Stigmatisering i sygeplejen

Transkript

1 Opgaveskrivere: Katrine Hegelund, Sarah Nygaard Jensen og Anna Madsen Klingenberg Holdnummer: SSS10 Modul: 14 Opgaves art: Ekstern teoretisk prøve - Bachelorprojekt Afleveringsmåned/år: 01/2014 Samlet antal tegn inkl. mellemrum: Vejleder: Flemming Rasmussen Uddannelsesstedets navn: University College Lillebælt, Sygeplejerskeuddannelsen i Svendborg Opgaven må udlånes Stigmatisering i sygeplejen Sygeplejerskens syn på patienten med et alkoholmisbrug Undertegnede bekræfter hermed, at opgaven er udarbejdet uden uretmæssig hjælp Jf. Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser BEK nr.714 af 27/06/ stk.6. Dato Underskrift(er) på papireksemplarer Opgaven er udtryk for den studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen.

2 Abstract The purpose of this literature study is to understand why a nurse would stigmatize a patient with an alcohol abuse, what it means to the care provided and how to avoid stigmatization. The method used for this study is qualitative and the scientific approach is hermeneuticphenomenological. The analytic tool used is Becker Jensen s Detail Analysis from which 4 analytical questions was made. For the analysis Goffman s sociology on Stigma, Travelbee s Human-to-Human Relationship Model and Eriksson s theory on Suffering Related to Care have been used. In conclusion, negative attitude of the nurse towards the patient leads to stigma and therefore the Human-to-Human Relationship won t be established and the patient will be inflicted by Suffering Related to Care. Stigmatization and its consequences can be avoided if nurses get a qualifying education and beside this they need to follow the Danish ethical guidelines of nursing. Keywords: Stigma, alcohol abuse, Suffering Related to Care Side 2 af 50

3 Resumé Formålet med litteraturstudiet er at få indsigt i, hvorfor sygeplejersken stigmatiserer patienten med et alkoholmisbrug og hvilken betydning det får for sygeplejen, samt hvordan det kan undgås. Studiets metode er kvalitativ og den videnskabsteoretiske tilgang er hermeneutisk-fænomenologisk. Som analyseredskab benyttes det næranalytiske niveau af Leif Becker Jensen, hvoraf der er udarbejdet 4 analysespørgsmål. I analysen er Erwing Goffmans sociologi om stigma, Joyce Travelbees teori om menneske-til-menneske-forhold og Katie Erikssons teori om plejelidelse anvendt. Konklusionen er at sygeplejerskens negative syn på patienten resulterer i stigmatisering, og dermed etableres der ikke et menneske-tilmenneske-forhold og af denne årsag påføres patienten plejelidelse. Stigmatisering og dens konsekvenser kan undgås, hvis sygeplejersken modtager kompetencegivende undervisning og følger De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Emneord: stigmatisering, alkoholmisbrug, plejelidelse Side 3 af 50

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemstilling Samfundsperspektiv Patientperspektiv Sygeplejeperspektiv Afgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring Metode Videnskabsteoretiske overvejelser Hermeneutik Fænomenologi Egen forforståelse Etiske overvejelser Litteratursøgning Valg af empiri Valg af teori Erwing Goffman Joyce Travelbee Katie Eriksson Valg af analyseredskab Analysespørgsmål Analysen Hvorfor stigmatiserer sygeplejersken patienten med et alkoholmisbrug? Hvilken betydning får stigmatisering for sygeplejen? Påfører sygeplejersken plejelidelse som konsekvens af stigmatisering? Hvordan kan stigmatisering i sygeplejen undgås? Analysens fund Diskussion Diskussion af analysens fund Kritisk vurdering af den valgte metode Kritisk vurdering af den valgte empiri Kritisk vurdering af den valgte teori Konklusion Perspektivering Litteraturreferencer Bilagsfortegnelse Side 4 af 50

5 1.0 Indledning Alkohol er et organisk opløsningsmiddel(1), men kan betragtes som et opløsningsmiddel i mere end én forstand, idet overforbrug kan opløse sund fornuft og familieliv(2). I den første praktik i uddannelsen, var en af os fra bachelorgruppen i praktik på Ærø som udekørende sygeplejerske og kom i den forbindelse ud til den brede befolkning på øen. Her stod det klart, at alkohol generelt er et stort problem for det lille samfund. Mange forældre havde et stort alkoholforbrug, hvilket bl.a. havde negativ indflydelse på børnenes trivsel og derfor var der et tæt tværfagligt samarbejde på øen. Alkoholmisbrug og -afhængighed er klassificeret som en psykisk lidelse ifølge WHO ICD- 10 Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser - Klassifikation og Diagnostiske kriterier, som er udarbejdet af World Health Organization(WHO). Patienten vil påvirkes såvel fysisk som psykisk og ikke mindst har alkohol konsekvenser for de sociale relationer patienten indgår i(3), hvilket betyder, at sygeplejersken skal være opmærksom på alle disse forhold i mødet med patienten. Oplevelsen fra Ærø er ikke et enkeltstående tilfælde alkoholmisbrug ses generelt på landsplan(1,4) og det skønnes, at danskere har et alkoholforbrug, der overskrider genstandsgrænserne fra Sundhedsstyrelsen(SST)(1). I vores afsluttende praktik på kirurgiske afdelinger, mødte vi patienter med alkoholmisbrug og oplevede i denne forbindelse, at nogle sundhedsprofessionelle havde grundlæggende mistillid til patienternes udsagn. Mistilliden oplevede vi som uoverensstemmelser mellem patienternes subjektive oplevelser og de kliniske sygeplejefaglige vurderinger i forskellige situationer. Det var bl.a. i forbindelse med indsamling af anamnese, at der var mistillid til patientens udsagn om alkoholindtag. I visse tilfælde mente dele af personalet, at patienterne underdrev deres alkoholforbrug og de var dermed kritiske overfor patienternes udsagn, uden at inddrage patienterne i denne holdning. Vi har ligeledes oplevet, at noget plejepersonale bevidst og ubevidst negligerede vigtigheden af abstinensscoreskema og nedprioriterede brugen heraf. En anden oplevelse var fejlagtig tilgang til brugen af abstinensscoreskema, hvor der var mistro til en patients udsagn, hvilket førte til, at der i al hemmelighed blev foretaget abstinensscoring af patienten ud fra det kliniske blik, frem for at sammenholde det med patientens udsagn. Side 5 af 50

