Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland - Modul 6 Undersøgelse, diagnostik og differentialdiagnostik 15 ECTS

Transkript

1 - Modul 6 Undersøgelse, diagnostik og differentialdiagnostik 15 ECTS Modulet starter i uge 17 og 46 Modulets tema Modulet retter sig mod den almene sygdomslære og symptomkomplekser inden for det muskeloskeletale, reumatologiske, neurologiske, ortopædkirurgiske, almen medicinske og psykiatriske område. Modulet retter sig desuden mod patienter med komplekse og konkurrerende sygdomsbilleder og deraf følgende komplikationer. Modulet har fokus på diagnostik forstået som den proces, hvor patientens symptombillede og kliniske tegn gennem klinisk ræsonnering indgår i hypotesedannelsen om hvilke mulige problemkomplekser der kan gøre sig gældende. Herunder hører differentialdiagnosticering, hvorved forstås hypoteser om andre årsager til symptomerne end de fysioterapeutiske relevante; (fx lidelser i indre organer eller maligne tilstande). I diagnostikken vægtes således en skelnen mellem fagrelevante lidelser i bevægeapparatet og andre sygdomme, hvis symptombillede kan manifestere sig i bevægeapparatet. Gennem diagnosticering og klinisk ræsonnering skal den studerende således kunne vurdere om fysioterapi er indiceret eller kontraindiceret, om de fysioterapeutiske kliniske undersøgelser er fyldestgørende eller om der kræves supplerende parakliniske undersøgelser samt vurdere om en fysioterapeutisk behandling vil være tilstrækkelig eller skal suppleres med anden behandling. Fokus er på rollen som diagnostiker. Modulets overordnede formål Formålet er at den studerende, på baggrund af viden om patologi og symptomer på sygdomme og lidelser, tilegner sig viden om og opnår praktiske færdigheder på deltagelses, aktivitets og KFA niveau, til at undersøge og diagnosticere enkle og mere komplekse sygdomme og problemstillinger inden for det muskoloskeletale, reumatologiske, ortopædkirurgiske og almen medicinske område samt basal praktisk færdighed inden for det neurologiske og psykiatriske område. Den studerende skal på baggrund af viden og klinisk ræsonnering, kunne vurdere og differentiere i årsager til symptomer, samt bedømme og vurdere om og hvorledes fysioterapi kan bidrage til intervention. Fokus for modulets undersøgelsesdel er ekstremiteter. Læringsmål 1)Redegøre for ætiologi og patogenese i relation til almen sygdomslære inden for udvalgte diagnoseområder - kunne redegøre for årsag(er) til sygdom og sygdommens oprindelse, samt sygdommens udvikling, med henblik på diagnosticering inden for følgende hovedemner: almen medicin, ortopædkirurgi, reumatologi, neurologi og psykiatri 2) Redegøre for kliniske symptomer på udvalgte maligne/non maligne sygdomme - redegøre for kliniske symptomer på maligne sygdomme, herunder cancer (mammae, lunge, knogle, hjernetumorer, leukæmi) og kliniske symptomer på metastaser og sequelae af ovennævnte - redegøre for kliniske symptomer inden for følgende hovedemner: almen medicin, ortopædkirurgi, reumatologi, neurologi og psykiatri 3) Planlægge og foretage specifik undersøgelse på baggrund af funktionsundersøgelse - redegøre for fund i inspektions- og funktionsundersøgelse, relateret til konkret sygdom / problemstilling - udvælge og demonstrere anvendelse af relevante specifikke undersøgelser - argumentere for og beskrive relevante specifikke undersøgelser af UE og OE, på baggrund af anamnese og undersøgelse på deltagelses-, aktivitets- og KFAniveau 4) Redegøre for smerteteorier, der anskueliggør på hvilke måder, smerter kan manifestere sig 1

