Bachelorprojekt i Sygepleje Hvordan inddrages etniske minoritetspatienter med diabetes 2 i behandlingen?

Transkript

1 Bachelorprojekt i Sygepleje Hvordan inddrages etniske minoritetspatienter med diabetes 2 i behandlingen? Anslag Gunilla Johanna Jensen, Stud , Hold F2010C, Modul 14 Vejleder: Christl Fandt Hansen, Afleveret Opgaven må anvendes internt i uddannelsen I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. August 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2: Navn og dato Side 1 af 55

2 Resumé Formålet med dette projekt var at undersøge: Hvordan sygeplejersken inddrager den nyhenviste etniske minoritetspatient med diabetes 2 i behandlingen, og Hvilken betydning har relationsdannelsen og dialogen for at patienten bliver medinddraget? Projektet er et empirisk studie, der bygger på to observationsstudier mellem etniske minoritetspatienter og en sygeplejerske. Projektets dataindsamling er analyseret ud fra Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevolds relations teori, Hans georg Gadamers dialogbegreb samt rapporten Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed som omhandler fælles beslutningstagning som patientinddragelse. Det konkluderes, at patienterne fra de to observationsstudier ikke medinddrages i beslutningstagningen i de to konsultationer. Patientinddragelsen sigter mod et partnerskab i relationen, hvor begge de involveredes viden betragtes som væsentlig i afvejningen af beslutningstagningen. Sygeplejersken er dominerende i relationen og anvender ikke patienternes viden aktivt. Det bevirker at patienterne tildeles en passiv rolle som modtager af information. Side 2 af 55

3 Summary The purpose of this project was to investigate: How does the nurse involve the new patient of ethnic minority in the treatment of diabetes 2, and Of what importance is the relationship formation and the dialog in the involvement of the patient? The project is an empirical study which is based on two observational studies between patients of ethnic minority and a nurse. The data collected during the project is analyzed from the relations theory of Vibeke Zoffmann and Marit Kirkevold, the dialogue concept of Hans georg Gadamer and the report Patient Involvement Between Ideal And Reality which deals with codecision making as patient involvement. It is concluded that the patients of the two observational studies are not involved in the decision making from the two consultations. The patient involvement aims towards a partnership relationship where the knowledge of both parties involved is concidered significant in the decision making. The nurse is dominant in the relationship and does not use the knowledge of the patient actively. It causes the patient to be assigned a passive role as the recipient of information. Side 3 af 55

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Valg af sygeplejefaglig problemstilling Personlig observation Medinddragelse i et sundhedspolitisk perspektiv Medinddragelse i praksis Patientrollen i et samfundsmæssigt perspektiv Etniske minoritetspatienter i det danske sundhedsvæsen Medinddragelse i et sygeplejefagligt perspektiv Afgrænsning Problemformulering Metode og teori Litteratursøgning Videnskabsteoretisk tilgang Forskningsmetode Observationsstudie Overvejelser omkring observationen Etiske og juridiske overvejelser i forbindelse med dataindsamling Rammer for Observationsstudie Analysestrategi Anvendt teori Analyse Relation Delkonklusion Dialog Delkonklusion Patientinddragelse Delkonklusion Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsfortegnelse Bilag Bilag Bilag Bilag Side 4 af 55

5 1. Indledning Patientinddragelse gennem dialog, kommunikation og informationsudveksling har en positiv betydning for patienters oplevelse af patientforløbet. Det vil forbedre behandlingsresultater, øge tilfredsheden, samt skabe motivation og øge patienters compliance (Jacobsen et al. 2008). Patientinddragelse betragtes således som en væsentlig faktor i arbejdet med at højne kvaliteten i sundhedsvæsenet (Ibid; Pedersen 2011). 1.1 Valg af sygeplejefaglig problemstilling I følgende problembeskrivelse vil jeg redegøre for mine kliniske erfaringer, som har ført til min sygeplejefaglige problemstilling. Herefter vil jeg redegøre for betydningen af medinddragelse i et sundhedspolitisk perspektiv, medinddragelse i praksis, patientrollen i et samfundsmæssigt perspektiv, etniske minoritetspatienter i det danske sundhedsvæsen samt medinddragelse i et sygeplejefagligt perspektiv Personlig observation Baggrunden for projektet udspringer af egne erfaringer fra mine kliniske undervisningsforløb hvor jeg har mødt og stiftet bekendtskab med etniske minoritetspatienter, både indenfor psykiatri, sekundærsektor og primærsektor. Særligt i primærsektor, oplevede jeg en relativ stor borgergruppe med anden etnisk oprindelse end dansk. Jeg observerede at sygeplejersker generelt var mere tavse i deres kommunikation og kontakt, og samtidig brugte væsentlig mindre tid hos borgere med anden etnisk oprindelse. Samlet oplevede jeg at det var vanskeligt at opnå en sproglig forståelse med patienterne som følge af manglende kommunikation og sprogbarrierer. Jeg formoder at det placerer patientgruppen i en sårbar position, eftersom mindre dialog har indflydelse på i hvilket omfang der sker en udveksling af erfaringer, forventninger og informationer mellem patient og sundhedsprofessionelle (Jacobsen et al. 2008). Med viden om sundhedsvæsenets bestræbelser på at medinddrage patienter i deres behandlingsforløb, formoder jeg Side 5 af 55

6 at gruppen af etniske minoritetspatienter kan være en udfordrende gruppe at medinddrage i behandlingen på baggrund af sprogbarrierer Medinddragelse i et sundhedspolitisk perspektiv Der stilles i dag større krav om patientdeltagelse og indflydelse i samarbejdet mellem patienter og sundhedsprofessionelle, både fra sundhedspolitisk, sundhedsprofessionelt og patienters side(grum 2008). I det danske sundhedsvæsen er der en række instanser der er med til at sikre at patienters ret til medinddragelse varetages. Patienterne har konkret fået flere rettigheder med lov om patienters retsstilling, og har således ret til at blive medinddraget i beslutninger vedrørende deres behandling(sundhedsloven 2010). Det betyder at behandling ikke må indledes uden patientens samtykke, og patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand, sine handlingsmuligheder, undersøgelser og mulige komplikationer som følge af behandling. For at kunne træffe behandlingsmæssige beslutninger og derved sikre selvbestemmelsesretten skal patienten modtage fyldestgørende information (Ibid). Den danske kvalitetsmodel(ddkm) som er et fælles kvalitetsudviklingssystem for det danske sundhedsvæsen, har som overordnet mål at fremme kvaliteten af patientforløb, hvilke både omfatter lange stationære forløb og korte ambulante forløb (IKAS 2012). Kvalitetsproblemer der skal overvåges, fastsættes i standarder og bygger på god klinisk praksis (Krog et al. 2011, s. 45). I standarderne er kvalitetsmål for de enkelte sundhedsydelser beskrevet, hvilke skal danne grundlag for vurdering og evaluering af ydelsernes kvalitet (Krog et al. 2011). Standard 2.1 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere, er et udtryk for sundhedslovgivningen og dens anerkendelse af patienters ret til at blive inddraget i beslutninger vedrørende deres behandling. Målet er at efterspørge patienter og pårørendes viden, ønsker og behov, således de får indflydelse i forhold til behandling og mulighed for at handle aktivt i forløbet, med respekt for patienten som overordnet mål (IKAS 2012). At patienten og pårørende bliver set som Side 6 af 55