6 Ud fra ovenstående oplevelser, har vi en opfattelse af, at der er en tendens til, at denne patientgruppe bliver set negativt på af bl.a. sygeplejesker og at dette muligvis kan medføre stigmatisering. 2.0 Problemstilling I det følgende vil det belyses, hvor omfattende alkoholmisbrug og stigmatisering er. Vi vil beskrive alkoholens indvirkning på samfundet, samt hvilken betydning alkoholmisbruget kan få for patienten. Til slut vil sygeplejerskens opfattelse, af patienten med et alkoholmisbrug, beskrives. 2.1 Samfundsperspektiv Alkohols skadelige virkning er et af de største folkesundhedsmæssige problemer i Danmark. Disse skadelige virkninger er relateret til de fysiske, psykiske og sociale konsekvenser hos patienten, samt det samfundsøkonomiske perspektiv(1,4). Det skønnes, at danskere har et alkoholforbrug, der overskrider SSTs anbefalinger og ca er afhængige af alkohol(1). Alkohol er primær eller medvirkende årsag til mindst dødsfald årligt i Danmark, hvilket svarer til ca. 5% af alle dødsfald. Dødsfaldene er ofte forårsaget af slagtilfælde, skrumpelever, bugspytkirtelbetændelse og forskellige former for cancer. Personer der overskrider SSTs anbefalinger om alkoholforbrug, dør gennemsnitligt 4-5 år tidligere, sammenlignet med personer, der ikke overskrider anbefalingerne(4). Alkoholmisbrug og -afhængighed kan medføre en række psykiske lidelser eller forstyrrelser såsom afhængighedssyndrom og abstinenstilstand(3) og problemer såsom kriminalitet bl.a. i form af vold og seksuelle overgreb, som desuden kan få konsekvenser for familieliv og arbejdsplads(4). Personer, som overskrider SSTs anbefalinger om indtag af alkohol, har samlet set ekstra sygedage, sammenlignet med personer, der overholder anbefalingerne(4). Alkohol er årsag til ekstra kontakter til praktiserende læge, ambulante kontakter, skadestuekontakter og indlæggelser på årsbasis. Pga. alkohol, har sundhedsvæsenet en årlig nettoudgift på ca. 597 mio. kroner(5). Der er tendens til, at alkoholforbruget underrapporteres og 10,3% af respondenterne, i den danske KRAM-undersøgelse, overskrider SSTs anbefalinger(4). Samme undersøgelse fastslår, at mænd drikker mere end kvinder. Endvidere er der blandt ikke-erhvervsaktive en større andel, der overskrider anbefalingerne, end blandt erhvervsaktive. Desuden ses der en Side 6 af 50

7 tendens til, at jo før man debuterer med at indtage alkohol, jo større er sandsynligheden for, at man senere overskrider anbefalingerne(4). Et debatoplæg fra SST beskæftiger sig med stigmatisering. Her beskrives det, at stigmatiseringen kan forekomme i alle dele af samfundet, idet det er almindeligt, at kategorisere andre mennesker for at skabe en forståelse af, hvem de er(6). Man skal derfor se på de sociale samspil og relationer for at kunne forstå, hvordan stigmatisering opstår. Dette er yderst relevant at beskæftige sig med, da stigmatisering i værste fald kan føre til diskrimination og tab af status(6,7). 2.2 Patientperspektiv Ifølge en artikel fra tidsskriftet Sygeplejersken har 2 sygeplejestuderende i deres bacheloropgave fra 2007 interviewet 52 patienter, der har været indlagt til abstinensbehandling. Interviewene viste, at op mod hver anden patient var utilfreds med sin abstinensbehandling, hver fjerde oplevede manglende respekt fra sygeplejerskernes side og hver tiende patient forlod afdelingen pga. den lange ventetid(8). I en anden artikel fra Sygeplejersken pointerer klinisk oversygeplejerske Marianne Gunst- Møller(Gunst-Møller), at alkoholikere oplever en behandling, som tyder på at sundhedspersonalet mangler viden om, hvilken behandling patienter med et alkoholmisbrug behøver(9). Denne manglende viden risikerer at medføre unødige og skadelige abstinenssymptomer, i form af bl.a. svære kramper og i værste fald delir, som er en livstruende tilstand. Abstinenssymptomerne vil forværres for hvert afrusningsforsøg, idet hjernens neurotransmittersystem gradvist bliver mere sårbart(9), hvilket betegnes som abstinenssyndrom(10). Gunst-Møller mener, at der eksisterer en udbredt misforståelse blandt sundhedsprofessionelle om, at abstinenser først indtræder, når promillen ophører, men abstinenssymptomerne indtræder langt tidligere end antaget(9). Pga. denne misforståelse oplever mange alkoholikere, at de ikke får den hjælp de behøver, men i stedet sendes hjem med besked om, først at henvende sig i akutte og psykiatriske modtagelser igen, når de er blevet ædru(9), hvilket risikerer at påføre patienten alvorlige konsekvenser. Sygeplejeteoretikeren Katie Eriksson har udarbejdet en anerkendt teori om lidelse. Heri indgår begrebet plejelidelse, hvor sygeplejersken utilsigtet påfører patienten lidelse(11). Side 7 af 50

