Notat til sikring af dialog om udmøntningen af det nære sundhedsvæsen i Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune

Transkript

1 Til Kopi til Fra FL i Ældre og Handicapforvaltningen Indtast Kopi til Bodil Margrethe Nielsen/Ole Bertram Andersen Ældre- og Handicapforvaltningen Storemosevej Vodskov Init.: BONI/OBA Sagsnr maj 2019 Notat til sikring af dialog om udmøntningen af det nære sundhedsvæsen i Ældre- og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune 1. Indledning Kommunerne er en afgørende aktør i det nære sundhedsvæsen, og dette fremgår med al sin tydelighed i forskellige udspil om det nære og sammenhængende sundhedsvæsen, der er kommet indenfor de seneste år. På den baggrund har Aalborg Kommune, bl.a. ud fra drøftelser i 6-by regi, udarbejdet fire principper for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Byrådet tilsluttede sig principperne den 25. marts Princippapiret sætter retningen for Aalborg Kommunes arbejde med udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. Formålet med dette notat er, at give en overordnet status for Ældre- og Handicapforvaltningens indfrielse af princippapirets fire principper for udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen og give et grundlag for at identificere og drøfte forbedringspotentialer for udviklingen af Ældre- og Handicapforvaltningens ydelser i forhold til princippapiret. 2. Overordnet status for Ældre- og Handicapforvaltningens indfrielse af de fire principper: De fire principper for udviklingen af det nære sammenhængende sundhedsvæsen 1. Fælles om borgerne sammenhæng og klar opgavedeling Ambitionen er, at de tre primære aktører - sygehuse, almen praksis og kommunerne - er fælles om borgerne med sammenhæng og klar økonomi- og opgavefordeling, der bygger på princippet om, at specialiserede sundhedsopgaver løses af sygehusene, mens opgaver i borgerens nærmiljø varetages i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis. Det betyder, at vi med stadig flere sundhedsopgaver i kommunen, og den medfølgende økonomi, er klar til at påtage os opgaverne. 2. Tryghed for borgeren, hvor Aalborg Kommune og almen praksis er aktører i nærmiljøet Aalborg Kommune og almen praksis er tæt på borgerens hverdag og hjem, og vi har mange kontakter med borgeren. Det betyder, at vi har et helhedsorienteret syn på borgerens livssituation, hvor fokus ikke kun er på den konkrete sygdom. Det skaber en tryghed for borgeren. Borgere i Aalborg Kommune skal selvfølgelig indlægges og behandles på specialiserede hospitaler, når det er nødvendigt. Dog skal borgerne have mulighed for at blive behandlet og plejet i deres nærområde af kommunen og almen praksis og med understøttelse af hospitalets specialistviden, hvor det er relevant. Vi er derfor klar til at indgå i forpligtende samarbejde med regionens hospitaler om at etablere de nødvendige rammer, der bedst understøtter princippet om behandling tættest på borgerens nærmiljø. Herved forebygges indlæggelser, og ressourcerne anvendes bedre. Dette er i overensstemmelse med princippet om lavest mulige effektive omsorgs- /omkostningsniveau (LEON). 3. Livskvalitet for borgerne gennem sundhedsfremme og forebyggelse Aalborg Kommune ønsker at fokusere langt mere på sundhedsfremme og forebyggelse, hvilket kan øge borgeres livskvalitet og sikre, at den kommende generation bliver mindre syge end den nuværende. Vi har samtidig et særligt

2 fokus på at mindske den sociale ulighed i sundhed. Hvis vi skal gøre den kommende generation mindre syge og samtidig mindske den sociale ulighed i sundhed, kræver det et tæt samarbejde med almen praksis. I Aalborg Kommune vil vi prioritere ressourcer til sundhedsfremme og forebyggelse, og vi vil udvikle metoder til gavn for borgerne indenfor f.eks. sundhedspleje, hjemmesygepleje, socialpsykiatri, patientrettet rehabilitering, træning, tidlig opsporing mv. Det skal løfte sundhedstilstanden for borgerne, så de kan opnå det, de gerne vil i livet, og det kan desuden have en gavnlig effekt på den samlede kommunale økonomi. 