2 - beskrive og redegøre for forskningsbaseret smerteteori og disses konsekvenser for udøvelse af fysioterapi - beskrive og redegøre for smerters kropslige udtryk 5) Sammenholde og vurdere kliniske undersøgelsesfund med journaloplysninger, billeddiagnostisk materiale, anamnese og andre kliniske/parakliniske informationer om patienten - redegøre for fysioterapeutiske undersøgelsesfund - vurdere fund set i forhold patientoplysninger og kliniske/parakliniske undersøgelsesresultater 6) Redegøre for differentialdiagnostiske overvejelser - redegøre for konkrete kliniske symptomers opståen og opstille hypoteser om mulige tilgrundliggende årsager - redegøre for adskillelse af sygdomme med beslægtede symptomer, og opstille hypoteser om andre årsager til symptomerne end den formodede diagnose - argumentere for formodede diagnose/problemstilling - redegøre for yderligere kliniske og parakliniske undersøgelser af relevans for be- eller afkræftning af diagnostiske hypoteser 7) Vurdere og dokumentere undersøgelsens resultater og gennem klinisk ræsonnering at træffe beslutning om fysioterapeutisk intervention - opsummere og konkludere på kliniske og parakliniske undersøgelsesfund - opstille og redegøre for arbejdshypotese(r) - redegøre for validitet og reliabilitet af anvendte undersøgelsesmetode og udførte undersøgelse - argumentere for indikation eller kontraindikation af fysioterapi som interventionsform på baggrund af teoretisk viden og diagnostiske overvejelser - vurdere om fysioterapeutisk behandling er tilstrækkelig eller skal suppleres med anden behandling - opstille fysioterapeutiske behandlingsmål samt relaterede behandlingsformer 8) Vurdere test og undersøgelsesmetoders reliabilitet og validitet - redegøre for begreberne validitet og reliabilitet - redegøre for udvalgte fysioterapeutiske tests og metoders validitet og reliabilitet 9) Redegøre for neuroanatomiske forhold - redegøre for centrale- og perifere nervesystems opbygning og funktion - redegøre for neuroanatomiske forhold og forandringer relateret til neurologiske lidelser - redegøre for hjernens plasticitet og neurologiske forandringer i forbindelse med smerte og/eller sygdom ECTS for centrale fagområder Fag Fysioterapi teori og metode 5 Manuel vævsundersøgelse og behandling 2 Sygdomslære 6 ECTS 2

3 Anatomi 1 Videnskabsteori og metode 1 15 Indhold: Fysioterapi teori og metode samt manuel vævsundersøgelse og behandling - 7 ECTS Overordnet emne, dvs. aspekter der knytter sig til fysioterapiteori og metode og manuel vævsundersøgelse og behandling: Diagnosticering og differentialdiagnostisering Klinisk ræsonnering på baggrund af patientens diagnose og situation; hypotesegenerering, diagnostisering og differentialdiagnostisering - Sygdoms- og kropsforståelse - Kliniske retningslinjer og referenceprogrammer - Tværprofessionelt samarbejde og hjælpemidler Hovedemne: Smerte - Smerteteori og smertetyper - Nociception og sensibilisering - Undersøgelse, vurdering og interventionstrategi Hovedemne: Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling relateret til neurologisk lidelse - Introduktion til diagnostik og differential diagnostisk undersøgelse af patienter med neurologisk lidelse - Test relateret til sensibilitet, kraft, tonus og reflekser - Perifere pareser - Neuroscience og hjernens plasticitet (neuromatrix og graded motor imaginery) - Aktivitets- og funktionsanalyse relateret til taxonomi (Gentile), motorisk læring (Mulder) og postural kontrol (Shumway Cook) Hovedemne: Fysioterapeutisk undersøgelse og behandling relateret til udvalgte medicinske-, muskeloskeletale- og reumatologiske lidelser samt ortopædkirurgi (relateret til OE og UE samt indhold i sygdomslærefaget) Reumatologiske og muskuloskeletale lidelser: RA, OA, fibromyalgi, spondylitis ankylopoietica Ortopædkirurgiske indgreb og komplikationer: frakturer, alloplastik: hofte, knæ, skulder og (albue). Knækirurgiske indgreb: pga. ligament og brusklæsioner, meniskektomi, patella realignment. Skulderkirurgiske indgreb: acromioplastik, stabiliserende operation. Komplikationer og følgetilstande: