TT, Odense, December 2013

Transkript

1 TT, Odense, December 2013

2 Teamtræning Ved modtagelse af svært tilskadekomne patienter Traumekoordinator Randi Melhedegård Overlæge Overlæge Afdelingslæge TT, Odense, December 2013

3 Hvorfor er vi her i dag Fastslå de faglige principper for behandling (ATLS) Fastslå vigtigheden af Kommunikation Samarbejde Ledelse Øve os i praksis TT, Odense, December 2013

4 Hvad siger norsk sygehuspersonale? Problemer ved sidste multitraume Dokumentasjon Kommunikasjon Prioritering Ledelse Procent 1522 af 2950 personer som havde deltaget i behandling af multitraumatiserede indenfor de sidste 6 måneder. TT, Odense, December 2013

5 Teamtræning Etdagskursus To timers teori fælles for alle Tre timers praksis fælles for alle TT, Odense, December 2013

6 Teamtræning 1979 ATLS (Advanced Trauma Life Support) Én sikker metode ABCDE og du er den eneste læge. 1992: BEST (Better and Systematic Trauma Care) Focus på team, teamledelse og kommunikation Videooptagelse af præstationen Egne rammer TT, Odense, December 2013

7 Svært traumatiseret patient En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have livstruende læsion. En patient med betydende skade af mere end et organsystem = multitraumatiseret patient TT, Odense, December 2013

8 Behandling af en traumepatient Man behandler patientens symptomer i prioriteret rækkefølge Man behandler det først, der mest truer patientens liv Man behandler, før man har stillet endelig diagnose TT, Odense, December 2013

9 TT, Odense, December 2013 Traumeteam Ortopædkirurg (bagvagt) Anæstesiolog (bagvagt) Anæstesisygeplejerske Skadestuesygeplejerske x 2 Radiolog (bagvagt) Radiograf x 2 Bioanalytiker Lægesekretær Serviceassistent Ad hoc læger fra relevante specialer (U,T,Z,K,A,H,L,RC)

11 De faglige udfordringer TT, Odense, December 2013

12 De faglige udfordringer A Airway m. nakkestabilisering B Breathing C - Circulation D - Disability E Exposure and Environment TT, Odense, December 2013

13 TT, Odense, December 2013 SeFølLyt

14 Airway m. nakkestabilisering SeFølLyt Er der frie luftveje? Evt. behandling: Sikre frie luftveje TT, Odense, December 2013

15 Airway m. nakkestabilisering Pas på columna cervicalis!! Men husk at luftvejen har førsteprioritet TT, Odense, December 2013

16 Det er stabilisering og ikke undersøgelse af nakken som haster Cervical columna kan undersøges klinisk hvis: Patienten er vågen og orienteret Ingen påvirkning af alkohol eller stoffer Ingen nakkesmerter Ingen neurologiske symptomer Ingen andre distraherende smertefulde skader Hvis der DA ved klinisk undersøgelse ikke er smerter, bevægeindskrænkning, deformitet, eller sår kan nakken frikendes TT, Odense, Ved December intubation 2013 skal nakken holdes i neutralposition

17 Breathing SeFølLyt: Er vejrtrækningen i orden? Behandling: Ilttilskud Evt. kirurgisk intervention Evt. ventilation TT, Odense, December 2013

18 TT, Odense, December 2013 REEVALUERING!!

19 Circulation SeFølLyt: Er patienten hæmodynamisk normal og stabil? Pas på børnene. De snyder Behandling: Stop blødningen Giv væske TT, Odense, December 2013

20 Hypovolæmisk shock Klasse 1 15% Klasse % Klasse % Klasse 4 >40% Blodtab (ml) > 2000 BT Normal Normal Nedsat Nedsat Puls < > 140 Pulstryk Normal Nedsat Nedsat Nedsat TT, Odense, December 2013

21 Den livsfarlige kombination Hypothermi temperatur under 34 o C Acidose ph < 7.10 Koagulopati Thrombocytter Koagulationsfaktorer TT, Odense, December 2013

22 Damage control Akut skadekirurgi Mand 21 år stukket med kniv i abdomen + thorax. Ankommer sygehus 2 timer efter skaden, intuberet. BT 120/90, p.100. Kollaberer i traumemodtagelsen. Væske iv., bilat. pleuradræn. Operation: leverrift, overskåret truncus coeliacus, hæmatom ved a. subclavia med blod i pleura. Hypotensiv under hele den 3 timer lange operation. Tilsammen 70 transfusioner. Trods kirurgisk kontrol af blødningen sivebløder patienten overalt. Vi kan ikke kontrollere situationen Patienten dør. TT, Odense, December 2013