4. Almen praksis en central del af det sammenhængende sundhedsvæsen Aalborg Kommune ser almen praksis som en helt central del af det daglige samarbejde med borgeren. Vi har behov for et mere integreret samarbejde mellem almen praksis og Aalborg Kommune, hvor vi sammen forpligter os til et mere strategisk og konkret samarbejde om udviklingen af det nære sundhedsvæsen. Vi vil udvikle og udbygge vores samarbejde yderligere, og finde nye områder, der kan skabe værdi for borgerne. Sammen med almen praksis vil vi arbejde for at etablere et tættere samarbejde om sundhedsfremmende, forebyggende, behandlende og rehabiliterende indsatser. For at vurdere hvorvidt forvaltningen efterlever de fire principper er der lavet en kortlægning af eksisterende tværsektorielle indsatser og givet en analytisk indplacering af indsatserne under hvert princip. Kortlægningen og indplaceringen af initiativerne er placeret som bilag 1 for at fremme fokus i notatet på de fremadrettede forbedringsforslag. De beskrevne indsatser kan typisk henføres til flere principper derfor formuleringen analytisk indplaceret. Der er ikke tale om en udtømmende kortlægning, men et uddrag af de vigtigste eksisterende indsatser. Derfor vil der kunne findes indsatser, som ikke fremgår af kortlægningen. Den korte overordnede konklusion er, at Ældre- og Handicapforvaltningens nuværende indsatser efterlever princippapirets intentioner for udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. For yderligere uddybning af denne konklusion se bilag Forbedringspotentialer i Ældre- og Handicapforvaltningen i udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen På trods af mange gode indsatser er der fortsat elementer, som udfordrer sammenhængen i det nære sundhedsvæsen set i lyset af nuværende udviklingsvilkår, der bl.a. kendetegnes ved: Sygehusene omlægger fra stationær til ambulant behandling og de borgere, der indlægges får kortere og kortere indlæggelsesforløb Flere og mere komplekse opgaver løses i det nære sundhedsvæsen Flere ældre borgere har behov for behandling og pleje, fordi andelen af ældre borgere stiger, flere borgere har flere kroniske sygdomme og borgerne lever længere. Der mangler alment praktiserende læger. Nedenfor skitseres Ældre- og Handicapforvaltningens vurdering af væsentlige udfordringer ift. de fire principper for udviklingen af det nære og sammenhængende sundhedsvæsen: 3.1 Forbedret samstemmelse mellem sygehusenes og forvaltningens driftsorganisering Siden 2017 har der været arbejdet med en opdatering/revision af Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning. Som et eksempel på en endnu ikke løst problemstilling i det tværsektorielle samarbejde, er der et skisme mellem at hospitalerne behandler og udskriver hele døgnet, 365 dage om året, og dermed også ønsker, at kommunernes organisering af sundhedsopgaven i højere grad matcher denne organisering. Dette betyder i praksis, at koordineringen af udskrivelser sker forskelligt alt efter om det er hverdag eller weekend/helligdag og at borgere i nogle tilfælde forbliver på sygehuset selvom indlæggelse ikke er nødvendigt for den videre behandling. Det skal bemærkes, at der efter aftale udskrives i weekenden i de tilfælde, hvor det kan lade sig gøre. Ekstra indlæggelsesdage er uhensigtsmæssige af flere årsager. Fra de sundhedsprofessionelles perspektiv giver ekstra indlæggelsesdage et lavere funktionsniveau for borgeren ved udskrivelsen og derfor en større genoptræningsopgave. Fra et borgerperspektiv giver det en oplevelse af manglende tværsektoriel sammenhæng i indsatsen hvis borgeren ikke kan komme hjem når dette er hensigtsmæssigt eller ønskeligt. 2/11

3 Målet er, at udskrivelser sker når indlæggelse, både ud fra et fagprofessionelt og patient/borger perspektiv, ikke længere er nødvendig for den videre behandling. Fremadrettet er der behov for, i samarbejde med sygehusene og almen praksis, at afprøve og implementere smartere arbejdsgange og eventuelt 7 dages drift, så patienter i større grad end hidtil vil erfare udskrivelser, sammenhængende forløb og patientsikkerhed af højere kvalitet. 