Implementeringsprocesser i klinisk praksis

Transkript

1 Implementeringsprocesser i klinisk praksis Mary Jarden Fast Track 2016 CIRE Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter

2 To kliniske forskningsprojekter 1. Effekten af en multimodal intervention på fysisk- og funktionskapacitet, behandlingsrelaterede symptomer og livskvalitet hos patienter der undergår allogen stamcelletransplantation: RCT (2008) INDLAGT Hæmatologisk klinik, enhed 2, RH Implementering: PACE-SCT (start: 2013) 2. Patient Activation through Counseling and Exercise Acute Leukemia: RCT (2015) AMBULANT Hæmatologisk klinik enhed 3, RH Hæmatologisk afdeling,herlev Hospital Implementering: PACE-AL (start: 2014)

3 Fælles for begge implementeringsprocesser Begge projekter var forskningstiltag i de afdelinger hvor implementeringen forgik Implementeringsprocesserne var planlagte (implementeringsmodeller) Klinisk ledelsesgodkendelse, -opbakning og involvering Tværfaglig involvering og støtte Forsker indgik i begge implementeringsprocesser Udarbejdelse af klinisk retningslinjer baseret på evidens Udarbejdelse af støttemateriale, justering af tilgang, skemaer osv undervejs Begge tiltag krævede yderlige økonomiske midler

4 Forskel Begge projekter var forskningstiltag i de afdelinger hvor implementering forgik men -én implementeringsproces begyndte ca. 5 år efter afslutningen af forskningsprojektet -den anden implementeringsproces forgik som en forlængelse af forskningsprojektet

5 Patient Activation through Counseling and Exercise - Stem Cell Transplantation PACE-SCT IMPLEMENTERINGSPROJEKT nuværende Styregruppe Overordnet ansvar for projektet, mål, ressourcer, koordinering Oversygeplejerske Pernille Welinder, Afdelingssygeplejerske Laila Von der Maase, Udviklingssygeplejerske Janne Due Sommerset, Sygeplejerske Thilda Aarup, Seniorforsker Mary Jarden Projektlederteam Styring af processen Udviklingssygeplejerske Janne Due Sommerset, Sygeplejerske Thilda Aarup Projektgruppe Ansvar for projektbeskrivelse, ledelse af processen Sygeplejerske Thilda Aarup, Sygeplejerske Frederikke Bardram, Sygeplejespecialist Kristina Thygesen, Udviklingssygeplejerske Janne Due Sommerset, Seniorforsker Mary Jarden Referencegruppe Rådgivning og høringspart Fysioterapeut Frederik Barthels, Driftsleder overlæge Doris Hovgaard, Transplantationskoordinator Line Petersen, Patientrepræsentant PACE-SCT klinisk team Projektorganisation Hæmatologisk klinik, RH

6

7 UCSF og Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet Multimodal Interventionsprogram Individuelt, superviseret, 6 uger, ca. 5 timer ugentligt, opstart 1. indlæggelsesdag Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Psykoedukation Psykoedukation Psykoedukation Psykoedukation Psykoedukation Stationær cykel (kondition) Stationær cykel (kondition) Stationær cykel (kondition) Stationær cykel (kondition) Stationær cykel (kondition) Aktiv & udstrækning øvelser (fleksibilitet) Aktiv & udstrækning øvelser (fleksibilitet) Aktiv & udstrækning øvelser (fleksibilitet) Aktiv & udstrækning øvelser (fleksibilitet) Aktiv & udstrækning øvelser (fleksibilitet) Hånd- og ankelvægter (styrke) Hånd- og ankelvægter (styrke) Hånd- og ankelvægter (styrke) Afspænding Afspænding

8 Resultater: Fysisk- og funktionskapacitet Tests Kontrol før/efter (% ændr.) Intervention før/efter (% ændr.) P værdi Kontrol vs Intervention Estimeret iltoptagelse 2,0/1,45 (-27%) 2,0/2,0 (0%) <0,001 Brystpres 47/38 (-20%) 50/53 (+2%) <0,001 Ben ekstension 56/39 (-25%) 63/66 (+2%) <0,003 Hø albue fleks 2,5/1,9 (-19%) 2,3/2,5 (+4%) <0,009 Hø knæ ekstension 3,9/3,1 (-20%) 3,9/4,1 (-2%) <0,001 Trappetest 222/136 (-38%) 221/196 (-14%) <0,008 UCSF og Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet

9 Resultater: Symptombyrden - antal symptomklager Testtidspunkt Intervention ANTAL SYMPTOMER Kontrol ANTAL SYMPTOMER Baseline 7,1 (+3,1) 7,6 (+3,4) Under Indlæggelsen 9,3 (+1,6) 14,1 (+1,5) 3 måneder 6,6 (+4,7) 10,2 (+4,6) 6 måneder 4,3 (+2,4) 9,1 (+4,1) UCSF og Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet

10 Symptom clusters Sværhedsscore vs tid Gastrointestinal Mucosit Funktion Kognitiv Affektiv *P værdi <0.05 Kognitiv Affektiv Kontrol Intervention _ UCSF og Hæmatologisk klinik, Rigshospitalet

11 Konklusion Anvendelig og sikker hos patienter i allo-hsct behandling. Patienter kan aktiveres under et intenst behandlingsforløb Vedligeholder den fysiske kapacitet samt reducerer tab af funktionel kapacitet under 6 ugers indlæggelse Bidrager til at reducere den totale symptombyrde under indlæggelsen og op til 6 mdr. efter allo-hsct Livskvaliteten vedligeholdes efter 6 ugers intervention Interventionen havde en forebyggende, lindrende og positiv effekt i patienter under allo-hsct

12 RE-AIM model FASE 1 Reach Efficacy Adoption FASE 2 Implementation FASE 3 Maintenance Bernstein E, Topp D. Shaw E, Girard C, Pressman K. et al. A preliminary report of knowledge translation: lessons from taking screening and brief intervention techniques from the research setting into regional systems of care. Acad Emerg Med 2009; 16 (11): Glasgow Russell E, McKay H.Garth, et.al. The RE-AIM framework for evaluation of interventions: what can it tell us about approaches to chronic illness management? Patient Education and Counseling 2001; 44 (2):

13 RE-AIM komponenter Reach: Hvordan når vi målgruppen? Effectiveness: Hvordan ved vi at interventionen er effektiv? Adoption: Hvordan udvikler vi organisationens støtte til at levere interventionen? Implementation: Hvordan sikrer vi at interventionen leveres korrekt? Intervention Fidelity Hvorvidt forskellige komponenter i interventionen leveres korrekt? Maintenance: Hvordan inkorporeres interventionen således at den enkelte patient fasterholder positive effekter (kliniske mål, livskvalitet) i langsigtet perspektiv?

14 Fase 1 RE-AIM model operationaliseret Reach Delmål: at afdække den potentielle og faktiske målgruppe af patienter (Allogene stamcelletransplanterede) Metode: indsamling af data fra SCT database og den danske hæmatologisk database, afgrænse målgruppen ved at indhente data om behandling (type), kontekst (indlæggelsesdage), komplikationer, symptombyrde, komorbiditet. Efficacy eller Effectiveness Delmål: at vurdere og fastsætte en realistisk effekt på målgruppen, herunder utilsigtede effekter. Metode: litteraturgennemgang af indsatsen i forhold til målgruppen (SCT), vurdere evidensen, gennemgå evt. utilsigtede hændelser i forbindelse med fysisk aktivitet, evt. Interview patienter og pårørende for at vurdere betydning for livskvalitet, forventningsafstemning Fastsætte indikatorer for evaluering af indsatsen Adoption Delmål: at afdække faktorer af politisk, kulturel, ressourcemæssig karakter, der har betydning for gennemførelse af implementeringen. Metode: spørgeskemaundersøgelse (spl., læger, transplantationskoordinatorer), journalaudit på 10 patientforløb, beskrive organisering af enheden samt arbejdsgange i patientforløbet og vurdere sammenhæng og muligheder for at optimere indsatsen, afdække graden af fokus på fysisk aktivitet på de organisatoriske niveauer med henblik på at imødekomme evt. barrierer. Fastsætte indikatorer for evaluering af indsatsen