8 2.3 Sygeplejeperspektiv Sygeplejerskens perspektiv vil skildres ud fra masterprojektet af Eva Hoffmann(Hoffmann), hvor hun har foretaget en interviewundersøgelse af 5 kirurgiske sygeplejerskers holdninger til patienter med alkoholmisbrug(12). Hoffmanns undersøgelse viser, at sygeplejerskerne har modsætningsfyldte holdninger til patienten med alkoholmisbrug. Sygeplejerskerne udtaler, at det er svært at sige noget generelt om typiske karakteristika ved patienten med alkoholmisbrug. Dog vidner flere udtalelser om, at sygeplejerskerne har en indre opfattelse af den typiske alkoholiker, som giver et billede af et menneske, der adskiller sig fra normen og dermed er svær at identificere sig med(12). Hoffmann har fundet ud af, at sygeplejerskerne bruger mange etiketter i omtalen af patienterne, særligt ift. social status. Sygeplejerskerne graduerer særligt patientgruppen ift. misbrugets omfang og varighed og gradueringen afspejler ligeledes sygeplejerskernes oplevelse af, hvor krævende patienterne er. Ifølge Hoffmann, er der stor uenighed blandt sygeplejerskerne om, hvorvidt der tales negativt om patienterne, selvom fortællingerne netop vidner herom. Denne negative holdning til patienterne kan muligvis føre til konsekvenser i plejen i form af, at nogle patienter nedprioriteres(12). I interviewene præger mistillid generelt samspillet mellem sygeplejerskerne og patienterne. Fx oplever sygeplejerskerne det som værende vanskeligt at stole på patienterne, når det daglige alkoholindtag skal afdækkes. I den forbindelse eksisterer en uformel, men udbredt regel blandt sygeplejerskerne om, at de som udgangspunkt ikke kan stole på de svar de får. Sygeplejerskernes udsagn antyder, at de er usikre på, hvorvidt den abstinensbehandling der gives er sufficient og desuden forekommer det, at abstinenserne muligvis ikke opdages(12). Hoffmanns undersøgelse er baseret på udtalelser fra sygeplejersker, der arbejder indenfor det kirurgiske speciale(12). Dog kan enhver sygeplejerske møde patienten med et alkoholmisbrug, uanset hvor hun arbejder. I den tidligere nævnte artikel Alkoholikere mødes af fordomme udtaler Gunst-Møller, at hun flere gange har oplevet, at der tales nedladende og fordømmende om alkoholikere. Hun opfordrer derfor sundhedsprofessionelle til at lægge fordommene på hylden og være professionelle i mødet med patienten, hvilket hun udtrykker i følgende citat: Man skal passe på ikke at se patienter som drukkenbolte, men i stedet som mennesker, der ufrivilligt er blevet syge. (9, s. 38) Side 8 af 50

9 2.4 Afgrænsning Som det fremgår af problemstillingen, er alkohols indvirkning på det danske samfund omfattende og påvirker mange forskellige områder, både på individ- og samfundsplan, hvilket gør det komplekst. Sygeplejersken har, ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer, et ansvar overfor både samfundet, patienten og professionen(13). Som det fremgår af artiklerne i problemstillingen, har sygeplejersken et negativt syn på patienten med et alkoholmisbrug(8,9,12). Gunst-Møller og Hoffmann antyder, at dette syn kan have konsekvenser for den pleje patienten modtager(9,12). Vi vil fokusere på patienten med et alkoholforbrug, over hhv. 14 genstande for kvinder og 21 genstande for mænd ugentligt, da man ifølge SSTs 7 udmeldinger om alkohol har høj risiko for at blive syg, hvis forbruget overskrider denne grænse(14). På bagrund af problemstillingen har vi grund til at tro, at sygeplejersken stigmatiserer patienten. Vi vil derfor undersøge, om stigmatisering fører til forringelse af sygeplejen og finde svar på, hvordan stigmatisering påvirker relationen. Desuden vil vi undersøge, om sygeplejersken påfører patienten plejelidelse, samt hvordan stigmatisering kan undgås. Vi finder det interessant at undersøge, hvordan sygeplejersken uden specialviden indenfor alkoholområdet møder og behandler patienten. På baggrund af ovenstående lyder problemformuleringen således: 3.0 Problemformulering Hvorfor stigmatiserer sygeplejersken patienten med et alkoholmisbrug og hvilken betydning får dette for sygeplejen påfører sygeplejersken patienten plejelidelse som konsekvens heraf og hvordan kan stigmatisering i så fald undgås? 3.1 Begrebsafklaring I begrebsafklaringen vil anvendte begreber i problemformuleringen og i opgaven uddybes. Stigmatisering Der tages afsæt i SSTs beskrivelse af stigmatisering i debatoplægget Stigmatisering debatoplæg om et dilemma i forebyggelsen Heri omtales stigmatisering som værende aktuelt, når et menneske kategoriseres eller stemples på baggrund af personlige karakteristika, der fører til diskrimination og tab af status(6). Side 9 af 50