3.2 Nye opgaver og multisyge udfordrer kapacitet, kapabilitet og økonomi Nuværende kapacitet og økonomi er udfordret som følge af at flere og flere opgaver løses i det nære sundhedsvæsen i samarbejdet med almen praksis. En kvalificeret opgaveløsning forudsætter forbedrede sundhedsfaglige kompetencer samt løbende fraprioritering af opgaver eller/og nye måder at løse opgaverne på fordi nye opgaver ikke har været fuldt finansieret. Udfordringen øges i takt med den demografiske udvikling og herunder også at flere ældre borgere udvikler multisygdom. Idet multisygdom rammer socialt skævt, har Ældre- og Handicapforvaltningen en særlig udfordring fremadrettet i, at opnå et kompetenceløft, der modsvarer færdigheder i at kunne håndtere kombinationen af multisygdom og ulighed i sundhed. Selvom der til imødekommelse af håndtering af komplekse borgerforløb med bl.a. multisygdom, allerede er iværksat at nogle hjemmesygeplejersker videreuddannes i henholdsvis Borgernær sygepleje og til APNsygeplejersker, vil der fremadrettet blive behov for kompetenceløft også blandt øvrige sundheds- og socialfaglige medarbejdere. 3.3 Mere fokus på systematisk kvalitetsarbejde med forløbs-lean og forløbs-leon Sundhedsøkonomer anbefaler et fokus på forløbstankegangen i opgaverne som det måske mest effektive redskab i løsningen af nuværende og fremtidige kapacitetsudfordringer. Dette drejer sig både om at effektivisere eksisterende arbejdsgange ud fra hvad der giver merværdi for borgeren (LEAN-fokus) og det drejer sig om at skabe en arbejdsdeling, hvor opgaverne bliver løst ud fra princippet om Lavest Effektive Omsorgs-/Omkostnings Niveau (LEON-princip). Pointen er, at vi ikke løser fremtidens udfordringer ved at gøre mere af det samme, men ved at løse opgaverne på en ny måde, men også at nye ideer ikke kommer af sig selv. Derfor er det afgørende, at forløbs-lean gentænkes i et samarbejde på tværs af sygehuse, almen praksis og kommune og at der særligt for de mest udsatte borgergrupper fx de multisyge indtænkes en buddy/mentor ordning mhp. sikring af hensigtsmæssig forløbskoordinering, der mindsker ulighed i sundhed. Det forudsætter bl.a. kompetenceudvikling og en ny forbedringskultur i yderste led i forvaltningen fordi de bedste ideer typisk kommer fra medarbejderne. I praksis betyder det, at forvaltningen indtænker forbedringstankegangen systematisk i ledelses- og medarbejderudviklingen. 3.4 Forskellige finansieringskilder kan give skæv incitamentsstruktur (silotænkning) Et nyt initiativ har typisk både fordele og ulemper og selvom det samfundsøkonomisk kan siges at være et hensigtsmæssigt initiativ, kan fordele og ulemper være skævt fordelt mellem sygehus og kommune, så nødvendige forbedringsinitiativer bremses. Det er derfor vigtigt, at pengene følger opgaven. F.eks. tyder det på, at der i det telemedicinske projekt for borgere med hjertesvigt i overvejende grad findes et besparelsespotentiale for Region Nordjylland, mens udgifterne i høj grad er placeret ved Aalborg Kommune. Hermed opstår et dilemma, om man bør deltage i projektet eller prioritere øvrige vigtige områder i forvaltningen. Et andet eksempel er etablering af IV behandling i kommunerne, som giver borgeren mulighed for at modtage behandling i eget hjem og giver regionen en besparelse, mens udgifterne til kompetenceudvikling og udførelsen af opgaven ligger ved forvaltningen. Andre eksempler kunne være parenteral ernæring og hjemmebaseret kemobehandling. 3.4 Rekrutteringsudfordring skal indtænkes i samlet strategi Der er især mangel på alment praktiserende læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere. Mange rekrutteringsindsatser er allerede igangsat f.eks. via en øget dimensionering af SOSU-uddannelsen. Endvidere vil en forventelig politisk beslutning om en 3/11

4 sundhedsreform i nærmeste fremtid kunne betyde, at der opskaleres på uddannelse af flere læger og sygeplejersker. Udsigter til, at der reelt er flere færdiguddannede sygeplejersker og almen praksis læger i det nære sundhedsvæsen, er lange og derfor skal der tænkes anderledes ift. udrulning af det nære sundhedsvæsen. I løsningen af kapacitetsudfordringen er det vigtigt at have et realistisk billede af hvor mange ansatte, der kan forventes at være ansat og dermed flytte det strategiske fokus fra manglen til dem vi har og hvordan vi bedst kan anvende disse tilstedeværende personaleressourcer. I takt med at Ældre- og Handicapforvaltningen i højere grad bliver en uddannelsesforvaltning med væsentlig flere praktikpladser for især SOSU- og sygeplejerske uddannelserne øges den