Traumemanual Svendborg sygehus 2013

Transkript

1 Traumemanual Svendborg sygehus 2013

2 FORORD Denne instruks er en samlet beskrivelse af faglige og organisatoriske forhold i forbindelse med modtagelse og behandling af svært tilskadekomne patienter på OUH Svendborg Sygehus - Skadestuen. Redigering af instruksen er en dynamisk proces, som løbende vil blive udført, ligesom der vil ske en udbygning af instruksens indhold. Manualen indeholder informationer om organisation og opgavefordeling, samt handlekort. Instruksen bygger på tidligere traumemanualer og erfaringer fra fagpersoner. Justeringer foretages løbende, ofte efter forslag fra fagpersoner og/eller afdelinger på OUH Svendborg Sygehus eller eksterne samarbejdspartnere. Kommentarer og forslag til ændringer/rettelser/tilføjelser er velkomne. Det er specielt vigtigt, at faktuelle oplysninger, herunder telefonnumre er korrekte, hvorfor fejl eller ændringer bedes meddelt Skadestuen. Denne Traumemanual er godkendt af samtlige involverede Afdelingsledelser på OUH Svendborg Sygehus. Traumemanualen opdateres efter behov og som hovedregel, 1 gang årligt. Den nyeste udgave af Traumemanualen vil fremover kunne ses på og downloades fra OUH s hjemmeside, hvorfra der er et link til Svendborg Sygehus Traumemanual. TraumeGruppen, OUH Svendborg Sygehus Juli 2013 Kontaktpersoner: Stedfortræder for afdelingssygeplejerske i FAM Anja Bondo Smidt Sygeplejerske Jeanette Pedersen, FAM Overlæge Sead Hasific, Afdeling O Anæstesisygeplejerske Lene Søndergaard Luth, Afdeling V Overlæge Vibeke Westphal, Afdeling V OUH Svendborg Sygehus FAM/Skadestuen Valdemarsgade Svendborg - 2

3 DEL I INDLEDNING... 7 INDHOLD OG OPBYGNING... 7 TRAUMEGRUPPEN... 8 RÅDGIVNINGSGRUPPEN STYREGRUPPEN FORMÅL MED TRAUMEMANUALEN FOR OUH SVENDBORG SYGEHUS Overordnet målsætning Specifikke mål DEL II ORGANISATION OG OPGAVEFORDELING ANSVARSFORDELING VISITATIONSKRITERIER TIL SKADESTUEN Primært visiterede patienter Overflytninger ALARMERINGSPROCEDURER Alarmering til Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus Fra Akut Lægebil, Svendborg: Fra primærambulance: Alarmering på OUH Svendborg Sygehus Aktivering af traumehold Akutte tilsyn Traumeaktivering ved flere traumepatienter samtidig OPGAVER I SKADESTUEN Adgang til Skadestuen Teamfunktion og kommunikation Gennemgang i Skadestuen Udstyr og medicin Startplacering af personale ved modtagelse af traumepatient: OPGAVEFORDELING HANDLEKORT RUTINEMÆSSIG REGISTRERING OG UNDERSØGELSER Rutinemæssige procedurer ved ankomst Blodprøvetagning og klinisk kemiske prøver Rekvisition af blod Generelt om BAC-test Blodprøvetagning til blodtype og BAC-test BILLEDDIAGNOSTIK Rutinemæssige røntgenbilleder Ultralydsundersøgelse Traume-CT-scanning Røntgenundersøgelser og CT-scanning af gravide

4 DEL III PRINCIPPER FOR DEN GENERELLE TRAUMEBEHANDLING INITIAL VURDERING OG BEHANDLING Væskeresuscitation Transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi Indikation for anvendelse af behandlingsalgoritmen, se boks A TILSYN FRA ANDRE AFDELINGER Generelt vedrørende tilsyn Telefonliste ved rekvirering af tilsyn DEL VI BEHANDLINGSVEJLEDNINGER ABDOMINALTRAUMER Penetrerende abdominaltraumer Stumpt abdominaltraume Læsion af organsystemer Milt Lever Galdeveje Pancreas Duodenum Ventrikel Tyndtarm Colon Diafragma ANSIGTSTRAUMER Sårbehandling Frakturbehandling Os frontale og os nasale Orbitalbundsfraktur Zygomafraktur Maxilfraktur Mandibelfraktur Tandskader COLUMNATRAUMER Vågne patienter Bevidstløse patienter EKSTREMITETS- OG BÆKKENTRAUMER Bækkenfraktur Primær behandling af lukkede læsioner Primær behandling af åbne ekstremitetslæsioner Closed compartment syndrom: KARTRAUMER

5 KRANIETRAUMER Den vågne patient Den bevidsthedsplumrede patient Den bevidstløse patient THORAXTRAUMER Pneumo- og haemothorax Indikation for akut kirurgi Costafrakturer Hjertetamponade Aortaruptur Diaphragmaruptur Penetrerende traumer UROGENITALTRAUMER Blæreruptur Urethralæsion GRAVIDITET OG TRAUMER Fysiologiske ændringer under graviditeten BRANDSÅR Modtagelse af patienter med brandsår Forbrændinger, der kan behandles ambulant BILLEDDIAGNOSTIK Radiologiske Modaliteter Den ustabile patient Den stabile patient Traumescanning Radiologisk thorax-diagnostik Radiologisk abdominal-diagnostik Radiologisk CNS-diagnostik Radiologisk ekstremitets-diagnostik DEL V BILAG OVERSIGT Bilag MELDESKEMA Bilag HANDLEKORT Anæstesilæge Anæstesisygeplejerske Bioanalytiker Bioanalytiker Falck Ortopædkirurg Ortopædkirurg Portør

6 Portør Radiograf Sekretær Skadestuesygeplejerske, ansvarshavende Skadestuesygeplejerske Skadestuesygeplejerske Traumeleder Bilag DEFINITIONER Bilag GLASGOW COMA SCORE Voksne og børn Bilag GENNEMGANG AF TRAUMEPATIENTEN INITIAL BEHANDLING PRIMÆR GENNEMGANG Mål efter den primære gennemgang TRAUMEMADRAS SEKUNDÆR GENNEMGANG Revised Trauma Score Primære radiologiske udredning (vejledende retningslinjer) Mål efter den sekundære gennemgang TERTIÆR GENNEMGANG TRANSPORT TIDSFRISTER SKADEGRADERING OBDUKTION Bilag TRAUMEJOURNAL Bilag SEKUNDÆRE VISITATIONSKRITERIER Bilag BEHANDLINGSALGORITME VED LIVSTRUENDE, UKONTROLLABEL BLØDNINGSTILSTAND Bilag REGISTRERINGSSKEMA VED TRAUMEKALD Bilag TELEFONLISTE

7 DEL I. INDLEDNING INDHOLD OG OPBYGNING Denne instruks er opbygget i fem dele. DEL I Indledning med målsætning for OUH Svendborg Sygehus, Skadestue, beskrivelse af organisationen og de definitioner, der anvendes i instruksen. DEL II Organisation og opgavefordeling, der beskriver visitationskriterier, alarmeringsprocedure, opgavefordeling og rutineprocedurer for den initiale fase i traumemodtagelsen. DEL III Principper for den generelle traumebehandling, herunder væskeresuscitation, transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi. DEL VI Behandlingsvejledninger, primært til brug ved sekundær og tertiær gennemgang, hvor bl. a. ansigts-, abdominal- og collumnatraumer omtales. DEL V Bilag med blandt andet handlekort. Denne instruks er vejledende for traumebehandlingen på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. Instruksen fastlægger en struktur for undersøgelse og behandling og alle, der er direkte involveret i traumebehandling på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, skal have kendskab til indholdet i nærværende manual. I situationer, hvor afvigelser fra instruksen er nødvendige skal dette dokumenteres i patientens journal. - 7

8 ORGANISATION OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen ønsker: et struktureret samarbejde mellem de specialer, der på OUH Svendborg Sygehus er involveret i behandling af traumepatienter. Skadestuen er fysisk beliggende i bygning 35, stuen. Drifts- og budgetmæssigt er Skadestuen placeret i Fælles Akut Modtagelsens (FAM) regi. LEDELSE Alle medarbejdere på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, har medansvar for optimal drift og funktion ved traumemodtagelse. Alle har veldefinerede ansvarsområder. TRAUMEGRUPPEN TraumeGruppen (TG) har det overordnede faglige ansvar for traumemodtagelse på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. TraumeGruppen er ansvarlig for løbende opdatering og redigering af Traumemanualen, OUH Svendborg Sygehus. TraumeGruppen består af: Funktionsansvarlig speciallæge, Afdeling O Stedfortræder for afdelingssygeplejersken, Skadestuen, FAM Behandlersygeplejerske, FAM Funktionsansvarlig speciallæge, Afdeling V Anæstesisygeplejerske med ansvar for skadestuen, Afdeling V TraumeGruppen har som stabsfunktionsmedarbejder: Lægesekretær Funktionsansvarlige speciallæge, Ortopædkirurgisk Afdeling O, har det lægefaglige ansvar for traumemodtagelsen i Skadestuen, hvor hovedansvaret er i Ortopædkirurgisk Afdeling O s regi. Stedfortræder for afdelingssygeplejerske, Skadestuen, FAM har ansvaret for sygeplejen, herunder den sygeplejefaglige kvalitet og uddannelse. Stedfortræder for afdelingssygeplejersken refererer til afdelingssygeplejersken i FAM. Funktionsansvarlig speciallæge, Anæstesiologisk Afdeling V, har det lægefaglige ansvar for traumemodtagelsen i Skadestuen, hvor ansvaret er i Anæstesiologisk Afdeling V s regi. Anæstesisygeplejerske med ansvar for Skadestuen, Afdeling V har det sygeplejefaglige ansvar for anæstesien og refererer til afdelingssygeplejerske, Anæstesiologisk Afdeling V, Anæstesiafdelingen. Lægesekretær, FAM, har ansvaret for sekretariatsfunktionen i forbindelse med Traumemodtagelse, herunder også traumekald. Stedfortræder for afdelingssygeplejersken, Skadestuen, FAM har ansvaret for: kontinuerlig uddannelse og træning af sygeplejersker inden for det traumatologiske område, samt sikring af, at den tilegnede viden holdes ajour på et højt fagligt niveau, - 8

9 sikring af optimale patientforløb for traumepatienter i Skadestuen, samt koordination af samarbejdet mellem Skadestuen og de involverede afdelinger på OUH Svendborg Sygehus. De to funktionsansvarlige overlæger har endvidere ansvaret for de indbyrdes samarbejds- og informationsforpligtigelser omkring traumemodtagelsen. Lægerne refererer til deres respektive afdelingsledelser på Ortopædkirurgisk Afdeling O og Anæstesiologisk Afdeling V. TraumeGruppen og ved behov stabsfunktionsmedarbejderen holder møde af ca. 1 times varighed hver 3. måned eller ved behov. Afdelingsledelserne på Ortopædkirurgisk Afdeling O og Anæstesiologisk Afdeling V modtager et kort referat fra møderne. - 9

10 RÅDGIVNINGSGRUPPEN RådgivningsGruppen (RG) har til opgave at rådgive TraumeGruppen om: retningslinjer for undersøgelse og behandling af traumepatienter, kvalitetssikring og koordinering af patientforløb for traumepatienter indlagt på OUH Svendborg Sygehus, informations- og uddannelsesbehov, samt løsning af andre opgaver efter RådgivningsGruppens skøn. RådgivningsGruppen består af: Anæstesiologisk Afdeling V: Funktionsansvarlig overlæge, Intensiv terapi Funktionsansvarlig overlæge, Skadestuen Afdelingssygeplejerske, Operationsgangen Anæstesisygeplejerske med ansvar for Skadestuen Overlæge, Akut lægebilen, Region Syd Falck: Redder FAM: Funktionsansvarlig speciallæge Afdelingssygeplejerske Gynækologisk Afdeling D: Beredskabsansvarlig speciallæge Klinisk biokemisk Afdeling: Funktionsansvarlig speciallæge Medicinsk Afdeling M: Funktionsansvarlig speciallæge Ortopædkirurgisk Afdeling O: Funktionsansvarlig speciallæge Organkirurgisk Afdeling K: Funktionsansvarlig speciallæge Otologisk Afdeling E: Funktionsansvarlig speciallæge Radiologisk Afdeling: Funktionsansvarlig speciallæge RådgivningsGruppen afholder møde 1 gang pr. år eller ved behov. Anæstesiologisk Afdeling V forestår mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og StyreGruppen. RådgivningsGruppen mødes med TraumeGruppen 1 gang pr. år (eller ved behov). Mødet afholdes med henblik på fælles orientering og drøftelse af relevante områder eller spørgsmål. Mødetiden tilstræbes holdt på ca. 2 timer, hvor hver gruppe har ca. 15 min. til rådighed. Anæstesiologisk Afdeling V forestår ligeledes her mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og StyreGruppen. - 10

11 STYREGRUPPEN StyreGruppen (SG) består af: Anæstesiologisk Afdeling V Afdelingsledelsen Funktionsansvarlig overlæge FAM Afdelingsledelsen Gynækologisk Afdeling D Afdelingsledelsen Klinisk biokemisk Afdeling Afdelingsledelsen Medicinsk Afdeling M Afdelingsledelsen Ortopædkirurgisk Afdeling O Afdelingsledelsen Funktionsansvarlig overlæge Organkirurgisk Afdeling K Afdelingsledelsen Otologisk Afdeling E Afdelingsledelsen Radiologisk Afdeling Afdelingsledelsen StyreGruppen har til opgave i forbindelse med traumemodtagelse - at sikre: de nødvendige forudsætninger for et optimalt samarbejde mellem de enkelte afdelinger og øvrige samarbejdspartnere internt på OUH Svendborg Sygehus, den nødvendige monitorering af den praktiske udnyttelse af Skadestuens udstyrs- og medarbejderressourcer, en løbende evaluering af Traumemodtagelsens tilpasning til optageområdet for OUH Svendborg Sygehus. StyreGruppens formand er ledende overlæge, Ortopædkirurgisk Afdeling O, som forestår mødeindkaldelse med dagsorden, afholdelse af møderne, samt efterfølgende referat, som udsendes til TG, RG og SG. StyreGruppen afholder møde ved behov (skønsmæssigt 1 møde årligt). Mødet holdes, som et af de formaliserede møder afdelingsledelserne på OUH Svendborg Sygehus holder. De to funktionsansvarlige overlæger fra afdeling O og V deltager i den del af mødet, som vedrører StyreGruppens arbejde. StyreGruppen og RådgivningsGruppen holder 1 møde årligt eller ved behov. Mødet afholdes med henblik på fælles orientering og drøftelse af relevante områder eller spørgsmål. Mødetiden tilstræbes holdt indenfor 1-1½ times varighed. Ortopædkirurgisk Afdeling O forestår ligeledes her mødeindkaldelse, udarbejdelse af dagsorden, samt efterfølgende referat, som fremsendes til TG, RG og SG. - 11

12 FORMÅL MED TRAUMEMANUALEN FOR OUH SVENDBORG SYGEHUS Overordnet målsætning At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet, komplikationer, samt sengedagsforbrug. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase, samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med, at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne. Specifikke mål Patientbehandlingen: at sikre en effektiv præhospital indsats med tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde i og med traumeteamet, at rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter, at sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling for det ansvarlige traumeteam med klare samarbejdsaftaler og løbende fælleskonferencer med øvrige involverede specialer, at sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt, at sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb, at sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer, at sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling: at sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater (klinisk database), samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit, at fremme og koordinere eventuel forskning relateret til traumemodtagelse på OUH, Svendborg Sygehus. Uddannelse: at tilbyde videreuddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til skadestuen/traumemodtagelse, at på sigt opnå et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne, at på sigt opnå et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne, at tilbyde træning i Traumemodtagelse for alle involverede i traumekald på OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen TraumeTeamTræningskurser. - 12

13 ANSVARSFORDELING DEL II. ORGANISATION OG OPGAVEFORDELING Traumeleder har ansvaret for koordinationen af behandlingsindsatsen og ansvaret for, at instruksens følges eller eventuelt fraviges, hvor dette er nødvendigt. Denne opgave løses i et tæt samarbejde med den anæstesiologiske bagvagt, eventuelt andre involverede specialer og øvrige faggrupper. Alle er selvfølgeligt individuelt ansvarlige for deres egne opgaver og handlinger. VISITATIONSKRITERIER TIL SKADESTUEN Visitation til Skadestuen sker på baggrund af skadesmekanisme, samt erkendte og/eller mistænkte læsioner. På baggrund af skadesmekanismen vurderes risikoen for læsioner, som ikke umiddelbart kan erkendes præhospitalt. Traumepatienter har på baggrund af potentielle læsioner, oftest gavn af hurtig og målrette diagnostik. Primært visiterede patienter Primært visiterede patienter er patienter, der visiteres direkte til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen fra skadestedet. De fleste, af de svært tilskadekomne patienter, behandles på skadestedet af Akut lægebilen, Svendborg og visiteres direkte enten til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen eller OUH Odense Universitetshospital, Skadestuen af speciallægen på Akut lægebilen. Øvrige patienter behandles og visiteres af primærambulancer i de tilfælde, hvor Akut lægebilen ikke har været medsendt eller eventuelt har været optaget af andre opgaver. Overflytninger Overflytninger til andre sygehuse, f.eks. OUH, Odense Universitetshospital, sker efter gældende regler om overflytning af patienter. Indikation, hastegrad og transportmuligheder for overflytning af patienter til andre hospitaler skal vurderes i forhold til patientens aktuelle tilstand og OUH Svendborg Sygehus behandlingsmuligheder. ALARMERINGSPROCEDURER Alarmering til Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus Fra Akut lægebilen, Svendborg: Når en patient opfylder visitationskriterierne til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen, køres der med udrykning (kørsel-1) direkte til Skadestuen og ambulancelægen afgiver melding til Triagesygeplejersken i FAM. Triagesygeplejersken aktiverer herefter traumeholdet. - 13

14 Fra primærambulance: Hvis Akut lægebilen ikke er medsendt til ulykkesstedet, tager primærambulancen stilling til visitation og melder til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen. Når en patient opfylder visitationskriterierne til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen køres der med udrykning (kørsel-1) direkte til Skadestuen. Alarmering på OUH Svendborg Sygehus Alarmopkald modtages direkte fra Akut lægebilen eller fra primærambulancen. Ved alarmopkald nedskrives oplysningerne på Meldeskema (se bilag 1, side 63). Den ansvarshavende skadestuesygeplejerske, der modtager opkaldet, udfylder hele meldeskemaet og efterspørger eventuelle manglende oplysninger under opkaldet. Den ansvarshavende sygeplejerske (triagesygeplejerske), der modtager meldingen, har også ansvaret for aktivering af traumekald i henhold til visitationskriterierne. I tvivlstilfælde skal sygeplejersken rådføre sig med Traumelederen. Når Akut lægebilen, Svendborg anmoder om traumekald, skal traumekaldet altid aktiveres. I tilfælde, hvor patienten ikke på forhånd er meldt som traumepatient, men det alligevel viser sig, at være det ved patientens ankomst, skal den ansvarlige sygeplejerske aktivere traumeholdet. Aktivering af traumehold Traumeholdet omfatter personale, der umiddelbart er tilstede i Skadestuen og personale, der skal kaldes til Skadestuen fra hospitalets andre afdelinger. Procedure: 1. Melding modtages fra Akut Lægebilen eller Primærambulancen 2. Meldeskema udfyldes 3. Aktivering af traumekald: a. Ved anmodning fra Akut lægebilen eller b. Efter dialog med primærambulancen i henhold til melding og visitationskriterier 4. Alarmér traumeholdet via oplysningen (2222) og oplys: a. Traumekald b. Antal tilskadekomne c. Forventet ankomsttidspunkt til Skadestuen Eksempel: Traumekald: en tilskadekommen, skademekanismen (ganske kort) forventet ankomst om 12 minutter 5. Anmod om kvittering fra alle modtagere af traumekaldet 6. Alle skal møde hurtigst muligt i Skadestuen til orientering - 14

