Punkt Konklusion/beslutning Ansvarlig

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Herning Kirurgisk Afdeling Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel Referat Møde/emne: Dato: Mødeleder: Til stede: Fraværende: Referent: Dagsorden: Kvalitetsudvalgsmøde, Kirurgisk Afdeling AGSI Anne-Grethe Skov Iversen, Annette Nordstrøm Jakobsen, Niels Hald, Lene Møller Holm, Dorthe Astrid Hansen, Elsebeth Borg Esmarch, Niels Nielsen, Berit Andersen, Dorrit Kloster Lodahl, Randi Voetmann RV 1. Godkende referat fra møde d. 17/9 2. Opfølgning på emner fra sidst: a) UTH i lægegruppen, vi aftalte sidst morgenkonference, de 5 min. De er nedlagt. Har bedt AH mv. medtænke. Hvor ser vi det kan indgå? b) Tarmkirurgi, Fragmin flere uger efter hvornår starter vi med det? Hvilke retningslinjer, patientmateriale mv. mangler der? c) Må præparater pauseres mhp. nemmere ved udskrivelse? (LH skulle undersøge) d) Læger undervises i røntgenhenvisning hvordan nu? (ingen 5 min undervisning mere) e) Deltagelse af læge ved behandling af UTH NH eller en anden evt.? 3. Patientsikkerhed. Hvordan lærer vi af/får ændret arbejdsgange? a) Udkast årsrapport gennemgås v. DK/alle (ikke udsendt?) inkl. om evt. mønster/tendenser i patientklager v. NH/EBE b) Kort intro til FRAM, fra patientsikkerheds temadag. (v. DK/AGSI) 4. Opsamling fra genbesøg 10/10, uvarslet midtvejsbesøg i september og intern survey 29/10. Eftersender det materiale I ikke allerede har fået. 5. Selvevaluering og monitoreringsplan. Skal være afviklet inden udgangen af november 6. Waste runder, status? 7. Handleplan rev. 3/10. Emner, der står tidsramme/opfølgning ud for i november(fraset PEP som afvikles nov. og journalaudit på nævnte områder) 8. Evt. nyt fra HEV kvalitetsråd v. BA/DAH 9. Evt. og næste mødedato Punkt Konklusion/beslutning Ansvarlig 1. Godkende referat fra møde d Godkendt. 2. Opfølgning på emner fra sidst: a. UTH i lægegruppen, vi aftalte sidst morgenkonference, de 5 min. De er nedlagt. Har bedt AH mv. medtænke. Hvor ser vi det kan indgå? Morgenundervisningen afskaffes ikke, men skal have en anden form. UTH kan indgå her. b. Tarmkirurgi, Fragmin flere uger efter hvornår starter vi med det? Hvilke retningslinjer, patientmateriale mv. mangler der? Side 1 af 4