7 partnere, giver patienten mulighed for at udtrykke sine forventninger og behov, hvilke er relevante at inddrage i behandlingen(ibid) Medinddragelse i praksis Som beskrevet er der en sundhedspolitisk strategi vedrørende medinddragelse af patienten, både ud fra et kvalitativt, sundhedsøkonomisk perspektiv men også på et individuelt plan. Ved inddragelse af patienter i behandlingsforløb, er der fokus på det enkelte individ, og dennes forståelse og oplevelse af at leve med sygdom. Det handler således ikke kun om biomedicinske problemstillinger, men ligeledes psykologiske og sociale problemstillinger (Riiskjær, et al. 2011). Patienten besidder stor viden om sin egen sygdomshistorie og egne ressourcer, hvilket bør synliggøres i behandlingsbeslutninger ved en gensidig dialog (Poulstrup 2011). Et nyere begreb for patientinddragelse kaldes fælles beslutningstagning (Shared decision making). Fælles beslutningstagning er en behandlingsbeslutningsmodel, der foreskriver hvordan beslutninger bør træffes. I Sundhedsstyrelsens rapport Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed fremlægges, at på trods af sundhedspolitiske tiltag og generel stor viden om fordelene ved patientinddragelse, har fælles beslutningstagning endnu ikke en naturlig plads i patient behandler relationerne. Medinddragelsen kommer typisk som for og efterspil i samtalerne, og er således endnu ikke en integreret del af samtalen mellem behandler og patient (Jacobsen et al. 2008). Dertil har sundhedsvæsenets organisatoriske rammer ændret sig radikalt, hvilket kommer til udtryk i færre behandlinger på stationære afsnit samt et øget antal behandlinger på ambulatorier (Bundgaard et al. 2011). Det stiller høje krav til sundhedsprofessionelle i ambulatoriesammenhænge hvad angår kommunikative færdigheder, og evne til at etablere kontakt og formidle den information som den enkelte patient har brug for. Sundhedsprofessionelle er udfordret ved både at møde patienten med det faglige overblik og samtidig vise respekt, nærvær og åbenhed. Side 7 af 55

8 1.2.4 Patientrollen i et samfundsmæssigt perspektiv Siden 1970 erne er der sket en udvikling i retning af at patienter agerer mere selvstændigt, og ikke opfatter sundhedspersonale som autoriteter i samme grad som tidligere(pedersen 2011). Hvor lægen tidligere blev betragtet som autoritet, og relationen mellem læge og patient i høj grad var præget af uligeværd, ses der en opblødning af tidligere traditioner gående mod større individualisering, hvor den enkelte stiller krav om valgmuligheder og selvbestemmelse(grum 2008). Hvor der tidligere primært var fokus på fysiske behov, ses en optøning hvor et holistisk menneskesyn spiller en mere fremtrædende rolle (Ibid). Adgang til sundhedsinformationer er stærkt stigende, og i takt med denne udvikling er der stadig flere patienter der ønsker og forventer at have indflydelse i deres kontakt med sundhedsvæsenet(grum 2008). Disse borgere er informationssøgende, deltagende, og forventer at have indflydelse på hvilke beslutninger der træffes i deres behandlingsforløb(pedersen 2011). Dertil viser studier at aktive patienter oplever en øget motivation, større tilfredshed og bedre behandlingsresultater end mindre aktive patienter(jacobsen et al. 2008). Internettet anvendes i øget omfang som vidensbank, hvor brugerne blandt søger viden om sygdomme, behandlinger, ventetider mm.(pedersen 2011). Dertil ses en stærk forøgelse af patientforeninger, og vidner om patienter og borgeres behov for at søge viden, skabe dialog og kontakt med ligestillede samt udveksle erfaringer omkring specifikke sygdomme(ibid). Den kompetente og videbegærlige patient er kendetegnet ved stor sundhedsfaglig viden om egen sygdom, og tager aktivt del i behandlingsrelaterede beslutninger og deres gennemførelse (Ibid). Parallelt med den stærke patientprofil står fortsat en stor patientgruppe som er meget syge, ressourcesvage, socialt udsatte eller på andre måder svækket. Sundhedsvæsenets udfordring er både at kunne skabe et møde med den stærke patient, der ønsker maksimal inddragelse, og de afkræftede og ressourcesvage patienter, der har behov for at føle at de er i bedste hænder(rolighed 2011). Side 8 af 55

9 Etniske minoritetspatienter er en gruppe med store sundhedsproblemer hvilket vil blive belyst i følgende afsnit Etniske minoritetspatienter i det danske sundhedsvæsen I dette projektet er den etniske minoritetspatient defineret som en patient der er født i et ikke vestligt land, hvor ingen af forældrene er født i Danmark eller er danske statsborgere (Singhammer 2008). Patienter med anden etnisk baggrund end dansk, udgør en stigende gruppe i det danske sundhedsvæsen, og sundhedsprofessionelle vil således stadigt hyppigere komme i kontakt med patienter med forskellige sproglige, sociale og kulturelle forhold(vinther Jensen 2010). Det forventes at antallet af ikke vestlige indvandrere i Danmark vil stige fra 6.8% i 2012 til 10.6% i 2050 (Dannerfjord et al. 2012). Flere studier viser at store grupper blandt etniske minoriteter bosat i vestlige lande, er særligt udsatte for helbredsproblemer og sygdomme, hvilket kommer til udtryk i markante forskelle i sundhed mellem etniske minoriteter og etniske danskere(vinther Jensen 2010). Selvom gruppen af etniske minoriteter procentvis udgør en lille del af den samlede danske befolkning, viser undersøgelser om etniske minoriteters sundhed, at disse grupper har store sundhedsproblemer, der ses en forhøjet forekomst af kroniske sygdomme som diabetes, kroniske lungesygdomme og hjertesygdomme (Ibid). Center for folkesundhed, Region Midtjylland har udgivet Etnisk Sundhedsprofil 2008, der illustrerer at forekomsten af mindst tre sygdomme eller langvarige sygdomme blandt etniske minoritetsgrupper ligger mellem 25% 48%, sammenlignet med 11% blandt etnisk danskere(singhammer 2008). Der ses en øget forekomst af diabetes blandt etniske minoritetsgrupper, hvor op til 17% har fået diagnosticeret sygdommen sammenlignet med 2% hos etniske danskere(ibid). Den øgede sygelighed kommer til udtryk ved en overvægt af sygehuskontakter relateret til kroniske sygdomme, hvilket er en belastning for patienterne men også har Side 9 af 55