15 Traumekald omfatter følgende personer, der alle er vagthavende. Anæstesilæge-1 (4900) (anæstesiologisk speciallæge) Anæstesisygeplejerske-1 (4903) Bioanalytiker-1 (4850) Bioanalytiker-2 Ortopædkirurg-1 (4967) (speciallæge) Ortopædkirurg-2 (4964) (forvagt) Portør-1 (2660) Radiograf ( ) Sekretær (4952) Skadestuesygeplejerske Triagesygeplejersken (4949) Skadestuesygeplejerske-1 (2060) Skadestuesygeplejerske-2 Det er sekretærens opgave at sikre sig, at alle er mødt op og udfylde registreringskema, bilag 10 (se side 96). Anæstesiafdelingen stiller med 1 speciallæge og 1 anæstesisygeplejerske. Det er den anæstesiologiske speciallæges ansvar, at kalde anæstesiologisk assistance, såfremt der er behov for endnu en anæstesilæge/-sygeplejerske. Ortopædkirurgisk Afdeling stiller med to læger til traumemodtagelse. Det er den ortopædkirurgiske speciallæges ansvar at finde en alternativ løsning, såfremt ortopædkirurgisk for-/mellemvagt er forhindret i at møde umiddelbart. Akutte tilsyn I Skadestuen er det de ortopædkirurgiske læger sammen med den anæstesiologiske læge, som varetager den primære modtagelse og resuscitation. Tilsyn fra andre specialer kaldes ikke automatisk. Undtaget er patienter med oplagt behov for akut operativt indgreb, eksempelvis patienter med penetrerende læsioner i f.eks. abdomen. Denne vurdering foretages ud fra skaden/skadesmekanismen af ambulancelægen eller umiddelbart ved ankomst til Skadestuen. I den primære resuscitationsperiode, danner Traumeleder, i samråd med den anæstesiologiske bagvagt, sig et skøn over mulige læsioner og foretager de indledende stabiliserende procedurer og der tages stilling til eventuelt behov for tilkald af andre specialer eller andet personale. Tilsyn foregår, så vidt muligt, på bagvagtsniveau. Såfremt bagvagten ikke er umiddelbart tilgængelig, sker tilsyn ved dennes stedfortræder. Anmodning om akut tilsyn foretages af ortopædkirurgisk eller anæstesiologisk bagvagt via skadesygeplejerske-1 ved direkte lægekontakt til den pågældende vagthavende. Radiolog: Tilkald af radiologisk bagvagt ved traumekald sker automatisk. Den radiologisk bagvagt kan eventuelt kaldes direkte, hvis: speciallæge på Lægeambulance, i særlige tilfælde, allerede på vej til Skadestuen vurderer, at der vil være indikation for akut undersøgelse. - 15

16 Hvis der ikke er behov for radiologen kan denne aflyses dette forudsætter dog: at den klinisk ansvarlige læge efter sin undersøgelse af patienten ikke finder indikation for akut UL, CT-scanning eller anden billeddiagnostik, der kræver medvirken af radiologisk speciallæge. Radiograferne kan begynde CT-scanning inden radiologisk bagvagt er ankommet. Dette forudsætter, at en læge fra traumeholdet assisterer med i.v. kontrastindgift. Abdominalkirurg (4990) kaldes til: Alle patienter med penetrerende (stik og skud) læsioner svarende til torso Alle patienter med et abdominalt traume eller mistanke om abdominale læsioner Alle patienter med ustabilt kredsløb Traumeaktivering ved flere traumepatienter samtidig Ved alarmering med ankomst af flere end 1-2 traumepatienter samtidig, skal de i huset værende umiddelbart tilgængelige ressourcer fordeles bedst muligt. Samtidig aktiveres OUH Svendborg Sygehus Beredskabsplan med trin 1, 2 eller 3, ligesom der foretages tilkald af yderligere assistance i henhold til Beredskabsplanen. - 16

17 OPGAVER I SKADESTUEN Teamarbejde i en akut situation er en dynamisk proces, der blandt andet forudsætter kendskab til egen og andres faste funktioner, samt ikke mindst samarbejdsevne og en præcis og positiv kommunikation. Adgang til Skadestuen Alle skal bære tydelig identifikation af deres funktion. Alle bærer røntgenforklæder. Kun personer, der har faste opgaver på traumeholdet eller som er tilkaldt specielt, må deltage i arbejdet omkring patienten. Personer, der ikke aktuelt har opgaver, skal stå udenfor den gule afmærkning på gulvet og skal på opfordring forlade Skadestuen, når Traumeleder skønner, at der er for mange tilstede samtidigt. Traumeleder vurderer om pårørende (1-2 personer) kan været tilstede på stuen. Ved børn må forældrene, ligeledes efter Traumelederens vurdering, være tilstede. Reglerne i Skadestuen, som sidder på døren til traumestuen, kan kort gengives således: Færdselsregler i Skadestuen Der er kun adgang for traumeholdet og tilkaldte personer Alle skal tydeligt bære identifikation med funktion Ordinationer koordineres af Traumelederen Unødvendig tale må ikke finde sted Alle bærer røntgenforklæde Observatører: Max. 2 personer Aftales med Traumelederen / skadestuesygeplejerske-1 Skal opholde sig udenfor den gule streg Teamfunktion og kommunikation For at undgå dobbeltarbejde og unødig tvivl om patientens status og behandlingsplan, samt eventuelle skiftende ordinationer, skal alle spørgsmål og initiativer, ud over, hvad der er beskrevet for den normale procedure, koordineres af den samme person - Traumelederen. Der skal være ro i Skadestuen. Al unødvendig kommunikation/samtale skal undgås for at sikre, at den nødvendige kommunikation høres og forstås. Traumelederen er ansvarlig for dette. Traumeleder er tovholder. Beskeder/ordinationer skal derfor kommunikeres via Traumelederen, som videregiver disse klart og tydeligt direkte til den relevante person. Vær sikker på, at beskeden/ordinationen er forstået af den pågældende. Når en given opgave er løst eller hvis den ikke kan løses, skal Traumelederen have en klar og tydelig tilbagemelding. - 17

18 Traumelederen skal løbende orientere om den samlede vurdering af tilstanden og om plan for det videre forløb. Såfremt, der er indikation for akut operation og brug for et operationsleje, skal den relevante kirurg sørge for at operationsgang adviseres. Anæstesilægen ledsager patienten til operationsgangen og er ansvarlig for anæstesien. Husk, at melde tilbage til Operationsgangen, hvis der alligevel ikke er behov for et leje eller hvis der opstår væsentlige forsinkelser. Tilsvarende gælder for advisering af intensivafdeling (anæstesilæge). Giv besked så tidligt som muligt om behov for intensivplads og husk at melde tilbage, såfremt pladsen alligevel ikke bliver relevant. Giv sekretæren tydelig besked, når du er kommet (f.eks. radiograf er kommet ), skriv dig på tavlen og aflever din vagttelefon. Personer, som ikke umiddelbart er i gang med en opgave, skal opholde sig bag den gule markering på gulvet. Om kommunikation: 1. Tal direkte til den, du ønsker at kommunikere med 2. Henvend dig til en person ved at sige vedkommendes navn eller funktion, (som den er angivet på funktionsskilt ) 3. Sørg for så vidt muligt at få øjenkontakt 4. Tal højt og tydeligt 5. Sikre dig, at din beskeden er forstået det er dit ansvar 6. Den, der modtager en besked, skal tydeligt vise, at denne er forstået f.eks. ved at gentage ordlyden Udfør alle dine opgaver i den fastlagte rækkefølge (fra dit handlekort). Når en opgave er udført sig det højt ( venflon lagt i venstre arm, antibiotika givet osv.) Når dine opgaver er løst giv Traumelederen besked og træd tilbage, med mindre du får besked om at hjælpe et andet sted. Omvendt: Hvis du ikke selv kan nå at udføre de opgaver, du pålægges - giv Traumelederen besked, så opgaverne kan uddelegeres. Anæstesisygeplejerske-1 skal jævnligt (afhængig af, hvor ustabil tilstanden er) give besked om saturation, blodtryk og pulsfrekvens højt og tydeligt. Traumelederen skal: sørge for at få en tilbagemelding, når en opgave er fuldført, summere forløbet jævnligt, dvs. status og plan, ved uddelegering af nye opgaver sikre sig, at disse er forstået af den pågældende. Andet: Giv ikke ordrer ud i rummet Giv ikke ordrer til andre de har deres egne opgaver at løse Spørg Traumelederen, hvis du er i tvivl Stil ikke spørgsmål ud i rummet - 18

19 Gennemgang i Skadestuen Ved traumekald møder alle straks op i Skadestuen med henblik på forhåndsorientering af Skadesygeplejerske-1 og klargøring af de på forhånd fastlagte opgaver fra handlekort. Alle skal være bekendt med deres opgaver og deres rolle i teamarbejdet, som beskrevet på de enkelte handlekort. Arbejdet i Skadestuen foregår parallelt, det vil sige, at opgaverne løses samtidigt. Forløbet i selve Skadestuen bør normalt ikke tage mere end 45 minutter. Der skelnes mellem stumpe og penetrerende traumer. Patienter med penetrerende traumer bør i de fleste tilfælde tilses hurtigst muligt af en relevant kirurg og bør oftest visiteres direkte til operationsgangen. Når, der er stillet operationsindikation, skal den pågældende kirurg orientere operationsgangens personale og give tilbagemelding til Traumelederen om, hvornår et operationsleje er klar. Anæstesilægen står enten selv for bedøvelsen eller adviserer en anæstesilæge på operationsgangen. Udstyr og medicin Akut medicin forefindes i anæstesiskabet. Specialudstyr står ligeledes i selve Skadestuen og omfatter: Transportmonitor Transportrespirator, der kan tilkobles en speciel iltbombe Blodgasanalyser, glukose, laktat og elektrolytter kan udføres akut på Intensiv eller i Skadestuen Trykposer til hurtig transfusion og væskevarmer. - 19

20 Startplacering af personale ved modtagelse af traumepatient: For at opnå den mest hensigtsmæssige afvikling af opgaverne er udgangspunktet for arbejdet nedenstående placering af de enkelte teamdeltagere. Sekret ær Anæstesisygeplejersk e-1 Traumeleder (Ortopædkirurg-1) Skadestuesygeplejersk e-2 Skadestuesygeplejersk e-1 Anæstesilæge-1 Ortopædkirurg-2 (Evt. port ør-2) Portør-1 Radiograf Bioanalytik er Evt. Ort opædkirurg-3 (Evt. skad estuesygeplejerske-3) OPGAVEFORDELING HANDLEKORT Arbejdet i Skadestuen sker ud fra på forhånd fastlagte procedurer. For alle personer er der udarbejdet et såkaldt Handlekort, der beskriver den enkeltes arbejdsopgaver. Handlekort for alle funktioner findes som bilag (se bilag 2, side 64). - 20

21 RUTINEMÆSSIG REGISTRERING OG UNDERSØGELSER Rutinemæssige procedurer ved ankomst altid ilttilskud til patienten via maske med reservoir IV-adgange x 2 (mindst grønne) mindst én lokaliseret svarende til cava superior gebetet med mindre Traumeleder skønner andet arterie-kateter i a. radialis eventuelt i a. femoralis eller a. brachialis efter ordination fra Traumeleder sonde (duodenal eller ventrikel) hos intuberede. Ikke gennem næse ved hovedtraumer på grund af mulig basisfraktur KAD (ballonen fyldes ikke før der kommer urin). Kontraindikationer: blod per urethram. Kald kirurg (afdeling K) m.h.p. anlæggelse af suprapubisk kateter Tetanus-booster Antibiotika: Voksne: (doser ved ca. 80 kg) Penicillin 5 mill. IE ved åbne frakturer (Cefuroxim 3 g i.v. ved penicillinallergi) og Zinacef 3 g i.v. og Metronidazol 1½ g i.v. ved læsion på hulorgan (dvs. til patienter med svære thorax-, abdominal- eller bækkentraumer). Børn: Penicillin 40 mg/kg, (ved penicillinallergi: Cefuroxim op til 250 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser), Zinacef 40 mg/kg og Metronidazol 20 mg/kg efter samme retningslinjer som for voksne EKG i 12 afledninger hos: 1) alle med thoraxtraumer 2) alle over 65 år eller 3) ved kendt hjertesygdom Blodprøvetagning og klinisk kemiske prøver Blodprøver PSS10 tages rutinemæssigt og bestilles elektronisk ved alle traumepatienter PSS10 traumeprofilen omfatter nedenstående: Type BAC-TEST Hæmoglobin Elektrolytter P-Natrium P-Kalium Nyretal P-Carbamid P-Creatinin Koagulationstal B-Trombocytter INR - 21

22 Levertal P-amylase P-ALAT B-Leukocytter P-Myoglobin P-Ethanol B-Glukose Hos kvinder i fertil alder endvidere U-HCG. Arteriel blodgasanalyse ( arteriepunktur ) udtages ved behov og analyseres umiddelbart. Såfremt arterieblod ikke fås, anvendes veneblod til blodgasanalyse. Svar udskrives som sædvanligt på printer i Skadestuen og registreres direkte i Cosmic. Ved en række stærkt afvigende resultater, samt hvis der er tekniske problemer med en af de bestilte analyser, ringes til Triagesygeplejersken (4949) (Skadestue). Rekvisition af blod Skadestuesekretæren rekvirerer blodprodukter efter ordination fra ambulancelægen eller Traumeleder. Blod hentes af portør-1, (eventuelt portør-2). Transfusioner gives efter fuldt forlig, hvis dette er muligt. Ellers gives blod efter nedenstående prioriterede rækkefølge, hvor ca. tidsangivelser for rekvisitioner er anført: 1. Fuldt forlig efter BAC/BF-test. Klar efter ca. 45 minutter, 2. Uden forlig dvs. O Rhesus negativt blod. Er umiddelbart klart. Ved umiddelbart transfusionsbehov rekvireres det antal portioner SAG-M, som man vil transfundere. Ved større transfusionsbehov tages stilling til konventionel komponentterapi/akut transfusionspakke (4 SAG-M + 4 Frisk Frosset Plasma (FFP) + 1 Trombocytpool (TK). Ved indgift af O-Rhesus negativt blod skiftes til forligeligt blod, når resultatet af BSC/BF-test foreligger. Den person, der starter transfusionen, har ansvaret for dokumentationen på transfusionsskemaet og for udfyldelsen af transfusionssedlen til blodbanken. Generelt om BAC-test Ved transfusion af blod og blodprodukter ønskes en maksimal sikkerhed mod forveksling. Blodprøvetagning til blodtypebestemmelse og BAC-test skal derfor foretages ved 2 uafhængige blodprøvetagninger med 2 uafhængige identifikationer af patienten. - 22

23 Traumepatienter Ved modtagelse af traumepatienter på Skadestuen, OUH Svendborg Sygehus er der undertiden behov for transfusion af blodprodukter enten i det akutte forløb i modtagelsen eller senere i forbindelse med subakutte operationer. Patienterne kan være bevidstløse eller bevidsthedspåvirkede og deres identitet er ikke altid kendt ved modtagelsen. Ved transfusionsbehov Ved transfusionsbehov gives der, hvor det er muligt, transfusion ud fra en gyldig BACtest. Ved akut transfusionsbehov, hvor der endnu ikke foreligger gyldig BAC-test, gives der O-Rhesus negativt blod, indtil der foreligger gyldig BAC-test. Inden, der gives O-Rhesus negativt blod, skal der udtages blod til blodtypebestemmelse og til BAC-test. Blodprøvetagning til blodtype og BAC-test For at få en optimal sikkerhed for en gyldig BAC-test, gælder derfor følgende regler: Procedure: Sekretæren i Skadestuen registrerer patienten og Skadesygeplejerske-1 påsætter ID-bånd på patienten med navn og CPR-nummer eller erstatnings-cpr-nummer (se nedenfor). 1. Blodtypebestemmelse og BAC-test a. Der udtages rutinemæssigt en blodprøve til blodtypebestemmelse og en blodprøve til BAC-test. b. Disse blodprøver skal tages ved 2 uafhængige identifikationer af patienten, men kan tages fra samme i.v. eller intraarterielle adgang. c. Første blodprøve tages af bioanalytikeren snarest muligt i Skadestuen efter tilkald. d. Bioanalytikeren tilkalder herefter en anden bioanalytiker (der vil om muligt altid møde 2 bioanalytikere i Skadestuen samtidig) med henblik på separat blodprøve til BAC-test. e. Såfremt anden bioanalytiker ikke kan komme til Skadestuen umiddelbart dvs. inden for 15 minutter, udtager den samme bioanalytiker eller Traumeleder/sygeplejerske denne blodprøve og signerer denne. f. Hvis patientens identitet initialt er ukendt ringes til KBA (4850), når identifikationen foreligger, idet der skal tages nye prøver til Type og BAC-test. 2. Blanketter Et erstatnings-cpr genereres via F-PAS af Skadestuens sekretærer. I beredskabssituationer gælder OUH Svendborg Sygehus Beredskabsplan, dvs. hvor der ikke umiddelbart skal rekvireres blod, udtages der en blodprøve og udføres BACtest. - 23

24 BILLEDDIAGNOSTIK Billede diagnostiske undersøgelser rekvireres via radiograferne, der automatisk kaldes til Skadestuen. Radiograferne videregiver besked til radiolog m.h.p. eventuel Focused assessment of sonografi in trauma (FAST) og/eller traume-ct-scanning. Ortopædkirurgisk eller anæstesiologisk speciallæge aftaler CT-scanning med vagthavende radiolog. Rutinemæssige røntgenbilleder Ved stumpt traume hos svært traumatiserede patienter foretages, som rutine: 1. røntgen af thorax - inden for 10 minutter. Billedet skal ses af Traumelederen umiddelbart med henblik på vurdering af hæmo-, pneumothorax, mediastinum, pericardie-exudat, diafragma, frakturer og ved intuberede patienter - tubebeliggenhed, 2. traume-ct-scanning hvis patienten er stabil til dette. 3. supplerende billeder tages efter eventuel CT-scanning, 4. skadesmekanismen eller den kliniske undersøgelse kan selvfølgelig medføre, at røntgen af columna cervicalis, thorax eller bækken er indiceret. Dette skal da anføres i journalen, Ved penetrerende traumer, som oftest: 1. røntgen af thorax eller afhængig af skadens art undlades røntgen af thorax og køres direkte på operationsgangen, 2. indikation og eventuel omfang af CT-scanning afhænger af skadens art. Ultralydsundersøgelse UL af abdomen er væsentlig med henblik på vurdering af blødning. Alle patienter med væsentlig mistanke om intraabdominal blødning og ustabilt kredsløb skal vurderes af en abdominalkirurg og UL-skannes eventuelt i Skadestuen, med mindre abdominalkirurgen umiddelbart finder indikation for explorativ laparotomi. Abdominalkirurg medbringer selv UL-skanner. En normal UL-skanning udelukker ikke stor intraabdominal blødning! Traume-CT-scanning Patienter, som er cirkulatorisk ustabile og/eller med løbende transfusionsbehov bør normalt ikke flyttes til CT-scanning. 1. Patienter, hvis tilstand er stabil visiteres, som hovedregel, til traume-ct-scanning. 2. Vagthavende radiolog adviseres direkte af radiografen. Skadestuen forlades ikke før, der er klarmelding fra CT-scanneren. Ved flere samtidige patienter må disse prioriteres ud fra skader og øvrige tilstand. CT-scanningsproceduren er relativ langvarig minutter, men selve scanningen udgør den mindste del. Scanning omfatter rutinemæssigt: Kranie, cervical columna, thorax, abdomen og bækken. Supplerende scanning af f.eks. ansigtsskelet kan foretages hos den stabile patient og efter aftale med Traumelederen. - 24

25 Gå ikke på kompromis med patientens sikkerhed ved tegn på ustabilt kredsløb. Revurdér med henblik på eventuel intraabdominal blødning. Efter scanning konfererer Traumeleder, radiolog og relevante kirurger om eventuelle supplerende undersøgelser. For at minimere tidsforbruget bør man: 1. lade radiograferne påbegynde klargøring af scanneren, mens patienten lejres, 2. idet det omfang det er muligt, søge at få bragt monitoreringsudstyr væk fra feltet for at undgå artefakter på scanningsbillederne, 3. kontroller, at der er en seng klar til patienten og at portørerne er underrettet før afslutningen af scanningen, HUSK: Ved overflytninger udenfor Region Syd (f.eks. Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet) skal alle billeder (røntgen, CT og MR) medsendes!! Røntgenundersøgelser og CT-scanning af gravide Gravide traumepatienter skal radiologisk undersøges, som alle andre patienter, idet moderens velfærd altid prioriteres over det ufødte barns. - 25

