En tidlig indsats ift traumatiserede flygtninge. Region Midtjyllands behandlingsmodel

Transkript

1 Behandling og dokumentation Diakonhøjskolen 2.december 2009 Annemarie Gottlieb, centerleder, cand.psych. Klinik for Traumatiserede Flygtninge Århus Universitetshospital, Risskov, afd. S

2 En tidlig indsats ift traumatiserede flygtninge Nogle samfundsmæssige konsekvenser Konsekvenser på tværs af generationer Region Midtjyllands behandlingsmodel Dokumentation af indsatsen Dilemmaer

3 Skader efter traumer Mange flygtninge, som har været udsat for svære psykiske traumer lider af PTSD og andre psykiske lidelser Præasylfasen er en meget usikker periode De midlertidige opholdstilladelser er et stort pres Nogle kommer sig gradvist mens andre har brug for støtte for at sygdommen ikke skal forværres og lede til et begrænset liv.

4 Hyppigste traumer Deltagelse i kampsituationer* (i krig og borgerkrig) 85% Mangel på mad og vand 77% Konfiskation eller destruktion af personlig ejendom 75% Vidne til tortur* 74% Ransagning af eget hjem for personer eller ejendele 72% Mord på familiemedlemmer eller venner eller død 72% som følge af vold Tortur* 70% Fængsling 64% Tvungen isolation fra andre 64% (* de værste traumatiske oplevelser iflg. de adspurgte) Kilde: Else Ryberg m.fl: Rapport over pilot 1 projekt 2003

5 Hyppigste vanskeligheder I ekstrem grad Slet ikke Søvnvanskeligheder 75% 5% Kropssmerter 66% 5% Koncentrationsvanskeligheder 65% 4% Påtrængende tanker om traumatiske hændelser 63% 3% Følelse af ikke at have en fremtid 63% 6% Fysiske problemer 63% 3% Pludselige følelsesmæssige eller fysiske reaktioner 60% 0% Hukommelsesbesvær 58% 3% Følelse af irritabilitet eller vredesudbrud 57% 8% Følelse af ikke at have en fremtid 63% 6% Kilde: Else Ryberg m.fl: Rapport over pilot 1 projekt 2003

6 Tilstanden har betydning for.. Forældreevne Integration og sprog Den sociale funktionsevne Risiko for sygdomsudvikling Funktionsniveauet på arbejdsmarkedet ex. bosniere, hvor mange af de flygtninge, som kom i 1990'erne har oplevet tortur, voldtægt, fængsel o.a., ikke har fået behandling.

7 Bosnierne; stærke på arbejdsmarkedet? Kilde: Flygtningepolitisk nyhedsbrev, 05/ % havde været i arbejde i hjemlandet Gennemsnitligt 11,5 års skolegang 57% i arbejde i DK er mange sammenlignet med andre flygtningegrupper (DK=79%) Og alligevel: Er andelen af bosniere, der får førtidspension 4½ gang større end hos danskere.

8 Forhindringer for en tidlig indsats Tabuer og fordomme Et ønske om at klare sig selv Manglende viden om behandlingsmuligheder Lang ventetid på behandling Mangel på en koordinerende indsats: Tidlig screening til opsporing af personer i høj risiko for at udvikle en kronisk lidelse Procedurer for overdragelse mellem de professionelle Nedbringelse af ventetid til behandling

9 Samfundsøkonomiske konsekvenser Kilde: Kristian Kidholm, MTV-konsulent, ph.d., Forsknings og MTV-afdelingen, OUH Patienter med angstlidelser har merforbrug af: Skadestuebesøg Indlæggelser Primær sektor Psykiatrisk behandling Medicin Samt lavere arbejdsevne (produktivitet, arbejdsløshed, sygefravær, pension) Af disse angstlidelser er PTSD i flere studier den dyreste

10 Comorbiditet Kilde: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri; Marianne Kastrup Flygtningegruppen lider ikke udelukkende af traumatiske følgetilstande Der er et stort sammenfald med lidelser som angst og depression Ca. dobbelt så stor sandsynlighed for at blive indlagt med affektive og skizofrene lidelser i forhold til danskfødte Risiko for misbrug Fysiske klager - især kroniske smertetilstande

11 Tal fra psykiatrien... Kilde: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri; Marianne Kastrup Ca. 8-10% af patienter i kontakt med psykiatrien er af ikke-dansk baggrund I nogle områder (fx Nørrebro) er 20-30% af patienterne af ikke-dansk baggrund Inden for retspsykiatrien er 30-50% af patienterne af anden etnisk herkomst

