Behandling 9/10/09. Smerter i bevægeapparatet. Muskelgigt Prolaps Slidgigt Inflammatoriske gigttyper Traumer Knogleskørhed Andre.

Transkript

1 Smerter i bevægeapparatet Muskelgigt Prolaps Slidgigt Inflammatoriske gigttyper Traumer Knogleskørhed Andre Nonfarmakologisk Behandling Fysioterapeuten Ergoterapeuten Sygeplejersken Psykologen Socialrådgiveren Farmakologisk Operation Paracetamol NSAID / COX-2 inhibitor Morfika Kortikosteroider DMARD/SAARD Psykofarmaka 1

2 Gigtsygdomme Inflammatoriske gigtsygdomme Arthritis Rheumatoides HLB27 ass Krystalgigt: Urinsyregigt etc. Degenerative gigtsygdomme Slidgigt (Osteoartrose) Metaboliske gigtsygdomme Infektiøse gigtsygdomme Virus (Parvovirus B19, HIV) Bakterier (Staf, streptokokker) Borrelia URICA URICA 72 årig mand med 2 tilfælde af urinsyregigt i en tå. Kendt hypertensiv i behandling med et thiazid og magnyl behandling, BMI på 35, drikker 4 øl dagligt, NIDDM. Behandlings forslag??? 2

3 Ledpunktur ved gigt URICA Diagnose stilles ved mikroskopi! Urica udløsende faktorer Alkohol Medicin Fedme Nedsat nyrefunktion Infektion, cancer, traumer, stort cellehenfald Medfødte enzymdefekter (sjældent) 3

4 Urica Medicinsk Behandling NSAID i 7 10 dage er standard behandling. Er det en god ide og hvilket NSAID/ COX-2? NB aldrig Indomethacin aldrig ASA ( se også p344, p472) NSAID. Priser Traditionelle NSAID har en COX-2/COX-1 ratio 1 Ibuprofen 0,95 kr pr dag Diclofenac 2,00 kr pr dag Naprosyn 1,15 kr pr dag Nyere NSAID har en høj COX-2/COX-1 ratio Celecoxib 11,60 kr pr dag PPI som gastroprofylakse Pantoloc (10,60 kr pr dag 40 mg x 1) Lansoprazol (0,72 kr pr dag 30 mg x1) NSAID. T 1/2 Ibuprofen T 1/2 = 3 time Lærebog p 473 fejl Diclofenac T 1/2 = 1,5 time Depot har lang virkningstid, men det er pga optagelsen COX1/COX2 Lærebog p 473 Meloxicam er IKKE COX2 selektiv 4

5 NSAID/COX-2 Den smertestillende effekt er via CNS P472 Fosfolipider Arakidonsyre LOX Den antiinflammatoriske effekt er kun tilstede hvis drug gives før traume COX-1 TXA COX-2 PGE 2 NSAID: Virkningsmekanismer NSAID Konstitutivt Inflammation Kortikosteroid (+) (-) Inducerbart COX-1 COX-2 COX-2 Homeostase Ventrikel, Tarm Nyre Trombocytter Kan øges x 2-4 på 24 timer. CNS Nyre Ovarie Endometrium Endothel celler Inflammation Stort set alle celler Kan øges x på 1 4 timer. NSAID/COX-2 NSAID 3,8 Per orale corticosteroider 2,7 K-vitamin antagonister 7,8 Tidligere øvre gastro-intestinal blødning 3,8 Dyspepsi inden for det sidste år 4,0 Inkompenseret hjertesygdom 5,9 Diabetes 3,1 Paracetamol >2 g/dag 3.2* Weil et al. Gut, 1999; 46: 27-31, *Rodriguez et al Epidemiology 2001; 12:

6 Hospitalisering pr 1000 person år NSAID/COX-2 NSAID GI-blødningsrisiko Pérez-Gutthan et al 1997 NSAID bruger ikke NSAID år Forventet antal døde i Danmark/år af NSAID er ca OR for Ulcus 6 Målt over 6 mdr N Engl J Med, 2002, vol. 347; 2104 NSAID/COX-2 NSAID + en ACE-inhibitor BT glumerulær perfusion Na + -retention COX-2 Værst er det ved 4 Ældre 4 Chock ell. blødning 4 Inkompenseret hjertesygdom 4 Lever insufficiens. 6

7 Fosfolipider NSAID/COX-2 Arakidonsyre COX-1 COX-2 PG NSAID Leukotriener LTB 4 LTC 4 Mastcelle aktiverende Leukotriener kan aktivere mastceller til et allergisk respons der ikke er IgE medieret. VIGOR Serious Thromboembolic Cardiovascular Events C u m u l a t i v e I n c i d e n c e ( % ) Rofecoxib Naproxen Months of Follow-up NSAID; Koagulationspåvirkning COX-1 er i blodplader. TXA 2 COX-1 COX-2 er i endothelceller og udløses ved stræk. COX-2 PGI 2 COX-2 inhibition giver således en øget risiko for trombedannelse. 7