organisatoriske sårbarhed også ift. patientsikkerhed og kvalitet, hvilket forvaltningen i højere grad skal geares til. Der er derfor brug for en samlet strategi ift. både rekruttering, fastholdelse og uddannelse af elever og studerende, som også indeholder overvejelser om en effektiv arbejdsdeling mellem faggrupper og patient/pårørende (LEON) og øvrige forbedringsinitiativer (LEAN) med afsæt i investeringstankegangen. Et eksempel på anvendelsen af investeringstankegangen er rehabiliteringscenter Mou, hvor et af formålene netop er, at reducere eller fjerne borgernes behov for kommunale ydelser og deraf reducere efterspørgslen på de sundhedsprofessionelles tid og ressourcer. Et andet eksempel er en ændret arbejdsdeling mellem praktiserende læger og behandlersygeplejersker i almen praksis, som kan frigøre tid for praktiserende læge og dermed muliggør flere patienter pr. praktiserende læge. En praksis med to praktiserende læger i Aalborg Kommune, der systematisk anvender behandlersygeplejersker har tilmeldte patienter. 3.5 Aalborg Kommunes rolle som storkommune I udbygningen af det nære sundhedsvæsen vil der sættes nationale faglige standarder for og minimumskrav til de opgaver, som kommunerne skal løse, de faglige kompetencer der skal være til rådighed og den kapacitet, som kommunerne skal have. Dette vil med stor sandsynlighed udfordre de mindre kommuner, som naturligt ikke har samme ressourcemæssige forudsætninger som større kommuner. Der vil derfor være behov for at mindre kommuner slår sig sammen med andre kommuner for at leve op til de nationale krav til kommunerne ift. opgaver i det nære sundhedsvæsen. Det kan dermed være en strategisk prioritering for Aalborg Kommune at tilbyde partnerskaber med andre kommuner i Nordjylland om at løfte opgaverne, med den fordel at indsatserne delvist kan finansieres herigennem. 3.6 Almen praksis som afgørende samarbejdsaktør i udviklingen af det nære sundhedsvæsen Almen praksis er en helt afgørende samarbejdsaktør i forhold til udviklingen af det nære sundhedsvæsen. PLO kan dog ikke forpligte sine medlemmer udover overenskomstens forpligtelser. I mangel af denne mulighed bør der italesættes fælles mål mellem almen praksis og kommunen, der kan være med til at igangsætte konkrete samarbejder om udviklingen af kvaliteten og sammenhængen i det nære sundhedsvæsen. Et eksempel på dette initiativ er udviklingen af en samarbejdsmodel (Aalborg modellen), hvor formålet er at forbedre den sundhedsfaglige indsats for borgere i plejebolig, men kun kan ses som inspiration til et godt samarbejde og ikke som forpligtende aftaler om hvordan vi samarbejder. Spørgsmålet er om dette giver en forskelligartethed i de ydelser, som almen praksis leverer. En mulig vej til opnåelse af et udvidet samarbejde mellem kommune og almen praksis kunne være, at få etableret et tværgående kvalitetsudviklingssamarbejde via de praktiserende lægers allerede etablerede klyngesamarbejde om kvalitetsudvikling. 3.7 Etablering af samarbejdsforum mellem borgere/pårørende og Ældre- og Handicapforvaltningen Som et centralt aspekt af at udvikle og kvalificere arbejdet med etableringen af et nært og sammenhængende sundhedsvæsen er det afgørende, at efterspørge forbedringsforslag fra patienter og pårørende som vigtige samarbejdspartnere. Dette er afgørende med afsæt i forståelsen, at modtagerne af vores ydelser også bedst kan vurdere værdien af vores ydelser. 4/11

5 Vi har allerede flere tiltag, hvor vi involverer borgere og/eller pårørende, men involveringen kan udvides ved fx etablering af et overordnet forum, hvor brugere og pårørende strategisk indtænkes som centrale ressourcer i at udvikle det bedst mulige nære sundhedsvæsen, Et sundhedsvæsen der erfares som trygt, sammenhængende og af god kvalitet. Udviklingen af sådan et forum vil fx kunne tage afsæt i erfaringer fra både Hackathon arrangementer på Handicapområdet og PRO-projekterne på ældreområdet. Endvidere udgør resultaterne fra seneste undersøgelse blandt ældre borgere og borgere med handicap (Gemeinschaft undersøgelsen) også central viden om, at det vi, ud fra et professionelt perspektiv, tror er borgernes ønsker og behov, ikke nødvendigvis stemmer overens med hvad borgere og pårørende selv oplever som betydningsfuldt for et godt hverdagsliv. Med etablering af et endnu tættere samarbejde med borger/pårørende samarbejdsfora, rokkes der samtidig ved den gængse betragtning, at sundhedsvæsenet består af 3 instanser (sygehus, kommune, almen praksis), idet borger/pårørende gruppen vil skulle indtænkes som det fjerde ben i, at samskabe det nære sundhedsvæsen. 