10 Sygeplejersken I opgaven vil ordet sygeplejerske, dække over gennemført grunduddannelse, som derud over ikke har tilegnet sig specialviden indenfor alkoholområdet i form af kurser eller efteruddannelse. Ordet specialsygeplejerske benyttes om en sygeplejerske med specialviden inden for alkoholområdet og som ifølge Patricia Benner, kan betragtes som værende kyndig eller ekspert(15). Af praktiske årsager omtales sygeplejersken i hunkøn. Patienten Når patienten fremover omtales i opgaven, henleder det til patienten med et alkoholmisbrug. Alkoholmisbrug Der tages udgangspunkt i WHO s Lexicon of alcohol and drug terms, hvori misbrug defineres som et vedvarende forbrug, på trods af viden om, at forbruget skaber omfattende problemer socialt, erhvervsmæssigt, psykisk og fysisk(16). Desuden tages udgangspunkt i SSTs udmelding om høj risiko for sygdom ved indtagelse over 14 og 21 genstande for hhv. kvinder og mænd(14). Plejelidelse Der tages udgangspunkt i Katie Erikssons begreb plejelidelse, som i hendes bog Det lidende menneske, beskrives som værende en bestemt form for lidelse sygeplejersken risikerer at påføre patienten(11). 4.0 Metode Følgende afsnit vil omhandle valg af metode til brug i opgaven. De metodiske overvejelser præsenteres og begrundes. Metodeafsnittet indledes med videnskabsteoretiske overvejelser, omhandlende hermeneutik og fænomenologi. Dernæst beskrives de etiske overvejelser, der har været i forbindelse med opgavens design. Herefter vil litteratursøgningen beskrives og den fundne og udvalgte empiri præsenteres. Efterfølgende fremstilles de udvalgte teorier omhandlende; Erwing Goffmans sociologi om stigma(17), Joyce Travelbees teori om menneske-til-menneske-forhold(18) og Katie Erikssons teori om plejelidelse(11). Afslutningsvis præsenteres og begrundes valg af analyseredskab i form af 4 analysespørgsmål, med afsæt i det næranalytiske niveau af Leif Becker Jensens(19). Side 10 af 50

11 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Idet vi søger en forståelse af, hvorfor sygeplejersken stigmatiserer og om stigmatisering har betydning for sygeplejen, vil vi, på baggrund af sygeplejerskernes udsagn og handlinger i den valgte empiri, skildre og benytte en humanistisk tilgang, i form af hermeneutik og fænomenologi Hermeneutik I den klassiske hermeneutik arbejdes ud fra begrebet den hermeneutiske cirkel, som består af 2 elementer; meningsdel og meningshelhed(20,21). Elementerne indgår i en processuel sammenhæng, hvor meningsdelene forstås ud fra helheden og meningshelheden forstås ud fra delene. Den hermeneutiske cirkel benyttes i fortolkning af tekst, til der opnås mening uden indre modsigelse. I den hermeneutiske cirkel skelnes mellem fortolkeren(subjekt) og det fortolkede(objekt), da overbevisningen var, at fortolkerens fordomme var kilde til fejlbedømmelse og dermed kunne føre til, hvad man betragtede som usand viden(21). Én der har videreudviklet hermeneutikken til det vi kender i dag, er den tyske filosof Hans-Georg Gadamer(Gadamer), som beskæftiger sig med forforståelse og forståelse(22). Med forforståelse menes der en for-dom en før-dom, der i ordets forstand betyder en foranderlig antagelse, der kan være af positiv eller negativ art. Dermed er der tale om en viden eller forforståelse man har sig, før man går ind i en forståelsesproces(21,22). Forforståelsen omfatter alt, der vides og tænkes forud for det, som skal forstås. Derfor er forforståelse en betingelse i enhver forståelsesproces(21). Ifølge Gadamer, er det ikke muligt at adskille subjekt og objekt, idet subjektets forforståelse er uomgængelig når det omhandler genstanden for forståelsen. Da forforståelse og forståelse skal betragtes som værende afhængige af hinanden, træder subjektet ind i den hermeneutiske cirkel(21). Ifølge Gadamer er forståelse situationsbetinget, da situationen og forforståelsen tilsammen skaber horisonten. Når 2 horisonter mødes foregår en horisontsammensmeltning, hvor man med egne forforståelser sætter sig ind i den andens horisont og dermed skabes en ny horisont og ny forståelse opstår(20,21). Vi vil benytte den hermeneutiske tilgang i fortolkningen af den valgte empiri Fænomenologi Fænomenologi udspringer af hermeneutikken og betragtes derfor som dennes søsterdisciplin. Edmund Husserl betragtes som fænomenologiens grundlægger, da han var Side 11 af 50