2 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Herning Kirurgisk Afdeling Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel NH har endnu ikke snakket med ledende apoteker. Det praktiske består i, at patienterne skal have medicinen udleveret. Der følges op på dette ved næste møde. c. Må præparater pauseres mhp. nemmere ved udskrivelse? (LH skulle undersøge) LMH har møde med apoteket i morgen. Nemmere arbejdsgang forventes. d. Læger undervises i røntgenhenvisning hvordan nu? (ingen 5 min undervisning mere) Hvem forestår denne undervisning? NH har undervist Berit Bau, som nu selv skriver røntgenhenvisningerne. Lægerne i vagterne og flere andre læger laver også selv deres henvisninger. SFI en prøver og undersøgelser, her skal dokumenteres, at der er lavet en henvisning. Dette får lægerne ikke selv gjort. Der kan evt. laves en aftale med sekretærerne også Akutafdelingen at når lægerne dikterer, at de har lavet en henvisning, så skal sekretæren udfylde SFI en. Vi undersøger, hvornår dyb integration kommer. Bruger ikke mere krudt på prøver og undersøgelser nu. e. Deltagelse af læge ved behandling af UTH NH eller en anden evt.? NH vil gerne prøve at finde en anden, der kan få ansvaret for at komme et par gange om mdr. og gennemgå UTH. Samme læge kan så sikre, at UTH kommer på morgenundervisning. Tilbagemelding til LMH inden 1. december. Patientsikkerhed. Hvordan lærer vi af/får ændret arbejdsgange? a. Udkast årsrapport gennemgås v. DK/alle (ikke udsendt?) inkl. om evt. mønster/tendenser i patientklager v. NH/EBE b. Kort intro til FRAM, fra patientsikkerheds temadag. (v. DK/AGSI) A. DK opsummerede, hvad sagerne drejer sig om. Der er 22 sager, kun 6 handler ikke om medicin. Vedrørende sagsnr , DK sender sagen inkl. cpr.nr. til NH. NH snakker med den pågældende læge. Vi skal have en arbejdsgang på, hvordan vi kontrollere listen med uløste opgaver. BA laver arbejdsgang. Plejen skal snakke udskrivelser på personalemøde. NH LMH BA NH DK NH BA Årsrapport og resterende UTH ere skal vi snakke om på kvalitetsudvalgsmøde i december. Årsrapport skal først afleveres primo Nyt angående årsrapporter. Skal årsrapporten indeholde flere oplysninger? Patientklager skal nævnes i årsrapporten for Kir. Afd. Regionalt set kan man se mønstre og tendenser. Kræver at DK får en tilbagemelding på hvilke klager, der har været (patienter til dialogsamtaler). Side 2 af 4

3 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Herning Kirurgisk Afdeling Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel Formålet med at inddrage patientklager i årsrapporten er, at det skal give læringsværdi for organisationen. Det skal tages op i Kvalitetsrådet, vi gør ikke mere før vi hører nærmere. Hvilke pjecer skal være gældende i regionen. Kvalitetschefen kikker på dette. Se retningslinje, som personalet skal kendt Omsorg for patienter og pårørende efter skadevoldende utilsigtet hændelse, HEV B. DK og AGSI blev introduceret til FRAM på patientsikkerhedstemadagen. En person fra Region Syddanmark fortalte om FRAM, som er en ny måde at se sagerne. Ikke en linær proces. I stedet ser man på processer, hvorfor fejlene sker. FRAM står for Funktionel Resonans Analyse Metode. Se evt. vedhæftede slides. Kvalitetsafdelingen undersøger, om vi kan bruge programmet som analyseredskab og i hvilke situationer. For at kunne bruge systemet kræves det, at man kan stille de rigtige spørgsmål. 4. Opsamling fra genbesøg 10/10, uvarslet midtvejsbesøg i september og intern survey 29/10. Eftersender det materiale I ikke allerede har fået Vi skal udbrede, at vi dokumenterer forløbsbaseret. I læs journal vil det ikke findes, hvis pt. ikke er screenet hos os. MRSA-resultat findes i HEVbasis overbliksbillede med screeninger. 1 person vidste ikke, hvor beredskabsplanen står. Skal genopfriskes på afdelingsmøde. Indikation for blod samt at pt. skal give samtykke til det. Dette gør vi ikke mere ved. NH fortæller, at afdelingen har sagt ja til at deltage i projekt med animeret patientinformation, sammen med Randers og Århus. Kolorektalcancer operation. Her kan fx informeres om risici ved operationer. Vi evaluerer selv smerte senere ved selvaudit. Tilføjelse efter mødet v. AGSI: Internt survey ved Birgitte Ostersen viste manglende kendskab til retningslinje om opvågning. Den skal vi have udbredt kendskabet til Patientens ophold i opvågningsenheden, HEV Side 3 af 4