3.8 Forbedret koordinering af udskrivninger efter tvangsindlæggelser i sommerferieperioden På handicapområdet opleves en udfordring med at borgere udskrives for tidligt efter tvangsindlæggelse i behandlingspsykiatrien - typisk indenfor et døgn efter indlæggelsen. Udfordringen gør sig særligt gældende i sommerferieperioden. Da de udfordringer, som foranledigede tvangsindlæggelsen meget sjældent er løst på et døgn, så ender det ofte med en genindlæggelse. Gennem de seneste års tættere samarbejde mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien er der arbejdet med at finde gode løsninger på udfordringen, men som fortsat er en udfordring og især i forbindelse med sommerferieperioden. 3.9 Forstærket fokus på sundhedsopgaven i samarbejdet mellem handicapområdet og almen praksis Efter indførelsen af sundhedsfaglige tilsyn på botilbudsområdet fra Styrelsen for Patientsikkerhed opleves et markant skærpet fokus på, hvordan handicapområdet varetager sundhedsopgaver. Dette skærpede fokus stiller ikke blot højere krav til handicapområdet, men ligeledes til almen praksis. Arbejdet med at etablere et tættere samarbejde med almen praksis og herunder hvornår der fx skal tages kontakt fra handicapafdelingen til en læge er allerede igangsat, men der er fortsat et stort forbedringspotentiale for samarbejdet på begge sider. 5/11

6 Bilag 1: Eksempler på eksisterende indsatser ift. de fire principper for udviklingen af det sammenhængende og nære sundhedsvæsen i Ældre- og handicapforvaltningen, Aalborg Kommune Princip 1 Fælles om borgeren sammenhæng og klar opgavedeling Udskrivningsenheden Vagtcentralordningen Akuttilbud Aalborg Telemedicin KOL Telemedicin Hjertesvigt Tværsektorielle audits Enheden har ansvaret for at alle udskrivninger koordineres sikkert og effektivt med fokus på sammenhængende forløb. Herunder koordineres eventuelle hjælpemidler, genoptræningsplaner mv. Enheden er placeret i tilknytning til den største samarbejdspartner, Aalborg Sygehus. Udskrivninger der koordineres i aftentimer og weekenden varetages af vagtcentralen. Vagtcentralen kan kontaktes af borgere og pårørende ved pludselig opstået sygdom eller akut behov. Her kan de få råd og vejledning eller aftale et besøg fra hjemmeplejen eller sygeplejen. Herudover varetages koordinering af udskrivninger i weekender og på helligdage af vagtcentralen. Akuttilbud Aalborg er et kommunedækkende tilbud, hvis formål er at forebygge indlæggelser til borgere med somatisk sygdom over 18 år. Akuttilbud Aalborg yder sygeplejefaglig udredning, behandling, rehabilitering og pleje døgnet rundt på 10 akutpladser til patienter fra eget hjem og 13 akutpladser til patienter fra sygehus. Telemedicin til borgere med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) er en fast del af det nordjyske sundhedsvæsen. Borgere med KOL kan henvises til telemedicinsk hjemmemonitorering via praktiserende læge eller hospitalet. Tilbuddet betyder, at man som borger er uafhængig af fysisk fremmøde for at modtage behandling. Borgeren sender oplysninger målinger mv. trådløst via en tablet til det sundhedsfaglige personale i kommunen eller på hospitalet. Det sundhedsfaglige personale følger borgernes målinger og vurderer sammen med borgeren om der er grundlag for at justere behandlingen eller tilbydes andet tilbud. Særligt borgere med svær KOL har gavn af det telemedicinske tilbud. Telemedicin til borgere med Hjertesvigt er et projekt i regi af den nordjyske sundhedsaftale Alle nordjyske kommuner, hospitaler samt PLO deltager i projektet. Borgere med hjertesvigt kan henvises til telemedicinsk hjemmemonitorering via praktiserende læge eller hospitalet. Tilbuddet betyder, at man som borger er uafhængig af fysisk fremmøde for at modtage behandling. Borgeren sender oplysninger målinger mv. trådløst via en tablet til det sundhedsfaglige personale i kommunen eller på hospitalet. Det sundhedsfaglige personale følger borgernes målinger og vurderer sammen med borgeren om der er grundlag for at justere behandlingen eller tilbydes andet tilbud. Der er endnu ikke taget stilling til om projektet skal overgå til drift. Tværsektorielle audits gennemføres hvert andet år på den tværsektorielle koordinering og kommunikation i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb. Formålet er, at sikre sammenhæng i indsatsen for borgeren. Erfaringerne med anvendelse af audits er, at det er ressourcetunge, men effektive redskaber til at understøtte tværsektoriel 6/11