23 Damage control Undgå lange operationer Stands blødninger med tamponade Alle frakturer skal stabiliseres, men ikke nødvendigvis færdigbehandles Second look efter timer TT, Odense, December 2013

24 Primær traumemodtagelse og behandling er simpel. DAMAGE CONTROL Opfindelsen af den dybe tallerken foregår ikke i traumemodtagelsen ABCDE TT, Odense, December 2013

25 TT, Odense, December 2013 < 1998 > 1998

26 TT, Odense, December 2013 < 1998 > 1998

28 Disability SeFølLyt: Er der tegn til skade på CNS? 1. Traumemekanisme 2. GCS 3. Pupiller 4. Basisfraktur 5. Bevægelse TT, Odense, December 2013

29 Disability Behandling: ABC før D Reducer sekundær skade Undgå hypoxæmi Undgå hypotension (MABP 80-90) Mistanke om ICP-problemer: Hyperton NaCl (7,2%) 50 ml. bolus. Herefter evt ml/t. TT, Odense, December 2013

30 Exposure & Environment SeFølLyt: Er pt. forurenet? Er der skjulte skader? Behandling: Rengør pt. Hold pt. varm TT, Odense, December 2013

31 De to fjer der blev til mange høns 35 årig kvinde indbragt med knivstik Vågen, klar og orienteret Oplyser at hun er stukket to gange Systematisk undersøgelse afslører 14 stiklæsioner på hals, thorax og abdomen Rtg thorax viser bilateral pneumothorax Udvikler massivt luftspild i dræn og thoracotomi afslører stor læsion i ve. hovedbronchus Ukompliceret efterforløb TT, Odense, December 2013

32 Sjældne ting forekommer Mand, fastklemt i bil Ved lægeambulancens ankomst - frigjort, urolig, nedsat bevidsthedsniveau (GCS 7) Intuberet. Stiv halskrave På sygehus: Ustabilt brud i C2. Ingen neurologisk skade TT, Odense, December 2013

34 Enstrenget modtagelse Traumepatienter som overflyttes fra andre hospitaler skal modtages i skadestuen af traumeholdet Dette gælder uanset hvilken afd. der skal modtage patienten Hvis traumet er mere end 24 timer gammelt træffes individuel afgørelse Formålet er at sikre at ingen skader overses SEKUNDÆR TRAUMEMODTAGELSE SKAL VÆRE LIGE SÅ SYSTEMATISK SOM PRIMÆR TT, Odense, December 2013

35 Overflytning af multitraumepatient til OUH Melding til Traume Team leder (O s bagvagt) Eller til bagvagt på afdeling: A,E,F,K,L,T,U,Z (hvis relevant) nej Enstrenget modtagelse ja Kontakt Traume Team Leder (O s bagvagt) 2611 Relevant bagvagt anden afdeling ITA bagvagt 6309 Anæstesilæge 4952 ATC Koordinator 2271 Rtg. bagvagt 3735 Anæstesisgpl I passende tid før ankomst 2222 Modtagelse i eget regi

36 Så er der plads til spørgsmål og en kort strække-ben pause Ingen forlader lokalet! TT, Odense, December 2013

37 At arbejde som team

38 Hvorfor Traume Team Flere unexpected survivors J Trauma. 1996;41: Reduceret mortalitet, op til 8% hos sværest tilskadekomne J Emerg Med Også ved undertriage Resuscitation. 2007;73: Hurtigere fra traumemodtagelse til CT/OP Injury. 1992;23: Færre delayed diagnosis Ped Emerg Care. 2005;21:

39 Hvorfor teamtræning J Surg Educ Nov;68(6): team deltagere vurderet 6 mdr. før og efter teamtræning Signifikant bedre teamwork score 76% flere near perfect task completion 16% hurtigere traumemodtagelse

40 Kommunikation, samarbejde og ledelse

41 Teamlederen Faglige opgaver Sikrer at ABCDE prioritering overholdes Udfører enkelte undersøgelser i primær gennemgang Modtager oplysninger om observationer og fund fra team deltagere Diagnose og håndtering af læsioner Konfererer med anæstesilæge, andre læger og team deltagerer Respekterer andres ekspertviden Beslutter forløb efter traumemodtagelse

42 Teamlederen Non-technical skills Ledelse Ressource Management Kommunikation Samarbejde

43 Vær synlig/tilgængelig Fast plads Team ledelse

44 Anæstesi læge Spl pårørende A anæstesispl D 2 gæster spl 1 B C D Spl 2 radiolog sekretær radiograf Speciallæge bagvagt Speciallæge bagvagt E teamleder radiograf laborant serviceassistent