26 DEL III. PRINCIPPER FOR DEN GENERELLE TRAUMEBEHANDLING INITIAL VURDERING OG BEHANDLING Undersøgelse og behandling sker på grundlag af ATLS principper. En generel gennemgang omfatter i stikordsform: En primær gennemgang (primary survey) hurtigst muligt omfattende: Anamnese: - med præcis skadesmekanisme, tilstand præhospitalt specielt neurologisk vurdering, påbegyndt behandling og status. Om muligt: allergier, væsentlige grundlidelser og eventuel daglig medicin. Monitorering: Pulsoximeter, non-invasivt BT og EKG og som hovedregel udvidet til invasivt BTmonitorering snarest og ved behov inden transport til eventuel CT-scanning, OP m.m. Vurdering og sikring af vitale parametre (basal resuscitation). Airway og cervical columna: Alle patienter skal have ilttilskud, uanset saturation. Halskrave til alle med betydende traume over klavikel-niveau og til alle bevidstløse traumepatienter. Breathing: Oxygenering og ventilation. Patienter med GCS<9 bør intuberes. Undgå nasal intubation hos patienter med hovedtraumer (basisfraktur). Ved omfattende ansigtslæsioner eller vanskelig intubation - gå direkte til cricothyroideotomi. Overvej larynxmaske og transtracheal jetventilation indtil der er en sikker luftvej. Eventuelt blodgasanalyse fra arterie eller eventuelt fra vene. Cirkulation: Kredsløbsvurdering og behandling primært med henblik på at identificere en mulig blødningskilde (thorax, abdomen, bækken, omkring frakturer, ydre blødninger, penetrerende læsioner) og sikre stabile kredsløbsparametre. Altid 2 i.v. adgange, primært som perifere adgange. Ved stort transfusionsbehov suppleres med centralt vene kateter (CVK) med stor kaliber (ex. dialysekateter), eventuelt via v. femoralis eller v. jug. externa (cave cervicalcolumna) eller sjældent venefremlægning. HUSK, intraosseøs mulighed hos både børn og voksne. HUSK, at alle patienter, som er cirkulatorisk ustabile, skal betragtes som værende hypovolæme indtil andet er vist. Som tommelfingerregel kan nævnes, at: blodtrykket er uændret indtil et blodtab på 15-30%, hypotension først optræder, når patienten har tabt mere end 30% af sit blodvolumen. I disse tilfælde vil patienten fremtræde bleg og eventuelt koldt svedende. - 26

27 Vurdér responset på volumenindgift. Chok hos den traumatiserede patient er almindeligvis forårsaget af hypovolæmi, hvorfor aggressiv væsketerapi skal startes straks. Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til chokket. Som standard opsættes NaCl, isotonisk. Ved behov gives varm (35-38 o ) NaCl isotonisk 1-2 liter umiddelbart og eventuelt Voluven ( ml) indtil blodet er klar. Hos børn under 6 år anlægges intraosseøs kanyle, såfremt man ikke kan komme intravenøst inden for 5 minutter. Til børn gives 20 ml/kg initialt. Vær opmærksom på differentialdiagnoser til behandlingsresistent hypotension: pneumothorax pericardie-tamponade spinaltchok hjerteinsufficiens Estimeret væske- og blodtab hos en 70 kg mand. (Blodvolumen udgør ca. 7% af personens vægt (70 kg x 7% = 4,9 l)) Klasse I Klasse II Klasse III Klasse VI Blodtab i ml Op til > 2000 Blodtab i % af Op til 15% 15-30% 30-40% > 40% blodvolumen Hjertefrekvens < 100 > 100 > 120 >140 Blodtryk Normalt Normalt Faldende Faldende Pulstryk (mmhg) Normalt eller Nedsat Nedsat Nedsat øget Respirationsfrekvens >35 Timediurese > Ingen (ml/t) CNS/psykiske tilstand Bekymret Urolig Angst, konfus Konfus, sløv Væskeerstatning Krystalloid Krystalloid Krystalloid og blod Krystalloid og blod (Kilde: ATLS) Guidelines i denne tabel er baseret på 3:1-reglen. Denne regel bygger på empiriske data, der viser, at de fleste patienter i blødningsshock har behov for 300 ml tynd væske (elektrolytholdig) for hver 100 ml blodtab. Dette skal dog gøres med omtanke, da forskellige faktorer kan ændre behovet for væske. Det er derfor vigtigt løbende, at vurdere perfusionen, oxygeneringen, timediurese, bevidsthedsniveau og perifere perfusion. Bolusindgift vil nedsætte risiko for overhydrering. - 27

28 Disability: Hurtig neurologisk vurdering inkl. Glasgow Coma Score (se bilag 4, side 82). Dokumentér neurologisk vurdering! (til senere brug). Patienter med GCS<9 skal intuberes. Exposure: Fuldstændig afklædning og vurdering. Husk, at inspicere ryggen. Husk, at vende en-bloc. Cave hypotermi. HUSK: sekundær vurdering (secondary survey, se side 84): En fra top til tå gennemgang af patienten. Denne foretages af den ortopædkirurgiske læge og dokumenteres af denne. Spørg specifikt om eventuelle positive fund eller mistanker. Tertiær vurdering, se side 87: Foregår på afdelingen. Væskeresuscitation Mål for væskebehandlingen afhænger af traumetype og eventuelt tilstedeværelse af hovedtraume. Traumetype Væske Patofysiologisk rationale Multitraume (stumpt) med hovedtraume Multitraume (stumpt) uden hovedtraume Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT > 90 mmhg Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT>80 mmhg, Perfusion af hjernen uanset tab af autoregulation. Perfusion af vitale organer uden at forværre pågående blødning og uden at forsinke transport til endelig diagnostik og behandling. Penetrerende traume Mindste væskemængde, der hurtigst bringer systolisk BT>80 mmhg, Perfusion af i hvert fald hjernen uden at øge blodtab og uden forsinkelse af kirurgisk behandling. Bunn F, Kwan I, Roberts I, Wentz R. Effectiveness of pre-hospital trauma care

29 Ved kredsløbsmæssige ustabile patienter og især ved penetrerende traumer, er hurtig kirurgi afgørende. Forsøg på at stabilisere patientens kredsløb må ikke forsinke den kirurgiske behandling. Det er hensigtsmæssigt med en relativ hypotension. Patienter, som er cirkulatorisk svært ustabile opereres hurtigst muligt på operationsgangen. Ved umiddelbart stort transfusionbehov rekvireres 4 portioner 0-Rhesus negativ SAG-M. Ved fortsat stor livstruende blødning gives 4 portioner SAG-M + 4 portioner FFP + 1 TK. Ved mindre transfusionsbehov anvendes komponentterapi efter vanlige principper. Der er ALTID mulighed for rådgivning i transfusionsspørgsmål hos vagthavende læge, Klinisk Immunologisk Afdeling, OUH Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Transfusionsalgoritme og balanceret transfusionsterapi Formålet med disse kliniske retningslinjer er, at standardisere og kvalitetssikre behandlingen af patienter med livstruende blødning. Målet er, at sikre en ensartet, rationel blodkomponentterapi, som supplement til den primære hæmostatiske behandling, samt, at have praktiske og overskuelige retningslinjer for rationel og overskuelig mulig anvendelse af rekombinant Faktor VIII aktiveret (rfviia). Nedenstående transfusionsalgoritme kan anvendes ved livstruende, ukontrollabel blødning. Algoritmen følges fra centrum og derefter med uret rundt fra boks 1 til 7. Algoritme til brug ved livstruende blødning efter kirurgi, traume eller fødsel OUH Svendborg Sygehus 1. Livstruende blødning Intervention for hæmostase (kirurgi etc.) Transfusionsterapi Akut transfusionspakke * Bestil 4 Trombocytkoncentrat 7. Hæmostasestatus Blodprøvesvar Max. 2 omgange ellers søges rådgivning 2. Ukontrollabel livstruende blødning Definition på transfusionsbehov: >1 blodkomponent/10 kg/time (5 SAG-M og 2 FFP) (> 7 blodkomponenter/70 kg/time) 6. Overvej rfviia Dosis 100 µg/kg (7mg til 70 kg) Halvering af dosis (til 50 µg/kg) ved øget risiko for tromboemboliske komplikationer Behandling med NovoSeven Konsensusbeslutning mellem de behandlende læger, hvoraf mindst én speciallæge Hypotermi korrigeres 3. Afhentning af Koagulationspakken Indeholder rfviia,fibrinogen og tranexamsyre m.m. 4. Blodprøver Blodoprøver tages. Afvent ikke svar! * Akut transfusionspakke: 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK 5. Indgiv fra Koagulationspakken 1. omgang i algoritmen: Påbegynd indgift af 1 TK i.v. (når denne er i hus (5 ml/kg) 2 g Fibrinogen i.v. (30 mg/kg) 2. omgang i algoritmen: Suppler med: Cyklokapron 1 g i.v. (10 mg/kg) Rådgivning Vagthavende læge. Koagulationslaboratoriet Skejby Hospital eller Rigshospitalet Kilde: RH-vejledningen Blødning - livstruende, rationel blodkomponent terapi og NovoSeven - 29

30 Behandlingsalgoritmen er udformet til brug i behandlingssituationer og er opbygget af boks 1-7 og boks A, B og C (se nedenfor). Indikation for anvendelse af behandlingsalgoritmen, se boks A Algoritmen anvendes ved livstruende blødninger i forbindelse med traume, kirurgi eller post-partum, hvor der er utilstrækkelig effekt af adækvat balanceret blodkomponentterapi og forsøg på kirurgisk intervention for at opnå hæmostase. Boks A TRANSFUSIONSTERAPI Tidlig varsling af KBA ved forventet stort transfusionsbehov og eventuelt behov for Akut transfusionspakke ** Blodtab < 1 blodvolumen Se Boks B Blodtab > 1 blodvolumen (>15 blodkomponenter for 70 kg kropsvægt) Giv Akut transfusionspakke (=balanceret blodkomponentterapi), som gentages ved behov Rådgivning **Akut transfusionspakke = 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK Rådgivning ved livstruende blødningstilstande kan hentes hos koagulations-vagthavende læge på Århus Universitetshospital, Skejby og Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Transfusionsterapi ved livstruende blødningstilstande, se boks B Transfusionsterapien følger blandt andre retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen og American Society of Anesthesiologists. Optimal substitution med blodkomponenter afhænger af blodtabets procentandel af det samlede blodvolumen. Substitution med SAG-M påbegyndes senest efter et blodtab på 30 % af blodvolumen og der stiles mod at opretholde hæmoglobin (Hgb) > 4,5 mmol/l hos hjerteraske patienter og Hgb > 6,0 mmol/l ved tegn på kardiovaskulær ustabil sygdom. Substitution med FFP skal påbegyndes efter at patienten har blødt 50 % og senest 90 % af blodvolumen. Dette er tidligere end hvad anbefales i internationale retningslinjer for at reducere graden af og udskyde indsættelsen af klinisk betydningsfuld koagulopati. Målet er, at KFNT er > 0,5 arb. enh/l og APTT < 40 s. Transfusion med TK rekommanderes, når antallet af trombocytter falder til < 50 x 10 9 /l, hvilket skønnes at ske efter at cirka 1,5-2 blodvolumina er substitueret. Dette svarer til, at en patient på 70 kg har modtaget cirka 20 blodkomponenter. Ukontrollable livstruende blødninger kendetegnes ved en truet hæmodynamik og der stiles mod de samme mål, som ovenfor, men dynamikken i blodtabet stiller større krav til balancen mellem de forskellige blodkomponenter. For at optimere forholdet ved indgiften af blodkomponenter kan der med fordel gives en Akut transfusionspakke (ATP) ved blodtab på over 120 % af patientens blodvolu- - 30

31 men. ATP består af 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK. Pakken anvendes repetitivt indtil hæmostase er sikret. Ved indgift af ATP tilføres patienten erytrocytter svarende til en hæmatokrit på ca. 25 %, trombocyttal på omkring 75 x 10 9 /l, samt koagulationsproteiner svarende til ca. 25 % af normalniveauet. Herved sikres en mængde af de faktorer, der er nødvendige for opnåelse af hæmostase. Behandling med ATP skal foregå både før og efter eventuel anvendelse af rfviia for at reducere og siden korrigere graden af koagulopati, men ikke mindst for at muliggøre en effekt af rfviia-behandling og for på sigt at konsolidere den opnåede hæmostase. Boks B TRANSFUSIONSTERAPI VED LIVSTRUENDE BLØDNINGSTILSTANDE Blodtab Erstatning Blodkomponenter % af blodvolumen Erstatning Enheder I alt SAG-M 0 20 % NaCl isotonisk 1) 1000 ml x ml % SAG-M x ml 2 2 Plasmaekspander 2) 1000 ml % SAG-M x ml 4 6 FFP x ml 2 2 Plasmaekspander 2) 600 ml % SAG-M x ml 3 9 FFP x ml 3 5 > 120 % Akut transfusionspakke 1) eller Ringer laktat 2) Voluven eller Human Albumin FFP Planen for den videre behandling vurderes i henhold til patientens kliniske tilstand, status af hæmostasevariable og den balancerede blodkomponentterapi. Behandlingsplanen kan eventuelt diskuteres med vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Såfremt hæmostase udebliver eller aktiv livstruende blødning recidiverer, fortsættes med anden omgang af behandlingsalgoritmen. Ved fortsat ukontrollabel, livstruende blødning vil det medføre, at 2. dosis af rfviia, samt tranexamsyre administreres. I tilfælde, hvor hæmostase fortsat udebliver, skal der søges rådgivning hos vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). - 31

32 Reduceret eller ingen anvendelse af NovoSeven, se boks C Boks C REDUKTION AF NovoSeven DOSIS TIL 50 Ug Ved erkendt Ingen indikation for NovoSeven 1. Lungeemboli, cerebral iskæmisk apopleksi og AMI indenfor de sidste 6 mdr. 2. Sepsis/DIC 3. Ældre end 70 år med DM type II 4. Dissemineret malignitet Isoleret intrakraniel blødning Algoritmens enkelte dele gennemgås i detaljer i bilag 8, se side

33 TILSYN FRA ANDRE AFDELINGER Generelt vedrørende tilsyn Rekvisition af tilsyn fra afdelinger foretages efter beslutning af Traumeleder og anæstesilægen. Tilsyn sker så vidt muligt - på bagvagtsniveau. Læger på tilsyn møder umiddelbart til orientering hos Traumelederen. Telefonliste ved rekvirering af tilsyn Speciale Klinikbetegnelse Telefon Bagvagt Abdominalkirurgisk Afdeling K 4990 Gynækologisk Afdeling D 5210 Kardiologisk Afdeling MK 4977 (Vaskulær bagvagt) Medicinsk Afdeling MH, ML, MG 4972 (Non-vaskulær bagvagt) Øre-næse-hals-Afdeling Beredskabsvagt (½ time tilkald) E

34 DEL VI. BEHANDLINGSVEJLEDNINGER ABDOMINALTRAUMER Indledning Symptomerne på læsion af abdominalorganer sløres ofte af andre læsioner, såsom cerebrale læsioner, thoraxtraumer og store frakturer. Oftest vil patienten være bevidstløs eller bevidsthedssvækket således, at resultaterne af en objektiv undersøgelse kan være vanskelige at vurdere. Hos den vågne patient er objektiv undersøgelse også vanskelig at vurdere ved kontusion af abdominalvæggen. Undersøgelsen vil hos disse patienter let kunne overfortolkes. Et vigtigt element i abdominaltraumer er tidsfaktoren, der er afgørende for mortaliteten. Den spiller specielt stor rolle, hvis der er perforation af hulorganer. Symptomerne vil her ofte initialt være ganske diskrete og først udvikles i løbet af nogle timer og op til et døgn. Den almindelig objektive undersøgelse er lidet troværdig. Supplerende diagnostisk undersøgelse er altid påkrævet. Generel diagnostisk udredning FAST (Focused Assesment of Sonografi in Trauma) (se side 57), hurtigst muligt, bør være indgangen til den diagnostiske udredning hos alle patienter med abdominaltraumer. Hvis FAST giver mistanke om øget væske intraperitonealt ved en ustabil patient, bør det afstedkomme prompte laparotomi. Retroperitoneale blodansamlinger alene er ikke indikation for akut laparotomi, men er indikation for yderligere diagnostisk udredning, specielt med henblik på nyrernes forhold. Traume-CT af abdomen bør foretages hos den hæmodynamisk stabile patient, hvor der på baggrund af traumemekanismen er mistanke om abdominaltraume. Blødning i retroperitoneum udredes med CT-scanning. Ved abdominal-ct gives dels intravenøst kontrast, dels peroral kontrast. Ved penetrerende traumer i bækkenet gives også rectal kontrastindhældning. Typer af traumer Der skelnes oftest mellem 2 former for abdominaltraumer, det stumpe og det penetrerende abdominaltraume. Det stumpe abdominaltraume forårsages af trafikulykker, faldulykker, idræt og vold. De penetrerende abdominaltraumer er hyppigst forårsaget af knivstik, skud og skæreulykker. Penetrerende abdominaltraumer Eksploration i såret siger intet om læsionens omfang og eventuel beskadigelse af intraabdominale organer, hvorfor penetrerende abdominaltraumer bør afstedkomme laparotomi eller diagnostisk laparoskopi. Eventuel CT-scanning ved stabile patienter. Ved den diagnostiske laparoskopi noteres, om der er tegn på perforation af peritoneum parietale og om der er blodansamling intraperitonealt. Hvis peritoneum parietale er intakt og der ikke er blod intraabdominalt, kan man undlade yderligere kirurgisk in- - 34

35 tervention og blot observere patienten. Hvis der er blod intraabdominalt og/eller peritoneum parietale er brudt, er der indikation for diagnostisk laparotomi. Hvis man ikke føler sig sikker på at beherske en laparoskopisk teknik, bør der umiddelbart foretages diagnostisk laparotomi. Stumpt abdominaltraume Ofte vanskelig at bedømme klinisk. Primær undersøgelse er FAST efterfulgt af CTscanning hos den stabile patient. Hvis undersøgelsen viser fri luft eller mistanke derom, skal der foretages akut laparotomi. Ved øget intraperitoneal væske bør der, selv på den stabile patient, foretages akut laparotomi. På stabile patienter, hvor solid-organskade ikke kan påvises og undersøgelserne er negative, skal patienten observeres for at udelukke hul-organskade. Patienten observeres nøje inden for de første 12 timer og ved mindste ændring, feber eller hvis patienten bliver ustabil, bør hele undersøgelsesprogrammet gentages. Hvis patientens kliniske tilstand forværres på trods af normalt undersøgelsesprogram og patientens tilstand ikke kan forklares ud fra andre læsioner, kan diagnostisk laparotomi udføres. Antibiotika Ved anæstesiens indledning gives Ampicillin 3 g i.v. og Metronidazol 1,5 g i.v. efter kirurgens ordination. Hvis ikke der er hul på hulorganer, behøver man ikke give yderligere antibiotika, men ved perforation af hulorganer fortsættes den antibiotiske behandling i 3 døgn. Hvis der er perforation af colon, erstattes Ampicillin med Zinacef eller Meronem. Gentamycin bør ikke anvendes på grund af toksiciteten. Læsion af organsystemer Milt Hyppigste organlæsion ved stumpe traumer. Ultralyd kan afsløre fri væske i peritoneum. Hos den stabile patient med miltlæsion bør der behandles konservativt. Mindre defekter i milten kan eventuelt forsøges forsørget med fibrinklæber, suturer eller eventuelt brug af absorbérbar meche. Kliniske erfaringer er sparsomme og behandlingen kræver særdeles nøje observation postoperativt i de første dage. Denne behandling må forbeholdes helt specielle tilfælde, som f. eks. hæmodynamisk stabile patienter, uden CT-påvist aktiv blødning eller pseudo aneurisme. Vaccination Husk at give pneumokokvaccination inden patienten udskrives og patienten skal informeres om forholdsregler ved kommende infektioner. Lever Leverlæsion er hyppig, både ved penetrerende og stumpt abdominaltraume. Strategien er konservativ behandling, hvor patienten er blodtryksstabil. En alvorlig komplikation er læsion af de dybe galdeveje med cholascos. Læsionen kan diagnosticeres ved en HIDA-skintigrafi. Behandlingen er såvel ekstrahepatisk drænage (eventuelt percutant) som intern drænage af choledochus via ERCP. Hvis der kun er minimal blødning fra leverlæsion ved laparotomien, lades læsionen urørt. Eventuelt forsøges lukning med fibrinklæber og surgicel. Gennemstikning med specielle leversuturer kan ikke anbefales. Ved svære læsioner med kraftig blødning komprimeres leveren op mod diafragma med en række mescher anlagt subhepatisk. - 35