7 sammenhæng i indsatsen. I de nye sundhedsaftaler overvejes det at udvide anvendelsen af audits og lave supplerende decentrale tværsektorielle forløbsgennemgange, hvor der måtte være forbedringspotentialer. Tidlig Indsats Geriater i delestilling mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune Forskning i det nære sundhedsvæsen Borger besøges første hverdag efter udskrivelsen af Myndighedsafdelingen, så borger sikres den rette hjælp for helt eller delvist at undgå at iværksætte hjemmepleje. Ved indsatsen, der forventes fuldt implementeret i 2019, sikres tryghed i sektorovergangen, da borger og sygehuspersonale orienteres om besøget allerede ved planlæggelse af udskrivelsen. Delegeriaterfunktionens opgave er, at give sundhedsfaglig rådgivning i forbindelse med konkrete patientforløb og generel kompetenceudvikling. I første omgang anvendes delestillingen til at sikre den sundhedsfaglige kvalitet på Akuttilbud Aalborg (ift. de 13 sygehuspladser) og de midlertidige pladser i Aalborg Kommune. Der er etableret et forskningssamarbejde mellem det sundhedsvidenskabelig fakultet og Aalborg Kommune herunder Ældre- og Handicapforvaltningen. Formålet er, at koble forskning til den praksisnære drift og dermed skabe synergier i samarbejdet. Dette samarbejde understøttes kommunens forskningschef og en tilhørende økonomi til forskning i Aalborg Kommune. Princip 2: Tryghed for borgeren -aktører i nærmiljøet. Tværsektoriel sundhedsstyregruppe Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser Fælles visitation på det præhospitale område Den tværsektorielle sundhedsstyregruppe er et beslutningsdygtigt samarbejdsorgan mellem Aalborg Kommune, Region Nordjylland og PLO-Aalborg. Fra Aalborg Kommune deltager direktørerne fra de tre forvaltninger på sundhedsområdet: Ældre- og handicapforvaltningen, Sundhed- og Kulturforvaltningen og Familie- og beskæftigelsesforvaltningen. Fra Region Nordjylland deltager direktører fra Regionshuset, Aalborg Universitetshospital, Psykiatrien og Den Præhospitale Virksomhed. Styregruppen kan selvstændigt beslutte at sætte nye initiativer i gang, der kan understøtte sammenhæng i indsatsen i nærmiljøet, Aalborg Kommune. Et eksempel på et initiativ fra Sundhedsstyregruppe er forbedringsprojektet Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser. Projektet tog udgangspunkt i nuværende praksis på de midlertidige pladser på Riishøjcentret og havde et tværsektorielt og borgerinddragende fokus og har været med til at kvalificere den sundhedsfaglige indsats og de tværsektorielle forløb så uhensigtsmæssige indlæggelser forebygges og borgerne i højere grad oplever sammenhæng i den samlede indsats i nærmiljøet. Et andet eksempel er et netop igangsat projekt, der skal sikre en fælles visitation af borgere. Hensigten med at etablere en fælles vagtcentral er at skabe en organisatorisk struktur, der understøtter et naturligt dagligt samarbejde, herunder dialog om eksisterende tilbud mellem de fire aktører: Den 7/11

8 Præhospitale Virksomhed i Region Nordjylland, Nordjyllands Beredskab, Aalborg Kommunes Vagtcentral og Falck. Den fælles visitation vil give mulighed for at udnytte kommunens og regionens kernefunktionalitet og få borgeren det rigtige sted hen. Herunder vil samarbejdet om konkrete målgrupper kunne styrkes og forventes at kunne forebygge akutte indlæggelser og omlægge indsatsen til subakutte indsatser. Forebyggelse af hospitalsindlæggelse af patienter med demenssygdom -et projektforslag PRO-projekter Patientsikkerhed og sundhedsfaglig kvalitet Et tredje eksempel er en ide til et projekt, der skal udvikle et demensvenligt sundhedsvæsen, hvor fokus er på, at borgeren så