12 den første, der forsøgte at skabe fokus om bevidsthedsfænomener på et videnskabeligt grundlag(20). Videnskab på et fænomenologisk grundlag handler om, at finde frem til den personlige menneskelige erfaring som den viser sig i den enkeltes livsverden. Livsverden er den verden man oplever i et personligt perspektiv, som ikke umiddelbart kan deles med andre. Fænomenologiens opgave er ikke at beskrive en bevidsthedsuafhængig objektiv verden, men derimod at undersøge den umiddelbart levede verden. Dermed er fokus ikke på bevidsthedsfænomeners genstand, men derimod tilstand, dvs. selve oplevelsen af den verden man lever i(20). Vi vil benytte fænomenologisk empiri til at beskue sygeplejerskens udsagn og holdninger til patienten Egen forforståelse Ifølge den hermeneutisk-fænomenologiske tilgang, har vi en forforståelse og denne forforståelse har her vakt interesse for patientgruppen og ligger dermed til grund for udarbejdelsen af problemformuleringen. De oplevelser og erfaringer vi har fra hverdagsliv, undervisning og klinisk praksis er med til at danne en individuel forforståelse. Vi er bevidste om tilstedeværelsen af vores egen forforståelse og dennes påvirkning af bl.a. søgeprocessen. 4.2 Etiske overvejelser I takt med at sundhedsvidenskaberne de senere år har oplevet en stor udvikling, har videnskabsetikken ligeledes fået særlig stor betydning. Sygeplejeforskning kræver etikkens opmærksomhed, fordi den nye viden kan skade mennesker(20). I forbindelse hermed har Northern Nurses Federation udarbejdet Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden. I henhold til disse etiske retningslinjer, bør forskningen følge 4 grundlæggende principper; princippet om autonomi, princippet om at gøre godt, princippet om ikke at gøre skade, samt princippet om retfærdighed(23). I forbindelse med udarbejdelsen af dette bachelorprojekt, er tilegnelsen af empiri overvejet. Overvejelserne bestod i, hvorvidt der skulle foretages interviewforskning. I forbindelse med interviewforskning, opstår der typisk etiske problemstillinger, pga. de komplekse forhold, der er forbundet med at udforske menneskers privatliv og offentliggøre deres beskrivelser(24). Dette projekt omhandler patienter med alkoholmisbrug. Som det er blevet konstateret i problemstillingen, stigmatiseres denne patientgruppe og kan derfor betragtes som en udsat Side 12 af 50

13 og sårbar gruppe. På denne baggrund fravælges interviewforskning, til fordel for et litteraturstudie, da man derved undgår at krænke menneskets privatliv. 4.3 Litteratursøgning På bagrund af de etiske overvejelser består dette projekts empiri derfor af allerede eksisterende viden, som er fundet på baggrund af systematiske litteratursøgninger og kædesøgninger. I søgeprocessen har vi anvendt begreber fra problemstillingen og problemformuleringen for at præcisere søgningerne i relevant retning. Vi har søgt på de internationale databaser CINAHL og PubMed, der indeholder peer reviewed forskningsartikler(25), samt på de nationale databaser fra SST, Dansk Sygeplejeråd og Institut for Folkesundhed. De væsentligste inklusionskriterier var, at artiklerne skulle være peer reviewed, have abstract, full text og references available. Desuden er publikationerne begrænset til maksimalt at være 10 år gamle. Ligeledes har vi kun inkluderet artikler udgivet på dansk, engelsk, norsk og svensk. Et centralt eksklusionskriterium var brug af NOT-søgning med henblik på at ekskludere artikler, hvor stigmatisering var forbundet med andre sygdomme end alkoholisme. Efter gennemlæsning af de fremkomne resultater, fravalgte vi alle artikler, der ikke var udarbejdet på baggrund af studier fra vestlige lande, alene for at sikre, at artiklernes fund kunne sammenlignes med danske forhold. Vi benyttede os af både systematisk søgning, fritekstssøgning og kædesøgning, samt benyttede de boolske operatører AND, NOT og OR(25). Vi benyttede følgende søgeord: stigma, alcohol, discrimination, prejudice, alcoholism, consequences og alkoholisme. Ved hjælp af en kædesøgning fandt vi Hoffmanns masterprojekt. For yderligere uddybning af litteratursøgningen se Bilag Valg af empiri Empirien er udvalgt på baggrund af litteratursøgningen og består af både nationale og internationale artikler. Hoffmanns masterprojekt Fyldt med modsætninger en interviewundersøgelse af sygeplejerskens holdninger til patienter med alkoholmisbrug er et kvalitativt studie fra 2006, der belyser 5 sygeplejerskers holdninger til patienten. Undersøgelsens resultater indikerer, at sygeplejerskerne har modstridende holdninger til patientgruppen(12). Forskningsartiklen Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study, som er skrevet af Renee Lovi og Jennieffer Barr(Lovi & Barr), er udgivet i 2009 i det australske tidskrift Contemporary Nurse Side 13 af 50

14 og omhandler specialsygeplejerskers oplevelser i en afdeling for misbrugere. Artiklen påpeger, at der, blandt de interviewede specialesygeplejersker, er stor frustration over oplevelsen af, at patienterne stigmatiseres af andre sygeplejersker(26). Forskningsartiklen Nurses attitudes, beliefs and confidence levels regarding care for those who abuse alcohol: Impact of educational intervention, som er skrevet af Raja Vadlamudi et al.(vadlamudi et al.), er udgivet i 2008 i det amerikanske tidsskrift Nurse Education in Practice. Artiklen er skrevet på baggrund af et kvantitativt studie, hvor 181 sygeplejestuderende deltog i et projekt, for at undersøge, om øget viden havde positiv effekt på den enkelte deltagers attitude og holdninger til personer med et alkoholmisbrug(27). Hoffmann og Lovi & Barr er udvalgt på baggrund af, at de indeholder konkrete eksempler og udtalelser, der belyser sygeplejerskens perspektiv. Vadlamudi et al. er valgt, fordi den beskæftiger sig med betydningen af øget viden om alkoholmisbrug i forbindelse med sygeplejerskeuddannelsen. Hoffmann og Lovi & Barr vil blive brugt til besvarelse af alle 4 analysespørgsmål og Vadlamudi et al. vil udelukkende anvendes til besvarelsen af det sidste analysespørgsmål. 4.5 Valg af teori I det følgende afsnit beskrives Erwing Goffmans(Goffman) sociologi, Joyce Travelbees(Travelbee) og Katie Erikssons(Eriksson) teorier. Efter hver beskrivelse begrundes valget af teoretikerne Erwing Goffman Goffman var canadisk-amerikansk sociolog, med Ph.d.-grad i interaktions- og kommunikationsadfærd. Som sociolog beskæftigede Goffman sig med, hvordan samfundet er muligt. Med hans værk Stigma Notes on the Management of Spoiled Identity satte han fokus på begrebet stigmatisering(17). I antikken udtænkte grækerne begrebet stigma, som beskrev påførte legemlige tegn, der indikerede forringet moralsk status hos bæreren, fx en slave, der skulle undgås på offentlige steder. Goffman udarbejdede sin sociologi om stigma, på baggrund af samtidens opfattelse af stigmatisering som vanære uden relation til legemlige tegn hos personen(17). I samfundet kategoriseres mennesket på baggrund af udseendet og det sociale miljø. Det sociale miljø skal forstås som den sammenhæng mennesket indgår i. Kategorierne bestemmer hvorledes egenskaberne betragtes som sædvanlige og naturlige og bestemmer derfor ens tilsyneladende sociale identitet(17). Side 14 af 50

