skal samtykkeerklæringen afleveres underskrevet Forberedelse til testen De to fysioterapeuter (tp1 og tp2) der tester, vil inden påbegyndelsen af den første test modtage en skriftlig information om de guidelines, der er givet for at kunne udføre testen. Udgangsstillingen for testpersonen (X) er siddende i kørestol, idet alle X er meget tonusprægede og en rygliggende udgangsstilling vil fremprovokere tonus (kilde). Hvis der er bord på kørestolen skal dette afmonteres. Inden testen får X en pause på 5 minutter inden tp 1 påbegynder testen. Udførelse af testen Tp udfører testen på begge X s arme først på højre og derefter på venstre. Inden testens udførelse skal tp sige slap af i din arm, nu bevæger jeg den igennem. Tp griber om X arm proximalt for håndleddet og stabiliserer med sin anden hånd X arm lige proximalt for albuen. Testen udføres ved at tp passivt fører X albue i en flexion i et roligt tempo, hvorefter albuen ekstenderes indenfor pt s tilgængelige ROM. Denne ekstension skal udføres i et tidsinterval svarende til at tp siger: Et tusinde og en. Den samlede fleksion/extensions-bevægelse udføres 4 gange, og tp vurderer nu den modstand, der findes ved ekstensionen i forhold til Den Modificerede Ashworth Skala. Da der testes 4 gange vil det være den oftest forekommende værdi som registreres på MAS. I praksis sker det ved at tp. laver en samlet vurdering af scoren efter de 4 tests. Det er ikke tilladt at lave prøveforsøg på X.

55 MAS 0 No increase in muscle tone 1 Slight increase in muscle tone, manifested by a catch and release or minimal resistance at the end of the range of movement (ROM) when the affected part is moved in flexion or extension. 1+ Slight increase in muscle tone, manifested by a catch followed by minimal resistance throughout the remainder (less than half) of the ROM. 2 More marked increase in muscle tone through most of the ROM, but affected part easily moved. 3 Considerable increase in muscle tone, passive movement difficult. 4 Affected parts rigid in flexion and extension. Efter testen af højre arm, går tp 1 direkte til venstre arm, og tester denne på samme måde. Efter at have fået testet begge arme af tp 1, får X nu en pause på 5 minutter, inden tp 2 udfører testen som beskrevet ovenfor. Tp 1 tester halvdelen af testpersonerne først, mens tp 2 tester den anden halvdel først se figur: Tp Tp Faktorer der diskvalificerer et forsøg Hvis tp registrerer modvilje hos X før eller under forsøget, stoppes forsøget.

56 Bilag 4 Samtykkeerklæring I forbindelse med deltagelse i bachelor-projekt omhandlende test af den Modificerede Ashworth Skala. Jeg bekræfter hermed, at jeg frivilligt indvilliger i at deltage i ovenstående test. Jeg er informeret om, at jeg, på hvilket som helst tidspunkt, kan trække mit tilsagn om deltagelse tilbage uden indsigelser. Jeg bekræfter, at jeg har modtaget både skriftlig og mundtlig information om deltagelse i testen. Jeg er informeret om, at mine personlige oplysninger, samt databearbejdelsen af mine testresultater, vil bliver behandlet anonymt. Ovenstående bekræfter jeg med min underskrift: Dato Navn (blokbogstaver) Underskrift Observatør

57 Bilag 5 Information til deltagere i testen: Den Modificerede Ashworth Skala Baggrunden for testen Den Modificerede Ashworth Skala er et måleredskab, der benyttes til at vurdere spasticiteten i en given legemsdel. Flere undersøgelser har vist, at hvis to terapeuter tester den samme patient, vil de ikke få samme resultat. Dette er et problem, da testen bruges som måleredskab for, hvor effektiv behandlingen af spasticitet over en given periode har været, og derfor kan give falsk-positive eller falsk-negative udsagn. Informationer inden testen På testdagen medbringes en underskreven samtykkeerklæring. Du kan som nævnt i din samtykkeerklæring til enhver tid trække dit tilsagn om deltagelse i testen tilbage uden indsigelser. Alle personlige oplysninger, samt data fundet under testen, vil blive behandlet anonymt. Der vil under testen være en observatør til stede i lokalet. Udførelsen af testen Under testen må du have dit almindelige tøj på dog gerne en T-shirt. Udgangsstillingen er siddende i kørestol, hvis du er kørestolsbruger, eller siddende i en stol med armlæn. Testen foregår ved at en fysioterapeut skiftevis bevæger din højre og venstre arm igennem. Dette gøres ved at strække og bøje dine albuer 5 gange. Du skal ikke selv hjælpe til, men blot slappe af. Efter at armene er bevæget igennem, vil fysioterapeuten vurdere modstanden i bevægelsen med den Modificerede Ashworth Skala, og vurderingen noteres af observatøren. Du vil nu få en pause på 5 minutter, hvor du skal sidde og slappe af. Herefter kommer fysioterapeut nr. 2 og foretager samme test. Testen er nu udført. Mange tak for hjælpen. Gitte, Mette og Helle, fysioterapeutstuderende