vidt det er muligt udredes og behandles med begrænsede antal skift mellem sundhedsvæsenets aktører. Patienter med demenssygdom kan ikke nødvendigvis undgå indlæggelser på hospitalet, men målet er at skabe et miljø og forløb, der skaber mest mulig ro hvor forværring og eventuel udvikling af delir undgås. I udvikles og arbejdes der med to til tre PROprojekter i Ældre- og handicapforvaltningen. PRO betyder patient rapporterede oplysninger. Oplysningerne skal anvendes til at sætte fokus på borgerperspektivet og bruges som fælles referenceramme for de sundhedsprofessionelles indsats. Ældre- og handicapforvaltningen deltager eksempelvis i et PRO projekt med Aalborg Universitetshospital i forhold til behandlingen af slidgigt (artrose) i knæ og hofter, hvor den borgeroplevede effekt undersøges ved henholdsvis opererede og ikke opererede. Et andet eksempel er et modningsprojekt ift. hvordan man kan anvende en digitalt borgervendt PROløsning til at opfange tidlige tegn på sygdom blandt ældre borgere i Aalborg Kommune. Den sundhedsfaglige kvalitet og patientsikkerheden sikres ved hele tiden, at have fokus på kvalitetsudvikling og herunder at være konstruktive og læringsparate i forhold til opnå ny viden og udbytte fra fx tilbagemeldinger fra tilsyn og utilsigtede hændelser. I øvrigt højnes patientsikkerhed og den sundhedsfaglige kvalitet også i takt med, at der i videst mulig omfang arbejdes efter faglige standarder (VAR og Nationale Kliniske Retningslinjer) og at der i flere sammenhænge anvendes auditering, som en metode til lokal kvalitetsforbedring af praksis, baseret på læring. Kompetenceudviklingsindsats i kvalitetsog forbedringsarbejde Sundhedsfaglig kompetenceudvikling af hjemmesygeplejerske og SOSUmedarbejdere Kvalitets- og forbedringsarbejdet styrkes ved at vi arbejder med egen praksis ved hjælp af forbedringsmetoder. En forudsætning for at kunne arbejde forbedringsorienteret er, at lederne er kompetencemæssigt klædt på til opgaven. I 2019 påbegyndes derfor udviklingen af et forbedringskursus målrettet ledere. Derudover gennemføres i 2019 de første hold af et internt forbedringsagentkursus målrettet både ledere og relevante medarbejdere. Der er en løbende opgave med at kompetenceudvikle hjemmesygeplejersker - dels i Borgernær Sygepleje og dels i APN-sygeplejerskeuddannelsen. Der vil være en løbende opgave med udvikle og vedligeholde tilstrækkelige kompetencer ift. SUL-opgaver. 8/11

9 I løbet af 2019 vil alle SOSU-assistenter have gennemført kursus i akutsygepleje. Dermed opnås sundhedsfaglige færdigheder i relation til akut-, subakut og forebyggende opgaver. Endvidere er 25 SOSU-assistenter i hjemmeplejeregi uddannet som kvalitetsmedarbejdere mhp. at forankre triage og kvalitetsudvikle sundhedshedslovsydelser. Triage -og tidlig opsporing af sygdomstegn Tættere samarbejde om overgange mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien Til opsporing af tidlige sygdomstegn i hjemmeplejen og på plejehjem og mhp. både at forebygge sygdomsudvikling og sygehusindlæggelser anvendes forskellige værktøjer, heriblandt triage. Triage er et redskab til at inddele borgere, således at borgere med størst behov og truende hospitalsindlæggelse får øget opmærksomhed og målrettet pleje inkl. tæt samarbejde med hjemmesygeplejen og praktiserende læge. Der er konstateret uhensigtsmæssigheder i kommunikationen og koordinationen i forbindelse med overgange mellem behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien. Derfor er der sat et arbejde i gang, der har til formål, at implementere Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning, der også gælder Psykiatriområdet, og skabe hensigtsmæssige arbejdsgange og koordination, der kan sikre sammenhængende borgerforløb. Udskrivningsenheden fungerer som koordinerende enhed og derfor er medarbejderne i botilbuddene blevet instrueret i at bede psykiatrien om at rette henvendelse til Udskrivningsenheden ved udskrivelse af borgere fra behandlingspsykiatrien til botilbud. Der ligger således også et arbejde med at kortlægge og optimere de interne arbejdsgange mellem Udskrivningsenheden og Handicapafdelingens botilbud. Kapacitetsudbygning af specialistfunktioner Hygiejnekontaktpersoner i Ældre- og Handicapforvaltningen