15 Fase 2 RE-AIM model operationaliseret Implementation Delmål: at sikre en høj grad af kvalitet og at personalet anvender kerneelementer i indsatsen. Metode: planlægge systematisk undervisning/kompetenceudvikling. Afholde tværfaglige møder. Udvikle redskaber til motivation, træning, afspænding, mobilisering målrettet sygeplejersker/fysioterapeuter. Redskaberne skal integreres i det eksisterende dokumentationssystem. Fastsætte indikatorer for evaluering af indsatsen. Fase 3 Maintenance Delmål: fastholdelse og bæredygtighed i fremtiden. Metode: Indsatsen fysisk aktivitet, mobilisering og psykoedukation integreres systematisk i introduktionsprogrammer til nyansatte delvis. Indikatorer indarbejdes i tilbagevendende journalaudit. Spørgeskemaundersøgelse af personale gentages årligt. Patienttilfredshedsundersøgelser.

16 Fase 1 (eksempel) RE-AIM model operationaliseret Adoption Delmål: at afdække faktorer af politisk, kulturel, ressourcemæssig karakter, der har betydning for gennemførelse af implementeringen. Metode: spørgeskemaundersøgelse* (spl., læger, transplantskoordinatorer), journalaudit på 10 patientforløb, beskrive organisering af enheden samt arbejdsgange i patientforløbet og vurdere sammenhæng og muligheder for at optimere indsatsen, afdække graden af fokus på fysisk aktivitet på de organisatoriske niveauer med henblik på at imødekomme evt. barrierer. *afdæk viden, holdning, rolle ifh til fysisk aktivitet

17 RE-AIM model Adoption

18 RE-AIM model Adoption

19 RE-AIM model Adoption

20 VISITATION CLINICAL ADOPTION AND IMPLEMENTATION HSCT nurse-coordinator: Inquire about the patients habitual physical activity level and give information regarding expectations of physical activity level during hospitalization PRE-CONSULTATION Physician: Give information regarding the importance of mobility and training during hospitalization Nurse: Distribute pedometer with oral and written instruction./.recommend physical activity prior to HSCT EVALUATION HOSPITALIZATION Physiotherapist: Introduce the patient to the physical training program with instruction Conduct baseline physical capacity tests Nurse: Review training program with the patient and baseline QOL questionnaires./. HSCT HOSPITALIZATION Physician: Prescribe physical training as complementary treatment during HSCT Nurse: Provide ergometer cycle and hand weights Screen patient prior to daily training, motivate and support the patient in daily mobilization and training, assist the patient in documentation of training and in completing symptom questionnaires twice weekly./. Physiotherapist: Provide specific and individual physiotherapy as needed (træner 3 dage/uge). DISCHARGE Physician: Prescribe rehabilitation plan Nurse: Final consultation regarding rehabilitation plan and QOL questionnaires./. Physiotherapist: Conduct physical capacity tests Instruction regarding self training

21 PACE-SCT implementeret PACE-træning indgår som en del af hverdagen for patienter indlagt til SCT programmet tilbydes tre dage/uge superviseret (intervention fidelity?) Roller er afklaret fysioterapeuter tilbyder superviseret træning tre dage/uge, sundhedspersonelle støtter, opfordrer og motiverer patienter til fysisk aktivitet før, under og efter SCT (intervention fidelity?) Implementering har krævet yderlige økonomiske midler Udarbejdelse af kliniske retningslinjer (baseret på evidens) Udarbejdelse af støtte og undervisningsmateriale, indgår i orientering af ny medarbejder, undervisning i afsnittet Klinikledelsen ønsker bedre interventions fidelity implementeringsprocessen fortsætter..

22 Patient Activation through Counseling and Exercise - Acute Leukemia PACE-AL Sundhedsorienteret rehabilitering i hæmatologisk regi En pilot og randomiseret kontrollerede klinisk undersøgelse CIRE Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter

23 Center for Integrated Rehabilitation of Cancer Patients Multimodal Intervention program 12 wk program, moderate-high intensity, 3 sessions/wk, 3-4 hr/wk, individual/small groups, supervised with daily screening criteria Monday Tuesday Wednesday Thursday Friday 10 am 12 pm 10 am 12 pm 10 am 12 pm Ergometer cycle 75% - 80% HR max Interval training (20 25 min) Ergometer cycle 75% - 80% HR max Interval training (20 25 min) Ergometer cycle 75% - 80% HR max Interval training (20 25 min) SUPERVISED 6 dynamic and strength exercises with hand weights 2 x 12 reps Relaxation exercise 6 dynamic and strength exercises with hand weights 2 x 12 reps Relaxation exercise 6 dynamic and strength exercises with hand weights 2x12 reps Relaxation exercise NOT SUPERVISED Protein/carb snack Walk / stepcounter Protein/carb snack Protein/carb snack Plus weekends HEALTH COUNSELING: screening, goal-setting & written plan 3 sessions á min