4 Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Herning Kirurgisk Afdeling Gl. Landevej 61 DK-7400 Herning Tel Selvevaluering og monitoreringsplan. Skal være afviklet inden udgangen af november På næste funktionsledermøde den er AGSI punktet på. Waste runder, status? Endnu ikke aftalt, men det bliver det. AGSI vil gerne med i A2. Handleplan rev. 3/10. Emner, der står tidsramme/opfølgning ud for i november.(fraset PEP som afvikles nov. og journalaudit på nævnte områder) Udsættes til næste møde, da der også er mange områder i journalaudit. Evt. nyt fra HEV kvalitetsråd v. BA/DAH SST nye retningslinje. Langt mere restriktiv med at give blod. Plejepersonalet skal også være informeret, så de ikke efterspørger på forkert grundlag. Strategi tages på som tema på senere kvalitetsrådsmøde. Vi hører nærmere. AGSI, NH, EBE og BA deltager i temaefterdag den 4. november omkring kvalitet - Hvordan sikrer vi, at vi gør det bedste for patienterne og kun gør det, vi skal? Evt. og næste mødedato AGSI fortæller kort om en lille e-dok undersøgelse. Svarene i Kirurgisk Afdeling lignede dem fra resten af huset. Vi vil gerne linke direkte fra doc2mail til e-dok App. medtager ikke lokale tilføjelser Optimering af søgeord Der er stor forskel på at være logget på eller ikke logget på. AGSI tilbyder 5 minutters undervisning. ANJ fortæller om ny SFI til koloskopier, som er mhp. kvalitetsvurdering af den enkelte skopør. Lægen skal være logget på. Der kommer besked om igangsætning/startdato. EBE fortæller (jf. punkt 4), at Tværfagligt Dokumentationsråd er i gang med at planlægge audit på tværs, altså på overgange. Næste møde bliver den 2. december 2014 kl max Indhold: UTH og årsrapport gøres færdigt. Resultat af selvevaluering, journalaudit og anden monitorering i november. Resterende emner fra årshjulet. AGSI LMH AGSI KM LMH AGSI Side 4 af 4

5 21. oktober 2014 Sikkerhed II og FRAM Paradigmeskifte indenfor patientsikkerhedsområdet 1 Jeanette Hounsgaard Center for Kvalitet

6 Agenda Sikkerhedstænkningens udvikling Analysearbejdet i komplekse systemer Eksempler fra den kliniske praksis 2

7 Sikkerhedstænkningens udvikling 3

8 Sikkerhed I: Lineær tilgang En tilstand, kendetegnet ved, at noget ikke går galt Målet er, at forhindre at noget går galt. Bagvedliggende model er, at når det går galt, har det en årsag 4 Fejl og Nær-ved-fejl er indgangen til at en sikker tilstand Finde årsager!

9 Sikkerhed I: Alle ulykker kan forebygges 5

10 Analysen i Sikkerhed I Formålet er at finde det, som gik galt (årsag eller kerneårsag) Modellen er Domino eller Swiss cheese Hændelsesanalysen starter fra det observerede resultat, og går derefter trin for trin baglæns til en acceptabel årsag er blevet fundet 6

11 Sikkerhed II: Ikke-lineær tilgang Ikke en tilstand, men noget der dukker frem som følge af variationer i det daglige arbejde Målet er, at få succes under varierende betingelser 7 Ingen bagvedliggende model Sikkerhed måles som måden, hvorpå et arbejde udføres Forstå og forklare variabilitet!