10 betydelige økonomiske omkostninger for sundhedsvæsenet(vinther Jensen, K. 2010). Det er vanskeligt at karakterisere etniske minoriteter, da gruppen ikke er homogen og dækker borgere fra mange lande med forskellig kulturel baggrund og sygdomsbelastning(mygind et al. 2006). Der ses dog en overrepræsentation af etniske minoriteter i de lavere sociale grupper, set i forhold til uddannelsesforhold og arbejdsmarkedstilknytning samt indkomst (Vinther Jensen 2010; Dannerfjord 2012). De sociale forskelle i sundhed er især markante mellem beskæftigede og kontanthjælpsmodtagere. Men det har også betydning om borgeren har få eller mange levekårsressourcer, har indflydelse på sundheden (Vinther Jensen 2010). En del af forskellene i sundhed blandt etniske minoriteter kan således forklares ud fra socioøkonomiske vilkår og sociale ressourcer, ikke alene på baggrund af etnicitet (ibid). Udover at etniske minoriteter er mere socialt udsatte, er der ofte kommunikationsproblemer som følge af sprogvanskeligheder, hvilket yderligere forstærker den sociale ulighed (Mygind et al. 2006). Som konsekvens heraf har etniske minoriteter ofte manglende kendskab til det danske sundhedssystem, viden om deres retsstilling, hvilket kan medvirke til at de ikke får fuldt udbytte af de givne råd og vejledning i kontakten med sundhedsvæsenet(vinther Jensen 2010) Medinddragelse i et sygeplejefagligt perspektiv I en kvalitativ undersøgelse fra 2007, hvor fire sygeplejerske blev interviewet og observeret, blev undersøgt hvilke fænomener sygeplejersker erfarer i forhold til interaktionen med patienter med anden etnisk baggrund (Nielsen og Birkelund 2009). De mest afgørende betingelser sygeplejerskerne oplevede i mødet med etniske minoritetspatienter var de sproglige barrierer, og deraf problemer i forhold til kommunikation. Mange etniske minoritetspatienter hverken taler eller forstår dansk hvilket opleves problematisk blandt sygeplejerskerne. Særligt ældre etniske Side 10 af 55

11 minoritetspatienter har sproglige vanskeligheder, hvilket opfattes som et stort problem hos sygeplejerskerne. En sygeplejerske udtaler: I treat them with the same respect as all other patients, but when they open their mouth and don t under stand Danish and so forth, I of course think, it s irritating to spend a very very large amount of time on it, when you are busy, right? (Nielsen og Birkelund 2009, s. 433) Samme undersøgelse frembringer ligeledes at sygeplejerskerne oplever at de bruger de fleste ressourcer på sprogbarrierer når patienten ikke taler dansk hvilket er på bekostning af andre patienters tid og behov (Ibid). Ud fra ovenstående artikler samt mine erfaringer fra klinikken antager jeg at etniske minoriteter kan være en udfordrende og til tider vanskelig gruppe for sygeplejersker at pleje. Ifølge Michaelsens kvalitative studie: Emotional distance to so called difficult patients udforskes sygeplejerskers relation til vanskelige patienter. Der peges på at patienter stemples som vanskelige, hvis sygeplejerskens følelsesmæssige kontrol udfordres i patientplejen(michaelsen 2011). Artiklen fremkommer ligeledes med resultater, der viser at hvis patienten ikke vedtager de forventede normer for opførsel, vil sygeplejersken undgå patienten både fysisk og psykisk (Ibid). I forskningsartiklen Effective Communication and Delivery of Culturally Competent Healthcare (Markova og Broome 2007) finder at det er en umulig opgave at skulle lære om alle kulturer, men betragter at en patientcentreret tilgang som en nødvendighed for at give det enkelte individ den bedste pleje. Det fremhæves at patientcentrering øges hvis det foregår på patientens eget sprog, eller hvis sundhedspersonalet er bevidste om eventuelle kommunikationsproblemer(markova og Broome 2007). At medinddrage patienter er en central værdi i omsorgsidealet, hvilken ligger til grund for sygeplejen(sygeplejeetisk Råd 2004). De sygeplejeetiske retningslinjer bygger på en tanke om at det enkelte menneske er unikt, og at sygeplejersken skal Side 11 af 55

12 yde omsorg, i respekt for patientens valg, således at patienten bevarer sin værdighed og integritet. I Bekendtgørelsen for sygeplejeuddannelsen 2008, beskrives endvidere at sygeplejestuderende skal kunne indgå et samarbejde med patienter og pårørende uafhængigt af etniske, kulturelle eller sproglige baggrunde (Bekendtgørelsen for sygeplejeuddannelsen 2008) 2. Afgrænsning Ud fra problematiseringen mener jeg at medinddragelse er en vigtig faktor i forbindelse med patienters kontakt til sundhedsvæsenet. Dette betragter jeg ud fra loven om patienters retstilling (Sundhedsloven 2010), sammenholdt med at patienter oplever øget motivation, større tilfredshed og bedre behandlingsresultater ved at blive inddraget og have indflydelse på deres behandlingsforløb (Jacobsen et al. 2008). Sammenholder jeg denne viden med mine kliniske erfaringer samt litteraturen der viser at sygeplejersker oplever etniske minoritetspatienter som en vanskelig gruppe at pleje, anser jeg det som en udfordring at inddrage denne patientgruppe i behandlingen. Dertil udgør etniske minoritetspatienter en stigende gruppe i det danske sundhedsvæsen hvormed sundhedsprofessionelle stadigt hyppigere vil komme i kontakt med patienter af anden etnisk baggrund end dansk(vinther Jensen 2008). Jeg finder det således interessant at undersøge hvordan sygeplejersken inddrager den etniske minoritetspatient med diabetes 2 i behandlingsmæssige beslutninger. Mere specifikt vil jeg fremadrettet beskæftige mig med nyhenviste etniske minoritetspatienter i et diabetes ambulatorium. Ovenstående leder mig til følgende problemformulering: 3. Problemformulering Hvordan inddrager sygeplejersken den nyhenviste etniske minoritetspatient med diabetes 2 i behandlingsbeslutninger? Hvilken betydning har relationsdannelsen og dialogen for at patienten bliver medinddraget? Side 12 af 55