36 Hvis mescherne ikke kan fjernes primært, fjernes disse dagen efter, idet laparotomien dækkes med våde servietter i først omgang. Hvis man peroperativt har mistanke om læsion af dybe galdeveje i leveren, skal der indlægges et T-dræn i choledochus med konstant, men ganske svagt sug til aflastning eller der kan foretages endoskopisk drænage (ERCP). Emboloterapi er en velegnet metode til CT påvist pågående blødning. Galdeveje Læsion af de ydre galdeveje er meget sjælden. Hvis der er læsion af galdeblæren, er det tilrådeligst at foretage en kolecystektomi. Ved læsion på choledochus mindre end 1/3 af circumferencen, forsøges defekten primært lukket efter, at der er lagt et T- dræn ind gennem særskilt incision, enten proksimalt eller distalt for læsionen. Hvis læsionen inddrager over 1/3 af circumferencen indlægges babyfeeding tube proksimalt, der lægges sugedræn og pt. overflyttes til Afdeling A, OUH Odense Universitetshospital. Pancreas Oftest er der tale om en pancreasfraktur sv.t. corpus pancreatis. Symptomerne er oftest snigende og diagnosen er vanskelig at stille. Diagnosen stilles ved CT-scanning. Ved mistanke om læsion af ductus pancreaticus kan ERCP foretages. Ved svært lacereret caput pancreatis kan resektion a. m. Whipple komme på tale. Hos børn er behandlingen næsten altid konservativ. Duodenum Læsion af duodenum ses oftest ved stumpt abdominaltraume. Symptomerne er snigende og viser sig først efter nogle timer, måske op til et helt døgn. Hvis der er forløbet mere end 8-24 timer inden kirurgisk behandling institueres, er mortaliteten meget høj. Ved operationen ses hele duodenum efter ved hjælp af Kocher s manøvre. Mindre defekter kan direkte sutureres, mens det ved større defekter kan være nødvendigt med resektion. Området skal sufficient dræneres med bølgedræn intraperitonealt. Ved større læsion med betydeligt substanstab kan duodenum dræneres med et U-dræn, der går ind gennem ventriklen og ud gennem proximale jejunum. Ventrikel Læsion af ventrikel sker næsten altid ved penetrerende traumer og det kan behandles med en ganske simpel oversyning i så godt som alle tilfælde. Husk også at se efter, om bagvæggen i ventriklen er intakt. Tyndtarm Ved stumpt abdominaltraume kan der både være tarmperforation og læsion af krøset. I begge tilfælde vil det være nødvendigt at foretage resektion med anastomose. Ved mindre læsioner, forårsaget af penetrerende traume, vil en simpel oversyning være tilstrækkelig. Colon Ved perforation med betydelig fækal forurening vil det oftest være tilrådeligt med colonresektion og stomi. Primær anastomose vil ofte være forbundet med stor risiko - 36

37 for anastomoselækage. Mindre perforationer i venstre colonhalvdel, forårsaget af penetrerende traume behandles med simpel oversyning. Ved læsioner af rectum under peritonealfolden anlægges sigmoideostomi med blindlukning af rectumstumpen med henblik på senere rekonstruktion. Diafragma Ved stumpe abdominal traumer, hvor patienten laparotomeres, palperes diafragma rutinemæssigt uanset andre fund. Under udredning for eventuel diafragma ruptur kan der gives ml luft intraabdominalt til visualisering af rupturen. OBS!! Selv om man har fundet en læsion, som forklarer patientens akutte tilstand, er det nødvendigt at gå samtlige organsystemer igennem, idet der i mange tilfælde vil forekomme flere læsioner. Hvis sådanne overses, vil prognosen være overordentlig ringe. - 37

38 ANSIGTSTRAUMER Indledning Det vigtigste ved voldsomme ansigtstraumer er at sikre frie luftveje. Den endelige behandling udsættes, indtil andre procedurer er gennemført. Patienten kan oralt intuberes akut. Senere skal der, afhængig af behandlingsplanen, tages stilling til eventuel nasalintubering eller tracheostomi. Større bløddele fikseres foreløbigt og blødning standses med tamponade, gennemstikning og fugtig indpakning. Diagnostik Klinisk undersøgelse Diagnosticering af ansigtsfraktur er i høj grad klinisk og stilles ved klassiske frakturtegn, konturspring, løshed og dislokation. Ofte ledsages frakturen af bløddelslæsioner, som bedst behandles primært og som ubehandlede kan efterlade svære funktionelle og æstetiske problemer. Det vurderes, om der er: læsion af bulbus oculi (luxation/hæmatom) læsion af ducti lacrimales bevægelighed af bulbus oculi tandokklusion, tand- og proteseskader Desuden vurderes septum nasi og n. facialis funktion. CT-scanning Såfremt, der initialt gennemføres scanning af neurokraniet, er det rationelt at supplere med scanning af splanchnokraniet incl. mandiblen, såfremt der er mistanke om fraktur. Røntgenundersøgelse Røntgenundersøgelse er ikke i sig selv konklusiv, men supplerer den kliniske undersøgelse. Almindelig ansigtsrøntgen i forskellige vinkler anskueliggør midtansigtet. Ortopantomogram af overkæbe og/eller underkæbe, hvis pt. kan sidde op. På liggende pt. afbildes mandiblen ved skråoptagelser. Behandling Sårbehandling Afvaskning/rensning af kontusioner er en del af behandlingen - asfalttatoveringer skal fjernes med stiv børste. Ingen eller minimal revision i ansigtet. Sutur med approximering i dybden, eksakt suturering af hudniveau. Næse/ører kræver særlig omhyggelig suturering. Eventuelt delhudstransplantation for at sikre primært dække. Afrevne dele (øre, næse, læbe, skalp, exartikulerede tænder mv.) pakkes i opvredne sterile saltvandskompresser og placeres i plastikpose. Denne placeres i en anden plastikpose indeholdende isvand (vand og isklumper). - 38

39 Frakturbehandling På OUH Svendborg Sygehus, Afdeling E behandles kun næsefrakturer. De øvrige frakturer behandles på OUH Odense Universitetshospital, Afdeling K og Z. Nedenfor er beskrevet ansigtsfrakturer alene som baggrundsmateriale. Ansigtsfrakturer skal generelt reponeres og fikseres inden for få dage, max. en uge. Os frontale og os nasale Ved fraktur af såvel forvæg, som bagvæg i sinus frontale er der risiko for durafistel (obs. likvoré), som kan kræve neurokirurgisk lukning. Impressionsfraktur i os frontales forvæg og i naso-etmoidkomplekset behandles med elevation. Komminut næsefraktur kræver reposition og fiksation (næsegips eller transfiksation; tamponade). Glabellapartiet bør rekonstrueres primært. Ruptur af mediale kollaterale øjenligmenter (øget afstand mellem interne canthi) kræver primær sutur/fiksation. Fraktur/luksation af septum nasi skal ophæves. Septumhæmatom udtømmes. Næsefrakturbehandling kombineret med kæbefrakturbehandling kræver i nogle tilfælde tracheostomi. Orbitalbundsfraktur Forekommer isoleret ( blow-out fraktur) og i forbindelse med fraktur af corpus zygomaticum og maxil. Afgørende for behandlingsindikationen er en eventuel knogledefekts størrelse og placering. Exoftalmus, ændret pupilhøjde, dobbeltsyn, ændrede synsakser og/eller nedsat/manglende mobilitet af bulbus oculi kræver eksploration. Zygomafraktur Corpusfraktur med 3-punktsømhed, affladning og sensibilitetsudfald på kind. Reponeres via oral incision og/eller intraorbital incision. Undertiden skinneosteosyntese ved frontotemporale sutur og infraorbitalt, samt på crista infrazygomaticus. Isoleret arcusfraktur med dislokation og kompromitteret gabeevne kræver reposition. Maxilfraktur Klassisk fraktur med løsning af mellemansigtets pyramide i vekslende højde, eventuelt hele splanchnokraniet fra basis cranii. Altid involvering af sinus maxillae. Frakturen skal betragtes som kompliceret. Cavum nasi ligeledes inddraget, men i vekslende højde. Malokklusion og eventuel løshed. Mandibelfraktur Collum mandibulae fraktur behandles kun, hvis der er malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur risiko for tilbageglidning af underansigt eventuelt med luftvejsobstruktion. Dislokation af condylen gennem den bruskede øregangs forvæg medfører blødning fra øregangen. Corpus mandibulae fraktur er ofte kompliceret til mundhulen via tænders parodontium (mundhule = antibiotikadække, der påbegyndes inden 6 timer). På grund af muskeltræk ofte dislokation på fraktursted. Malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur er der risiko for tilbageglidning af tungen. For corpus mandibulae s vedkommende er hurtig fiksation, samt antibiotikadække afgørende for en lav pseudoartroseforekomst, samt mindsket risiko for sekvestrering. Tandskader Ved exartikulation kan tanden replaceres (og fikseres) med held inden for de første timer, forudsat at tanden ikke er tørret ud. Såfremt tanden opbevares uden for munden bør den anbringes i vand eller mælk. Kronefraktur med åbning til pulpa. Pulpa eksstirperes og tanden afdækkes. Ved luxation reponeres og fikseres med plastskinne. Proteser bør sikres, eventuelt afhentes på ulykkesstedet, uanset om de er gået i stykker. Proteserne er af betydning for eventuel reposition og fiksation. Antibiotika Ved komplicerede frakturer (maxil-, orbitalsbunds- og mandibelfraktur) gives penicillin 2 mill IE x 2 (ved penicilllinallergi gives Cefuroxim). Ved cerebrospinalvæske-lækage eller mistanke herom gives profylaktisk meningitis behandling. - 39

40 COLUMNATRAUMER Konventionel røntgenundersøgelse er langt fra god til at frikende patienter for fraktur/luxation. CT-scanning er den eneste billeddiagnostiske undersøgelsesteknik som kan frikende columna. Vågne patienter Patienter med columnatraumer, der er vågne, vil som regel klage over smerter svarende til det relevante columnaafsnit. Ved klager fra columna cervicalis lægges patienten fladt ned med stabilisering med stiv halskrave. Patienter med klager fra columna thoracolumbalis lejres fladt på ryggen. Rotation af patienten finder sted langs patientens akse, det vil sige roteres som en træstamme lock roll. Bevidstløse patienter Bevidstløse multitraumatiserede patienter bør altid mistænkes for at have en læsion i columna, specielt i columna cervicalis. Diagnostikken kan ikke baseres på kliniske parametre (smerter, motoriske udfald etc.). Disse patienter skal betragtes som havende columnafrakturer, indtil det modsatte er bevist, det vil sige indtil, der foreligger relevant billeddiagnostik. Samtlige afsnit af columna bør således undersøges. Med hensyn til lejring af patienten tilstræbes lejring på ryggen og stabilisering af columna cervicalis med stiv halskrave og spineboard. Rotation af patienten finder sted som ovenfor. Flytning af disse patienter finder bedst sted med et leje, der kan forskyde patienten ( Mobilizer ). Behandling I Vestdanmark finder den videre behandling af patienter med medullær skade sted på Neurokirurgisk Afdeling GS, Århus Universitetshospital. Fraktur i columna, der ikke har medført neurologisk skade, opereres på OUH i henhold til samarbejdsaftalen mellem Ortopæd- og Neurokirurgisk Afdeling, OUH Odense Universitetshospital. - 40

41 EKSTREMITETS- OG BÆKKENTRAUMER Primær og sekundær gennemgang Patienter med tydelige frakturer vil, som oftest, ved ankomsten til skadestue være lejret med oppustelige fiksationsposer omkring de skadede ekstremiteter, eventuelt være lejret på vakuummadras eller spineboard ved mistanke om columnafraktur. Skadelægen skal ved ankomsten sikre sig, at der er sikker pulsation distalt for læsionen, inden patienten sendes til yderligere udredning på f. eks. Radiologisk afdeling. Det vil oftest være en fordel, hvis patienten kan sendes til videre udredning med den af Falck anbragte transportstabilisering. Screenings-røntgenfotografering af ekstremiteter og columna kan foretages gennem disse transportbandager. Tvinges man til at fjerne disse, skal frakturen stabiliseres, før patienten videretransporteres. Flytning af patienten fra transportbåre til røntgenleje/behandlingsleje/seng skal altid foregå under vejledning af personale med sufficient indsigt i behandling af fraktur og bløddelslæsioner. Diagnostik Anamnese Det er vigtigt ved modtagelsen af patienter med frakturer at få oplyst, om skaden er opstået i forbindelse med et høj- eller lavenergitraume. Ved højenergitraumer påføres patienterne samtidig en stor bløddelslæsion, også ved lukkede frakturer. Søg om muligt oplysninger hos Falck-personalet om: dislokation, farve, pulsforhold, blødning etc. på skadestedet. Patienten skal undersøges afklædt. Ved inspektion af patienten, noteres kliniske fejlstillinger, hæmatomer, kontusioner, ekskoriationer etc.. Patienten gennempalperes fra isse til fod med henblik på frakturer. Alle led skal undersøges for smerter og bevægelse. Ved mistanke om frakturer, luksationer eller store kontusioner, skal man undersøge for pulsforhold distalt for læsionen. Ved svage pulsforhold må man mistænke karlæsion. Sensibilitet og motorik beskrives for alle ekstremiteter. Ved columna- og sacrumlæsioner endvidere sensibilitet og motorik i perineum (rektal-eksploration). Hos kvinder foretages vaginaleksploration med henblik på penetrerende læsion i forbindelse med bækkenfraktur. Bækkenfraktur Billeddiagnostisk bør CT-scanning anvendes på alle med bækkenfraktur, idet meget overses med konventionel røntgen. Den store instabile pelvisfraktur kan være livstruende pga. en stor skjult blødning, som kræver umiddelbar behandling. Bækkenfrakturer eller sacroiliaca-luksationer med samsidig prosessus transversus L-5 frakturer er oftest vertikalt og rotatorisk instabile frakturer. Instabile bækkenfrakturer hos en cirkulatorisk ustabil patient skal fikseres, eventuelt i Skadestuen, med C- clamp. Instruktions-videofilm findes på Ortopædkirurgisk afdeling O, OP. Ved bækkenfrakturer skal man være ekstra opmærksom på komplicerende skader: urethralæsion: Frisk blødning fra urethra blærelæsion: Hæmaturi og peritoneal reaktion eventuelt uroplani - 41

42 rectumlæsion: Blødning fra rectum og/eller blod på handsken ved rektaleksploration vaginallæsion: Blødning fra vagina eller blod på eksplorationshandsken neurogen læsion: Påvirket sensibilitet og/eller motorik på UE, samt perineum diaphragmaruptur: (pga. stort intraabdominalt tryk i ulykkesøjeblikket): Påvirket respiration. Røntgen af thorax viser luft i hulorgan over diaphragma eller højtliggende lever/milt Primær behandling af lukkede læsioner Kontrol af puls og sensibilitet distalt for læsionen. Grovreponering og immobilisering med stræk eller bandage. Herefter fornyet kontrol af cirkulation og sensibilitet distalt for læsionen, til frakturen er stabiliseret. Dårlig eller svag puls distalt for en fraktur skyldes ofte en betydelig fejlstilling i frakturen, hvorved arterien kommer til at kinke. Pulsen normaliseres, når frakturen er grovreponeret. Knæluksation: Der er stor risiko for en intimaskade med sekundær oprulning. Pulsudfaldet kan derfor opstå meget sent i forløbet. Primær behandling af åbne ekstremitetslæsioner Ved alle åbne læsioner gives til voksne, som ikke er kendt penicillin-allergikere, penicillin 5 mill. i.e. (3 g) i.v. (ved penicillinallergi gives Cefuroxim 3 g i.v.). Den efterfølgende behandling må ordineres individuelt eventuelt i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afdeling. Åbne sår skal revideres og oftest dræneres før suturering. Alternativ behandling: Zinacef 1,5 g eller undtagelsesvis Clindamycin 0,9 g i.v. i langsom infusion - mindst 20 min. Sår i rectum, vagina og perineum er svært forurenede sår, som kræver aktiv behandling. Åbne frakturer beskrives i henhold til Gustilo s klassifikation: Grad 1: Læsion < 2 cm og frakturen er dækket af vitalt væv Grad 2: Læsioner > 2 cm, men dækkes med vitalt væv efter revision Grad 3: Læsion over 10 cm med stor bløddelsbeskadigelse 3A frakturen kan ikke dækkes uden fri eller regional lap 3B blottet knogle eller fraktur dækket af stor avital bløddelslæsion 3C åbne læsioner med samtidig arteriel læsion, som kræver kirurgisk behandling Sekundær og tertiær gennemgang Supplerende undersøgelser Ultralydsundersøgelse af pulsforhold, hvis pulsen ikke kan palperes. Opnås der ikke et klart distinkt pulssignal, må man mistænke karlæsion. Et svagt signal kan opnås ved en insufficient cirkulation via kollateraler. Hvis der er usikkerhed om cirkulationen, skal der udføres A-grafi. Røntgenundersøgelser: primært kan man ofte nøjes med forfraprojektioner som screening, senere suppleret med standardprojektioner. Når patienten er cirkulatorisk stabil, foretages CT-scanning af bækkenet. Der skal endvidere bestilles supplerende inlet og outlet view (AP-strålegang med røntgenrøret kippet ca. 40 grader kranielt henholdsvis kaudalt). - 42

43 Ved hofteluksation ± fraktur i acetabulum skal hofteleddet først reponeres og derefter skal der foretages CT-scannning af bækkenet med henblik på frakturens omfang og eventuelt intraartikulære fragmina. Tetanusprofylakse Obs! Den vaccine, der anvendes ved revaccination af både børn og voksne er: Difteri-Tetanus-vaccine (SSI, "Injektionsvæske til voksne"). Der gives 0,5 ml subcutant. Den samme vaccine anvendes til voksne, der aldrig eller kun mangelfuldt er primærvaccineret. Nedenstående forholdsregler følges i Skadestuen afhængig af aktuel vaccinationsstatus: 1. Personer, som har gennemført en regelret primærvaccinationsserie (3 vaccinationer): Beskyttelse efter primærvaccination Beskyttelse, hvis revaccineret < 5 år efter primærvaccination Beskyttelse, hvis revaccineret > 5 år efter primærvaccination Børn/voksne < 40 år 5 år 20 år 10 år Voksne > 40 år 5 år 15 år 10 år Hvis beskyttelsen er utilstrækkelig, fordi der er gået for lang tid efter primærvaccination/revaccination, gives revaccination (se ovenstående). Hvis beskyttelsen iflg. ovenstående må anses for tilstrækkelig, gives ikke revaccination i forbindelse med sårskade. 2. Personer, som aldrig er primærvaccineret eller kun er vaccineret 1 eller 2 gange (oftest ældre): I Skadestuen gives: 0,5 ml Difteri-Tetanus-vaccine, samt 1 ml Humant Tetanus Immunglobin (250 IE/ml). Patienten udstyres med vaccinationsattest og henvises til egen læge med henblik på opfølgning af vaccinationen. 3. Børn omkring 5 år, som ikke har fået den 4. Difteri-Tetanus-vaccination: I Skadestuen gives: 0,5 ml Difteri-Tetanus-vaccine Forældrene skal informeres om, at barnet herefter er beskyttet i 10 år efter vaccinationen. 4. Børn < 1 år, som følger det almindelige børnevaccinationsprogram, er beskyttede og skal ikke revaccineres. Sårbehandling Åbne sår skal revideres så hurtigt som muligt og inden 6 timer fra ulykkestilfældet. Hvis specielle forhold gør sig gældende, kan man acceptere længere tider. Sårene bør i så fald vaskes grundigt som til operation og afdækkes sterilt. Alt avitalt væv skal fjernes. Gustilo grad 3B-læsioner skal så hurtigt som muligt ved kirurgisk behandling omdannes til en grad 3A-læsion eventuelt ved vævsflytning. Ved grad 3C-læsioner skal karlæsionen behandles så hurtigt som overhovedet muligt. - 43

44 Det karkirurgiske indgreb skal omfatte fasciotomi af alle compartments. Komplikationer Closed compartment syndrom: Ved alle ekstremitetslæsioner er der risiko for closed compartment syndrom. Symptomer Initialt: Smerter og passiv hyperekstensionssmerte og træghed af fingre eller tæer. Senere (men for sent diagnosticeret): Nedsat sensibilitet og eventuelt påvirket arteriel cirkulation distalt for læsionen. Behandling Opklipning af bandage i begge sider (bund og låg). Ved udebleven effekt efter 0,5-1 time foretages: På OE: Fasciotomi på det kliniske billede. På UE: Trykmåling i muskellogerne med Stryker apparatur, da de kliniske tegn ikke er sikre på UE. Ved forhøjet compartment-tryk udføres akut fasciotomi. Indikationer: Compartmenttryk 0-25 mm Hg observation mm Hg tæt observation, eventuel fasciotomi > 35 mm Hg fasciotomi Er man i tvivl, er det bedre at udføre en fasciotomi end at risikere closed compartment syndromet. - 44