Uddannelse af medicinansvarlige indenfor Handicapafdelingen Sygeplejefaglige nøglepersoner indenfor særlige indsatsområder såsom fx diabetes, demens, KOL, kontinens og sårpleje sikrer tværgående sygeplejefaglig kapacitetsudbygning. Der uddannes løbende hygiejnekontaktperson til hver enhed i Ældre- og handicapforvaltningen. Der er i 2019 et særligt fokus på urinvejsinfektioner. Grunduddannelse er på 1 dag suppleret med en årlig temaeftermiddag, hvor relevante emner drøftes. Der er et fokus på at mange forskellige faggrupper i praksis varetager medicinhåndtering. Derfor er der behov for kompetenceudvikling af relevante medarbejdere i medicinhåndtering. Der er ansat en farmaceut i en projektstilling, der har det faglige ansvar uddannelse og rådgivning af de forskellige faggrupper på handicapområdet. Uddannelsen af de medicinansvarlige består af i alt 4 dage (3 dage med farmakologi, ½ dag med regler og systemer og ½ dag med brug af IT til medicinhåndtering). Princip 3: Livskvalitet for borgerne gennem sundhedsfremme og forebyggelse Tidlig opsporing og indsats i Rengøringsenhedens personale opsporer og igangsætter tidlige indsatser, ved borgere med Rengøringsenheden, som 9/11

10 Rengøringsenheden Træning før pleje Faldforebyggelse Vejledning ved ernæringsteam Aktiv med Demens Rehabiliteringscenter Aalborg i Mou Forebyggelses- og Rehabiliteringscenter Ulsted eneste kommunale aktør og mhp. at udskyde hvornår borger får behov for mere hjælp. Alle der søger om hjemmepleje eller rengøring/tøjvask skal igennem et rehabiliteringsforløb først. Tilbuddet tager udgangspunkt i borgers naturlige og hjælp til selvhjælp. Borgere med faldende funktionsniveau og øget risiko for fald tilbydes faldforebyggende træning på en af kommunens 3 geografisk forskelligt placerede faldskoler. For borgere med ernæringsrelaterede problematikker som fx vanskeligheder med at spise (behov for sondemad), synke eller drikke, tilbydes undersøgelse, råd og vejledning i hjemmet eller på træningscenter Aktiv med Demens tilbyder et åbent aktivitets- og rådgivningstilbud, hvor mennesker med demenssygdomme og deres pårørende kan henvende sig uden forudgående visitation og få kontakt med ligestillede samt blive tilbudt støtte og rådgivning. Rådgivning. Der er høj grafd af brugerinddragelse og der tilbydes meningsfulde sociale, fysiske og kulturelle aktiviteter. Rehabiliteringscenter Aalborg er en central del af kommunens rehabiliterende tankegang. Centret arbejder på tværs i forvaltningen, på tværs af forvaltninger og sammen med andre kommuner og regionen. Centret bygger på idéen om, at borgere gennem intensiv vejledning, oplysning, træning og motivation får en bedre almentilstand, der enten udsætter eller reducerer behovet for kommunal hjælp. Den primære målgruppe er borgere visiteret til hjemmehjælp eller, som er i risiko for snart at få brug for hjemmehjælp. Princip 4: Almen praksis Plejehjemslæger Samarbejdsmodel Praksiskonsulenter Opfølgende hjemmebesøg I løbet af 2019 vil borgere på alle kommunens plejehjem kunne tilbydes at skifte til en plejehjemslæge. Plejehjemslægen er den praktiserende læge eller det lægehus, som er fasttilknyttet plejehjemmet. Plejehjemslægefunktionen indbefatter også løbende opkvalificering af plejehjemspersonalet, idet den også indbefatter sundhedsfaglig rådgivning. Samarbejdsmodellen omhandler samarbejde mellem almen praksis og personale på plejecentre og hjemmesygeplejen og mhp. at forbedre den sundhedsfaglige indsats for borgere i plejebolig Praksiskonsulenter bistår at kvalificere forskellige tiltag mhp. at skabe helhed omkring borgernes forløb i overgange mellem almen praksis og kommune. Opfølgende hjemmebesøg efter en sygehusindlæggelse skal sikre den rette koordinering af den sundhedsfaglige indsats for borgeren. Deltagere i de opsøgende hjemmebesøg er borgerens egen læge og den kommunale hjemmesygeplejerske. Både kommune og praktiserende læge kan initiere et fælles besøg af borgeren i eget hjem. 10/11

11 Akut udkørende besøg Akut udkørende besøg udføres af en sygeplejerske til alle borgere over 18 år indenfor en time. Besøgene er målrettet borgere, som den praktiserende læge eller hjemmeplejen/plejehjemmet vurderer, har behov for tilsyn af en sygeplejerske. 11/11