13 4. Metode og teori På baggrund af problemformuleringen, finder jeg det relevant at udføre et observationsstudie af konsultationer mellem en sygeplejerske og etniske minoritetspatienter. Med dataindsamlingen ønsker jeg at få en større forståelse for hvordan patientinddragelsen udmønter sig i praksis, samt hvilke faktorer der har betydning for om det lykkes. 4.1 Litteratursøgning Formålet med søgeprocessen var at skabe et overblik over hvilke forskningsresultater der eksisterer omkring inddragelse af etniske minoritetspatienter i behandlingsmæssige sammenhænge. Søgeprocessen har fundet sted i CINAHL, Pubmed og SveMed+ og Psykinfo hvor jeg har lavet flere systematiske søgninger. Derudover har jeg søgt i og fundet relevant teori samt forskningsartikler. I første søgning kombinerede jeg minority ethnic eller ethnic patient med følgende søgeord: involving, interaction, involvement, communication, participation, patient centered care, og shared decision making (Bilag 1). Kombinationen gav mig kun få resultater, hvorfor jeg besluttede at lave en søgning hvor jeg kombinerede minority ethnic med: communication, nurses, difficult, patient involvement, participacipation og attitudes i forskellige kombinationer, for at få be eller afkræftet min antagelse om at etniske minoritetspatienter kan være en udfordrende patientgruppe at behandle på grund af sprogudfordringer(bilag 2). Til slut lavede jeg en søgning med fokus på patientinddragelse og kombinerede følgende ord: patient, nurse, partnership, participation, outcome, compliance, patient centered care og shared decision making(bilag 3). Ud fra udvalgte artikler i min litteratursøgning, har jeg foretaget kædesøgninger hvor jeg via referencer har fundet artikler der var relevante for nærværende studie. Derudover har jeg vurderet om der var relevante keywords i udvalgte artikler, som jeg yderligere kunnet foretage en videre søgning med. Side 13 af 55

14 For at afgrænse søgningen er forskningsartikler fra 2005 til 2013 blevet inkluderet for at indhente den nyeste viden på området. Endvidere er udvalgte artikler fra andre vestlige lande, for at opnå en vis overførbarhed af data. 4.2 Videnskabsteoretisk tilgang For at svare på projektets problemformulering, vil der i følgende afsnit blive redegjort for valg af videnskabsteoretisk tilgang, valg af metode til indsamling af empiri, og etiske overvejelser i forbindelse hermed. Dertil redegøres der for rammer for observationsstudie samt analysestrategi. I min problemformulering søger jeg at opnå viden og indsigt i hvordan sygeplejersken inddrager den etniske minoritetspatient med diabetes i behandlingen. Det lægger op til at jeg anvender hermeneutikken som videnskabsteoretisk position, hvilket betyder at jeg er åben overfor den empiri jeg finder. Jeg forventer at empirien vil give mig en ny forståelse, for hvilke faktorer der har betydning for om sygeplejersken evner at inddrage etniske minoritetspatienter i behandlingsmæssige beslutninger. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 2011). Jeg har valgt at tage udgangspunkt i filosoffen Hans Georg Gadamers ( ) filosofiske hermeneutik, da hans teorier kan bruges, både som redskab til min tekstforståelse af den indsamlede data, men også for at forstå hvordan sygeplejersken kommunikerer og inddrager etniske minoritetspatienter i behandlingen. Ved at anvende den hermeneutiske tilgang, bliver det muligt at opnå en forståelse af det, som umiddelbart kan synes uforståeligt (Birkler 2011). Et af nøglebegreberne i hermeneutikken er forforståelse eller fordomme, som betegnes som den forståelse, der altid går forud for, og derfor ligger til grund for enhver forståelse(dahlager og Fredslund 2011). Vores fordomme er således ikke forbundet med noget negativt de er derimod en forudsætning for at vi overhovedet kan orientere os og forstå. Det vil sige at når vi skal forstå noget, er det altid på baggrund af en allerede indtaget forforståelse (Birkler 2011). Dahlager og Side 14 af 55

15 Fredslund fremstiller Gadamers teori om, at vi med vores forforståelse skaber en samlet horisont, hvorfra verden anskues. Ethvert menneske fortolker verden ud fra sin egen horisont, og en ny forståelse kan opstå, i mødet med to horisonter. Dette kaldes horisontsammensmeltning (Dahlager og Fredslund 2007). Gadamer lægger vægt på, at vi medtager vores forforståelse når vi søger at forstå den anden, hvorved der kan opstå en horisontsammensmeltning. Dette vil samtidig generere et nyt udgangspunkt, en ny forståelse, eftersom forståelse og forforståelse på den måde er hinandens gensidige forudsætninger (ibid). Forståelsen opnås som en cirkulærproces, mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor helheden forstås i kraft af delene og omvendt(birkler 2011). I min analyse vælger jeg derfor at analysere enkeltdele af konsultationerne, hvilket vil give mig en ny helhedsforståelse af hvad der er på spil, og har betydning for om patienterne bliver medinddraget i behandlingen. 4.3 Forskningsmetode Jeg vil i det følgende afsnit beskrive og begrunde mit valg af metode. Litteraturen er sparsom på området vedrørende inddragelse af etniske minoritetspatienter eller etniske minoritetspatienter med diabetes, hvorfor jeg vil udføre et observationsstudie af hvordan behandlingsmæssige beslutninger træffes mellem sygeplejerske og nyhenviste etniske minoritetspatienter med diabetes 2 i et ambulatorium Observationsstudie For at kunne undersøge og besvare min problemformulering, vil jeg udføre en deltagerobservation, hvor jeg observerer hvordan sygeplejersken interagerer og medinddrager etniske minoritetspatienter. En deltagerobservation er en metodisk strategi, hvor observatøren får mulighed for at tage del i, observere og systematisk observere menneskers sociale liv. Forskeren der udfører deltagerobservationen tager del i det sociale liv, men indtager samtidig en rolle som observatør, der er Side 15 af 55