45 KARTRAUMER Indledning Traumer mod arteriesystemet forårsager blødning, samt ofte iskæmi af det væv, som arterien forsyner. Ved stumpe traumer vil der ske en intimafraktur med efterfølgende trombose og vævsiskæmi. Ofte vil kollateralfunktionen være beskeden og der vil være en tidsfaktor for irreversible vævsskader på ca. 6 timer, hvad ekstremiteterne angår. For nyrer og tarmsystem er tidsintervallet kortere, ca. 1 time. Diagnostik En overskåren arterie kan bløde ud i et præformeret hulrum eller ud til omgivelserne og give anledning til varierende grader af chok. Der kan opstå et hæmatom, der kan være pulserende, hvis der er faste omgivelser. Ofte vil blødningen være selvlimiterende, da arteriens ender vil retrahere sig og trombosere, hvilket vil fremskyndes af den ledsagende hypotension. Klinisk er en iskæmisk ekstremitet bleg, smertefuld og der vil senere indtræde paræstesier og paralyse. Der vil være manglende puls perifert for skaden. Graden af iskæmi vurderes med en blodtryksmåling med doppler, som skal udføres ved mindste mistanke om et kartraume. Ved intraabdominale og torakale skader, vil arteriografi i reglen være indiceret. For ekstremiteterne er arteriografi kun indiceret ved mere udbredte læsioner og dermed usikkerhed om, hvor karkirurgen skal fritlægge den skadede arterie. Mistanke om karskader på ekstremiteter og abdomen skal altid konfereres med bagvagt, Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital. Ved sprøjtende arterieblødning på ekstremiteter foretages kompression eller eventuelt påsætning af kartænger. Kun ved livstruende blødning må der påsættes pean. Behandling Det læderede arteriesegment erstattes med et stykke saphena magna, som oftest taget fra femur. Kunststofprotese skal reserveres til kartraumer på de større arterier. På grund af tidsfaktoren må revaskularisation ofte have højere prioritet end det ortopædkirurgiske indgreb. I tvivlstilfælde afgøres rækkefølgen med ortopædkirurgen. Ved udbredte skader på muskler, nerver og knogler kan primær amputation være den rette behandling, specielt hvis gangfunktionen i forvejen er beskeden. Dette afgøres i samråd med ortopædkirurgerne. Komplikationer Den hyppigste komplikation til behandlingen er blødning. Desuden kan der indtræde compartment syndrom. Her vil huden på ekstremiteten er blank og spejlende og hvis trykket i compartment måles til 35 mm Hg eller derover, må der foretages fasciotomi. Som senfølge ses iskæmisk neuropati, samt kausalgi. Desuden kan karrekonstruktionen trombosere, hvorefter der umiddelbart skal foretages trombektomi. Ved mindste mistanke om karskade skal karkirurg tilkaldes til diagnostik med måling af trykket på armen eller ankelniveau med dopplermetoden. Hvis amputation eller svære senfølger skal undgås, skal et kartraume i reglen være behandlet inden 6 timer. Ved aktiv blødning fra en karskade må der anlægges tourniquet og kun i nødstilfælde peaner eller andre grove instrumenter direkte på karrene. - 45

46 KRANIETRAUMER Generelt skal alle kranietraumatiserede patienter opfattes som potentielt multitraumatiserede, indtil det modsatte er bevist. Den kranietraumatiserede patient kan opdeles groft i 3 hovedgrupper: Den vågne patient Den bevidsthedsplumrede patient Den bevidstløse patient Den vågne patient Denne gruppe er patienter, der har været udsat for et lettere kranietraume, hvor der eventuelt har været en kortere periode af bevidstløshed (< 10 minutter) og restitution uden neurodeficits. Denne gruppe beskrives som commotio cerebri patienter. Diagnostik og behandling Observeres på Skadestuen eller under indlæggelse. Glasgow Coma Score følges løbende sammen med puls og BT. Der lægges særlig vægt på bevidsthedsplan, pupilforhold og bevægelse af ekstremiteter. Bevidsthedsplanet er det kliniske parameter for det intrakranielle tryk. Et faldende bevidsthedsplan skal hos den kranietraumatiserede patient tages som udtryk for stigende intrakranielt tryk. Man kan ikke have et blodtab intrakranielt, der giver anledning til hypovolæmi, idet et intrakranielt hæmatom på 200 ml er fatalt. Cushing respondet, der er illustreret ved stigende blodtryk og faldende puls, ses ofte meget sent i forløbet ned til få minutter før incarceration. Den bevidsthedsplumrede patient Disse patienter har været udsat for et lettere til middelsvært kranietraume. Bevidstløshedsperioden er længere end ovenfor (>10 minutter), men er stadigvæk uden neurodeficits. Disse patienter beskrives som contusio cerebri, men tilhører en lettere gruppe, idet der er spontan respiration, symmetriske afværgebevægelser, ingen pupilforskel og patienten kan afgive eventuelle enstavelsesord. Alkohol kan være en betydelig konkurrerende faktor. Diagnostik og behandling Disse patienter observeres med samme parametre som ovenfor. Her er bevidsthedsplanet det centrale. Såfremt man ikke finder en bedring, bør der gennemføres en CT-scanning af kraniet med henblik på udvikling af global/focal læsion i cerebrum. Da patienten på dette tidspunkt er respirationssufficient/hæmodynamisk stabil, vil anæstesiologisk assistance kun komme på tale ved manglende kooperation fra patienten til den planlagte neuroradiologiske undersøgelse (CT-scanning). Såfremt bevidsthedsplanet er descenderende, bør neurokirurgisk bagvagt og anæstesiologisk bagvagt kontaktes med henblik på intubation. Neurokirurgisk bagvagt planlægger i samarbejde med anæstesiologisk bagvagt det videre forløb. Ortopædkirurgisk bagvagt sørger for koordination, idet patienten på dette tidspunkt er i ortopædkirurgisk regi og meddeler bagvagten, Radiologisk Afdeling, at man har behov for radiologisk assistance til det videre forløb. - 46

47 Såfremt den efterfølgende neuroradiologiske undersøgelse (CT-scanning) viser tegn på neurokirurgisk behandlingskrævende tilstand, overflyttes patienten til Neurokirurgisk Afdeling, OUH Odense Universitetshospital. Den bevidstløse patient Disse patienter har været udsat for et svært kranietraume, hvor de cerebrale læsioner kan omfatte én eller flere af følgende; cerebralt ødem, cerebral contusion, samt extracerebrale ansamlinger. Disse patienter skal overflyttes til Neurokirurgisk Afdeling, OUH Odense Universitetshospital. Diagnostik og behandling Hos restgruppen er den vigtigste initiale behandling ABC - (Airway, Breathing, Circulation). Dette finder sted i samarbejde med anæstesiologisk bagvagt. Inden intubation, registreres bevægemønster (fleksion, ekstension/pronation) og pupilforhold (størrelse og forskel). Neurokirurgisk bagvagt, OUH Odense Universitetshospital, kontaktes med henblik på planlægning af den neurokirurgiske terapi, samt kontakt til radiologisk bagvagt for at skaffe de nødvendige neuroradiologiske undersøgelser. Eventuelle skalplæsioner lukkes gennemgribende. Såfremt CT-scanning af kraniet viser en ekstracerebral ansamling med midtlinieforskydning, evakueres denne gennem kraniotomi, medmindre der findes mere omfattende parenkymatøse læsioner i cerebrum. Viser CT-scanningen et diffust cerebralt ødem/contusioner, skal patienten have anlagt epidural trykmåler med henblik på planlægning af eventuel hyperventilation. - 47

48 THORAXTRAUMER Indledning Læsion af thoraxvæg, de torakale organer og kar medfører ofte initialt ret uklare symptomer, som overskygges af symptomer fra andre organsystemer. Læsionerne kan alle føre til chok, generel vævshypoksi og irreversible organskader. Det er derfor af vital betydning, at undersøgelser og behandling af thoraxtraumet prioriteres frem for andre traumer. På den anden side kan de nødvendige procedurer ofte gennemføres overordentlig hurtigt, således at den stabiliserede patient kan behandles for sine andre læsioner uden væsentlig forsinkelse. Diagnostik Objektiv undersøgelse Patientens klæder skal fjernes og følgende forhold registreres: dyspnø, takypnø, cyanose, halsvenestase, smerter, ømhed, løshed af thoraxvæggen, penetrerende skade, subkutant emfysem, dæmpning, tympanisme og ophævet respirationslyd. Den objektive undersøgelse gentages ved enhver forværring af patientens tilstand. Røntgen af thorax Røntgen af thorax er den vigtigste undersøgelse og bør foreligge senest 10 min. efter patientens ankomst til skadestuen. Arterie-punktur Blodgas-analyse bør foretages hyppigt, idet den er afgørende for bedømmelsen af patientens tilstand og af effekten af behandlingen. Behandling Pneumo- og haemothorax Ved konstateret eller mistanke om traumatisk pneumothorax og/eller haemothorax bør der anlægges et pleuradræn (silikone 4-6 mm). Drænet skal lægges i 5. interkostalrum i forreste aksillærlinie. Ved massiv haemothorax bør drænagen suppleres med et tykkere, deklivt dræn efter palpation med en finger gennem drænkanalen. Et anlagt dræns beliggenhed og effekt skal kontrolleres umiddelbart efter anlæggelsen, dels ved klinisk iagttagelse og dels ved røntgenkontrol. Det bør lægges om eller suppleres, hvis det ikke fungerer tilfredsstillende. Ved mistanke om trykpneumothorax på skadestedet, (dyspnø, cyanose, tympanisme, eventuel halsvenestase) indføres omgående en tyk venflon i 2. interkostalrum i medioklavikulærlinien. Ved stort luftspild gennem drænet og atelektase af lungen bør patienten bronkoskoperes på mistanke om bronkieruptur. Efter drænanlæggelse bør lægen ikke forlade patienten, før han har sikret sig, at pneumo- eller haemothorax er ophævet og respirationen stabiliseret. Ved udtalt hæmothorax med drænanlæggelse skal lægen observere om store mængder blod i dræn medfører BT-fald. Dette kan ses ved store karlæsioner. Drænagen bør i disse tilfælde kun ske etapevis under kontrol af BT. Patienten konfereres med Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital, med henblik på overflytning. - 48

49 Indikation for akut kirurgi Ukontrolleret luftspild gennem drænet: - >50% af minutventilationen, stigende pco 2 Ukontrolleret blodtab gennem drænet: - >1000 ml frisk blødning i løbet af den første time - >200 ml/time de første timer - massiv haemothorax trods sufficient drænage Costafrakturer Selvom der ikke foreligger læsion af lungerne, medfører costafrakturer ofte alvorlige lungekomplikationer. Årsag er den smertebetingede hæmning af respirationsbevægelser og hoste. Målet med behandlingen er at bryde den onde cirkel, der fører til sekretobstruktion, pneumoni og respirationsinsufficiens. Sufficient smertebehandling er helt afgørende for forløbet. Ved en enkelt fraktur er perifert virkende analgetika måske nok ellers bør der anvendes epiduralanalgesi. Røntgen af thorax på skadestuen, O 2 på næsekateter, sufficient smerteterapi,lunge-fysioterapi og hyppige gastal, samt altid undersøge for intratorakal skade. Hjertetamponade Ved tegn til manifest tamponade (relevant traume, halsvenestase, chok) foretages akut perikardiepunktur. Ved mistanke om tamponade foretages CVP-måling og ekkokardiografi eller FAST. Hvis mistanken bekræftes (CVP over 20 mmhg, væskebræmme over 10 mm) foretages perikardiepunktur efter konference med Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital. Hvis diagnosen er rigtig, vil pumpefunktionen bedres allerede efter udtømmelse af ml blod. Hvis symptomerne ikke bedres eller recidiverer, bør patienten torakotomeres akut. Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital, kontaktes. Aortaruptur Et breddeøget mediastinum på røntgen af thorax specielt, hvis dette tiltager - indicerer akut CT-angiografi eller aortografi og overflytning til Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital med henblik på eventuel akut operation. Diaphragmaruptur Bør diagnosticeres og opereres så snart patientens tilstand tillader det. Overses ofte primært. Bør mistænkes ved traumer omkring ribbenskurvaturen. Røntgenbilledet vil oftest afsløre eleveret eller afbrudt diaphragmakontur, eventuelt med luftfyldte organer i thorax. CT-scanning, ultralyd eller kontrastindgift kan bekræfte diagnosen. Penetrerende traumer Røntgen af thorax vurderes med henblik på pneumo- og haemothorax. Der bør altid anlægges pleuradræn, men aldrig gennem læsionen. Såret bør ikke sonderes, men revideres og sutureres. - 49

50 Akut operation er indiceret ved mistanke om hjertelæsion, hjertetamponade og manifest haemothorax eller blødning over 1000 ml i løbet af den første time. Patienten skal tidligt i forløbet konfereres med Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital, med henblik på overflytning eller thorax-karkirurgisk assistance. - 50

51 UROGENITALTRAUMER Indledning Nyrelæsioner sker som følge af kompression af nyren mod nederste costae eller columna. Direkte traume mod nederste del af nyren, der ikke er beskyttet bag costae, ses også. Ureterlæsion er sjælden og ses almindeligvis kun ved penetrerende traumer. Blæreruptur ses ved fyldt blære i traumeøjeblikket. Urethral læsion er en komplikation, der ofte ses i forbindelse med bækkenbrud. Diagnostik Blødning fra urethra ses ved urethral læsion. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt, men anlægges suprapubisk kateter. Hæmaturi kan ses ved nyrelæsion. CT-scanning af abdomen med kontrast eller urografi Ved opladning af den læderede nyre får man indtryk af læsioner i nyreparenkym og/eller i nyrepelvis. Hvis, der er dårlig opladning, kan det skyldes dårlig karforsyning og/eller påvirkning af afløbet som følge af stort retroperitonealt hæmatom. Diagnostisk er det vigtigt at få verificeret, at den kontralaterale, raske nyre er velfungerende og har normal udskillelse. Arteriografi Er der mistanke om blødning, som følge af nyrelæsion og denne fører til hæmodynamisk ustabilitet, kan arteriografi med supplerende embolisering og operation blive aktuel. Intimaskader - se kartraumer. Hvis, der hos en multitraumatiseret patient bliver behov for eksplorativ laparotomi, og man ved denne finder stort retroperitonealt hæmatom, skal dette ikke åbnes primært. Viser det sig, at det bliver nødvendigt at åbne til retroperitoneum, må man være klar over, at blødningen ikke kun behøver at komme fra nyren, men også kan komme fra de lumbale kar. Inden åbningen af retroperitoneum, skal kontralaterale, raske nyre være verificeret at være velfungerende. Det må eventuelt ske ved en urografi på operationsstuen, hvis det ikke er foretaget inden. Inden retroperitoneum eventuelt åbnes, må de centrale kar a. og v. renalis være frilagt så langt centralt som muligt, således at blødningen kan kontrolleres. Eventuelt karkirurgisk assistance fra Afdeling T, OUH Odense Universitetshospital. Nyrelæsioner behandles oftest konservativt. Mindre end 5% af alle renale læsioner er, som ene årsag, livstruende. Blæreruptur Patienten har ofte peritoneal reaktion. Blærerupturen visualiseres med vandig kontrast. Intraperitoneale læsioner skal sutureres. - 51

52 Urethralæsion Generelt skal det huskes: Kan man ikke komme op med et kateter primært hos multitraumatiserede patienter, og/eller er der blødning fra urethra, må dette lede tanken hen på urethralæsion. Urethralæsion hos den multitraumatiserede patient behandles med suprapubisk kateter. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt, men forsøges indlagt suprapubisk kateter eventuelt UL-vejledt. Ved læsioner i urethra svarende til perineum skal antibiotisk terapi selvfølgelig overvejes. (Se i øvrigt bækkenfraktur side 41). - 52

53 GRAVIDITET OG TRAUMER Primært skal kvindens almentilstand stabiliseres. Herefter observeres fostrets tilstand. Hvis uterus står hård, spændt og øm, skal kvinden straks undersøges for eventuel placentaløsning. < 12. uge: Fosteret vil normalt være godt beskyttet i den tykvæggede uterus, men hvis der tilkommer smerter og/eller blødning, kan det være på grund af igangværende/truende abort og læger fra Gynækologisk Afdeling D skal tilse patienten uge: Fosteret er rimeligt beskyttet af amnionvæsken mod stød og slag. Ved blødning, smerter eller mistanke om vandafgang tilses patienten af læge fra Gynækologisk Afdeling D uge: Ved traume mod abdomen er der risiko for abruptio placentae (for tidlig placentaløsning) og patienten bør observeres for det og straks tilses af en læge fra Gynækologisk Afdeling D. Patienter med abruptio placenta har øget risiko for at udvikle DIC. I øvrigt observeres for fosterbevægelser, uterus tonicitet, blødning, vandafgang og smerter. Gynækologisk Afdeling D skal altid tilse disse patienter og foretage en vurdering af graviditeten, samt den videre planlægning af graviditeten og fødslen i samarbejde med de øvrige involverede læger hos den multitraumatiserede patient. Ruptur af uterus vil næsten altid medføre fosterdød og almen utilpashed med blodtryksfald og blodtab intraabdominalt hos moderen. Ved tegn på større blodtab og traume mod det lille bækken må læsion af de ofte varicøse karstammer ned langs siderne af den gravide uterus overvejes, f. eks. ved bækkenfrakturer eller stiklæsioner i perineum. Radiologiske procedurer og undersøgelser er principielt som hos ikke gravide. Gravide kvinder må ikke lejres fladt på ryggen efter 28. uge på grund af risiko for vena cava syndrom, men skal lejres med lejet tippet mod venstre. Fysiologiske ændringer under graviditeten Respiratorisk Tidal volumen øges med 40% Respirationsfrekvensen er uændret Respiratorisk alkalose Cardiovaskulært Pulsen øges til Blodtrykket falder med 5-15 mm Hg i andet trimester Plasma volumen øges Vena cava syndrom - 53

54 Andre ændringer Ventrikelretention Fare for eklampsi Luftveje Der skal udvises særlig opmærksomhed med hensyn til at sikre frie luftveje hos den gravide, fordi en afslapning i overgangen mellem ventrikel og oesophagus og ventrikelretention, hvilke begge øger risikoen for reflux og aspiration. Vejrtrækning Den fysiologiske hyperventilation under graviditet bevirker respiratorisk alkalose, med et PaCO 2 fald ved terminen til 30 mm Hg. Et PaCO 2 på 40 mm Hg på dette tidspunkt i graviditeten er udtryk for maternel og foetal acidose. Kredsløb Under graviditeten øges blodvolumen med op til 50% og cardiac output med liter. Sammenlignet med ikke-gravide patienter skal den gravide miste en større mængde blod, før der ses tegn på hypovolæmi - det vil sige øget respirationsfrekvens, blodtryksfald og tachycardi. Blodet bliver shuntet væk fra det utero-placentale kredsløb for at sikre moderens livsnødvendige funktioner. Det er således det ufødte barn, der først påvirkes med bl. a. hypovolæmi og dermed hypoxi. Forbrændinger Forbrændinger, der inddrager mere end 50 % af kroppens overflade i andet og tredje trimester af en graviditet medfører høj moder-dødelighed. Disse patienter bør straks forløses, da moderens død ellers er sikker og barnets prognose bedres ikke ved at vente. Gravide med forbrændinger over 30 % og som er i 3. trimester, skal have foretaget akut sectio. - 54