12 Analysen i Sikkerhed II Formålet er at beskrive, hvordan et system fungerer samt den variabilitet som alene eller sammen med andet, gør at udførelsen går godt Modellen bygges op ved at beskrive et systems funktioner samt deres mulige koblinger (afhængigheder). Modellen beskriver ikke forløbet af en hændelse En realisering af modellen viser: hvordan funktioner er, eller kan være, koblede under givne omstændigheder gunstige eller ugunstige hvordan variabiliteten kan forstærkes og ende i et uønsket resultat (resonans) eller dæmpes 8

13 400 to 1200 died between 2005 and

14 Troen på det rigtige Good people can fail to meet patients needs when their working conditions do not provide them with the condition of success. 10 Source: A promise to learn a commitment to act, Improving the Safety of Patients in England, National Advisoty Group on the Safety of Patients i England, Augst 2013

15 Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Retningslinjen beskriver, hvordan noget tænkes at virke og med hvilket resultat 7. Røntgen Postoperativt Udgangspunkt for de formelle rutiner. 11

16 Lineær tilgang - Patientforløb Fald på anden afd. Anden afd. Fald i eget hjem 1. Skadestue 2. Hofteunit C5 Præoperativt 5. Hofteunit 3. OP 4. Opvågning C5 Postoperativt 6. Udskrivelse Primær sektor Hvorfor er det så svært at følge retningslinjen? Tilpasninger 7. Røntgen Postoperativt Fordi vilkårene for at udføre de daglige rutiner aldrig er præcist som forudsat i de formelle rutiner 12

17 Fokus for vores nysgerrighed 13 Work-as-imagined Work-as-done

18 FRAM Functional Resonance Analysis Method 14

19 1. Princippet om ækvivalens Individer og organisationer må altid tilpasse deres funktion til forholdene Tilpasningerne vil altid være tilnærmede på grund af utilstrækkelig tid, information eller ressourcer 15 De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde er sikkert og effektivt De tilnærmede tilpasninger er grunden til at det daglige arbejde sommetider mislykkes

20 At gøre det rigtige 1. En handling vælges, som er passende for situationen 2. Er resultatet som forventet, bedømmes handlingen som rigtig I bagklogskabens klare lys, identificeres den rigtige handling 3. Hvis resultatet er uventet, bedømmes handlingen som forkert

21 2. Princippet om tilnærmede tilpasninger ETTO = Efficiency-Thoroughness-Trade-Off Tid til at tænke Tid til at gøre 17 Grundighed Effektivitet Tilpasninger

22 3. Princippet om opståede resultater Resultater siges at være opståede, fordi de kan forklares ved hjælp af forbigående tilstande og relationer Årsager svarer til mønstre som fandtes på et tidspunkt. De genfindes ikke. Årsager er flygtige. 18

23 4. Princippet om funktionel resonans 19

24 Work-as-done Input Tid Kontrol Output Variabilitet Timing For tidligt Til tiden For sent Undladelse 20 Forudsætninger Ressource Indhold Upræcist Acceptabelt Præcist

25 Indsamling af data Work-as-imagined Dokumentgennemgang Nedskrevne politikker, strategier, retningslinjer og instruktioner, tjeklister Dokumentation i form af registreringer Work-as-done Interview Interview åbne og anerkendende spørgsmål og tjeklister til at guide intervieweren Information om holdninger, vaner, antagelser, tavs viden Information om variabilitet Identifikation af de koblinger af variationer, som spiller en rolle 21

26 Interviewet Gruppeinterview 2 fra personalet og 2 fra analysegruppen. On-site interview. Tjekliste to at styre interviewene og sikre dataindsamlingen. Varighed ½ til 1 time. 22 Noter

27

28 Forbedringsprojekt Hvad er forskellen på en god og en dårlig dag? 24 Livgivende og tilfredsstillende dag Frygtelig og trættende dag

29 Forbedringsprojekt Ad hoc dag Rygcenter 3 kernefunktioner Alle 3 funktioner udføres af læger 6 læger 25 Kernefunktioner At visitere At være hotline for praktiserende læger At supportere teams

30 The use of FRAM FRAM: At identificere forbedringsmuligheder ved at beskrive, hvorledes arbejdet i funktionerne faktisk udføres og funktionernes variabilitet 26 Data og information: Interview af personale som den vigtigste kilde til at beskrive work-as-done og tilpasninger