16 lyttende. Formålet er at forskeren på tæt hold for mulighed for at erfare og forstå, menneskers verdensbillede og interaktioner mellem mennesker(kruuse 2007). Som deltagende observatør vil jeg få mulighed for at studere hvorledes sygeplejersken inddrager den nyhenviste etniske minoritetspatient med diabetes i behandlingen, og samtidig observere relationen og kommunikationen mellem parterne. Det vil give mig lejlighed til at observere hvordan behandlingsmæssige beslutninger påvirkes og formes i dialogen(jacobsen et al. 2008). For at kunne dokumentere og kategorisere mine observationer anvender jeg feltnotater, således at mine observationer og erfaringer kan opbevares og fastholdes som empirisk materiale til videre bearbejdning af opgaven. Feltnotaterne er essentielle for at opnå en analytisk forståelse hvilke går ud over den umiddelbare forståelse der opstår i situationen (Kruuse 2007) Overvejelser omkring observationen Jeg er bevidst om at den sociale relation mellem sygeplejerske og patient kan blive påvirket af min tilstedeværelse som observatør. Jeg forventer dog at metoden vil give et mere nuanceret indblik i hvordan sygeplejersken inddrager patienterne, end hvis jeg havde interviewet sygeplejersken og undersøgt hendes subjektive viden og erfaringer. Dette vurderer jeg ud fra at det anses for at være et menneskeligt grundvilkår, at der kan være forskel på hvad vi siger og hvordan vi handler (Brinkmann 2012). Ved at observere får jeg således indblik i den reelle handlen Etiske og juridiske overvejelser i forbindelse med dataindsamling Ved alle former for dataindsamling er jeg som studerende forpligtet til at overholde gældende etiske og juridiske retningslinjer, der omfatter alle aspekter fra planlægning af dataindsamling til formidling af data (Professionshøjskolen Metropol 2013). Fordi informanten i dataindsamlingen er sygeplejerske, har jeg indhentet tilladelse til at gennemføre dataindsamlingen, ved at orientere om projektets formål pr. Mail(Bilag 4), og efterfølgende orientering per telefon med sygeplejerske. Dato og Side 16 af 55

17 tidspunkt for observationsstudie er blevet aftalt mundtligt per telefon med deltagende sygeplejerske. Endvidere har jeg udarbejdet en samtykkeerklæring til sygeplejersken(bilag 5). Som studerende har jeg ansvar for, at anonymitet og fortrolighed opretholdes under databehandlingen, hvorfor deltagende sygeplejerske, hospital, kommune, adresse, afsnit og lign. er anonymiseret. Fortrolighed indenfor forskning indbefatter, at private data, der kan identificere sundhedspersonale og patienter ikke afsløres ( 2008). Derudover er jeg som studerende omfattet Forvaltningslovens regler om tavshedspligt (Forvaltningsloven 2007) Rammer for Observationsstudie Diabetesambulatoriet som danner rammen for min dataindsamling, modtager udelukkende diabetes 2 patienter som er blevet henvist af deres praktiserende læge. Jeg får mulighed for at observere to konsultationer med nyhenviste diabetespatienter med anden etnisk baggrund. Begge patienter har haft diabetes en årrække, men er nu blevet henvist til diabetes ambulatoriet af deres praktiserende læge. Begge patienter gør sig forståelige på dansk, og har hverken tolk eller pårørende med til konsultationen. Sygeplejersken jeg skal observere og har været ansat i ambulatoriet i en årrække. Efter sygeplejerskens ønske, bliver jeg placeret bagved hende og har således kig på patienterne. Sygeplejerske og Patienterne sidder overfor hinanden med et bord imellem sig. Inden konsultationernes start fortæller sygeplejersken i en uformel samtale at der er mange udfordringer knyttet til sygdommen diabetes 2, eftersom sygdomskontrol i høj grad hviler på patienternes livsstilsændringer. Hun fortæller at konsultationer med nyhenviste patienter har en varighed á 45 min, og udtrykker i forbindelse hermed at der er et tidsmæssigt pres under konsultationerne. Hun viser at hun skal dokumentere konsultationen ud fra følgende emner: medicin, Side 17 af 55

18 diagnosetidspunkt, øjne, motion, fodterapeut, kostvaner, medicin, og om patienterne har behov for tolkebistand Analysestrategi Mine feltnotater fra observationerne er nedskrevet som samtaler til analytisk bearbejdelse. For at skabe mig et overblik over tekstmaterialet har jeg inddelt teksten i kategorier, således at mine data sammenfattes til meningsbærende temaer(dahlager og Fredslund 2007). De meningsbærende temaer som materialet er fremkommet med har jeg kodet henholdsvis: relation, dialog og patientinddragelse. De tre kategorier vil fremadrettet danne strukturen i min analyse. Jeg er bevidst om at min for forståelse har indflydelse på hvorledes jeg har kategoriseret mit materiale, men det giver mig samtidig mulighed for at få en uddybende forståelse for kategoriernes meningsindhold, og derved opnå en ny forståelse. De to observationsstudier vil fremadrettet omtales som samtale #1 og #2 4.4 Anvendt teori I temaet relation vil jeg inddrage teori fra artiklen Relationer og deres forandringspotentiale udviklet i vanskelig diabetesomsorg skrevet af Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevold fra Teorien peger på at der i alle patient og fagperson relationer, findes et relationelt forandringspotentiale, der kan forandre patientens situation til det bedre. I hvilken grad forandringspotentialet bliver aktiveret, afhænger af hvilken relation patient og fagperson indgår i(zoffmann og Kirkevold 2009). Zoffmann og Kirkevold har identificeret tre typer relationer og deres forandringspotentiale, som jeg vil analysere mit materiale ud fra. De benævnes henholdsvis; Jeg Du Distanceret Professionel Dominans relationen, Jeg Du Sløret Sympati relationer og Jeg Du Sorteret Gensidighed relation. Side 18 af 55