55 BRANDSÅR For at behandle brandsår er det nødvendigt med en korrekt vurdering og diagnose baseret på skadens dybde, udbredning (i %) og lokalisation. Brandsårsdybden 1. grad Rødmen. Medregnes ikke i udbredningen. 2. grad, overfladisk Rødmen med bristede eller intakte bullae. Rødmen svinder ved spateltryk. 2. grad, dyb Rødmen med bristede eller intakte bullae. Rødmen svinder ikke ved spateltryk. 3. grad Hvid, brun eller sort, læderagtig hud uden smertesans. Udbredning Patientens håndflade med samlede fingre udgør ca. 1 %. I øvrigt kan 9 %-reglen anvendes som vist på nedenstående skitse: Voksne Børn Lokalisation Beskrives efter sædvanlig anatomi. Modtagelse af patienter med brandsår Undersøg for andre skader. Skylning af forbrændte områder med vand (8 < tp. < 20 grader) indtil smertefrihed, normalt 1-3 timer, tetanusprofylakse, anlæggelse af drop på børn med forbrænding større end 10 % og hos voksne med forbrænding større end 15 %. I.v. drop lægges sterilt. Infusion af Ringer Lactat. Der må kun gives medicin intravenøst (undtagen Tetanus profylakse). Man skal være opmærksom på ikke at afkøle patienten (gælder især børn). Det er således kun de forbrændte områder, der skal køles; resten kan eventuelt dækkes med varme tæpper. Såfremt det er umuligt, kan man hæve temperaturen i det lokale, hvori skylningen foregår. Forbrændinger, der kan behandles ambulant Børn med forbrændinger < 10 % og voksne med forbrændinger < 15 %. Forbrændingerne skal samtidig være af en sådan lokalisation for både børn og voksnes vedkommende, at steril bandagering (lukket Z-forbinding) er mulig og kan bibeholdes i 10 dage. Patienten skal have tid på OUH Odense Universitetshospital i Plastikkirurgisk Afdeling Z s ambulatoriet til skiftning 10. dagen. Større, udbredte forbrændinger, cirkulære forbrændinger, inhalationsskader, lungeforbrændinger og/eller elektriske forbrændinger, skal behandles - 55

56 under indlæggelse. Patienterne konfereres med vagthavende plastikkirurg, Plastikkirurgisk Afdeling Z, OUH Odense Universitetshospital. Patienter med forbrændinger svarende til en udstrækning hos: Børn 10% Body surface area (BSA) Voksne 15% BSA samt ansigt eller hænder kan eventuelt overflyttes til Rigshospitalet efter nærmere aftale. Lukket z-forbinding: 1. Afklipning af bullae 2. Vask med cremesæbe ph 5 3. Pålægning af Mepilex og rigeligt absorberende forbinding fikseret med elastisk bind, gerne Mollelast eller andet selvklæbende og forstærk med plaster Patienten skal henvende sig før tiden, såfremt: 1. Forbindingen bliver gennemsivet 2. Forbindingen begynder at lugte 3. Patienten får feber 4. Patienten i øvrigt synes, der er noget galt Håndforbrændinger Skylning til smertefrihed. Afklipning af bullae. Afvaskning med cremesæbe. Påsmøring af Flammazine og hånden i plastikpose. Patienten skifter herefter selv forbrændingen 1-2 gange dagligt hjemme, således: Hånden bades i postevand og håndsæbe, påsmøres Flammazine og kommes i ny plastikpose. Skal som andre forbrændinger skiftes 10. dagen på OUH Odense Universitetshospital, Plastikkirurgisk Afdeling Z s ambulatorie. - 56

57 BILLEDDIAGNOSTIK Indledning Billeddiagnostik af den svært multitraumatiserede patient stiller specielle krav til visitering, prioritering, udførelse og vurdering af undersøgelserne. Den radiologiske diagnostik er primært bestemt af patientens traumemønster (organinvolvering), men også af de diagnostiske muligheder (modaliteter) og placeringen af disse (geografien). Formålet med billeddiagnostik er at klarlægge skadegradering med henblik på at: 1. fremskynde nødvendigt kirurgisk indgreb 2. undgå unødvendigt kirurgisk indgreb Radiologiske Modaliteter Den ustabile patient: En patient, som ikke er stabil og ikke kan stabiliseres respiratorisk og cirkulatorisk skal aldrig CT-scannes! Ustabile patienter udredes i den akutte fase med: 1. Røntgen thorax 2. Røntgen af bækken 3. Ultralyd, som f. eks. FAST (Focused Assesment of Sonografi in Trauma). 4. Eventuelt lateral optagelse af columna cervicalis Ingen af disse undersøgelser kan på nogen måde frikende patienten for skader. De tjener udelukkende det formål, at afsløre blødningslokalisationer, pneumothorax, fraktur/luksation. FAST foretages på 4 lokalisationer: 1. Højre flanke/pleura 2. Venstre flanke/pleura 3. Pericardiet 4. Lille bækken Røntgen af bækkenet foretages med henblik på klassifikation af frakturer og dermed også at opnå viden om traumemekanismen. Der er bestemte frakturtyper, som bløder voldsomt og behandlingen skal indrettes efter disse typer. Radiologi skal ikke forsinke behandling, men gøres parallelt med denne. Den stabile patient: 1. De, der reelt er stabile 2. De ikke-erkendte ustabile Røntgen kan ved behov foretages af: Thorax Bækken Eventuelt FAST før CT-scanning Men optimalt er: Traume-CT-skanning Alle stabile patienter udsat for højenergitraume, hvad enten dette er unilokulært eller multilokulært skal traume-ctskannes. Det skal understreges, at klinisk undersøgelse af traumepatienter er meget usikker og upålidelig. - 57

58 Anden radiologi kan om nødvendig foretages senere. Der må stiles mod, at den totale tid fra ankomst i Skadestuen til patienten er færdig på røntgen ikke overstiger en time. Skader på tarm, mesenterie, pancreas, esophagus og lunger, samt pseudoaneurisme eller aktiv blødning kan på sigt være letale. Hvis disse skader skal diagnosticeres er det kun CT-scanning, som hurtigt kan gøre dette med tilstrækkelig høj sensitivitet. Traume-CT-skanning foregår kun med tilstedeværelse af Traumeleder og anæstesipersonale til overvågning. Ved flere samtidige traumepatienter kan dette dog være nødvendigt at fravige. Forberedelse til CT-scanning 1. Venøs adgang i fossa cubiti 2. Alt metal, piercinger, EKG-elektroder og lignende skal væk fra det område der skal skannes 3. Peroral kontrast gives af anæstesipersonalet per os eller sonde hurtigst muligt. Herefter kan scanning foretages 4. Patient med stiv halskrave eventuelt på traumemadras 5. Patienten skal ligge stille I den primære gennemgang foretages billeddiagnostikken på skadestuen. Enhver undersøgelse i denne fase foretages yderst akut og har udelukkende som formål at diagnosticere umiddelbart livstruende tilstande. Idet undersøgelserne skal foretages uden for Røntgenafdelingen, begrænses de radiologiske modaliteter til mobilt røntgen-apparatur (røntgen af thorax) og eventuelt FAST. I den sekundære gennemgang er patienten gjort transportabel til f. eks. Radiologisk afdeling og billeddiagnostikken kan derfor foretages på Radiologisk afdeling med mulighed for adgang til alle modaliteter. Som ved enhver form for billeddiagnostik afhænger kvaliteten af: Relevant anamnese Optimalt billedmateriale Kvalificeret vurdering af billedmateriale Anamnestiske oplysninger om den multitraumatiserede patient er værdifulde, om end disse kan være summariske. For radiologen er det ofte ikke muligt i den primære fase at foretage den optimale undersøgelse. Patientens tilstand, samt geografiske placering kan nødvendiggøre, at radiologen må gå på kompromis og vælge næstbedste diagnostiske modalitet, som herefter skønnes at være bedste valg i situationen. Vurderingen af hvilke kompromiser, der skal foretages, er særdeles vanskelig. Ved vurdering af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient er det nødvendigt, at der umiddelbart foretages kvalificeret definitiv diagnostik, idet denne diagnostik har betydning for videre diagnostiske procedurer og behandling. Under den primære gennemgang konfereres de ønskede radiologiske undersøgelser mellem visiterende og koordinerende læge og radiolog. De diagnostiske procedurers rækkefølge prioriteres under hensyntagen til patientens øjeblikkelige tentative diagnose og tilstand. Da den multitraumatiseredes tilstand er dynamisk og hurtigt kan ændres, er der til stadighed behov for revurdering og eventuel omprioritering af undersøgelserne. - 58

59 Traumescanning CT-scanning er den centrale billeddiagnostiske undersøgelse af patienter, der har været udsat for højenergitraume. Undersøgelsen foretages som led i den sekundære gennemgang, når patienten er transportabel til Radiologisk afdeling. Traumescanning omfatter CT-scanning af kranium, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis. Ved undersøgelsen er det muligt at foretage rekonstruktion i flere planer, hvilket kan give supplerende oplysninger specielt ved ossøse læsioner. Traumescanning giver oplysninger om læsioner i: Thorax: Hæmo-/pneumothorax, lungekontusion, mediastinale ansamlinger og columna thoracalis. Endvidere visualiseres tube-, dræn- og kateterplacering. Abdomen: Fri væske/luft, nyrer, lever, milt, tarme, samt columna lumbalis og pelvis. CNS: Intra- og extra-kranielle forhold inkl. de ossøse strukturer. Undersøgelsen af kraniet foretages inden indgift af intravenøs kontrast. De billeddiagnostiske procedurers tidsmæssige placering og omfang skal nøje være afstemt efter den aktuelle situation. Det er således vigtigt at foretage den nødvendige undersøgelse på det rigtige tidspunkt, men det er også vigtigt at undlade at anvende kostbar tid på ikke aktuelt nødvendige undersøgelser. Derfor skal den, der koordinerer undersøgelserne og behandlingen, såvel som radiologen, undlade at falde for fristelsen til at udføre unødvendig, total radiologisk udredning, mens patienten alligevel er på Radiologisk afdeling. Den multitraumatiserede patient bør omlejres så få gange som muligt på forskellige røntgenlejer. Under opholdet på Radiologisk afdeling skal patienten vedvarende monitoreres og eventuel igangsat behandling skal fortsættes. De kliniske fagspecialers bagvagter bør være umiddelbart tilgængelige i Radiologisk afdeling, efterhånden som resultaterne af de radiologiske procedurer foreligger med henblik på umiddelbar behandling og eventuel omprioritering. Opholdet i Radiologisk afdeling skal anvendes effektivt i den diagnostiske og terapeutiske proces. Radiologisk thorax-diagnostik Thoraxtraumet har af vitale grunde altid behandlingsmæssig højeste prioritet og dermed diagnostisk prioritet frem for andre organtraumer. Røntgenundersøgelserne ved den primære gennemgang er thorax, som inkl. definitiv radiologisk vurdering bør kunne foreligge inden for 10 minutter. Thoraxbilledet vurderes specielt med henblik på: Pneumo-/hæmothorax breddeøgning af cor/mediastinum mediastinal placering og kontur mediastinalt emfysem diaphragmaruptur lungeparenchym - 59

60 Ved den primære såvel som den sekundære gennemgang er røntgen af thorax også standardundersøgelsen, så længe den multitraumatiserede patient ikke geografisk er på Radiologisk afdeling afhængigt af patientens tilstand er tidspresset i disse faser dog oftest mindre. Når patienten ved den sekundære gennemgang er gjort transportabel til Radiologisk afdeling, findes adgang til CT-scanning af thorax. CT-scanning er konventionel røntgenundersøgelse diagnostisk overlegen ved thoraxtraumer. Traumescanning medinddrager thoraxcaviteten. Enhver form for thoraxintervention (intubering, kateteranlæggelse, pleuradrænage mv.) vil oftest give indikation for umiddelbar radiologisk re-undersøgelse og vurdering, ofte i form af røntgen af thorax. Mistanke om aortalæsion (tiltagende breddeøgning af mediastinum, sløring af aortaknop, venstre-sidig pleuraansamling) indicerer aortografi eller CT-scanning. Radiologisk abdominal-diagnostik. Umiddelbar livstruende abdominaltraume er i forhold til andre regioners læsioner relativt sjældent, men da abdominallæsioner er forbundet med høj mortalitet, har disse 2. prioritet efter thoraxtraumet, før CNS- og ekstremitetstraumer. Ved den primære gennemgang af ustabile patienter på skadestuen/operationsafsnit er den diagnostiske modalitet ultralydundersøgelse udført som FAST. Undersøgelsen bør være tilendebragt med samme tidshorisont som det akutte røntgen af thorax i denne fase. Ved ultralydundersøgelsen vurderes om der er væske i højre og venstre flanke/bækken og i pericardium/pleura. Da ultralydundersøgelse i akutte fase er central i den diagnostiske vurdering af abdomen, bør man undlade at foretage diagnostisk peritoneallavage, idet denne procedure vil vanskeliggøre efterfølgende ultralydundersøgelse. Ved den sekundære gennemgang på stabile patienter er undersøgelsen af abdominaltraumer CT-scanning (traumescanning). Undersøgelsen foretages med anvendelse af intravenøst og peroral kontrast. CT-skanning er eneste undersøgelse som kan vurdere lever-, milt-, pancreas-, nyre-, tarm- og mesenterialskader, samt aorta-mediastinale læsioner. CT-scanning er ligeledes velegnet til vurdering af abdominaltraumer senere i forløbet, idet undersøgelsen er reproducerbar og således velegnet til direkte sammenligning med tidligere undersøgelse. Hvis patienten er ustabil og ikke er transportabel, anvendes ultralydundersøgelse tilgængelig som bed-side undersøgelse. Undersøgelsen har dog begrænsninger sammenlignet med CT-scanning. UL-undersøgelsens sensitivitet er begrænset ved meteorisme, costafrakturer, immobilisation og adipositas. Undersøgelsen er reproducerbar i begrænset omfang og kun ved samme rutinerede undersøger. Peroral kontrast anvendes som standard ved alle stumpe abdominal traumer. Ved mistanke om colon-rectum læsion anvendes indhældning. Dette gælder specielt for penetrerende traumer i bækken og nates. Radiologisk CNS-diagnostik Den diagnostiske modalitet er CT-scanning. Det er vigtigt for den videre behandling, lejring og transport af patienten, at erkende CNS-skadegradering (specielt cervikalcolumna læsioner), således at yderligere irreversible læsioner undgås. - 60

61 Om end hurtig adækvat behandling af CNS-skader øger behandlingssuccessen hos den multitraumatiserede patient, må det erkendes, at sikker billeddiagnostik ikke er tilgængelig i den primære fase, men først i sekundære fase, når patienten er transporteret til Radiologisk afdeling. Ved den primære gennemgang på skadestue eller operationsgang må man således behandle den multitraumatiserede patient ud fra den antagelse, at patienten har pådraget sig columnafraktur, indtil frakturmistanken kan be- eller afkræftes røntgenologisk (ved f. eks. CT-scanning). Der er således ikke indikation for konventionel røntgenundersøgelse af columna cervicalis på skadestuen, idet denne undersøgelse ikke kan udelukke betydende cervicalfraktur. Ved den sekundære gennemgang, når patienten er transportabel til Radiologisk afdeling, er undersøgelsen CT-scanning (traume-scanning) ved mistanke om kranie- og cervicallæsioner. Findes indikation for kranie-ct-scanning, er der også indikation for CT-scanning af cervical-columna og der CT-scannes fra occiput til Th. 1. Ofte vil det være rationelt i samme seance som kranie-ct-scanning, at medscanne splanchnokraniet ved selv mindre mistanke om ansigtslæsion. Konventionel røntgenundersøgelse af kraniet er obsolet. Den radiologiske undersøgelse af ansigtsskelettet er CT-scanning. Røntgenundersøgelse af columna thoracalis og lumbosacralis foretages med konventionel metodik, med mindre der skannes med multi-slice teknik. Radiologisk ekstremitets-diagnostik Den multitraumatiserede patient pådrager sig i 90% af tilfældene behandlingskrævende ekstremitetsskader i form af frakturer af lange rørknogler og/eller bækken. Blødning fra ustabile frakturer kan være årsag til hypovolæmisk chok, hvorfor ortopædkirurgisk intervention og dermed radiologisk diagnostik kan være indiceret i sjældne tilfælde i primære fase, men hyppigt i sekundære fase. Ved den sekundære gennemgang på operationsleje er tilgængelige undersøgelse konventionel røntgenundersøgelse og når patienten er transportabel til Radiologisk afdeling, er CT-scanning undersøgelsen af specielt bækkenlæsioner. - 61

62 DEL V BILAG OVERSIGT Bilag 1: Meldeskema Bilag 2: Handlekort Anæstesilæge-1 Anæstesisygeplejerske-1 Bioanalytiker-1 Bioanalytiker-2 Falck Ortopædkirurgisk læge-2 Portør-1 (Portør-2) Radiografer Sekretær Skadestuesygeplejerske - ansvarshavende Skadestuesygeplejerske-1 Skadestuesygeplejerske-2 Skadestuesygeplejerske-3 (SSA) Traumeleder (Ortopædkirurgisk læge-1) Bilag 3: Definitioner Bilag 4: Glasgow Coma Score Bilag 5: Gennemgang af traumepatienten Bilag 6: Traumejournal Bilag 7: Visitationskriterier Bilag 8: Behandlingsalgoritme ved livstruende, ukontrollabel blødningstilstand Bilag 9: Registreringsskema Bilag 10: Telefonliste - 62

63 Bilag 1: MELDESKEMA - 63

64 Bilag 2: HANDLEKORT: Anæstesilæge-1 Anæstesisygeplejerske-1 Bioanalytiker-1 Bioanalytiker-2 Falck Ortopædkirurgisk læge-2 Portør-1 (Portør-2) Radiografer Sekretær Triagesygeplejerske - ansvarshavende Skadestuesygeplejerske-1 Traumeleder (Ortopædkirurgisk læge-1) - 64

65 Handlekort: Anæstesilæge-1 (4900) Før patientens ankomst, at: orientere sig om traumepatienten Ved patientens ankomst, at: primær ABC-gennemgangsikre at patienten er ABC-stabil og herefter overgive ansvaret for den videre gennemgangen til Traumelederen eventuelt foretage, sammen med anæstesisygeplejersken, endotracheal intubation (medicingivning, samt kontrollere og sikre korrekt tubeplacering (ved behov inline immobilisation af cervical columna ved intubation)) have ansvaret for den akutte smertebehandling og eventuel sedering af patienten anlægge et arterie-kateter efter egen vurdering ved behov: trække blodprøve fra arteriekateter til blodgasanalyse og overdrager denne til portør-1 trække blodprøve fra arteriekateter til rutineprøver og overdrager disse til bioanalytiker-1 klargøre eventuel transportmonitorering og -respirator Efter afgang fra Skadestuen, at: ledsage patienter med anæstesiologisk assistance, samt vurdere behov for fortsat monitorering dokumeter pirmærgennemgangen HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 65

66 Handlekort: Anæstesisygeplejerske-1 (4903) Før patientens ankomst, at: sikre, at anæstesiudtyr er testet og klar klargøre vanligt monitoreringsudstyr (BT-manchet, EKG og pulsoximeter) klargøre intubationsudstyr klargøre trykudstyr til invasiv trykmonitorering ved skønnet behov sikre, at der er trykposer til infusion klargøre medicin til eventuel intubation Ved patientens ankomst, at: tilføre patienten 15 liter ilt på maske med reservoir monitorere pt sikre hvor nødvendigt immobilisation af cervical columna orientere og berolige den vågne patient i hele forløbet foretage eventuel intubation sammen med anæstesilæge-1, samt ventilation og/eller tilslutning til respirator (100 % ilt og normoventilation med mindre andet ordineres) nedlægge duodenal/ventrikelsonde hos den intuberede patient IKKE nasalt ved hovedtraumer koordinere, sammen med ortopædkirurg-2, løft, vending og lejring af patienten give IV-medicin på ordination aflæse blodprodukter sammen med sygeplejerske 1 og opsætte, efter ordination, eventuel transfusion og sikre dokumentation heraf Efter afgang fra Skadestuen, at: ledsage patienten til/under CT-scanning, operationsgang eller intensivafdeling ved behov for anæstesiologisk assistance sikre, at anæstesiudstyr bringes tilbage til Skadestuen eventuelt sammen med Portør-1 HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 66

67 Handlekort: Bioanalytiker-1 (4850) Før patientens ankomst, at: klargøre glas til PSS10, samt medbringe Hemocue-apparat modtage og mærke rutineprøver fra anlagt IV- eller arteriel adgang. (Hvis det skønnes hurtigere foretager bioanalytiker-1 selv blodprøvetagning) sikre sig, at bioanalytiker-2 ved behov - er kaldt til anden blodprøvetagning til BAC-test tage EKG sørge for at blodprøver bringes til KBA til analyse udføre B-Glucose HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 67

68 Handlekort: Bioanalytiker-2 Før patientens ankomst, at: hjælpe med at klargøre glas modtage blod fra anlagt IV- eller arteriel adgang. (Hvis det skønnes hurtigere foretager bioanalytiker-2 selv blodprøvetagning) bringe prøver til KBA til analyse Når pt. er her: gå med evt. A-gas HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 68

