Strategi ved ukontrolleret blødning hos traumepatienten og den kirurgiske patient

Transkript

1 FYA-møde 25.sept 2008 ole mølgaardm og jørgen bendix Strategi ved ukontrolleret blødning hos traumepatienten og den kirurgiske patient 1

2 FÆLLES FORSTÅELSE FÆLLES SPROG FÆLLES PRIORITERING Airway Breathing Circulation 2

3 Airway Fri luftvej? Fjern eventuelle fremmedlegemer Kæbe-skub / hageløft Sikker luftvej! Vågen patient med reflekser Intuberet patient Nødprocedurer! Nødtracheotomi 3

4 Breathing Ventilation? Er du i tvivl tjek A Giv 100% ilt Kontrolleret ventilation! Pose/respirator til velplaceret tube Tjek stetoskopi Tjek expiratorisk CO2 Tjek tryk/volumen forhold Tjek gastal 4

5 Circulation God circulation? Er du i tvivl tjek A og B Monitorering Klinisk tegn på shock Sikring af rigelige IV adgange Overvej årsager! Trykpenumothorax Hjertetamponade Blødning 5

6 Circulation Det kunne også være Hjerte pumpesvigt Hjerte arrytmier Anafylaksi Sepsis Tværsnit syndrom Målefejl 6

7 Klinisk billede Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Blodtab (mand 70 kg) 750 ml ml ml >2000 ml Tab (% blod volumen) 15% 15-30% 30-40% > 40% Puls < 100 > 100 > 120 > 140 Blodtryk normalt normalt vigende vigende Pulstryk normal/øget vigende vigende vigende Urin produktion > minimal Vejrtræknings frekvens > 35 Mental status lidt nervøs nervøs nervøs/konfus konfus/sløv Kilde: ATLS 7

8 Spørgsm rgsmål l? Hvad er de 3 vigtigste årsager til, at en patient med et abdominalt traume er i kredsløbs-shock??? 8

9 3 hyppigste årsager Blødning Blødning Blødning 9

10 FAST-UL UL-SCANNING F FOCUSED A ASSESSMENT with S SONOGRAPHY for T TRAUMA Kun + eller væske i 4 (5) lokalisationer! Hurtigt overblik ingen detaljer. 10

11 FAST-UL UL-SCANNING ABDOMEN: ( skal patienten laparotomeres ) +/- væske omkring LEVER +/- væske omkring MILT +/- væske i det lille bækken ( EVT : EXTRAPERITONEALT i bækkenet ) THORAX: +/- væske i Pericardiet +/- væske i Pleurae 11

12 STUMPT TRAUME -ABC KONSERVATIV BEHANDLING Ingen C-problem Klinisk us inkl rektum Fuld exposure FAST-UL + CT med kontrast i/v A-grafi m.coiling Suprapubisk KAD OPERATION C-problem Eksplorativ Laparotomi evt som: Damage Control Surgery Evt m/ bækkenpakning 12

13 STIK LÆSIONER L - ABC KONSERVATIV BEHANDLING: Ingen C-problem Klinisk us iorden Fuld exposure Fascien intakt FAST+ CT i.a. Grundig observation OPERATION. C-problem Peritoneal reaktion Fascien perforeret Evisceration Fri luft CT suveræn Blødning anus/mund 13

14 Damage control Surgery 14

15 Damage control surgery Hvornår? TEMPERATUR < 35 o C ph < 7,3 Koagulopati Transfusionsbehov > 10 port.blod Langvarig operation ( > 90 min. ) hæmodyn.instab.eller komplicerede evt.multiviscerale læsioner. 15

16 Den livsfarlige triade: 1. Metabolisk Acidose 2. Koagulopati 3. Hypotermi Blødning Blødning Blødning Blødning Blødning Blødning blødning 16

17 1: : PåP ulykkesstedet Sikkerhed og overblik over ulykkes stedet Handlekraft ABC og 100% ilt Resuscitation Immobilisering Hindre varmetab Koordinering Hurtig Transport 17

18 2: : PåP traumestuen Strategi og decisionmaking Systematik og ledelse Primær survey - ABC Tværfaglig beslutning Observation CT-scanning Direkte på OP Nødkirurgi på traumelejet Sekundær survey - ABCDE 18

19 3: : PåP operationsstuen Undgå blod-hjerne hjerne-barrieren 1. Blødningskontrol Bækken og/eller bughule 2. Kontamineringskontrol ( Ved laparotomi ) Vac-Pac eller anden temporær lukning Blærekatheter til måling af intra-abdominalt tryk. 19

20 Tværfagligt lægeteaml Struktureret kommunikation! Tal og tænk højt Inddrag teamet Aftal fælles strategi Fasthold dialogen Beskriv situationer Beskriv handlinger Opsummer jævnligt 70% af utilsigtede hændelser skyldes svigt i kommunikation 20

21 Fælles strategi Hurtigst muligt hæmostase Al blødning standser for kompression Sikring af circulation til vitale organer Giv den fornødne volumen til stabilitet Lad blodet circulere Definer det kirurgiske vindue Aftal sikkerhedsgrænser for cirkulation Undgå overdrevet blodtag 21

22 Indsats taktik Begræns tab af blod og koagulationsfaktorer Giv volumen under hæmostase Undgå høje blodtryk Erstat blod og koagulationsfaktorer Transfusions strategi Løbende monitorering Tænk hele vejen rundt om patienten Oxygenering, PH, temperatur, lejring osv 22

23 Emergency Laparotomy Stor midtlinie-incision Bring hele tyndtarmspaquettet ud Pak de 4 kvadranter komprimer ved behov Stands blødning fra krøs / tarm OG FØRST NÅR DER DER HÆMOSTASE: Begræns forurening sutur / stapler Bliv færdig ( patienter bliver kold ) 23

24 4: : PåP intensiv Kontrolleret ventilation Neutral PH God oxygenering Optimere hæmodynamik Korrigere koagulopati Opvarmning Antibiotika A-grafi? Sekundær survey 24

25 5: : PåP op-stuen igen Fjerne pakningen Efter 2-3 døgn Definitiv-kirurgi + evt.anastomoser m.v. Evt lukning compartmentsyndrom? 25

26 Eks : BÆKKENFRAKTURB Decision: Konservativ beh,, a-grafia, nød-kirurgi n??? Patienten behandles relevant efter ABC Bækkenslyngen anbringes Over Trochanter major Obs urethra - læsion Obs rectum - læsion 26

27 Bækken-a-grafi med Embolisering Coiling 27

28 Bækkenpakning Før eller efter Laparotomi Kniv + servietter Få minutters procedure Antibiotika Damage-control-principper Blæretryk-måling Embolisering før servietter fjernes 28

29 Praktisk Træning i bækkenpakningb 29

30 Midtlinie-incision incision til peritoneum 30

31 Manuel dissektion ned i bækkenetb hvorefter servietterne placeres 31

32 Top-Knife kursus BEST-kursus afvikles i Bergen Træning af tværfagligt team på grisemodel Instruktøren tilføjer grisen en alvorlig skade Teamet træner hæmostatisk nødkirurgi Er der interesse for kurset i Danmark? 32

33 Slut-bem bemærkninger : AL BLØDNING STÅR FOR KOMPRESSION. TRANSFUSIONSSTRATEGI UNDGÅ BLOD-HJERNE-BARRIEREN PRIMUM NON NOCERE TÆNK PÅ PAKNING VED LEVER OG BÆKKEN-TRAUMER evt også før overflytning til Traumecenteret i Århus 33