19 Til at belyse dialog vil jeg anvende den tyske filosof og hermeneutiker Hans Georg Gadamers ( ) fremstilling af den dialogiske samtaleform. I Gadamers hovedværkværk Sandhed og metode, er forståelsesbegrebet et centralt tema hvilket danner grundlag for dialogen (Riis og Birkelund 2011). I analysen vil følgende begreber bliver anvendt: åbenhed, spil, sagen, historien, forforståelse og forståelse. Endvidere vil det analyseres hvordan sygeplejersken forholder sig til patienten i kommunikationen, ud fra en refleksion over hvem den anden virkelig er. Til at belyse temaet patientinddragelse vil jeg anvende Sundhedsstyrelsens rapport Patientinddragelse mellem ideal og virkelighed som er en empirisk undersøgelse af fælles beslutningstagning og dagligdagens møde mellem patient og behandler. Projektet er udført af to antropologer, Charlotte Bredahl Jacobsen og Vibe Hjelholt Pedersen, og antropologistuderende Kristina Albek. Rapporten introducerer fælles beslutningstagning som model for patientinddragelse hvor beslutningstagningsprocessen er i centrum. I analysen vil observationerne analyseres ud fire karakteristika der bør være tilstede ved fælles beslutningstagning: 1. Som minimum kræver fælles beslutningstagning, at læge og patient begge er involveret, 2. Begge parter tager initiativ til at deltage i beslutningstagningsprocessen ved at udtrykke behandlingspræferencer, 3. Begge parter deler information med hinanden, og 4. Fælles beslutningstagning forudsætter at der opnås en enighed om den behandling der skal implementeres(jacobsen et al. 2008). Endvidere vil det analyseres om patientinddragelsen har en naturlig plads under konsultationerne. 5. Analyse I det følgende kommer de tre temaer: relation, dialog og patientinddragelse til at danne strukturen i min analyse. I afsnittene relation, dialog og patientinddragelse vil jeg præsentere udpluk fra mine observationer og analysere disse med teori i henhold til problemformuleringen. I afsnittet om patientinddragelse vil jeg Side 19 af 55

20 endvidere anvende dele af analysen fra relations og dialog afsnittende, til at analysere fællesbeslutningstagningens præmisser. 5.1 Relation I dette afsnit vil der blive præsenteret 3 sekvenser fra samtalerne mellem patient og sygeplejerske, hvilket efterfølgende analyseres ud fra Vibeke Zoffmann og Marit Kirkevolds teori om relationsdannelse. Uddrag fra samtale 1# hvor sygeplejersken startede samtalen som følger: Sygeplejerske: Du får tabletter kan du huske hvad de hedder? Patienten tager en pose med medicin frem Sygeplejerske: Kan du huske hvor mange tabletter du tager? Patient: 1 tablet om morgen og 1 aften. Jeg får kvalme og ubehageligt Sygeplejerske: Din læge siger du skal tage en pille både morgen og aften, men det kan du ikke?. Som uddraget illustrerer forsøger sygeplejersken at spore sig ind på, hvorvidt patienten forstår og følger de medicinske anvisninger som anbefalet, og forsøger at skabe sig et overblik over patientens compliance. Modsat kan samtalen betragtes som et slags forhør, hvor sygeplejersken afhører hvorvidt patienten følger de ordinerede anbefalinger. Patienten beskriver at hun oplever kvalme og ubehag når hun tager pillerne, og som konsekvens tager færre piller end ordineret. Ved at patienten udtrykker hendes subjektive oplevelse, er der mulighed for at dykke ned på et dybere niveau og en ny forståelse. Sygeplejersken forholder sig primært til at der er en forventning om at patienten følger ordinationen, og henviser til lægen som beslutningstager vedrørende behandlingen. Hun søger ikke at få uddybet patientens bivirkninger eller finde en løsning herpå. Ifølge Zoffmann og Kirkevold bærer sygeplejersken hovedansvaret for at hjælpe patienter til at leve med diabetes, og formen af relation mellem behandler og Side 20 af 55

21 patient har en afgørende betydning for adgang til det relationelle Gunilla Johanna Jensen forandringspotentiale(zoffmann og Kirkevold 2009). For at få adgang til potentialet fordres at de involverede forholder sig til vanskelige følelser og synspunkter, hvilket kommer til udtryk ved en spænding i relationen. Denne proces håndteres meget forskelligt i de tre relationstyper Zoffmann og Kirkevold har identificeret(ibid). I det gengivne fragment af samtalen, har kontakten mellem patient og sygeplejerske karakter af Jeg Du Distanceret Dominans relationen. Relationen er kendetegnet ved at den sundhedsprofessionelle tager initiativet, vurderer problemets omfang og finder løsninger på problemerne(ibid). I samtale 1# kommer det til udtryk ved at sygeplejersken fra starten stiller målrettede spørgsmål og tager styringen i samtalen. Endvidere har relationstypen primært fokus på biomedicinske problemstillinger eller andre problemstillinger kendetegnet for patientgruppen. Vanskelige følelser og forskellige opfattelser bliver ikke udforsket i samtalen, men derimod holdt på afstand idet sundhedsprofessionelle oplever det som forstyrrende på problemløsningen (Ibid). I samtale 1# fokuserer sygeplejersken på medicinske problemstillinger, men forholder sig ikke til patientens oplevelser vedrørende de bivirkninger hun beskriver. Patientens vanskeligheder og følelser i forhold til at leve med diabetes 2 bliver som følge deraf ikke uddybet nærmere. Sygeplejersken pointerer at patienten skal tage sin medicin på baggrund af lægens anbefaling. Heri udtrykker sygeplejersken en forventning om at patienten følger de medicinske anvisninger, og samtidig distancerer sygeplejersken sig i samtalen, ved at lægger ansvaret på lægen. Jeg Du Distanceret Dominans relationenen er kendetegnet ved at de professionelle har en forventning om at patienten følger de givne behandlingsanvisninger(ibid). I forhold til samtale 1#, kan det således antages at sygeplejersken vurderer patientens handlinger som non compliante, eftersom patienten ikke efterlever de givne anbefalinger. Uddrag fra samtale 1#: Sygeplejerske: Putter du meget olie i maden? Side 21 af 55

22 Patienten: Normalt, eller lidt. Men det er grøntsagsolie Gunilla Johanna Jensen Sygeplejersken: Du skal nok spare lidt på det alligevel, selvom det er grøntsagsolie. Sygeplejersken frembyder en formodning om at patienten bruger meget olie i maden. Antagelsen kan have rod i generaliseringer af patientgruppen og sygeplejerskens for forståelse af etniske minoriteter og deres kostvaner. Ved patientens svar: Normalt, eller lidt. Men det er grøntsagsolie kan man rejse spørgsmålet hvad er lidt, almindeligt eller meget olie? Uanset, kan sygeplejersken kun finde ud af ved at udforske patientens subjektive perspektiv. Muligvis tillægger patienten ikke mængden af grøntsagsolie værdi, idet grøntsagsolie betragtes som sundt i sig selv. På trods af at patientens svar fastslår sygeplejersken: Du skal nok spare lidt på det alligevel, selvom det er grøntsagsolie, hvilket kan udtrykke at sygeplejersken ikke har reflekteret over patientens perspektiv og responderer patienten med et generaliseret svar. I dette brudstykke af samtalen illustreres at sygeplejersken stadig er initiativtageren i relationen, vurderer omfanget at patientens problemer samt kommer med anbefalinger. Der ses typisk en snæver tilgang til problemerne i Jeg Du Distanceret Dominans relationen, hvilket betyder at der ofte fokuseres på forudfattede og typiske problemstillinger, frem for at være åben for patientens vanskeligheder (Zoffmann og Kirkevold 2009). Sekvensen illustrerer at sygeplejersken har en forforståelse om etniske minoriteters olieforbrug siden hun rejser spørgsmålet: Bruger du meget olie i maden. Det kan antages at hun sætter ikke sin forforståelse i spil, i og med hun ikke er åben overfor patienten svar, og således ikke udtrykker villighed til at revidere hendes antagelser. I forhold til Jeg Du Distanceret Dominans relationen ses endvidere en tendens til at stille spørgsmål for at tjekke patientens generelle viden om sygdommen, og efterfølgende give patienten det rigtige svar(hansson 2010). Til trods for patientens gensvar Normalt, eller lidt. Men det er grøntsagsolie inddrager sygeplejersken ikke patientens perspektiv på sagen, og vurderer at patienten alligevel skal begrænse sit olieforbrug. Patientens udtalelse Side 22 af 55