24 PACE komponenter

25 Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter DEL 1 Pilot n=20 FORMÅL - Undersøge feasibility og sikkerhed af en multimodal intervention DEL 2 RCT (opfølgning 2015) n=70 Jarden et al. BMC Cancer 2013 FORMÅL Undersøge effekten af interventionen på fysisk og funktionel kapacitet, livskvalitet, emotionel velbefindende og kliniske parametre som indlæggelsesdage, infektioner osv. Jarden et al. Leuk Res 2013 Identificere symptomprofilen og den longitudinelle effekt af interventionen på symptom prevalæns, intensitet og begrænsninger Undersøge patientperspektivet om fysisk aktivitet, sundhedsadfærd, og oplevelser og udfordringer i hverdagen

26 Center for Integrated Rehabilitation of Cancer Patients RCT results PACE-AL intervention is feasible and safe Acceptability: 75% Adherence: exercise 71%, pedometer 84%, counseling 96% Adverse events: n=8; In total 25 adverse events EFFECT: Improved physical and functional capacity IG - all tests 15% - 29% CG - 6MWD, VO2 9%, muscle strength 3%-7% EFFECT: Increased physical activity levels IG physical activity levels EFFECT: Improved quality of life and emotional wellbeing, & decreased fatigue IG: physical, emotional & functional wellbeing and fatigue, nausea IG: angst, depression

27 Center for Integrated Rehabilitation of Cancer Patients Implementeringsproces RH & Herlev Hospital INSPIRERET BY THE NORMALIZATION PROCESS MODEL* Implementeringsprocessen forgik i forlængelse af forskningsprojektet -dog 2 separatprocesser RH og Herlev Tidsplan: Fire måneders implementeringsproces med efterfølgende evaluering Evaluering omfatter : a) patientdeltagelses %, testresultater (separat RH og Herlev) : b) Fokusgruppe-evalueringsinterviews (separat RH og Herlev) -optaget og transskriberet : c) Ugentlig feedback møder - kommunikeret til ledelsen Justeringer af trænings-, screenings- og testskemaer Udarbejdelse af VIP retningslinjer og træningsprogrammet med illustrationer RH -ambulatoriet flyttet (ny rekrutteringsudfordringer)

28 Center for Integrated Rehabilitation of Cancer Patients Model assumes a) implementation b) 4 factors that can affect the outcome Interactional workability: Hvordan interventionen påvirker samspillet mellem sundhedspersonale og patienter i klinisk praksis Relational integration: Om interventionen kan integreres I nuværende klinisk praksis og ifh til eksisterende viden Skill-set workability: Hvordan arbejdsgangen er påvirket af interventionen Contextual integration: Hvordan passer interventionen ind i organisationen også I forhold til holdninger.

29 Center for Integrated Rehabilitation of Cancer Patients Implementering RH og Herlev Hospital Ny træningslokale på RH Ny træningsområde på Herlev

30 PACE-AL implementeret PACE-træning er implementeret som en del af hverdagen for patienter i ambulatoriet - også de indlagte (implementation fidelity) Roller er afklaret fysioterapeuter tilbyder superviseret træning tre dage/uge (opsøger patienter i afs. og amb.), sundhedspersonelle rekrutterer, opfordrer, giver plads og motiverer patienter til fysisk aktivitet under behandlingsforløbet. Samtaler indgår i sygeplejerske rehabiliteringssamtaler, patientundervisning (Herlev) Implementering har krævet yderlige økonomisk midler Udarbejdelse af klinisk retningslinjer baseret på evidens Udarbejdelse af støtte materiale, followup møder/undervisning RH & Herlev Hospital ny træningsfaciliteter

31 Forskning kan være Kulturskabende Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter PACE-AL PACE-SCT

32 Center for Integreret Rehabilitering af Kræftpatienter PACE-AL