Rationel erstatning af blodtab Kriterier, pejlemærker, tips og tricks, herunder fornuftig logistik på stuen

Transkript

1 Rationel erstatning af blodtab Kriterier, pejlemærker, tips og tricks, herunder fornuftig logistik på stuen Jakob Stensballe Afdelingslæge, ph.d. Anæstesi og operationsklinikken, HOC & Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken Rigshospitalet

2

3 Ha øje for.. din patient

4 Stop DEN blødning!!!!

5 Hvordan stopper vi blødningen? Blødning

6 Damage Control Resuscitation Damage Control Surgery Stop Blødningen!!! Damage Control Resuscitation Prioriter hæmostasen Stop Koagulopatien!!! Hypotension sbt mm Hg Undgå Fortynding Hypotermi Acidosis Hypocalcæmi (5 for 5?)

7 Ha øje for.. din kirurg

8 Komplicerende faktorer ved blødning

9 Hypothermi og Acidose Perkins et al. Crit Care Med. 2008; 7:

10 Etulain et al. Tromb Haemost 2012

11 Martini et al. J Trauma 2008

12 Hypocalcæmi

13 Pathophysiology Coagulopathy related to Trauma/Shock - Acute Traumatic Coagulopathy Coagulopathy secondary to dilution with crystalloids and colloids Coagulopathy secondary to haemotherapy Coagulopathy secondary to comsumption (injury, DIC etc.) Coagulopathy due to hypothermia and metabolic acidosis Coagulopathy due to ischemia-reperfusion injury Coagulopathy due to antithrombotics Micro Vascular Bleeding (MVB) Hardy J-F et al. Can J Anesth 2004 Brohi K et al. Curr Opinion of Crit Care. 2007

14 Ha øje for.. Ca ++, Temp og Koagulopati

15

16 Væskebehandling

17

18 Endothel Stensballe et al. Rehm et al. Anesthesiol 2001; van den Berg et al. Pharmacol Rep. 2006; Nieuwdorp et al. Curr Opin Lipidol 2005; Gouverneur et al. J Int Med 2006, Jacob et al. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; Rehm et al. Circulation 2007

19 HES Evidens for gavn eller skade..?

20 Fenger-Eriksen et al. BJA. 2005

21 90-day mortality Starch Ringer s P-value 201/398 vs 172/ % 43%

22

23 6 ml/kg

24 Ann Surg 2013

25

26

27 Ha øje for.. Krystalloider

28

29 Ha øje for.. Restriktiv eller målstyret

30

31 Blødning Ingen blødning Moderat kontrollabel Massiv ukontrollabel

32 Massiv ukontrollabel

33 Massiv ukontrollabel 1:1:1 3:3:1-4:4:1

34 Johansson and Stensballe. Vox sang. 2009

35

36 Lead by prof J.B. Holcomb, Houston, USA TACTIC 1:1:1? PROPPR færdig Dec clinicaltrials.gov NCT

37 Massiv ukontrollabel 1:1:1 3:3:1-4:4:1

38 Moderat kontrollabel

39 SAG M transfusion Evidens?

40

41

42 Ha øje for.. Restriktiv trans

43 Moderat kontrollabel Kirurgisk? Antikoagulation? Dilution? Forbrug? Fibrinolyse? Antithrombotisk beh.? Behandling? Trombocyt(dys)funktion? Acidose? Koagulopati? Hypotermi? Dysfibrinogenæmi?

44 Fuldblodsanalyser Global vurdering af klot opbygning og nedbrydning Realtids tests (15 min.) TEG /ROTEM TEG ROTEM Faser Afgh. af Behandling R CT Initieringsfasen Koag. faktorer, trc FFP α α Øgning i koagelsttyrke over Koag. faktorer, trc, fibrinogen FFP ell. fibrinogen* Måler de viskoelastiske tid (fysiske) egenskaber af koaglet MA MCF Max. koagelstyrke Trc, fibrinogen, FXIII TRC ell. fibrinogen* LY30 LI30 Koagelopløsning Fibrinolyse Tranexamsyre *Afhænger af Funktionelt Fibrinogen/FibTEM.

45 TEG profiler og koagulopati Normal Hypokoagulabel Hyperkoagulabel Trombocytopati Trombocytopeni Sekundær fibrinolyse DIC Stadium 1 Primær Fibrinolyse DIC Stadium 2 eller hypokoagulabel

46 Normal TEG Profil Normal

47 Patologisk TEG profil I Hypokoagulabel I Hypokoagulabel II Faktor mangel Hypokoagel 2 Antikoagulation Trombocytopeni Trombocytopati

48 TEG Functional Fibrinogen Level MA FF 6.3 mm (normal values 14-24)

49 TEG analyse

50 Treatment algorithm Stensballe et al. Curr Opin Anesthesiol 2014 Ved behandlingssvigt eller tvivl ring Blodbanken

51 Evidens for TEG/ROTEM?

52

53

54 Bleeding -85 ml (-141 to -29) Mean ml in 8/9 trials

55 FFP/PLT Transfusion RR 0.39 ( )

56

57 Ha øje for.. TEG/ROTEM

58 Trombocytfunktionsanalyse Fuldblodsanalyse Multiplate Systematisk vurdering af trombocytrespons (aggregation) på stimulation via forskellige receptorsystemer der påvirkes af trombocythæmmere Akut analyse (15-30 min.) Heparin glas Test 1+2