15 Ved førstehåndsindtrykket dannes en ubevidst forventning om, at den anden tilhører en bestemt kategori. På baggrund af denne kategori tillægges vedkommende bestemte karakteregenskaber, der stemmer overens med selv samme kategori. En be- eller afkræftelse af denne forventning, blotlægger ens faktiske sociale identitet(17). Hvis man erfarer, at den person man har inddelt i en bestemt kategori, besidder en egenskab af en mindre ønskværdig slags, der adskiller sig fra andre personer i kategorien, vil vedkommende reduceres til et fordærvet og nedvurderet menneske. Når en sådan stempling finder sted, udsættes man for stigmatisering, hvilket skaber uoverensstemmelse mellem den tilsyneladende sociale identitet og den faktiske sociale identitet(17). Goffman definerer stigma som manglende evne til at opnå fuld social accept og miskreditering opstår i forholdet mellem personlige egenskaber og samfundets stereotype opfattelser af vedkommende ud fra denne miskreditering kan der opstå stigmatisering. Goffmans beskrivelser af stigma skildres således: ( ) et individ, som nok ville være blevet accepteret uden vanskelighed i almindeligt socialt samkvem, besidder en egenskab, der ikke kan undgå at tiltrække opmærksomhed, og som får de af os, der møder ham, til at vende os fra ham og se bort fra hans øvrige egenskaber. Han besidder et stigma, han afviger fra vores forventninger på en måde, som gør ham uønsket. (17, s.46) Stigmatisering indeholder et dobbelt perspektiv, i form af den potentielt miskrediterede og den miskrediterede. Hos den potentielt miskrediterede er særprægene ikke kendt for andre, hvorfor grundlaget for stigmatisering ej heller findes. Hos den miskrediterede er særprægene kendt af andre og dermed er grundlaget for stigmatisering synligt(17). Goffman skelner mellem 3 former for stigma; de fysiske, de slægtsbetingede og de karaktermæssige stigma. Han beskriver, at fysisk stigma kan opstå på baggrund af fysiske handicap, de slægtsbetingede stigma henleder til etnicitet og religion og de karaktermæssige stigma opstår på baggrund af karaktermæssige fejl såsom viljesvaghed, dominerende eller unaturlige lidenskaber, forræderiske og kompromisløse overbevisninger, eller uhæderlighed(17). Patienten med at alkoholmisbrug vil typisk kunne stigmatiseres med de karaktermæssige stigma, idet hans adfærd kan stemme overens med Goffmans beskrivelse af karaktermæssige fejl. Goffmans teori er udvalgt på det grundlag, at han udførligt har beskrevet stigmatisering. Desuden er Goffmans sociologi om stigma stadig relevant i dag, da den kan betragtes som tidsløs, idet den omhandler det mest grundlæggende og uforanderlige i menneske og samfund(17). Netop derfor har vi valgt at benytte Goffmans sociologi om stigma i analysen. Side 15 af 50

16 4.5.2 Joyce Travelbee Den amerikanske sygeplejeteoretiker Travelbee er anerkendt for sit værk Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. Hun havde et eksistentialistisk menneskesyn, hvilket vil sige at menneskets eksistens bliver udgangspunkt for forståelsen af mennesket(18,28). Hun var individorienteret og så et hvert individ som fuldstændig unik, enestående og uerstattelig(18). Travelbee beskriver: Et menneske er et individ, der besidder evnen til at kende andre, men aldrig helt er i stand til at forstå et andet menneske. (18, s. 50) Citatet beskriver, at mennesket er i stand til at sætte sig ind i et andet menneskes situation, men ikke er fuldt ud i stand til at forstå det den anden oplever, da oplevelsen er individbetinget. Travelbee tager afstand fra begreber, der kategoriserer og generaliserer mennesker i roller, som fx sygeplejerske- og patientbegrebet, idet hun betragter mennesket som enestående. Når mennesket kategoriseres, sker en afhumanisering og dermed forekommer en menneskereduktionsproces. Processen kan medføre, at der sættes lighedstegn mellem mennesket og sygdommen, hvilket er krænkende(18). Ifølge Travelbee er det overordnede mål for al sygepleje, at der opnås gensidig forståelse og dermed at der etableres et menneske-til-menneske-forhold, hvilket kan etableres når patient og sygeplejerske betragter hinanden som unikke mennesker(18). Forholdet defineres således: Et menneske-til-menneske-forhold er primært en erfaring eller en række erfaringer mellem en sygeplejerske og modtageren (modtagerne) af hendes omsorg. Hovedegenskaben ved disse erfaringer er, at sygeplejebehovene hos individet (eller familien) bliver dækket. (18, s. 160) Enhver kontakt mellem sygeplejerske og patient kan, uanset tidsperspektiv, bidrage til etablering af et sådant forhold(18). Travelbee mener ikke at et menneske-til-menneske-forhold er sammenligneligt med et venskabeligt forhold i og med, at sygeplejersken har forpligtigelser over for patienten. Sygeplejersken behøver ikke kunne lide patienten for at opfylde patientens behov for pleje, men nærer sygeplejersken dyb modvilje til patienten, formår hun ikke at se det unikke menneske og etablering af et menneske-til-menneske-forhold vil være usandsynligt(18). Side 16 af 50