8 NSAID; Koagulationspåvirkning Brufen + Hjerte magnyl Ophørt effekt af magnyl på koagulation Hjerte magnyl + Brufen Bevaret effekt af magnyl på koagulation Celebra og Diclofenac kan kombineres med Hjerte magnyl uanset rækkefølge. Urica Anti-hypertensiv Behandling Thiazider Furosemid Betablokker ACE/angiotensin-II Kalium kanal åbnere Andre Urica Medicinsk Behandling Angiotensin II infusion nedsætter urat udskillelsen Ang-II inhibitorer som antihypertensiva øger urat udskillelsen Losartan nedsætter s-urat med 15% - 30% 8

9 Urica Medicinsk Behandling Allopurinol Dosis 300 mg 600 mg/dg Behandlingen livslang Interaktion med K-vitamin antagonister, per orale antidiabetika og Azathioprin Dosis reduktion ved nyresygdom Urica Medicinsk Behandling Probenecid Altid undersøge urat udskillelsen i urinen først Altid undersøge clearance først (> 25 ml/min) Brug Na-bicarbonat i de første 4 uger Behandling i 2 4 år herefter forsøges pause NB interaktion med mange medikamina URICA Serum urat kan ikke bruges til diagnosen Serum urat kan bruges til monitorering af behandlingen (< 35 mmol/l ved behandling) 9

10 URICA Behandles med Vægttab Alkohol restriktion Steroid injektion Medicin sanering Ang-II inhibitor Allopurinol Osteoartrose Osteoartrose Degenerativt busk tab Rammer alle (80% af 50 årige) Symptomer Triade symptomer Smerter i hvile Bedres ved let belastning Forværres herefter Klassisk radiologi 10

11 Osteoartrose Dispositioner Traumer og fejlstillinger Arv Enzymdefekter Diabetes Hæmokromatose Fedme Medikamentel behandling Ved artrose er 4 g Pamol = 1200 mg Brufen = 2400 mg Brufen pr dg. Livskvalitet Smerte Gangdistance 52 ugers studie Brandt JD et al. N. Engl J Med 1991 COX-2 inhib. og effekt Smerte reduktion målt på VAS 11

12 COX-2 inhib. og effekt Høj Selektiv COX-2 Inhibition og Artrose Celecoxib vs Paracetamol, 6 ugers studie WOMAC VAS Placebo Pamol 4 g/dg Celecoxib 200 mg/dg Artrose og behandling Paracetamol 1g x 4 dg En stok Reducerer belastning af knæet med 50% Løbesko Reducerer knæ smerter med 30-50% Lateral hælflække Medial knæ artrose Genoptræning Steroid blokade Pes anserinus bursitis, Intra-artikulært. 12

13 Spørgsmål Reumatologi Pause 13

14 Leddegigt Reumatoid artrit 1% af befolkningen K>M Omk. 40 års alderen 50% pension < 5 år Morgenstivhed & smerter Svære leddestruktioner Nedsat levealder på 10 år Leddegigt Reumatoid artrit Tidlig RA 3-5 år RA Ældre RA Leddegigt Reumatoid artrit 14

15 Leddegigt Reumatoid artrit Behandling NSAID til natten med lang virkningstid (Diclon depot 100 mg x 1) Kortikosteroid injektion i alle hævede led Methotrexat eller Sulfasalazin Ved manglende effekt kombination eller Klorokiner Ved manglende effekt anti-tnfα Leddegigt Reumatoid artrit Behandling > 75 år Prednisolon 7,5 mg/dag Kortikosteroid injektion i alle hævede led Methotrexat og/eller Klorokiner Leddegigt Kortikosteroid Injektion i leddet Tablet mg/dag Infusion iv ( mg/dag) Virkningsmekanismer Talrige 15

16 Leddegigt TNFα (Rød-brun) i synovialmembranen Dæmpes af kortikosteroid injektion Før Efter Leddegigt Leddegigt 16

17 Leddegigt - Methotrexat Folat antagonist Ophobes intracellulært Hæmmer cytokin produktion Virker indenfor 3 mdr. 80 % har effekt 50% skal have tillagt anden behandling inden 2 år Dihydrofolatreduktase inhibitor Folsyre/Folimet Metotrexat Leddegigt - Methotrexat Ved forgiftninger gives Tetrahydrofolat og ikke Dihydrofolat Dihydrofolat = Folimet X MTX Tetrahydrofolat = Leukovorin 17

18 Leddegigt - Methotrexat Bivirkninger Kvalme, hårtab, knoglemarvspåvirkning, levertoksisitet, pneumonitis. Interaktioner Især Trimetoprim og alkohol Graviditet og amning Absolut kontraindikation! Leddegigt - Sulfasalazin Sulfasalazin Deler sig til sulfapyridin og 5-ASA Hæmmer cytokinproduktion Virker indenfor 3 mdr. 60 % har effekt > 50% skal have tillagt anden behandling inden 2 år Leddegigt - Sulfasalazin Bivirkninger Kvalme, diarre, knoglemarvspåvirkning, levertoksisitet, sulfa allergi Interaktioner Ingen (digoxin) Graviditet og amning Kan anvendes 18