12 Tal fra psykiatrien... Kilde: Videnscenter for Transkulturel Psykiatri; Marianne Kastrup I 2007 havde personer kontakt med det psykiatriske system i Danmark Det skønnes at ca indvandrere havde kontakt med det psykiatriske behandlingssystem (sv. til 8-10%) Skønsmæssigt var der børn i disse familier

13 Den hemmelige lidelse Kilde: sundhedsplejerske Sissi Buch, masterafhandling, 2009 >600 børn i Vollsmose lider af traumer som følge af deres eller forældrenes oplevelser De psykiske lidelser bremser børnenes kognitive og sociale udvikling, og betyder at de kan have svært ved at følge med i skolen Nytilkomne unge var urolige og rastløse. Humørsvingninger, irritabilitet og vrede kunne fortælle om søvnforstyrrelser, angst, mareridt og flash backs.

14 Forældrenes traumer arves... Kilde: Fil. dr., psykoanalytiker og forsker Suzanne Kaplan, 2009 Även om föräldrar som överlevd traumatiske händelser inte taler om sine upplevelser, överför de historien om det förflutna på olika sätt till sina barn. Barn skaper sine egna idéer om det de tror är föräldrarnas erfarenheter.

15

16 Forældrenes traumer arves... Kilde: MTV om behandling og rehabilitering af PTSD Forældre med en traumatisk historie mister evnen til empatisk at reflektere over, hvad der sker i barnet og i dem selv, når de står overfor barnets ubehag, smerte og ulykke Altså påvirkes børnene gennem deres tilknytningspersoners reaktioner Undersøgelse efter 9/11: Børn (4-17 år), med traumatiserede forældre, havde 11,1 gang så høj sandsynlighed for psykiske og adfærdsmæssige problemer, som andre.

17 Forældrenes traumer arves Kilde: MTV om behandling og rehabilitering af PTSD 2 af mange anbefalinger i MTV rapporten: Der bør sikres let tilgængelig behandling til traumatiserede flygtningeforældre med PTSD. Psykiske belastninger før og under livet i eksil kan gøre det kompliceret for mange traumatiserede flygtninge at skabe de fornødne psykosociale betingelser for en god opvækst for deres børn. Der anbefales en tidlig opsporing af psykisk sygdom og manglende trivsel blandt børn opvokset i traumatiserede flygtningefamilier...

18 En tidlig indsats er påkrævet... Forskningen peger på en mere kronisk udvikling, jo længere tid, der går. MTV om behandling og rehabilitering af PTSD herunder traumatiserede flygtninge. Center for Kvalitet, OUH, Region Syddanmark

19 En regional behandlingsmodel 3 klinikker i regionen Holstebro Horsens Skejby Sats-projekt; Randers, Syddjurs og Norddjurs I alle klinikker: fysioterapeuter, psykologer, psykiater I Skejby og Horsens: pædagoger, kulturmedarbejdere og socialrådgivere

20 Målgruppeanbefalinger Kilde: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Personer, som i et andet land har været udsat for en traumatisk hændelse i form af rædselsoplevelser under krig, borgerkrig og politisk forfølgelse, tortur og andre former for organiseret vold, som yderligere kan have medført tab af nærtstående personer, hus og hjem, hjemland m.m., som har ført til alvorlige psykiske, fysiske og sociale problemer, samt personer, som lever sammen med en primært traumatiseret person, således at relationen i sig selv truer personens psykiske, fysiske og sociale integritet.

21 Målgruppe fortsat... Er over 18 år Har status af flygtning eller familiesammenført til flygtning Har mindst en af flg. ICD 10 aktionsdiagnoser F32: Depressiv enkeltepisode F43.1: Posttraumatisk belastningsreaktion F62.0: Personlighedsændring efter katastrofeoplevelse

22 Flg. tilhører ikke målgruppen Asylsøgere Har anden aktionsdiagnose som eksempelvis skizofreni, depression (fraset depressiv enkeltepisode af svær grad) eller misbrug Hvor der alene er behov for (eller motivation for) en monofaglig indsats Har udvist behandlingsresistens herunder tidligere har modtaget så omfattende behandling, at yderligere vurderes virkningsløst Har udpræget manglende motivation Har væsentlige hindringer af somatisk, psykisk eller social karakter