59 TRAPtest ASPItest ADPtest Ingen trombocyt inhibering 113 U 102 U 89 U 17 U 75 mg aspirin dgl 139 U 134 U 75 mg ADP rec. hæm. dgl 98 U 89 U 31 U 75 mg aspirin + 75 mg ADP rec. hæm. dgl 88 U 8 U 17 U GPIIb/IIIa rec. hæm. i.v. 7 U 3 U 3 U

60 Vurdering af test resultatet Tromboserisiko Absolut aggregation (U) samt relativ aggregation i ADPtest og ASPItest i forhold til TRAP (max respons) ADP (1 - TRAP ) x 100 = % Risikovurdering på baggrund af relativ hæmning af ADP/ASPItest: <25% hæmning: Ingen hæmning. Overvej fejl ved prøvetagning, complians 25-50% hæmning: Sub-optimal hæmning fx stent (fx coronar/cns). Overvej complians, ventrikel retention, interaktion 50-90% hæmning: Optimal hæmning til fx stent (fx coronar/cns) >90% hæmning: Ekstrem grad af hæmning Betingelser Resultatet (aggregationen) påvirkes af trombocyttal (<100 x10 9 /l) Hvis TRAPtest < 92 U, kontakt Blødningsvagten

61 Vurdering af test resultatet Blødningsrisiko Absolut Multiplate aggregation (U) kombineret med TEG Blødningsrisiko vurderes på baggrund af Multiplate: Lav risiko: Testresultat inden for normalområdet Høj risiko: Testresultat <50% af den nedre normalgrænse TRAPtest <45 U ADPtest <25 U ASPItest <40 U COLtest <30 U RISTOtest (high) <30 U TRAPtest ADPtest 98 U 31 U Betingelser Resultatet (aggregationen) påvirkes af trombocyttal (<100 x10 9 /l) Hvis TRAPtest < 92 U, kontakt Blødningsvagten

62 Praktisk: TEG og multiplate Bestilles i LABKA Blodprøveglas (citrat, heparin) sendes til blodbanken Mærk rekvisition med direkte tlf. nummer til den læge/spl. der skal have svar på analysen Aflæsning af analysesvar påbegyndes indenfor min efter modtagelse af prøve i Blodbanken Heparin glas Citrat glas Test 1+2

63 Antitrombotika Antikoagulantia TRC inhibitorer

64 Antitrombotika Anticoagulantia Trombocythæmmere TEG Multiplate

65 Revertering af antitrombotika Spontan T½ (OBS lever-/nyrefunktion) Indikation og indgrebets blødnings-/tromboserisiko Heparin bridging? Aktiv Antidot Erstatning af den tabte hæmostatiske funktion Prohæmostatika

66

67 Ha øje for.. Antitrombotika

68 Ingen Moderat Livstruende Blødning Monitorering og plan TRAPtest ASPItest ADPtest GPIIb/IIIa rec. COX-1 hæmmere ADP rec. hæmmere (ASA, NSAID) hæmmere 134 U 89 U 8 U 1:1

69 Blødningsstart Blødningskontrol Tranexamsyre Tromboseprofylakse TEG/ROTEM SAG M Hb. < 4,3 mmol/l Trombocytkonc. SAGM / FFP 1:1 SAGM hvis Hb. < 4,3 mmol/l Krystalloid Krystalloid Kolloid Blødning < 1,5 liter 1 liter 2 liter 3 liter Basal væskeerstatning (behov + diurese) Basal væskeerstatning (behov + diurese) Peroral indtag

70 Blødningsstart Blødningskontrol Tranexamsyre Tromboseprofylakse TEG/ROTEM Trombocytkonc. SAG M Hb. < 4,3 mmol/l SAGM / FFP 1:1 SAGM hvis Hb. < 4,3 mmol/l Krystalloid Krystalloid Kolloid FFP Blødning < 1,5 liter Blødning > 1,5- liter 1 liter 2 liter 3 liter Basal væskeerstatning (behov + diurese) Basal væskeerstatning (behov + diurese) Peroral indtag

71 Scenarie 1 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG

72 Scenarie 1 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod

73 Scenarie 2 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x.

74 Scenarie 2 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Ingen mulighed for TEG Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x. Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> Søg råd Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod Blodprøver, se evt.

75 Scenarie 3 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG

76 Scenarie 3 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> TEG Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod

77 Scenarie 4 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG/Multiplate Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x.

78 Scenarie 4 Kraftigt blødende patient. X-købing sygehus. Midt om natten. En anæstesi-læge. 2 anæstesisygeplejerske. Initialt ét velfungerende venflon. Mulighed for TEG/Multiplate Og patienten er i antikoagulations-behandling med præparat x. Varsle Blodbank SAGM, FFP, TK m.m. -> TEG/Multiplate -> Søg råd Kirurgisk Timeout Blodvarmer og adgange Temp og opvarmning af stue/pt Ca ++, Meta-ox og efdrin TXA 2 + evt. 1 g / 10 blod

79 Sammenfatning Blødning stoppes og erstattes restriktivt med væske Tæt monitorering af Temp, Ca, ph.. Krystalloider er førstevalg til det meste HES Gavner ingen patientgruppe Øger dødelighed blandt intensiv- og traumepatienter Øger transfusionsbehovet blandt intensiv, traume og kirurgiske patienter Albumin kan bruges til meget, men ikke til traume/tbi Blod restriktiv til de fleste liberalt til massiv blødning