19 Leddegigt - Klorokin Bivirkninger Lys intolerans, retinopati, kvalme, diarre, svimmelhed Interaktioner Ingen (digoxin) Graviditet og amning Vi anvender det p570 ototoksisk Effektivitet og bivirkninger ved de Traditionelle DMARDs D-Pen Oral Guld MTX SSZ IM guld Antimalarial Procent Manglende effekt Bivirkning Sandsynligheden for at fortsætte på DMARD % 80% 60% 40% 20% Azathioprine Hydroxychloroquine Auranofin Methotrexate Sulfasalazine D-Penicillamine Gold 0% Måneder i behandling 19

20 Leddegigt - Behandling Ingen hævede led Ingen rtg. progression Bevare funktionsniveauet Få bivirkninger Leddegigt - behandling Ingen effekt af MTX MTX + Salazopyrin + Injektion i hævede led Rtg efter 6 mdr. Leddegigt - behandling Ingen effekt af MTX + 1 anden behandling Biologisk behandling 20

21 Seronegative gigtsygdomme Psoriasis: gigt som ved RA Seronegative gigtsygdomme Reaktive gigtsygdomme: som ved RA Festuge artrit eller julefrokost artrit Seronegative gigtsygdomme Ankyloserende spondylit: Anti-TNF 21

22 Biologisk immundæmpende farmaka Anti-TNFα IL-1ra Anti-CD20 Ig-CTLA 4 Anti-IL-6R Anti-IL-12/IL-23 Mange, mange andre TNFα TNFα er et cytokin Binder til 2 receptorer (p55 & p75) Disse receptorer kan kløves fra cellens overflade Soluble receptorer binder til TNFα og inhiberer det. TNFα TNFα Se p40 i Lærebogen Receptor Soluble Receptor 22

23 Biologisk behandling Anti-TNFα Infliximab Anti-TNFα antistof Adalimumab Anti-TNFα antistof Etanercept Fc-TNFR 75 K D 1x10-10 (Lærebog p41) EC50 1 g/ml (Lærebog p42) Biologisk behandling Infliximab Chimerisk antistof (Mus + Human) Risiko for neutraliserende autoantistoffer Biologisk behandling Infliximab Gives intravenøst 3 mg/kg hver 6 8 uge Oftest i kombination med MTX Pris ca , kr pr år (NB vægt) 23

24 Biologisk behandling Infliximab Neutraliserende antistoffer er en af årsagerne til behandlings svigt Biologisk behandling Adalimumab og Enbrel Humant antistof Få neutraliserende autoantistoffer Biologisk behandling Adalimumab Gives subcutant Oftest i kombination med MTX Pris ,- kr pr år 24

25 Nykonstateret leddegigt & Anti-TNFα 40 % af patienter der opnåede remission MTX Etanercept Etanacept + MTX Nykonstateret leddegigt & Anti-TNFα % af patienterne MTX Etanercept Etanercept + MTX 0 ACR 20 ACR 50 ACR 70 Nykonstateret leddegigt & Anti-TNFα Ændring I knogle destruktion MTX Etanercept Etanercept + MTX -0.1 Anti-TNFα hjælper især på leddestruktionen 25

26 80 Leddegigt hvor MTX svigtede & Anti-TNFα Patienter (%) uge 54 uge 102 uge MTX + placebo MTX + infliximab 3 mg/kg hver 8 uge MTX + infliximab 10 mg/kg hver 8 uge Leddegigt hvor MTX svigtede & Anti-TNFα Antal rtg forandringer MTX MTX + Infliximab Sygdoms uge Leddegigt & Anti-TNFα Ved nykonstateret Leddegigt vurderes fordelen ved anti-tnfα for lille. Ved svigt på behandling med MTX virker anti-tnfα og bør fortsat kombineres med MTX 26

27 Ankyloserende spondylit: Anti-TNF Hurtig behandling giver bedre effekt % forbedring i sygdom % >20 Sygdomsvarighed (år) Mb Crohn & Anti-TNFα Etanercept virker ikke på Crohn Både Adalimumab og Infliximab virker Anti-TNFα behandling af psoriasis Start uge 10 27

28 Anti-TNFα På gigt virker alle 3 anti-tnfα lige godt På Psoriasis vulgaris virker Adalimumab & Infliximab bedre end Etanercept På Crohn & Colit bruges kun Adalimumab & Infliximab Bivirkninger & Anti-TNFα Få, men alvorlige bivirkninger Infektioner TB Svamp Vira Infusionsreaktioner Cancer? Gigtsygdomme Anti-TNFα bivirkninger Anti-TNF Andre beh. Infektion 6 pr 100 pr år 3 pr 100 pr år Tumorer 1 x SIR 1 x SIR Lymfom 2.9 x SIR 2 x SIR NNH 60 for alvorlige infektioner SIR = Standard incidens ratio 28

29 Anti-TNFα Det har givet store fordele i behandlingen af inflammatoriske sygdomme Det er ikke alle der kan behandles Det er ikke alle der har effekt MTX bør ofte gives samtidigt 29