17 Menneske-til-menneske-forholdet etableres gennem 5 faser; det første møde, fremvækst af identiteter, empati, sympati og gensidig forståelse. Når dette forhold opnås bliver sygeplejersken i stand til, at hjælpe patienten bedst muligt(18). I det første møde kender patient og sygeplejerske ikke hinanden og observerer derfor den andens adfærd og fremtoning. Ofte bliver det første indtryk af hinanden bestemt af baggrundserfaringer og kan dermed være forvrænget. Når sygeplejersken og patienten lærer hinanden at kende, kan indtrykket ændres, modificeres eller forblive uændret, afhængigt af om første antagelse var rigtig eller forkert(18). I det første møde vil sygeplejersken og patienten stereotypisere og kategorisere hinanden. Først når sygeplejersken og patienten opnår ny indsigt i hinanden, vil disse stereotype opfattelser aftage og erstattes af opfattelsen af den anden som værende unik og dermed træder den pågældendes identitet frem, hvilket leder til næste fase(18). I fasen fremvækst af identiteter, vil det unikke gradvist synliggøres og tilknytningen mellem parterne etableres og de får en begyndende gensidig forståelse af hinanden(18). Sygeplejersken skal blive bevidst om, hvordan hun opfatter patienten og i hvilken grad hun erkender det unikke, idet mangel herpå vil resultere i en halvhjertet interaktion, hvor sygeplejen ikke tilpasses individet. Først når det unikke i hvert individ er tydeligt for begge parter, kan næste fase påbegyndes(18). I fasen empati beskrives empati som værende en proces, hvor der tages del i den andens oplevelser, men ikke i en sådan grad, at man tænker og føler som den anden. Empati er baseret på egne erfaringer og kan kun finde sted på grundlag af ligheder i personlige baggrunde, hvilket gør det urealistisk at sygeplejersken føler empati for alle, dog er det muligt at udvide sine empatigrænser(18). Empati bærer ingen handling med sig, idet det ikke indebærer et påtrængende behov for at anvende den nye viden, som opnås. Fasen fortsætter indtil, at man bevidst søger at opfatte og forstå den andens oplevelser(18). Sympati er fjerde og sidste fase inden gensidig forståelse opnås. Sympati er ikke en proces ligesom empati, men derimod en flygtig holdning, med et oprigtigt ønske om at hjælpe den anden. Ønsket opstår som følge af medfølelse, hvilket er et følelsesmæssigt engagement. Sympatien eksisterer kun så længe årsagen og konteksten til medfølelsen findes(18). Sympati er af afgørende betydning for opbyggelsen af en tæt relation. Resultatet af sympati er, at relationen mellem sygeplejerske og patient styrkes, idet de oplever hinanden som unikke mennesker. Det medfører at de begynder at stole på hinanden og fundamentet for Side 17 af 50

18 tillid er dannet(18). Tilliden opbygges gradvist og fuldstændig tillid opnås når patienten ved, at sygeplejersken ikke svigter og forholdet vil herefter udvikle sig til gensidig forståelse(18). Fasen gensidig forståelse er ikke statisk, men derimod en dynamisk proces, som kan opleves på forskellige niveauer. Gensidig forståelse kendetegnes ved, at både sygeplejersken og patienten opfatter og behandler hinanden som mennesker og stereotyperne sygeplejerske og patient vil forsvinde. Tilliden, som er resultatet af sympati, erstattes nu af tryghed. Gennem gensidig forståelse vil sygeplejersken og patienten opnå en tæt relation(18). Travelbees teori om menneske-til-menneske-forhold vil anvendes i analysen, fordi den findes relevant for besvarelsen af problemformuleringen, idet den kan give en forståelse af, hvordan sygeplejerskens og patientens indbyrdes forhold opbygges og hvilke konsekvenser en mangelfuld relation kan have Katie Eriksson Eriksson er en anerkendt finsk sygeplejeteoretiker, som i sit værk Det lidende menneske beskæftiger sig med lidelse, der er et omfattende og nuanceret begreb(11). Hun opdeler lidelse i 3 former; sygdomslidelse, livslidelse og plejelidelse. Sygeplejen har, ifølge Eriksson, den hensigt at lindre menneskelig lidelse, men i forbindelse med dette er det paradoksalt, at sygeplejersken utilsigtet risikerer at påføre patienten plejelidelse(11). I opgaven fokuseres kun på begrebet plejelidelse. Der er flere former for plejelidelse, men det væsentlige er, at lidelsen opleves individuelt. Eriksson beskriver plejelidelse i 4 kategorier; krænkelse af patientens værdighed, fordømmelse og straf, magtudøvelse, samt manglende pleje eller ikke-pleje(11). Krænkelse af patientens værdighed opstår når patienten fratages muligheden for fuldt og helt at være menneske. Krænkelse kan foregå direkte, fx ved overlegen tiltale og sjusk, men kan også være abstrakt, fx ved ikke at give patienten det fornødne rum, ikke at se mennesket bag patienten eller manglende etisk holdning hos sygeplejersken. Alle øvrige former for plejelidelse, kan føres tilbage til krænkelse af patientens værdighed(11). Fordømmelse sker hvis sygeplejersken er af den opfattelse, at hun skal afgøre hvad der er bedst for patienten og straf kan være at ignorere patienten(11). Magtudøvelse kan være både direkte og indirekte. Magtudøvelse vil sige, at sygeplejersken frarøver patienten sin frihed, idet patienten tvinges til at gøre noget imod sin vilje(11). Side 18 af 50