23 kan således betragtes som betydningsløse, hvis sygeplejersken alligevel ikke anvender patientens viden aktivt og reflekterer herover. Den paternalistiske tilgang som ses i Jeg Du Distanceret Dominans relationen, betyder at patienterne ikke bliver tildelt en aktiv rolle i problemløsningen. Fælles for samtale 1# og 2# var en række fælles kategorier som blev berørt med tilknyttede anbefalinger. Blandt andet var fodpleje et tema gik igen i begge samtaler. Sygeplejerskens undersøgte patienternes fødder for senkomplikationer ved at måle fodpuls og momofilament. Sygeplejersken anbefalede begge patienter at gå til fodterapeut. Uddrag samtale 2#: Sygeplejerske: Går du til fodterapeut? Patient: Nej Sygeplejerske: Vi anbefaler det til diabetikere, i kan få tilskud fra det offentlige. Sygeplejerske: hvis du kunne tænke dig at gå til fodterapeut, vil det være en rigtig god ide, mindst en gang om året. Uddrag samtale 1# Sygeplejerske kigger på fødder: De vil ha glæde af en fodterapeut Sygeplejerske mærker efter fodpuls og laver momofilament Sygeplejerske: Du har meget tørre fødder, jeg vil anbefale at du går til fodterapeut engang imellem. Uddragene kan betragtes som, at det er et vigtigt område for sygeplejersken at informere patienterne om at gå til fodterapeut. Sygeplejersken forklarer ikke hvorfor det er en god ide, eller relaterer hvilken betydning dårligt reguleret blodglukose har i forhold til at udvikle fodsår. Det fremgår ikke om patienterne kender sammenhængen. Patienter i Jeg Du Distanceret Dominans relationen har Side 23 af 55

24 erfaret at fagpersonernes anbefalinger baseres på faste regler, frem for patienternes viden om deres specifikke situation og oplevelser knyttet dertil(zoffmann og Kirkevold 2009). De illustrerede udpluk fra samtalerne viser at det er viden som sygeplejersken finder væsentlig og relevant, der bliver genstand for samtalerne, og patienternes viden bliver ikke inddraget i anbefalingerne. Kirkevold og Zoffmann fandt at problemløsning mislykkedes i Jeg Du Distanceret relationen, eftersom vanskelige følelser skal udforskes for at få adgang til det relationelle forandringspotentiale. At få adgang til forandringspotentialet ses i den relationstypen benævnt Jeg Du Sorteret Gensidighed. Her udforskes vanskelige følelser og opfattelser mellem professionel og patient, og vurderes som vigtig information i problemløsningen(ibid). I fællesskab skabes der viden om patienternes vanskeligheder i forhold til at leve med diabetes, som kan blive genstand for problemløsningen og beslutningstagningen(ibid) Delkonklusion Ud fra ovenstående kan jeg konkludere at kontakten mellem patient 1#, 2# og sygeplejersken kommer til udtryk som Jeg Du Disatanceret Dominans relationen. Sygeplejersken er dominerende og styrende i samtalen, og vurderer omfanget af patienternes problemer og udfordringer. Vanskelige følelser i forhold til at leve med diabetes eller bivirkninger bliver ikke udforsket på trods af, at patient 1# oplever bivirkninger som følge af medicinering. Sygeplejerskens fokus hviler på temaer hun skal berøre i forhold til dokumentation, og lader temaerne være styrende for samtalen. Patienternes viden anvendes ikke aktivt i samtalen, hvormed patienterne tildeles en passiv rolle i relationen. 5.2 Dialog I dette afsnit vil der blive præsenteret 2 uddrag fra samtalerne, som efterfølgende analyseres ud fra Hans Georg Gadamers dialogbegreb. Uddrag af samtale mellem patient 2# og sygeplejersken: Side 24 af 55

25 Sygeplejerske: Arbejder du? Patient: Nej ikke for tiden Sygeplejerske: Tænker du over hvad du må spise? Patient: Ja nogen gange Sygeplejerske: Det er godt at spise grøntsager kan du li det? Patient: Nej det kan jeg ikke lide, ha ha det er bare for sjov. Sygeplejerske: Spiser du fedt? Patient: Nej kan ikke lide fedt. Nul fedt spiser jeg Sygeplejerske: Kender du til nøglehulsmærket? (Sygeplejerske viser patient nøglehulsmærket) Prøv at kig efter det når du handler! Sygeplejerske: Synes du at du har brug for tolk? Patient: Nej det går fint Uddraget af samtalen illustrerer hvordan sygeplejersken forsøger at afdække patientens kostvaner. Sygeplejersken stiller spørgsmål, og får respons fra patienten, tilmed med humor. Uddraget illustrerer at sygeplejersken ikke anvender patientens udsagn i samtalen, ved at hun ikke lader patientens svar føre samtalen videre. Derfor fremstår samtalen som fragmenteret, og uden dybere drøftelse. Sygeplejersken fokuserer på at få berørt de enkelte emner hun anser som væsentlige, og anbefaler hvad god praksis er i forhold til at leve med diabetes 2. Det har indflydelse på at samtalen ikke frembyder dybere meningsudveksling eller ny forståelse fordi samtalens mulighed for dialog kontrolleres af en fast dagsorden. Gadamer`s dialogbegreb er stærkt forbundet med tanken om at sætte noget på spil. Det betyder, at det som den anden siger, kan betyde at man må revidere tidligere opfattelser og forestillinger (Riis 2006). Ifølge Gadamer betragtes åbenhed Side 25 af 55