23 Baggrund for konceptet Hurtigst mulig udredning/behandling Fælles regional model med tydelige henvisnings- og visitationsprocedurer Evidensbaseret behandling (bedst muligt) Shared care Dokumentation af indsatsen

24 Henvisningsprocedure Henvisning sker som hovedregel fra praktiserende læge Ved utilstrækkelig henvisning rekvireres yderligere materiale Klienten indkaldes til forundersøgelse inden 2 mdr. (servicemål)

25 Visitationsprocedure Papirvisitation foretages indenfor 1 uge Evt. yderligere oplysninger indhentes Forsamtale ved visitationsteam Visitationsmøde Ved afvisning Patientens læge modtager besked - om muligt med anbefalinger af relevant behandling og vurdering af behov for støtte Ved samtykke sendes kopi til sagsbehandler

26 Forsamtale Varighed 2 timer med deltagelse af tolk Sker primært pba oplysninger fra egen læge Klinisk interview med udgangspunkt i ICD- 10 diagnoserne. Symptomniveau, kognitivt funktionsniveau, motivation, fysiske klager og sociale forhold undersøges Vurderingen understøttes af Harvard Trauma Questionaire (HTQ-R)

27 Behandlingskonceptet Behandlingen tilpasses den enkelte klient Behandlingsplanen beskriver indsatsområder og fordeling mellem klinikken, egen læge og kommune således at fokus til stadighed er rettet mod det fælles ansvar (shared care) Alle klienter, der vurderes at falde indenfor målgruppen, tilbydes en grundpakke : Psykologisk behandling Fysioterapeutisk behandling Medicinsk behandling/konsulentbistand

28 Psykologisk behandling Tilbydes med henblik på at sætte de traumatiske oplevelser og symptomer i perspektiv samt sætte fokus på nutiden En individuel og kulturelt tilpasset kognitiv adfærdsterapi (KAT). Terapien kan i praksis også indeholde såvel psykodynamiske som systemiske elementer Psykoedukation individuelt eller i gruppe Pårørende inddrages, når dette er relevant

29 Fysioterapeutisk behandling Tilbydes med henblik på at dæmpe patientens arousalniveau, lindre smertesymptomer, samt sætte fokus på mestring af nutiden En individuel og kulturelt tilpasset psykomotorisk fysioterapi (herunder body awareness therapy) Udredning af traume og torturrelaterede skader Psykoedukative forløb med kropsligt fokus ift smerte- og stress mestring Fokus på øget kropslig aktivitet

30 Shared care/sundhedsaftalen Samarbejdsmøder med egen læge og hjemkommune I Skejby og Horsens Social udredning i samarbejde med kommunen med det formål at skabe rum til behandling Social færdighedstræning Fokus på de pårørende

31 Medicinsk behandling Psykiatrisk konsulentbistand ydes både ifm udredning og løbende i behandlingen Den psykofarmakologiske behandling sigter mod at lindre klientens psykiske symptomer samt bedre muligheden for at indgå i det øvrige behandlingstilbud Som hovedregel beholder den praktiserende læge ansvaret for medicinering af patienten

32 Systematisk dokumentation I fysioterapien: udvalgte koder fra ICF (International Classifikation of Functioning) I psykoterapien: HTQ-R (Harvard Trauma Questionaire) HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) GAF (Global assesment of functioning) Scoringerne sker ved start og slut af forløbet

33 Væsentlige dillemmaer Regionerne har en udfordring i at leve op til den kommende behandlingsgaranti Utilstrækkelig forskning ift hvad der virker Forskellige modeller for behandling og rehabilitering i regionerne Disse komplekse biopsykosociale tilstande kræver en sammenhængende tværfaglig og langvarig rehabilitering som er dyr

34 Tværfaglig behandling When planning interventions, focus should be not only on the individual and the trauma experience but also on the community and the social context that strongly affect the daily lives of the refugees." Carlsson, J. M., Mortensen, E. L., Kastrup, M. (2005): A Follow-Up Study of Mental Health and Health-Related Quality of Life in Tortured Refugees in Multidisciplinary Treatment.

35 De nyeste initiativer... Regional model (RM) Hurtig visitation Kortere behandlingstid Monitorering af indsatsen MTV rapport Differentieret indsats Dokumentation af indsatsen (Gentofte, RM) Tillæg til sundhedsaftalen, RM International Classification of Functioning

36 Tak for opmærksomheden!