avaskulær nekrose (herunder Volkmans kontraktur, compartment syndrom), neuropati, myocitis ossificans, pseudoartrose, osteoporose, kronisk regionalt smerte syndrom. Delemne: Undersøgelse UE Aktivitets-, funktionsanalyse og vurdering; relateret til postural kontrol, motorisk læring og progression/regression af bevægelsesopgaver Udvalgte tests på aktivitets og KFA niveau relateret til udvalgte lidelser og indgreb Respirationsvurdering, lokal inspektion, palpation, AROM, PROM, muskellængdevurdering, 0-5 test, neurologisk vurdering (refleks, myotom, dermatom, sclerotom), måling af benlængde, Timed Up and Go, Bergs Balance test samt almene ADL funktioner, Tegners score. Test relateret til - hofte: Obers, Trendelenburg, Thomas/Janda, Straight Leg Raise - knæ: Lachmann, Valgus/varus stress, skuffetest, Appleys, McMurrays test, Pivot shift, anslag og apprehension af patella, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Lysholm score - ankel: skuffetest, ligament test, hyper dorsifleksion, Thompsons test, Feiss-line, Homanns sign 3

4 Delemne: Undersøgelse OE Aktivitets-, funktionsanalyse og vurdering; relateret til postural kontrol, motorisk læring og progression/regression af bevægelsesopgaver Udvalgte tests på aktivitets og KFA niveau relateret til udvalgte lidelser og indgreb Inspektion, palpation og neurologisk vurdering, AROM, PROM, muskellængdevurdering, 0-5 test, håndtryk Test relateret til: - skulder: Appleys scratch, sulcus, AP instabilitet, apprehension/relocation, subacromiel kollision, AC-cross over, O Brians, Yergason - albue: Tinell, valgus og varus test - hånd: Tinell, Phalen, Watsons test Hovedemne: Behandling UE og OE Funktionstræning og rehabilitering af udvalgte reumatologiske og muskuloskeletale lidelser samt ortopædkirurgiske indgreb og komplikationer: - Aktivitets- og funktionstræning - Træning af postural kontrol, konditions-, styrke-, styrke/udholdenhedtræning - Manuelle behandlingsmetoder; herunder Kaltenborn og Maitland: principper samt undersøgelses- og behandlingsteknikker - Bassintræning - Hjælpemidler og forflytningsteknik Sygdomslære - 6 ECTS Hovedemne: Diagnosticering og differential diagnosticering Aspekter der knytter sig til alle sygdomslæreelementerne: - Ætiologi og patogenese relateret til udvalgte sygdomme - Symptomer, kliniske og parakliniske undersøgelsesfund og vurdering - Diagnostisering og differential diagnostisering - Indikationer/kontraindikationer ift. medicinsk og fysioterapeutisk intervention - Prognose - Medicinske behandlingsformer Hovedemne: Almen medicin/sygdomslære Klassiske medicinske lidelser; herunder nyre-, lever- og mave-/tarmsygdomme - Blodsygdomme; herunder leukæmi, anæmi - Endokrine sygdomme; herunder stofskifte - Generel onkologi og maligne lidelsers manifestation i bevægeapparatet - Inflammation og infektionspatologi - Overfølsomhedssygdomme; herunder astma og allergi - Langtidsmedicin og geriatri; herunder væskebalance og forstyrrelser i væskebalance - Komplekse sygdomsenheder Hovedemne: Ortopædkirurgi - Generel ortopædi (undersøgelse og behandlingsprincipper) - Traumatologi og frakturer ekstremiteter - Luksationer og ledskader - ekstremiteter - Bløddelsskader, vævsheling og nekroser - Ortopædiske komplikationer herunder infektioner - Særlige forhold omkring børneortopædi - Amputationer 4