26 som afgørende forudsætning for dialogens mulighed. Et ægte spørgsmål er derfor nøje forbundet med at vi ikke på forhånd har besluttet os for et svar, heri ligger der også en villighed til ikke at vide hvor sagen ender (Ibid). Som beskrevet hviler sygeplejerskens fokus primært på emner hun skal dokumentere, hvilket kommer til udtryk i hendes spørgsmål. Den åbne tilgang til patienten reduceres, fordi sygeplejersken søger forudbestemte spørgsmål besvaret. Dialogens forudsætning er, at den ikke lader sig styre af bestemte beslutninger i forhold til hvilken retning samtalen skal bevæge sig (Riis og Birkelund 2010). Gadamer sammenligner dialogen med et spil (Ibid), hvilket skal illustrere at dialogen ikke er noget vi fører den fører os (Riis 2006). Hvis vi derimod forsøger at forme samtalen med henblik på et bestemt mål eller resultat for øje, vil den ægte dialog udelukkes (Riis 2006s.70). Uddraget af samtalen mellem patient 2# og sygeplejerske illustrerer netop at sygeplejersken styrer samtalen ved at hun søger bestemte spørgsmål besvaret, hvorved den omtalte åbenhed som er en forudsætning for dialogen udelukkes. Hvis dialogen skal lykkes, må sygeplejersken give afkald på styringen i samtalen, hvilket betyder at hun møder patienten med åbenhed(ibid). Kommunikation med mennesker med fælles baggrund kan opleves som ubesværet, hvorimod samtaler hvor de involverede ikke deler samme baggrund, må starte mere fundamentalt. I følge Gadamer er det væsentligt at afklare og tematisere en fælles sag hvilken er nødvendigt at indkredse ved mødets start (Riis og Birkelund 2010). Tematiseringen udspringer af et eksplicit stillet spørgsmål, som parterne kan forenes om(riis 2006) Samtalen mellem sygeplejerske og patient viser at de talende ikke har identificeret en fælles sag. Dette ses i korte meningsudvekslinger, hvor der ses hurtige skift i emner, samt ingen af spørgsmålene får betydelig plads. Hvis samtaler går skævt kan det ifølge Gadamer ofte forklares med at der ikke er en fælles sag tilstede. Det kan eksempelvis forklares hvis en af parterne er styret af interesser, hvilket kan gøre det uklart hvad samtalen går ud på(ibid). Samtalen mellem patient 2# og sygeplejersken er karakteriseret ved at sygeplejersken har Side 26 af 55

27 fokus på emner og kan således sidestilles med interessestyret samtale, hvor målet for samtalen er styrende. Uddrag fra samtale mellem patient 1# og sygeplejerske: Sygeplejersken: Hvordan med sproget, Syns du at du forstår hvad jeg siger? Patienten svarer Ja ok Sygeplejerske: Det går da meget godt, gør det ikke? Eller vil du gerne have en tolk? Patienten vil gerne have tolk næste gang! Sekvensen illustrerer at patient og sygeplejerske ikke deler den samme opfattelse af situationen. Sygeplejersken lægger ud med at spørge ind til patientens forståelse af samtalen, hvilket kan betragtes som hun er åben og bevidst om eventuelle forståelsesvanskeligheder. Sygeplejersken formoder at patienten er sprogligt med og forstår sagens indhold, og konkluderer ud fra patientens adfærd nogle egenskaber som ikke stemmer overens med patientens subjektive oplevelse. Patienten siger først at hun forstår hvad sygeplejersken siger, men da sygeplejersken spørger direkte om hun har brug for en tolk, fremkommer patienten med sit egentlige behov. Gadamer har karakteriseret tre grundlæggende måder hvorpå man forholder sig til den anden i et jeg du forhold. En form beskriver han Refleksion over, hvem den anden egentlig er, som er et umiddelbart forsøg på faktisk at forstå den anden. Det som kan være problematisk ved denne holdning er at man tror man har forstået den anden bedre end den anden har forstået sig selv. Man bilder sig ind at have fokus på den anden, men i virkeligheden spiller man selv ind på svar der gives (Riis og Birkelund 2010). Uddraget illustrerer at sygeplejerskens har en imødekommende indstilling overfor patienten. Det viser ligeledes at sygeplejersken har forsøgt at forstå patienten ud fra dennes adfærd ud fra hendes forforståelse. Patienten tillægges en egenskab som ikke stemmer overens med patientens egen. Dette kan Side 27 af 55

28 betyde at sygeplejersken må revidere sin forforståelse, og herved opnå en ny forståelse omkring patientens adfærd. I en forståelseshandling, medbringer de involverede altid deres egen horisont. Forståelse opstår i mødet mellem to horisonter, ved at sætte sig ind i den andens horisont. Gadamer lægger dog vægt på at det ikke handler om at tilsidesætte sin egen forforståelse i forsøget på at forstå den anden. Ved at sætte sig i den andens sted menes, at det er os selv vi sætter os i den andens sted, idet vi altid medbringer vores forforståelse. Herved vil der skabes noget tredje som befinder sig imellem de involverede. I ethvert møde bringer de involverede deres forforståelse ind i dialogen(riis 2006). Patientens adfærd betragter sygeplejersken ud fra sin forforståelse, og patienten vil ligeledes have en forforståelse af sundhedsvæsenet med ind i mødet. Ifølge Gadamer er dialogen kulturmøder betinget af et ønske om at forstå den anden. Hvis man ser på kulturmødet ud fra et hermeneutisk perspektiv, vil det ideelt set føre os et nyt sted hen. Men det kræver bevidsthed om at vi kommunikerer med baggrund i historisk overleverede fordomme, hvilke må betragtes som forståelsesbetingelse (Riis 2006). Hvis vi anerkender at der ikke er en bestemt måde at anskue verden på, vil det det være muligt at sætte sine fordomme i spil. Det betyder ikke at vores fordomme skal revideres, men at der er åbenhed for at de kan(ibid). I ethvert møde bringer de involverede deres forforståelse ind i dialogen. Det er afgørende at de er deres forforståelse bevidst, og således møder den anden med åbenhed. Dialogen er således betinget af åbenhed i mødet, hvilket kan skabe mulighed for at få ændret hidtidige antagelser, eller får en ny forståelse af sagen Delkonklusion Ud fra ovenstående kan det konkluderes at dialogens betingelser i kulturmødet mellem patient og sygeplejerske ikke er tilstede. I kulturmødet må de involverede i fællesskab tematisere hvilken sag der skal være udgangspunkt for samtalen. Endvidere er åbenhed og et oprigtigt ønske om at forstå den anden centrale elementer for dialogen. Sygeplejerskens spørgsmål til patienterne er relateret til Side 28 af 55