19 Manglende pleje er manglende evne til at se behovet for pleje og er derfor mangelfuld. Ikke-pleje forekommer, når den plejende dimension mangler. Disse 2 former for forsømmelse i plejen, kan forekomme bevidst og ubevidst og vil altid krænke patientens værdighed og selvbestemmelsesret. Erikssons teori om plejelidelse er udvalgt, da den kan benyttes til at belyse, hvorvidt sygeplejerskens stigmatisering af patienten kan føre til plejelidelse. 4.6 Valg af analyseredskab Den valgte empiri analyseres med udgangspunkt i Leif Becker Jensens(Becker) næranalyse(19). Becker er Cand.mag. i dansk og historie, samt lektor i kommunikation og journalistik på Roskilde Universitet med speciale i sprogvidenskab og faglig formidling. Becker mener, at en analyse består af en hermeneutisk cirkel, hvor der foregår en vekselvirkning mellem helhed og dele. Han har udarbejdet et analyseredskab, der består af 7 dele og som han kalder for analysespiralen(19). Vi lader os inspirere af det Becker kalder det næranalytiske niveau, hvor der udarbejdes en række analysespørgsmål, der kan benyttes til at analysere den udvalgte empiri og dermed besvare problemformuleringen. Det næranalytiske niveau tager udgangspunkt i, at den enkelte teksts elementer vurderes i relation til hinanden og først når det er gjort, vil tekstens betydning fremstå(19). Becker mener, at det er problemformuleringen, som bestemmer hvilke analysespørgsmål, der skal udarbejdes(19), derfor er analysespørgsmålene, i denne opgave, udarbejdet på baggrund af emnerne i problemformuleringen. Vi vil gøre brug af Beckers næranalyse, da den egner sig godt til et litteraturstudie, idet analysespørgsmålene muliggør næranalyse af empirien. I det følgende vil analysespørgsmålene til besvarelsen af problemformuleringen præsenteres Analysespørgsmål 1. Hvorfor stigmatiserer sygeplejersken patienten med et alkoholmisbrug? 2. Hvilken betydning får stigmatisering for sygeplejen? 3. Påfører sygeplejersken plejelidelse som konsekvens af stigmatisering? 4. Hvordan kan stigmatisering i sygeplejen undgås? 5.0 Analysen I litteraturstudiet ønsker vi at undersøge, om sygeplejerskens negative syn medfører stigmatisering og om det har negative konsekvenser for sygeplejen og dermed patienten. Side 19 af 50

20 5.1 Hvorfor stigmatiserer sygeplejersken patienten med et alkoholmisbrug? I første analysespørgsmål vil den udvalgte empiri analyseres ved hjælp af Goffmans sociologi om stigma. Hoffmann beskriver, at sygeplejersken møder patienten med et alkoholmisbrug mange steder i sundhedsvæsenet, men kun 10% af sygehusene tilbyder systematisk at drøfte alkoholmisbrug og -behandling(12). Når der ikke udbydes bedre tilbud skyldes det, at der blandt personalet eksisterer barrierer ift. samtaler om alkohol(12). Dette er opsigtsvækkende, da man formentligt ikke kan forestille sig en lige så utilstrækkelig indsats ved andre livsstilsbetingede kroniske sygdomme. Dette bekræftes af SST, som i 2012 har vurderet, at forløbsprogrammer for Diabetes Mellitus, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom og hjerte-karsygdom er de mest udbredte og bedst implementerede(29). Som tidligere nævnt skrev Goffman, at alle mennesker kategoriserer(17). Sygeplejersker deler de samme holdninger og fordomme som resten af befolkningen(12,30) og det påpeges ligeledes, at stigmatisering af alkoholikere ikke kun forekommer i den generelle befolkning, men også blandt sundhedsprofessionelle(26,31). Sygeplejersken er en del af samfundet, som ifølge Goffman inddeler mennesker i kategorier, bestemt af bl.a. udseende og socialt miljø(17). Fordi sygeplejersken er en del af samfundet, inddeler hun også mennesker i kategorier og dette kan præge synet på patienten. Hvis sygeplejersken bliver opmærksom på nogle forringende egenskaber hos patienten, kan der skabes et negativt syn og dermed stigmatisering af patienten. Både Hoffmann og Lovi & Barr påpeger, at synet på patienten varierer alt efter hvilket felt sygeplejersken arbejder i. Hoffmann pointerer, at psykiatriske sygeplejersker er mest positive og kirurgiske sygeplejersker mindst positive over for patienter med et alkoholmisbrug(12). Lovi & Barr skriver ligeledes, at særligt kirurgiske sygeplejersker er negative over for patientgruppen(26). Sygeplejerskens syn på patienten er præget af flere elementer, bl.a. udseende og adfærd. Selvom sygeplejerskerne ikke er bevidst om det, eksisterer der tilsyneladende et indre billede af, hvad de betragter som den typiske alkoholiker. Opfattelsen tegner et billede af et menneske, der ikke umiddelbart er muligt at identificere sig med, bl.a. det, at alkoholikere ikke nødvendigvis har samme normer som sygeplejersker(12), hvilket en sygeplejerske beskriver således: Altså vi har jo alle sammen nogle normer, og vi ved hvordan, at man skal leve et normalt liv for at se normal og pæn og ordentlig ud og sådan, men det gør de ikke Side 20 af 50