5 Hovedemne: Reumatologi - Generel undersøgelse og billeddiagnostik - Inflammatoriske sygdomme; herunder rygsygdomme, vasculitis, muskelsygdomme, spondylitis ankylopoietica, enteroartropatier - Artritis RA, bakteriel, reaktiv, urica, psoriasis, juvenil m.fl. - Degenerative ledlidelser artrose, spondylose - Inflammatoriske bindevævssygdomme Mb Sjögren, SLE, polymyositis, scleroderma - Medicinsk behandling Hovedemne: Neurologi - Den neurologiske undersøgelse - Parakliniske undersøgelsesmetoder og diagnostik - Vaskulære sygdomme apopleksi, TCI, infarkt - Neurodegenerative og neuromuskulære lidelser; muskelsvind, DS, ALS, Parkinson, discusprolaps, perifere læsioner og parese - Migræne og andre hovedpiner - Infektioner i nervesystemet - Medfødte lidelser i CNS; hydrocefalus, spina bifida, cerebral parese - Hjerneskade; fokal og lokal - Tumorer og traumatiske læsioner - blødninger, para- og tetraplegi - Metaboliske sygdomme - diabetes, mono- og polyneuropatier, forgiftninger og misbrug - Smerte og medicinsk smertebehandling - Neuroscience og hjernens plasticitet Hovedemne: Psykiatri - Generel psykiatri; Normalitetsbegreb vs. psykiatrisk lidelse, herunder psykiatriens grundbegreber og introduktion til International Classification of Diseases 10 - Undersøgelses og behandlingsmetoder inden for psykiatrien - Forandringer i kropsopfattelser og adfærdsændringer ifm. psykiatriske lidelser - Nervøse lidelser; herunder OCD og stressrelaterede lidelser - Organiske psykiske lidelser, opstået eller relateret til hjerneskade og dysfunktion Anatomi - 1 ECTS Hovedemne: Centralnervesystemets anatomi og funktion (i tæt samarbejde til sygdomslære og neurologisk fysioterapi) - Neuroanatomiske strukturer og forandringer relateret til neurologiske sygdomme, - Relationen til den fysioterapeutiske undersøgelse og behandlingsmetoder Videnskabsteori og metode (naturvidenskabelig) - 1 ECTS Hovedemne: Akademisk argumentation - Akademisk argumentation (Toulmins model og det overordnede argument) i relation til klinisk ræsonnering - Validitet og reliabilitet: to videnskabelige begreber - Grundlæggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder - Typer af test og målemetoder, målemetoders anvendelighed - Fysioterapeutiske undersøgelses- og behandlingsmetoders validitet og reliabilitet 5

6 Faste læringsaktiviteter (* forudsætningskrav for deltagelse i modulprøve) Læringsaktivitet 6.1* Neurologi Den studerende skal, med udgangspunkt i læringsaktivitet 4.2, arbejde med en læringsaktivitet ud fra formålet at repetere viden samt for den studerende at øge forståelse for neuroanatomiske forhold, i relation til neurologiske sygdommes ætiologi og patogenese. Opgaven knytter sig til læringsmål 9, og de for opgaven beskrevne krav til form og indhold. Opgaven udarbejdes individuelt, og udgør en del af den studerendes arbejds-portfolio. Læringsaktiviteter afleveres via WISEflow. Bedømmelse Forudsætninger For at blive indstillet til delmodulprøve 6.1 skal den studerende have opfyldt deltagelse i læringsaktivitet 6.1, jf. beskrevne krav til form og indhold. Se læringsaktivitet. For at blive indstillet til delmodulprøve 6.2 skal den studerende have opfyldt 80 % deltagelse i undervisningen i fysioterapi teori og metode, samt manuel væv. Er forudsætningskrav ikke indfriet, kan den studerende ikke deltage i modulprøven, og den studerende har brugt et prøveforsøg. Læringsaktiviteter og deltagelsespligt; Den studerende indstiller sig til modulprøven ved at aflevere erstatningsopgave, og/eller deltage i re-forudsætningsgivende aktivitet/workshop, jf. krav til form og indhold, og bruger da sit andet prøveforsøg. Den studerende har ved godkendelse af afleveret erstatningsopgave eller deltagelse i re-forudsætningsgivende aktivitet/workshop, muligheden for at deltage i den ordinære prøveafholdelse. Den studerende skal have opfyldt deltagelseskrav i undervisningen i fysioterapi teori og metode, og manuelt væv. Har den studerende haft mere end 20 % fravær i undervisningen, kan den studerende indstille sig til modulprøve 6.2 ved deltagelse i en reforudsætningsgivende workshop, der afvikles i modulets sidste uge, jf. krav til form og indhold. Opgave udarbejdes af modulets undervisere. Prøvens formalia Modulet afsluttes med to prøver. Hver prøve tildeles en karakter efter gældende