31 Interviews 6 on-site interviews: 1 erfaren læge 1 erfaren lægesekretær 2 erfarne terapeuter 2 erfarne sygeplejersker 27 Interview tjekliste struktureret svarende til de 6 aspekter i FRAM, for at styre interviewet og sikre dataindsamlingen Varighed af hvert interview 1 til1,5 time

32 Resultat Supportfunktionen stresser Visitationsfunktionen Lægerne indså, at deres misbrug af Supportfunktionen gav uacceptable forstyrrelser for Visitationsfunktionen: Det er OK, at deltage i et internt møde vi har supportfunktionen Det et OK, at deltage i konferencer vi har supportfunktionen Det er OK, at arrangere møder, selv når der er travlt i centret - vi har supportfunktionen 28

33 Eksempel At visitere Work-as-imagined Dokumentgennemgang Patienterne visiteres i to grupper: Fremskyndet Almindelig Work-as-done Interview Patienterne visiteres i flere grupper, som ikke er sammenlignelige og kendte: Fremskyndet Fremskyndet +++ Fremskyndet ++ Fremskyndet + Fremskyndet og mundtlig besked om, at det haster Almindelig 29

34 Resultat Work-as-done Konsekvensen af lægernes forskellige måder at prioritere på, var en skjult funktion Den skjulte funktion gjorde det muligt at være effektiv, men konsekvensen var, at den endelige prioritering var sekretærernes. 30

35 Resultat Skjulte funktioner er ikke noget negativt de gør at jobbet bliver udført effektivt. Men resultatet kan være noget uventet og uønsket. 31

36

37 Psykiatri: Work-as-imagined Konflikthåndtering Screening Terapi Konflikt Pullback Tvang Konflikthåndtering 33

38 Psykiatri: Work-as-done Konflikthåndtering 34 Overfald Screening

39

40 FRAM til forbedring Forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling 36

41 Forbedringsmodellen 37

42 Fokus for forbedringsprojektet Hvad ønsker vi at opnå? At forbedre stuegangen i Geriatrisk afdeling Hvornår ved vi at en forandring er en forbedring? Målet er at ramme det rigtige tidspunkt for udskrivelsen. Vi har nået målet, hvis liggetiden falder uden at genindlæggelser stiger. 38 Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer?

43 Interview 3 interview On-site: 1 senior læge 2 yngre læger 2 erfarne sygeplejerske 39

44 Brugen af FRAM FRAM gjorde det muligt gennem dialog med det kliniske personale af identificere meningsfulde forandringer til systemet: Tidspunktet for stuegangens begyndelse De fagprofessionelles forberedelse til stuegang De fagprofessionelles forventning til hinandens forberedelse Udskrivelsesdokumentationen Koordinering af nøgleaktiviteter I det stuegangsgående team Individuelle prioriteringsmetoder Kvaliteten af data for beslutningstagning (udskrivelsestidspunkt) Supervision af yngre læger 40

45 41

46 5. dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 24. dec 3. jan 8. jan 9. jan 10. jan 14. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 25. feb 26. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed Tilfredshed sygeplejerskerne Evaluering af dagens stuegang Sygeplejegruppen 42 Dato Mean: 7.70 LCL: 2.86 UCL: Mean: 8.14 LCL: 4.03 UCL: Pernille Langk ilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph

47 5. dec 6. dec 7. dec 10. dec 11. dec 12. dec 13. dec 14. dec 18. dec 19. dec 20. dec 21. dec 3. jan 9. jan 17. jan 23. jan 24. jan 1. feb 8. feb 26. feb 27. feb 4. marts 5. marts 6. marts 8. marts Tilfredshed lægerne Evaluering af dagens stuegang Seniorlægegruppen Dato Mean: 7.21 LCL: 2.63 UCL: Mean: 8.44 LCL: 5.02 UCL: Pernille Langk ilde 21. juni 2013 EpiData Analysis Graph

48 44 Center for Kvalitet: Tak fordi I lyttede!