45

46 Vær synlig/tilgængelig Fast plads Team ledelse Få overblik ABCDE diagnostik og behandling Nye på stuen Uddel opgaver Giv udtryk for prioritering Opsummering

47 Situationsbevidsthed Opsummeringer om hvor teamet er i ABCD Situationsbevidsthed Hvad er under kontrol Hvor er problemerne Hvad er planen videre, etc. Vær systematisk Observationer/fund Ændringer i tilstand Effekt af behandling

49 Informationstab Prehosp Emerg Care Jul-Sep;13(3): Præhospital til Trauma team 72,9 % af informationer givet verbalt blev registreret af traume team Hypotension 10/28 Glasgow Coma Scale 10/22 Skadesmekanisme 94/96 Anæstesi til teamleder?

50

51 Kommunikation - traumeteam

52 Kommunikationsbarrierer Faglig usikkerhed Vrede, frustration og emotionelle reaktioner Procedurefokusering og tunnelsyn Støj og afbrydelser Fejlprioritering og skråsikkerhed

54 Traumeteamets 10 bud Præsentér dig - brug navneskilt/vest Forberedelse Kend / husk din rolle Følg med i ABCDE Meddel relevante observationer/fund til teamleder Lydniveauet så lavt som muligt Brug altid navn / rolle Følg med i tidsforbruget

55 Effektiv kommunikation Brug navn eller entydig funktion Vær direkte og høflig Snak højt og tydeligt, men ikke råb og skrig Closed Loop - kvittér for modtaget besked Kan du FAM sygeplejerskehente 4 portioner blod? Ja, jeg henter 4 portioner blod!

56 Ledere i diskussion Mand med svært disloceret bækkenbrud Bliver delvis stabiliseret i traume-modtagelsen, dog fortsat lavt BT Får anlagt bilateralt pleuradræn UL abdomen er normal Ortopæden ønsker angiografi/embolisering, men anæstesilæge vil have patienten mere stabil inden transport

57 Kommunikation Jeg er bekymret for patienten fordi blodtrykket ikke retter sig trods 4 liter infusion. Jeg tror at der er aktiv blødning fra bækkenet og vi kan ikke gøre patienten mere stabil lige nu. Er du (anæstesilæge) ikke enig i at vi straks bør køre på røntgenafdelingen og få standset blødningen i bækkenet?

58 Behov for debriefing? På OUH ved aktivering af beredskabsplanen Særlige omstændigheder hvor falck, politi oa bør være med: Dødsfald under teamets behandling Børn/unge Vold/drab

59 Behov for Audit Det gode eksemplariske forløb Forløbet hvor samarbejdet har været svært kompromitteret Forløbet hvor en faglig gennemgang kan lære alle noget

60 Traumekoordinatoren En snak med denne Tilbagemeldinger til Regionen At byde velkommen indenfor

61 Hvordan bliver vi bedre?

62 Forankring i organisation Tværfaglighed: involver lederne Ledelsen: tager del eller giver sin opbakning Åbenhed: fortæl om hvad du arbejder for, helst baseret på patienthistorier Samle egne data: Ingenting slår kvantitative argumenter Argumentere for ændringerne med videnskabelige data, tilpasset lokale forhold Bred publicering af resultater

63 Konstant tilpasning Traumeteam Tilkaldekriterier traumemekanisme fund hos patienten Faste procedurer Enstrenget modtagelse Regelmæssige øvelser med hele teamet Kontinuerligt se efter områder som kan forbedres Traumeregistrering, audit

64 Antal Traumekald Primær Overflytter

65 ISS (alle) ISS<12 ISS ISS>

66 Ankomstmåde Ambulance % Helikopter % Selvh. % Andet/Uopl % Total ,8 13 1,8 28 3,9 17 2, ,3 26 4,2 26 4,2 8 1, ,2 19 4,2 16 3,5 5 1, ,3 28 5,6 24 4,8 16 3,

67 Traume CT scanning Ja Nej ,5% 30,3% ,9% 17,7%

68 OUH - RH OUH RH Antal traumekald Primært indbragte % 82,3% 79,4% Sekundært overflyttet % 17,7% 20,6% Indbragt med helikopter 19 (4,2%) 153 (16,2%) Andel mænd % 70,3% 70,5% Median alder mænd 39 år 34 år og kvinder 33,5 år 33 år Andel med ISS> (32,8 %) 215 (22,8%) Andel penetrerende skade 12 (2,6%) 88 (9,3%)

69 TRISS-analyse OUH 3,92 Samlet 2027,11 140,893 58, ,0053 1,96 Flere døde end forventet Z-værdi 0,00-1,96-3,92 Færre døde end forventet -5,