karakterskala, og begge karakterer anføres eksamensbeviset. Delprøve 6.1; Intern teoretisk prøve. Eksaminator er underviser i sygdomslære. Prøven placeres i uge 25/3 Delprøve 6.2; Mundtlig praktisk prøve. Eksaminator er underviser i fysioterapi. Prøven placeres i uge 26/4. Delprøve 6.1. Teoretisk prøve i sygdomslære. Via prøven afdækkes den studerendes viden indenfor sygdomslære, relateret til modulets læringsmål nr. 1, 2, 4, 5, 6, 9. Der er fokus på almen sygdomslære og symptomkomplekser, samt mod komplekse og konkurrerende sygdomsbilleder og deraf følgende komplikationer. Ligeledes er fokus på diagnostik som den proces, hvor symptombillede og kliniske tegn gennem klinisk ræsonnering indgår i hypotesedannelsen om hvilke mulige problemkomplekser der kan gøre sig gældende. Herunder differentialdiagnosticering hvorved forstås hypoteser om andre årsager til symptomerne end de fysioterapeutiske relevante. Den studerende skal kunne vurdere om fysioterapi er indiceret eller kontraindiceret og om de fysioterapeutiske kliniske undersøgelser er fyldestgørende eller om der kræves supplerende parakliniske undersøgelser. Opgaven udarbejdes og bedømmes af underviser(ne) i sygdomslære. Prøven bedømmes jf. læringsmål 1, 2, 4, 5, 6, 9 efter gældende karakterskala. Bestået niveau; karakteren 02, opnås ved en beståelsesprocent på 66 %. Karakterer tildeles jf. de her angivne satser: Rigtige besvarelser i % karakter min 40 % min 66 % min 70 % min 77 % min 90 % min 97 % 12 Opgaven besvares individuelt ved en 2 timers prøve. Det er ikke tilladt at anvende hjælpemidler. Opgaven udgør en del af den studerendes porte folio. 6

7 Besvarelsens form; individuel skriftlig teoretisk, multible choice. Ved aflevering af skriftlige besvarelser, skal den studerende dokumentere ved Tro og love, ikke at have anvendt uretmæssig hjælp. Dette sker i WISEflow ved aflevering af besvarelse. Delprøve 6.2. Mundtlig praktisk prøve i fysioterapi klinisk ræsonnering. Prøvens fokus er diagnostik og differentialdiagnostik, på baggrund af undersøgelse på deltagelse-, aktivitets- og KFA niveau. Der tages udgangspunkt i en faglig problemstilling relateret til modulets temaer. I undervisningen har de studerende arbejdet med cases og til prøven trækker den studerende en af disse cases, der tager udgangspunkt i en faglig problemstilling relateret til modulets temaer. Casen danner baggrund for eksaminationen. Prøven består af en praktisk demonstration af undersøgelse på aktivitets- og KFA niveau samt behandlingstiltag. Den studerende skal redegøre for sin kliniske ræsonnering; herunder sammenholde og vurdere kliniske undersøgelsesfund med patientoplysninger, informationer fra anamnese, parakliniske undersøgelser og andre relevante informationer. Den studerende skal udvælge og redegøre for undersøgelsesvalg og fund, relevante for opstilling af en fysioterapeutisk arbejdshypotese, redegøre for patologiske og fysioterapeutiske diagnostiske/differentialdiagnostiske overvejelser samt redegøre for den valgte fysioterapeutiske intervention. Den studerende skal kunne vurdere om en fysioterapeutisk behandling vil være tilstrækkelig eller skal suppleres med anden behandling. I relation til fysioterapeutisk intervention skal den studerende udvælge og gennemføre undersøgelser, der afdækker patientens problemstilling. I forhold til behandling skal den studerende planlægge relevante behandlingstiltag inden for interventionsområder der kan påvirke ledfunktion, muskelbalance og træning til patienten på aktivitetsniveau. Ved eksamen trækkes lod om hvilken af de tre behandlingsområder der skal demonstreres ved prøven. Der skal redegøres for undersøgelsesmetoders validitet og reliabilitet. Prøven placeres i uge 4/26. Den studerende bedømmes på den praktiske demonstration og den kliniske ræsonnering. Ved prøven bedømmes den studerende jf. læringsmål 3, 4, 5, 6, 7, 8 og 9 efter gældende karakterskala. Eksamen gennemføres af en fysioterapiunderviser. Ved forberedelsen må den studerende medbringe alt materiale. Til den mundtlige eksamination, må den studerende medbringe en ren casebeskrivelse og noter fra forberedelsen. Prøven er individuel og udgør en del af den studerendes porte folio. Prøvens forløb 30 min. Forberedelse, der inkluderer trækning af casenr. Den studerende foreviser dette ved eksaminationen. 