69 Handlekort: Falck Ambulancebehandlere Præhospitalt, at: behandle patienten i henhold til gældende retningslinjer for traumepatienter, eventuelt i samarbejde med Akut lægebilen tage stilling til i samråd med OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen om kriterierne/ydre kriterier for traumekald er opfyldt melde følgende oplysninger til OUH Svendborg Sygehus, Skadestuen: Traume Patient CPR eller køn og skønnet alder Skadesmekanisme Patientens tilstand, specielt respiration, cirkulation (BT), cerebrale status (GCS) og erkendte/mistænkte læsioner Forventet ankomsttid Ved ankomst til Skadestuen: Ambulancebehandleren på den aktuelle tur giver besked til Traumeholdet om følgende: Alder Skadesmekanisme Præhospitale observationer, specielt omkring respiration, cirkulation, cerebrale tilstand, samt erkendte og/eller mistænkte læsioner Den givne behandling Forløb på skadestedet og under transporten Ambulanceassistenten koordinerer med at flytte patienten fra båre til lejet og med at fjerne eventuel scoopbåre og monitoreringsudstyr HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 69

70 Handlekort: Ortopædkirurg-2 (4964) Ortopædkirurgens primære opgave er, at: Før patientens ankomst, at: 1) Ved patientens ankomst, at: 2) foretage stabiliserende procedurer og operative indgreb i forbindelse med den sekundære gennemgang anlægge halskrave ved behov (eventuelle halskæder fjernes samtidig) og sikre immobilisationen af patienten foretage den sekundære gennemgang, dvs. en fra top til tå gennemgang af patienten med henblik på eventuelle læsioner (hoved-ansigt, hals, thorax, abdomen, bækken, columna og ekstremiteter) have ansvaret for og koordinerer en-bloc vending af patienten vurdere eventuelt røntgen af pelvis grovreponere og stabilisere større frakturer og/eller luksationer sikre og konservere eventuelle amputerede ekstremiteter med henblik på eventuel re-plantation sikre sårbehandling og suturering vurdere forbrændingers udbredelse og gradering vurdere abdomen, herunder rectal eksploration vurdere behov for kirurgisk tilsyn af læge fra afdeling K eller D i samarbejde med Traumelederen Efter afgang fra Skadestuen, at: skrive og sende eventuel røntgenhenvisning (traume-ct-scanning m.m.) HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 70

71 Handlekort: Ortopædkirurg-3 (4964) Den ortopædkirurgiske forvagt tildeles eller overdrages opgaver af Traumelederen. HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 71

72 Handlekort: Portør-1 (2660) Portør-1 kan hvis det skønnes nødvendigt kalde portør-2. Før patientens ankomst, at: klargøre tøjsakse klargøre 2 varme floneltæpper klargøre 3-5 store (strikkede) tæpper til pakning af patient på traumema- dras sikre fri passage til traumestuen Ved patientens ankomst, at: hjælpe med løft og lejring af patient fra ambulancebåre til leje/traumemadras opklippe tøj i venstre side (og højre side), når Traumelederen giver besked derpå hjælpe med at holder eventuelt urolige patienter udføre om nødvendigt ekstern hjertemassage hjælpe ved eventuel frakturreponering og lignende assistere ved eventuel anlæggelse af gips eller stræk (hente eventuelt blod) hjælpe med at klargøre til transport speciel iltflaske til transportrespirator have ansvaret for registrering af patientens personlige ejendele og eventuelle penge sammen med skadestuesygeplejerske-2 Efter afgang fra Skadestuen, at: transportere patienten til CT-scanning, operationsgang eller intensivafdeling bringe udstyr retur til Skadestuen undersøge tøj for værdier og papirer (pas på glas og spidse genstande) have ansvaret for videregivelse af patientens personlige ejendele og penge til stamafdeling eller lignende sammen med skadestuesygeplejerske-2 HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 72

73 Handlekort: Portør-2 Portør-2 kaldes kun til opgaver i Skadestuen ved behov efter Traumeleders vurdering og skal kunne forlade Skadestuen/patienten, hvis andre opgaver kræver dette. Før patientens ankomst: er der ingen fastlagte opgaver Ved patientens ankomst: er der ingen fastlagte opgaver HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 73

74 Handlekort: Radiograf Før patientens ankomst, at: orientere radiologisk bagvagt om traumekald med henblik på eventuel klargøring af CT-skanner anbringe film på lejet til brug for røntgen af thorax og eventuelt bækken (efter Traumeleders vurdering) Ved patientens ankomst, at: tage røntgenbilleder efter ordination røntgen af thorax har højeste prioritet HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 74

75 Handlekort: Sekretær (4952) Før patientens ankomst, at: undersøge, om der er tidligere kontakter/indlæggelser og i givet printe dem ud, samt udskrive labels og foretage type-kontrol klargøre røntgenhenvisninger, laboratorierekvisition og blodrekvisition elektronisk, samt ID-bånd med navn og CPR-nummer eller erstatnings-cprnummer kontrollere, at alle er mødt op og hvis dette ikke er tilfældet, gentages traumekaldet efter 3 minutter starte udfyldning af traumeregistreringsskema Ved patientens ankomst, at: aflevere ID-bånd til sygeplejerske-1, der påsætter ID-bånd straks ved pt. ankomst effektuere eventuelt tilkald efter ordination svare eventuelle telefoner skrive skadejournalnotater klargøre papirer inden patienten forlader Skadestuen kontakte blodbanken (2537) med patientens data. Hvis patientens identitet initialt er ukendt, skal data straks ringes til blodbanken, når identiteten kendes overføre data fra meldeskemaet til traumeregistreringsskemaet forreste side Ved patientens afgang fra Skadestuen, at: færdiggøre Traumeregistreringsskemaet færdiggære papirer og lægge disse i cirkulationskuvert Efter patientens afgang fra Skadestuen, at: gør klar til næste patient: røntgenhenvisninger, laboratorierekvisition og blodrekvisition indlægge patienten på stamafdelingen (elektronisk) sikre, at alle handlekort er tilbage på plads klar til brug. Hvis nogle mangler kontakte de pågældende personer for at få handlekortet tilbage HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 75

76 Handlekort: Triagesygeplejerske, ansvarshavende (4949) Ansvarshavende skadestuesygeplejerske er i dagtid og om aftenen en selvstændig funktion. I nattevagten dækkes funktionen af skadestuesygeplejerske-1. Før patientens ankomst, at: modtage alarmopkaldet og udfylde meldeskemaet, der afleveres til Traumelederen, når denne komme til Skadestuen kalde Traumeholdet med beskeden: Traumekald hårdt kvæstet i Skadestuen og eventuelle andre vigtige korte (!) oplysninger kalde eventuelle andre specialer efter aftale med Traumelederen være ansvarlig for stillingtagen til indkald af eventuelt ekstra plejepersonale HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 76

77 Handlekort: Skadestuesygeplejerske-1 Før patientens ankomst, at: klargøre et infusionssæt med 1000 ml isotonisk NaCl fra varmeskab klargøre den medicin der ofte gives antibiotika (OBS allergi), samt TAT og VAT Ved patientens ankomst, at: have det overordnede ansvar for sygeplejeopgaverne ved modtagelsen påsætte ID-bånd på patienten (fås af sekretæren) etablere IV-adgang i venstre side, hvis denne ikke allerede er anlagt. Patienten har således 2 i.v. adgange opsætte infusioner efter ordination fra Traumelederen give TAT og VAT efter ordination fra Traumelederen give antibiotika efter ordination fra Traumelederen aflæse blodprodukter sammen med anæstesisygeplejerske-1 sikre, samt have ansvar for, at patienten under hele forløbet holdes orienteret, hvis der ikke er anæstesisygeplejerske til stede sikre, at pårørende orienteres af Traumelederen melde patienten på modtagende afdeling Efter afgang fra Skadestuen, at: fylde medicin op og klargør infusionssæt kontakte Traumelederen ved eventuelt behov for debriefing sikre, at dokumentationspapirerne er blevet udfyldt korrekt HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 77

78 Handlekort: Skadestuesygeplejerske-2 Skadesygeplejerske-2 sikrer endvidere kontakt til pårørende og formidler information mellem disse og Traumelederen. Før patientens ankomst, at: klargøre kateterbakke, vaskefad, sutureringsæt og eventuelt pleuradrænbakke. Ved patientens ankomst, at: påsætte pulsoximeter (venstre side), BT-manchet (højre side) og EKG elektroder i nævnte rækkefølge efter ordination, at anlægge KAD med timediuresemåling efter rectal eksploration. Ved blødning fra urethra eller ved mistanke om urethralæsion, skal der anlægges suprapublisk kateter ved lægen foretage eventuel afvaskning af patienten foretage sårbehandling og assisterer ved eventuel suturering assistere ved anlæggelse af eventuel gips, stræk og/eller pleuradræn have ansvar for registrering og opbevaring af patientens personlige ejendele og penge sammen med Portør-1 identificere og modtage eventuelle pårørende kontakte Traumeleder om mulighed for at de pårørende kan komme på traumestuen, hvis de ønsker det og ledsage disse under hele forløbet inde på Skadestuen kontakte politiet, hvis pårørende ikke med sikkerhed kan identificeres formidle relevante oplysninger fra eventuelle pårørende til Traumelederen, herunder om patientens eventuelle sygdomme, medicinforbrug og eventuelle allergier formidle information til pårørende om den umiddelbare status og plan via kontakt til Traumelederen følge pårørende videre til den modtagende afdeling eller sørge for, at pårørende kan blive i Skadestuen indtil modtagende afdeling er kendt udfylde Pårørende Skema og videregiver dette til modtagende afdeling Efter afgang fra Skadestuen, at: rydde op på stuen og fylder utensilier op (bortset fra medicin og væsker) sørge for, at få rengjort røntgenforklæder via Rengøringen Såfremt skadestuesygeplejerske-2 ikke kan frigøres til modtagelse af pårørende, søges hjælp hos andet personale i FAM. HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 78

79 Handlekort: Traumeleder (4967) (Ortopædkirurg-1) Ortopædkirurgisk speciallæge er Traumeleder. Traumelederen har, sammen med den anæstesiologiske bagvagt, ansvaret for at instruksen følges. Traumelederens primære opgaver er: 1. koordinering af den samlede indsat 2. sikring af A, B og C i den primære gennemgang Før patientens ankomst, at: modtage oplysninger om alarmeringen fra ansvarshavende skadestuesygeplejerske få udfyldt meldeskema af sygeplejersken tage stilling til tilkald af eventuelt ekstra personale eller tilsyn i henhold til aftaler sikrer, at alle kaldte er ankommet orientere traumeholdet om meldingen og om umiddelbare opgaver, der ikke fremgår af rutineprocedurerne ansvarlig for identifikation af patienten og kontakt med politi og presse Ved patientens ankomst, at: henvende sig til og modtage anamnese fra lægen på lægeambulance eller fra ambulanceredder/behandler i de tilfælde, hvor Akut lægebilen ikke er med (i mellemtiden flyttes patienten fra båre til lejet) skabe sig et overblik ved den primære gennemgang vurdere eventuelt røntgen af thorax ordinere eventuel antibiotika koordinere - i samarbejde med anæstesiologen - en plan og prioritering af det akutte forløb herunder tage stilling til indikation for eventuel akut ultralyd i Skadestuen og/eller CT-scanning vurdere om patienten i den aktuelle situation er transportabel ved behov for flytning til f.eks. radiologisk afdeling og/eller operationsgang foretager specielle procedurer hvor proceduren er akut indiceret i samarbejde med ortopædkirurg-2: lukning af sucking wound i thorax, samt sikrer hæmostase og stabilisering, hvor dette er muligt (ekstern blødning, pericardiocentese, anlæggelse af C-clamp) venefremlægning ved behov sikre, at traumeregistreringsskemaet er udfyldt - 79

80 Efter afgang fra Skadestuen, at: ledsage patienten i hele forløbet til ansvaret overdrages til anden ansvarshavende læge på operationsgang, radiologisk afdeling, intensivafdeling eller sengeafdeling orientere pårørende om patientens tilstand og planer for behandling sikre dokumentationen i journalen og herunder skrive det primære journalnotat efterfølgende orientere de involverede i traumemodtagelsen om det senere forløbet og eventuelle fund tage initiativ til debriefing, hvis dette skønnes nødvendigt HUSK at aflevere Funktionsskilt og Handlekort - 80

81 Bilag 3 DEFINITIONER Definition af en svært traumatiseret patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion. En patient med betydende skade af mere end ét organsystem = multitraumatiseret patient. Disse patienter har behov for intensiv monitorering og et tværfagligt behandlingsberedskab på specialistniveau. Definition af højenergi traume: Fald > 6 meter. Fodgænger eller cyklist ramt af bil. Kastet ud af bil/motorcykel. Fastklemt i mere end 20 min. Bil rullet rundt. Større deformitet af passagerkabine. Død person i samme bil. - 81

82 Bilag 4 GLASGOW COMA SCORE Voksne og børn Glasgow Coma Score Voksne Åbner øjnene - spontant - på tiltale - ved smertestimulation (reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og/eller ved tryk på fingernegleleje) Ingen reaktion Svarer Bevæger sig - orienteret - konfus, desorienteret - usammenhængende, men forståeligt - med usammenhængende ord, grynt Ingen reaktion - på opfordring - lokalisere - med fleksion - med abnorm fleksion (udaddrejning af hånd) - med extension (indaddrejning af hånd) Ingen reaktion Total 3-15 Glasgow Coma Score Børn 0-5 år Åbner øjnene - spontant - på tiltale - ved smertestimulation (reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og/eller ved tryk på fingernegleleje) Ingen reaktion Svarer Bevæger sig - smiler, følger genstande, medvirker - kan trøstes, medvirker - jamre, grynter, klager sig - irritabel, sitre Ingen reaktion - spontant - lokalisere - afværger (fleksion) - med abnorm fleksion (udaddrejning af hånd) - med extension (indaddrejning af hånd) Ingen reaktion Total

83 Bilag 5 GENNEMGANG AF TRAUMEPATIENTEN INITIAL BEHANDLING Behandlingen af traumepatienter inddeles i 3 faser: I første fase foretages en primær gennemgang, i anden fase en sekundær gennemgang og i tredje fase en tertiær gennemgang. Primær gennemgang foregår på Skadestuen, eventuelt på en operationsstue. Ved den primære gennemgang findes og behandles de umiddelbart livstruende tilstande (A - B - C - D - E). Sekundær gennemgang foregår dels i Skadestuen, dels på Radiologisk Afdeling, Intensiv Afdeling eller på en operationsgang. Ved den sekundære gennemgang diagnosticeres og behandle patientens øvrige skader. Tertiær gennemgang foretages dagen efter, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. PRIMÆR GENNEMGANG Den initiale behandling følger A - B - C - D - E -princippet. Man behandler først det, der primært truer patientens liv. Airway - frie luftveje Breathing - respiration Circulation - cirkulation Dysfunktion af centralnervesystemet Exposure - Environment - bevare temperatur, fjerne tøj Mål efter den primære gennemgang Det tilstræbes, at patienten stabiliseres på Skadestuen. Målet er Pa O 2 > 10,7 KPa. Systemisk BT > 100 mm Hg. Timediurese > ml/time. Ved påvisning af eller mistanke om pågående indre blødninger køres patienten til operation. Efter den primære gennemgang skal følgende tilstande være diagnosticeret: luftvejsobstruktion trykpneumothorax åben pneumothorax hæmothorax ustabil thoraxvæg hjertetamponade massiv intraabdominal blødning hypovolæmi større bækkenfrakturer - 83

84 TRAUMEMADRAS Patienter, der indbringes med halskrave på spine-board, løftes på dette over på traumemadrassen på skadelejet. Her afklippes tøjet, hvorefter patienten, når dette er muligt, løftes fri af tøj og spine-board. Dette fjernes og patientens ryg efterses, inden patienten lejres og fikseres på traumemadrassen. Se instruks i Skadestuen. SEKUNDÆR GENNEMGANG Denne gennemgang udføres, når den primære gennemgang er overstået og når luftvejen, ventilationen, kredsløbet og temperaturen er sikret. Tøjet fjernes med henblik på en grundigere, sekundær gennemgang. Undgå hypotermi. Glasgow Coma Score og Trauma Score udføres. Revised Trauma Score GCS Systolisk BT Respirationsfrekvens > > Patienten undersøges systematisk fra isse til fod. Neurologisk status: Glasgow Coma Score. Skalpen: Lacerationer, frakturer, hævelser etc. Basis cranii: Rhinorré, otorré, hæmotympanon, m.v. Øjne: Blødning, fremmedlegemer. Ansigt: Frakturer i orbita, maxil eller mandible (se side 38). Løse tænder (se side 39). Hals: Vågne patienter: ømhed i halscolumna. Bevidstløse patienter: Alle skal have halskrave, indtil CT af columna cervicalis har afkræftet fraktur eller luksation. Thorax: Inspektion, auskultation, palpation, røntgen af thorax (se side 48). Abdomen: Inspektion, palpation, ultralyd (se side 34). Bækken: Stabilitet (se side 41). Genitalia: Blødning fra urethra (se side 51). Ekstremiteter: Deformitet, stabilitet, hævelser, sår (se side 41). Ryggen: Ved hjælp af 4 personer, 1 ved hovedet og 3 ved kroppen laves lock-roll, hvorved patienten forsigtigt drejes, som en træstamme, om i sideleje, således at ryggen kan inspiceres og palperes (se side 40). Forbrænding: Med 9 % s reglen kan forbrændingens areal bestemmes. Patientens håndflade (med samlede fingre) udgør 1 %. Genitalier udgør 1 % (se side 55). - 84

85 Anamnestiske oplysninger: "Anamnese (M A M A M)": Mekanisme ved traumet; oplysninger fra patient eller ambulancepersonale om traumemekanisme, intensitet og karakter Allergi Måltid; sidst spist eller drukket Andre sygdomme konkurrerende lidelser; hjertelungesygdomme, diabetes m.v. Medicin; hvilken medicin er patienten vant til at tage Den videre udredning/behandling afhænger af, hvilke læsioner, der er konstateret ved primær og sekundær gennemgang. Livstruende læsioner, som f. eks. større intraabdominale blødninger, kræver øjeblikkelig operation. Alle patienter skal inden aflevering på Afsnit for Intensiv Terapi eller sengeafsnit gennemgå en udredning af de vigtigste organsystemer. Denne udredning er individuel og skal aftales efter konference med Radiologisk afdeling og andre relevante specialer. Primære radiologiske udredning (vejledende retningslinjer) Traume-CT-scanning (CT-scanning af cerebrum, ansigtsskelet, col. cervicalis, thorax, abdomen og pelvis med i.v. kontrast - se side 57): Foretages på alle svært traumatiserede patienter, som er stabile. Hoved: CT-scanning inkl. ansigt skal foretages ved: Glasgow Coma Score (GCS) = 13 eller mindre Et fald i GCS på 2 eller mere Palpabel depressionsfraktur i kraniet Børn med relevant kranietraume skal skannes Columna cervicalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 uden neurologiske udfald OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Alle øvrige skal have foretaget CT-scanning med rekonstruktion efter radiologisk procedurebog. Thorax: Hvis primær røntgen af thorax er normal og der i øvrigt ikke er tegn på torakale skader, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved svært traumatiseret patienter indikation for traumescanning. - 85

86 Abdomen: 1. Hæmodynamisk stabil patient: Efter FAST: Foretages CT- traumescanning, 2. Hæmodynamisk ustabil patient: FAST normal: Overvej anden blødningskilde eller neurogent chok. Hvis FAST er patologisk: Eksplorativ laparotomi efter konference med parenchymkirurg. FAST kan gentages ved ændringer i hæmodynamisk stabilitet. Bækken: Hvis primær røntgen af bækken er normalt, kan svært dislokeret fraktur udelukkes, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mekanisk instabile bækkenfrakturer skal der kun foretages CT-scanning, såfremt patienten er hæmodynamisk stabil. Columna thoraco-lumbalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Røntgen af columna cervico-thoraco-lumbalis foretages ikke på patienter, der skal traumeskannes. Hvis der er foretaget traumescanning, som ikke viser fraktur eller luksation i columna thoraco-lumbalis, kan instabile frakturer udelukkes og videre udredning kan udsættes til patienten kan undersøges klinisk. Ekstremiteter: Relevante røntgenundersøgelser efter grundig objektiv undersøgelse. Angiografi af mistænkte perifere vaskulære skader efter konference med karkirurg. Resultatet af den sekundære gennemgang for hver enkelt organsystem skal fremgå tydeligt af journalen ved overflytning til intensiv- eller sengeafsnit. Mål efter den sekundære gennemgang Nedennævnte monitoreringer og behandlinger skal være iværksat, før patienten forlader Skadestuen, hvis ikke akut livreddende kirurgi skal foretages. Respiration: Sp O 2 > 95 % og stabilt. Et normaliseret CO 2, kontrolleret ved arteriepunktur. Patienten sederet og relakseret efter behov. Cirkulation: Systolisk BT > 100 mm Hg og stabilt. Overblik over og dokumentation af volumenterapi. Sår: Hæmostase sikret. Sår sutureres i det omfang, tid og tilstand tillader det. Læsioner til senere behandling afdækkes rent og fugtigt. Analgetika: Patienten smertebehandles, sederes og relakseres efter anæstesiologens vurdering. - 86