5 min. Præsentation af patient, undersøgelses- og behandlingsplan. 20 min. Demonstration af undersøgelse og behandlingstiltag. Ved behandlingsdelen trækker den studerende lod ml. 3 emner; 1) ledfunktion, 2) muskelbalance eller 3) træning til patienten på aktivitetsniveau. 10 min. Diskussion, redegørelse og evaluering af undersøgelsesfund, diagnostiske og differentialdiagnostiske overvejelser samt behandlingstiltag 10 min. Votering Besvarelsernes form: Individuel, mundtlig praktisk Bedømmelseskriterier: Se modulets læringsmål Omprøve: Det er ikke muligt at afmelde sig prøver hverken ordinære eller re-prøver. For modul 6 gælder, at hvis den studerende ikke består delprøve 1. lægges re-prøven i uge 7/34. består den studerende ikke delprøve 2, lægges reprøve i uge 5/ prøvegang lægges næste gang prøven udbydes. Undervisningsplan, litteratur og supplerende kilder: Se vejledende modulkoordineringsplan 7

8 Vejledende litteratur: Fysioterapeutiske fag: fysioterapi teori og metode, manuel vævsundersøgelse og behandling, træning og bevægelse Titel OBS altid nyeste bogudgave Staehelin Jensen, Arendt-Nielsen et al. Smerter; baggrund evidens og behandling Hoppenfeld Physical examination of the spine and extremities, Appleton & Lange Kaltenborn Manuel Mobilization of the joints VOl. I og II, Vol. 1: 6. Udgave Vol.2: 4. Udgave, Norli Kendall m.fl. Muscles - testing and function, Lippincott Williams & Wilkins Larsen, A. Krogsgaard, M. Rheinlænder, P. Ortopædkirurgi for ergo- og fysioterapeuter, Munksgaard Lind P. Ryggen-undersøgelse og behandling. FADL Linde, N. m.fl., Lærebog i massage, Munksgaard Remvig et al. Lærebog i muskuloskeletal medicin, Munksgaard Remvig, L. Johansen, F. Lærebog I Manuelle teknikker, Munksgaard Supplerende: Hertling m.fl.management of common musculoskeletal disorders, Lippincott Williams & Wilkins Sygdomslære Nyboe et al. Lærebog i psykiatri for ergoterapeuter og fysioterapeuter, Munksgaard Pødenphant, Friis m.fl. Reumatologi, FADL Schibye, Menneskets fysiologi Schulze, Schroeder m.fl. Basisbog i sygdomslære, Munksgaard Sørensen, PS, Nervesystemets sygdomme. Fadl Supplerende: Sneppen m.fl. Ortopædisk kirurgi, Fadls Forlag Anatomi Moos T, Møller, M. Basal neuroanatomi. FADL s forlag Videnskabsteori og metode Beyer, Nina & Magnusson, Peter, Målemetoder i fysioterapi Lindahl M, Juhl Den sundhedsvidenskabelige opgave, FADL Malterud, K Kvalitative metoder i medisinsk forskning 8

9 Studieaktivitetsmodel - Modul 6 15 ECTS Teoretisk undervisning; Fysioterapi TM, manuel væv, anatomi, sygdomslære, videnskabsteori og -metode Intern prøve Vejledning, feedback Workshops Studievejledning Portfolio 1 obligatorisk læringsaktivitet Casearbejde Studiebesøg Studiegrupper, peer-learning 163 timer 40,75 % Deltagelse af underviser og studerende, initieret af underviser(e) 40 timer 10 % Deltagelse af studerende, initieret af underviser(e) 40 timer 10 % Deltagelse af underviser(e) og studerende, initieret af studerende 157 timer 39,25 % Deltagelse af studerende, initieret af studerende Studieaktivitet naturvidenskabelig cafe, skrivecafe, eksamenscafe Eksamenskurser Deltagelse og arbejde i studiegrupper, studieopgaver Studievejledning, vejledning Studiegrupper, selvstændig studieaktivitet, studieplaner Forberedelse: teoretisk og klinisk undervisning, prøver mm Mentor/tutorordning 9