87 Ekstremiteter: Store frakturer/luksationer grovreponeres og fixeres med Krøyerpude eller skinne - hensyntagen til CT-scanneren. Nødfasciotomi ved klinisk mistanke om forhøjet tryk i compartments. Blærekateter: Per uretra eller suprapubisk. Kontraindikationer mod uretral anlæggelse: Blødning fra meatus extemus, hæmatom i scrotum eller perineum, højt-ridende (eventuelt ikke palpabel) prostata. Timediuresesæt påmonteres. Antibiotika: Ved åbne frakturer og store bløddelslæsioner gives: Penicillin 5 mill. i.e. (3 g) i.v. (voksne) (Cefuroxim 3 g i.v. ved penicillinallergi) Penicillin 100 mg pr. kg (børn) Ved hulorganlæsion gives: Cefuroxim 3 g (voksne) - 100mg/kg (børn) suppleret med Metronidazol 1,5 g i.v. (voksne) -20 mg pr. kg (børn) Temperaturmåling: Rektalt eller i oesophagus. Procedurer mod øget varmetab er iværksat (metalfolie) eller varmetæppe. Tetanusprofylakse: VAT, TAT(Difteri-Tetanus-vaccine). Steroid: Ved spinaltraumer: Metylprednisolon, Solu-Medrol 30 mg/kg i.v. som bolus. Fortsættes med 5,4 mg/kg/time i de næste 23 timer. Trombose-profylakse: Når patienten er diagnostisk afklaret, gives der hos ikke aktivt blødende voksne på afdelingen, Klexane 20 mg. s.c., ved legemesvægt > 80 kg gives 40 mg. Anamnestiske oplysninger: MAMAM oplysninger noteres i journalen. TERTIÆR GENNEMGANG Dagen efter traumet gennemgås patienten igen med henblik på diagnosticering af eventuelt tidligere oversete læsioner. Patienten gennemgås af Ortopædkirurgisk bagvagt eller læge fra den stamafdeling, som patienten tilhører. TRANSPORT Forløbet efter et multitraume er en dynamisk tilstand, som kan udvikle sig hurtigt. Derfor er tæt monitorering og konstant ledsagelse af kvalificeret personale under alle interne transporter vigtigt. Traumelederen ledsager ved interne transporter inkl. ophold på f. eks. Radiologisk afdeling. Ved behov ledsages patienten også af en anæstesisygeplejerske/-læge. Anæstesi-bagvagten vurderer og fastlægger det fortsatte monitoreringsbehov inden transport af patienten. Situationen skal hele tiden revurderes og diagnostiske procedurer eventuelt gentages. Alle operative procedurer skal så vidt muligt udføres i samme anæstesi, inden overflytning til Afsnit for Intensiv Terapi. - 87

88 TIDSFRISTER Den diagnostiske periode bør ikke vare mere end en time! Behandling og stabilisering af åbne frakturer og ledtraumer bør af hensyn til infektionsfaren ske inden for 6 timer efter traumet. For de perifere karskader gælder det ligeledes, at den operative rekonstruktion bør finde sted inden for 6 timer efter traumet for at hindre permanente, funktionelle skader. Af samme grund kræver compartmentsyndromer ekstensiv dermatofasciotomi inden for 8 timer efter traumet. Før en svært traumatiseret patient modtages på Afsnit for Intensiv Terapi skal alle de ovennævnte procedurer, så vidt muligt, være udført fuldstændigt og tilfredsstillende. Endvidere skal så vidt muligt- alt, der hører ind under tidlig kirurgi, være udført. Overflytning til Afsnit for Intensiv Terapi kan først finde sted, når alle traumeprotokoller er fuldførte. SKADEGRADERING I forbindelse med modtagelse og primær behandling af multitraumatiserede patienter foretages der en systematiseret registrering ved hjælp af en speciel traumejournal (se bilag 6). Som et meget væsentligt element i denne traumejournal indgår systematiseret registrering af skadernes alvorlighed. I denne sammenhæng anvendes internationalt anerkendte score-systemer, hvoraf det mest kendte er Glasgow Coma Score (GCS). Endvidere anvendes denne score, som er et udtryk for graden af påvirkning af centralnervesystemet, som grundlag for beregning af den såkaldte Revised Trauma Score (RTS), hvor der udover GCS, registreres de to fysiologiske parametre: systolisk blodtryk og respirationsfrekvens. Se skema side 84. Endvidere foretages der efterfølgende kodning i sekretariatet i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). I henhold til dette kodesystem appliceres en numerisk score fra 1 til 6 (6 = dødelig læsion) for hver af de læsioner, som skadelidte har pådraget sig. På grundlag af disse kan Maximum AIS-værdi (MAIS) beskrives. Endvidere kan man beregne Injury Severity Score (ISS), som er defineret som summen af kvadratet på den højeste AIS-værdi i de 3 alvorligst læderede kropsregioner. Ingen af disse scores er fuldstændigt entydige og ingen giver et fuldstændigt billede af skaderne efter et givet ulykkestilfælde, men på nuværende tidspunkt er det de bedste og mest veldokumenterede traumetyngdemål. OBDUKTION Hvis en multitraumatiseret patient dør i forbindelse med traumet eller under indlæggelse, er det vigtigt, at der søges indhentet tilladelse til at foretage obduktion. Det er ofte den eneste mulighed for at kunne fastslå den egentlige dødsårsag med sikkerhed. Politiet anmoder kun sjældent om medicolegal obduktion, da man skønner årsagen til dødsfaldet velbeskrevet. Ofte foretages kun et medicolegalt ligsyn ved embedslægen. Det påhviler den relevante bagvagt at tale med de pårørende og anmode dem om at give tilladelse til obduktion. De pårørende skal forklares, at det er meget vigtigt at få de oplysninger, en obduktion kan give, for på den måde at indsamle data og erfaringer om patienternes tilstand og effekten af behandlingen umiddelbart efter en stor skade. Ligesom de pårørende oplyses om, at disse data bliver brugt til løbende at forbedre vore procedurer for behandling af svært tilskadekomne. - 88

89 Bilag 6: TRAUMEJOURNAL - 89

90 Bilag 7: SEKUNDÆRE VISITATIONSKRITERIER OUH Odense Universitetshospital Disse vejledende retningslinjer for sekundær visitation til OUH Odense Universitetshospital kan anvendes ved nedenstående skader/tilstande. Der bør snarest tages stilling til om og i givet fald, hvornår patienten skal overflyttes til andet hospital/specialafdeling. HOVED OG ANSIGT GCS: 9-15 med synlig CT-læsion, fokale udfald, impressionsfraktur, GCS-fald 2 THORAX breddeøget mediastinum eller andre tegn på læsion af større kar større blødning fra pleura (>200 ml/2 timer) udbredte lungekontusioner hjertelæsioner ABDOMEN lever- og pancreaslæsioner NYRER / URINVEJE nyretraumer med mistanke om karlæsion (specielt intimalæsion) komplet/inkomplet uretraoverrivning over diagfragma urogenitale PELVIS større acetabulumfrakturer irreponible hofteluksationer COLUMNA læsion af medulla spinalis/cauda equina/ nerverødder alle frakturer i columna cervicalis ustabile frakturer i columna thoraco-lumbalis FORBRÆNDINGER / FORFRYSNINGER el-skader forbrændinger ved forbrændinger, der - som hovedregel udgør > 10 % hos børn og > 15 % hos voksne, samt ansigt eller hænder kan det overvejes om patienten eventuelt skal overflyttes til Rigshospitalet lokale forfrysninger mistanke om inhalationsskade ætsningsskader HYPOTHERMI Temperatur < 32 Celsius - 90

91 KULILTE (CO) FORGIFTNING Patienter, som anses for at være forgiftet med kulilte (CO), gives oxygen på maske på skadestedet og indtil den videre terapi er fastlagt. Patienter, som er forgiftet med kulilte visiteres i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning af 1995, hvilket vil sige, at patienter, som har været udsat for CO og har et eller flere af følgende karakteristika: neurologiske abnormiteter, som er kraftigere end almindelig hovedpine patienten er eller har været bevidstløs patienten har hjertearytmier eller kardiodepression gravide CO-Hb over 25 %, uagtet symptomer - skal konfereres med Trykkammerenheden, Rigshospitalet. Kontaktperson: Traumelederen, RH direkte telefonnr.: Eventuel overflytning til RH aftales med Traumelederen, RH. Patienten visiteres til TraumeCenteret Der er også en Trykkammerenheden ved Århus Universitetssygehus. Det er i alle tilfælde Traumeleder eller anæstesiologisk bagvagt, Svendborg Sygehus, der kontakter trykkammerenhederne. DYKKERSYGE I situationer, hvor der kan foreligge dykkersyge, kontaktes Søværnets Operative kommando (SOK) på telefon Vagthavende dykkerlæge i Søværnet tager herefter stilling til den videre visitation. Patienter, som visiteres til eventuel trykkammerbehandling, vil blive modtaget på Rigshospitalets TraumeCenter. PROCEDURE VED OVERFLYTNING Anmodningen om overflytning fremsættes af en læge ved telefonisk kontakt til én af nedenstående kontaktpersoner. Kontakten bør sædvanligvis ske tidligt i forløbet. Ved overflytning aftales tidspunkt og transportform med vagthavende Traumeteamleder eller specialebagvagt på OUH Odense Universitetshospital. Røntgenundersøgelse af thorax og pelvis forventes, som hovedregel, at være foretaget. Yderligere billeddiagnostik vil i de fleste tilfælde kunne undlades, med mindre det behandlingsmæssigt har betydning for sikring af frie luftveje, respiration og kredsløb. - 91

92 Bilag 8: BEHANDLINGSALGORITME VED LIVSTRUENDE, UKONTROLLABEL BLØDNINGSTILSTAND Transfusionsalgoritmen anvendes ved livstruende, ukontrollabel blødning. Algoritmen følges fra centrum og derefter med uret rundt fra boks 1 til 7. Algoritme til brug ved livstruende blødning efter kirurgi, traume eller fødsel OUH Svendborg Sygehus 1. Livstruende blødning Intervention for hæmostase (kirurgi etc.) Transfusionsterapi Akut transfusionspakke * Bestil 4 Trombocytkoncentrat (OUH Odense) 7. Hæmostasestatus Blodprøvesvar indhentes evt. telefonisk Max. 2 omgange ellers søges rådgivning 2. Ukontrollabel livstruende blødning Definition på transfusionsbehov: >1 blodkomponent/10 kg/time (5 SAG-M og 2 FFP) (> 7 blodkomponenter/70 kg/time) 6. Overvej rfviia Dosis 100 µg/kg (7mg til 70 kg) Halvering af dosis (til 50 µg/kg) ved øget risiko for tromboemboliske komplikationer Behandling med NovoSeven Konsensusbeslutning mellem de behandlende læger, hvoraf mindst én speciallæge Hypotermi korrigeres 3. Koagulationspakken Indeholder rfviia,fibrinogen og tranexamsyre m.m. 4. Blodprøver Blodoprøver tages. Afvent ikke svar! * Akut transfusionspakke: 4 SAG-M, 4 FFP og 1 TK 5. Indgiv fra Koagulationspakken 1. omgang i algoritmen: Påbegynd indgift af 1 TK i.v. (når denne er i hus (5 ml/kg) 2 g Fibrinogen i.v. (30 mg/kg) 2. omgang i algoritmen: Suppler med: Cyklokapron 1 g i.v. (10 mg/kg) Rådgivning Vagthavende læge. Koagulationslaboratoriet OUH Odense Universitetshospital (xx xx xx xx). Kilde: RH-vejledningen Blødning - livstruende, rationel blodkomponent terapi og NovoSeven Behandlingsalgoritmen er udformet til brug i behandlingssituationer og er opbygget af boks 1-7 og boks A, B og C (se nedenfor). I det efterfølgende gennemgås algoritmens enkelte dele. BOKS 1 Intervention m.h.p. opnåelse af hæmostase ved livstruende blødning Hæmostase opnås primært kirurgisk. Svær koagulopati udvikles ved livstruende blødninger og opstår som følge af hæmodilution, forbrug af blodets komponenter, multitransfusion, samt udvikling af hypotermi og metabolisk acidose. Det er af afgørende betydning at give en adækvat, balanceret blodkomponentterapi for at reducere graden af koagulopati og dermed sikre muligheden for opnåelse af hæmostase ved livstruende blødninger. - 92

93 BOKS 2 Indikation for behandling med rekombinant FVII aktiveret (rfviia (NovoSeven)) Indikation for rfviia behandling er defineret, som: et transfusionsbehov ved en livstruende, ukontrollabel blødningstilstand i forløbet efter traume, kirurgi eller postpartum, der overstiger mere end 1 blodkomponent per 10 kg kropsvægt per time,(f.eks. mere end 5 SAG-M og 2 FFP/time for en patient på 70 kg) på trods af maksimal prohæmostatisk behandling. Denne definition tager udgangspunkt i en dynamisk betragtning af den akut pågående blødningstilstand og er i overensstemmelse med internationale retningslinjer. BOKS 3 Klargøring før mulig anvendelse af rfviia Når beslutning om indgift af rfviia er truffet, kontaktes Afsnit for intensiv terapi (4901 i dagtid og 4900 i vagten) for afhentning af Koagulationspakke. Koagulationspakken består af rfviia sv.t. 100 µg/kg, fibrinogen 2 g, samt tranexamsyre 1 g. Husk at udfylde en rekvisition på blodprøver. Koagulationspakken kan afhentes efter aftale - på Afsnit for intensiv terapi. BOKS 4 Blodprøver Løbende monitorering af hæmostase er vigtigt. De blodprøver, som fremgår af fortrykte rekvisition, tages og sendes til KBA, som akutte prøver. Normal hæmostase kan forventes, hvis den balancerede blodkomponentterapi opfylder de i figur 2 anførte målværdier. Plasminogen og FVII:C udføres kun i Odense og ikke akut (prioritet 1) Blodprøver Disse skal tages før rviia (altså T 0 ), samt 20 min. og 60 min. efter indgift af rviia Hæmoglobin Hæmatokrit Plasminogen Antitrombnin D-dimer FVII:C KFNT > 0,5 arb.enh./l Trombocytter > 50 x 10 9 /l APTT < 40 sek P-fibrinogen > 1 g/l på 3 µmol/l Figur 2-93

94 BOKS 5 Forberedelse inden administration af rfviia 1. Der påbegyndes indgift af fibrinogenkoncentrat intravenøst (i.v.) og transfusion af eventuel ekstra TK for at sikre, at disse afgørende faktorer er tilstede og dermed også muligheden for forventet effekt af rfviia. Kritisk fibrinogenmangel (P-fibrinogen < 3 µmol/l), som følge af øget nedbrydning og hæmodilution, udvikles og skal substitueres ved akutte blodtab på mere end 1,4 x blodvolumen. Målet er en stigning i fibrinogenplasmakoncentrationen på 1-2 µmol/l (til > 3 µmol/l) svarende til indgift af 2 g fibrinogen. Da fibrinogenkoncentrationen er lav i FFP (cirka 2 g/l), vil det være nødvendigt at indgive minimum 4 enheder FFP (cirka 1 l) for at imødekomme behovet for fibrinogen. I stedet kan substitutionen ske med 2 g af fibrinogenkoncentratet Haemocomplettan ((1 g Fibrinogen og 50 ml solvens) x 2). 2. Hyperfibrinolyse kan udvikles ved større blødninger, men kan modvirkes ved antifibrinolytisk behandling med enten tranexamsyre (Cyklokapron) eller Aprotinin (Trasylol). Førstnævnte er uden kontraindikationer i denne patientgruppe, mens sidstnævnte skal anvendes med forsigtighed ved reeksponering. Tranexamsyre gives i dosering 1 g i.v., som bolus, med op til 5 ml/min forud for indgift af den anden dosis af rfviia, såfremt dette bliver aktuelt. BOKS 6 Overvej indgift af rfviia Den optimale dosering af rfviia er fortsat uafklaret. Her gives en dosis af rfviia på µg/kg. 1. Hætteglassene med NovoSeven (pulver) og vand til injektionsvæsker (solvens) opvarmes til stuetemperatur (men ikke over 37 o C) ved. F.eks. at holde hænderne omkring hætteglasset, 2. Hætteglasset med pulver indeholder ikke vakuum, 3. Ryst forsigtigt til alt materialet er opløst. NB! Anvend ikke præparatet, hvis det opløste NovoSeven ikke er klart og farveløst! Dosis af rfviia skal reduceres til 50 µg/kg ved tromboembolisk prædisponerende tilstande såsom AMI, iskæmisk apopleksi eller venøs tromboemboli indenfor de seneste 6 måneder, sepsis/dic, dissemineret malignitet, samt hos patienter > 70 år med type 2 diabetes. BOKS 7 Svar på blodprøver Når blodprøvesvar foreligger afpasses den videre behandling. Behandlingsalgoritmen er nu afsluttet, såfremt der er opnået hæmostase. Planen for den videre behandling vurderes i henhold til patientens kliniske tilstand, status af hæmostasevariable og den balancerede blodkomponentterapi. Behandlings- - 94

95 planen kan eventuelt diskuteres med vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Såfremt hæmostase udebliver eller aktiv livstruende blødning recidiverer, fortsættes med anden omgang af behandlingsalgoritmen. Ved fortsat ukontrollabel, livstruende blødning vil det medføre, at 2. dosis af rfviia, samt tranexamsyre administreres. I tilfælde, hvor hæmostase fortsat udebliver, skal der søges rådgivning hos vagthavende læge/koagulationslaboratoriet, Århus Universitetshospital, Skejby eller Rigshospitalet (se bilag 10, side 97). Ved anvendelse af NovoSeven vil Overlæge Kurt Jacobsen, Afsnit for Intensiv Terapi, som en del af lægemiddelkomiteens arbejde, gerne underrettes. Der henvises i øvrigt til Medicin Bogen, Afsnit for intensiv terapi, Anæstesiologisk Afdeling V, OUH Svendborg Sygehus NovoSeven og Haemocomplettan, samt til Rigshospitaltes vejledning Blødning - livstruende, rationel blodkomponent terapi og NovoSeven. - 95

96 Bilag 9: REGISTRERINGSSKEMA VED TRAUMEKALD Registreringsskema Svendborg Sygehus Meldeskema Udfyldes af Sekretæren Charge: 1 = introduktionslæge 2 = kursist 3 = fase 3 læge 4 = speciallæge 5 = overlæge Side 2 MELDING: Meldt af: Alarmcentral Lægeambulance Falck Politi Andet Kl: Dato: Hvad lyder meldingen: Modtaget af: Bevidstløs: Ja Nej Cirkulatorisk stabil: Ja Nej Intuberet: Ja Nej GCS: Køn: M K Alder: Navneetiket: Forventet ankomst kl.: Skade stue: CT-scanner: Operationsgang: Intensiv: Stamafdeling: Ankomst kl.: Afgang kl.: ALARMERING: Skadested: Nærmeste by: Erkendte skader: Traumekald ønsket: Ja Nej Traumekald startet kl.: TRAUMEKALD: Traumekald afsluttet kl.: TRAUMEHOLD: FULDE NAVN Ankomst kl.: ATLS/ATCN JA NEJ CHARGE Anæstesisgpl-1 Anæstesilæge-2 (anæstesi-sgpl-2) Bioanalytiker-1 Ortopæd-1 Ortopæd-2 Portør-1 Radiograf Sekretær Skadestuesgpl-1 Skadestuesgpl-2 Skadestuesgpl-3/So-Su Traumeleder ANDRE: Kaldt kl.: Abdominalkirurg ØNH Andre, angiv: - 96

97 Bilag 10 TELEFONLISTE AMK Region Syddanmark Direkte nummer Giftlinien Bispebjerg Hospital Direkte nummer OUH Odense Universitetshospital Hovednummer OUH Svendborg Sygehus Hovednummer Skadestuen Rigshospitalet Hovednummer Traumeleder Århus Universitetshospital, Skejby Hovednummer Statens Seruminstitut (f.eks. antisera) Hovednummer Søværnets Operative Kommando (SOK) Vagth. dykkerlæge