Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet. - kun få følger anbefalingen!

Transkript

1 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet - kun få følger anbefalingen!

2 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet - kun få følger anbefalingen! En rapport fra Ernæringsrådet af Sjúrdur F. Olsen Kim Fleischer Michaelsen Lone Banke Rasmussen Vibeke K. Knudsen

3 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet kun få følger anbefalingen! Forsidebillede: Folsyre af latin folium: blad. Grafisk produktion: Boje & Mobeck as ISSN-nr Publikationsår: 2003 Publ. nr. 31 Ernæringsrådet Pris: 45 kr. ekskl. moms

4 Indholdsfortegnelse Forord 5 Resumé 7 Summary 9 Kommissorium Indledning Materiale og metoder Resultater Diskussion Konklusioner og anbefaling 33 Ordliste 35 Referencer 37 Bilag 1 Tilmeldings- og frameldingsskema Bedre sundhed for mor og barn 39 2 Interessekonflikterklæring 43 3

5 4 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet

6 Forord Kvinder med et lavt indtag af folat før og umiddelbart efter befrugtningen har en forøget risiko for at få et barn med neuralrørsdefekt. Denne medfødte misdannelse øger risikoen for spontan abort, og hvis barnet fødes med neuralrørsdefekt, kan misdannelsen give alvorlige handicap. I Danmark har man derfor siden 1997 anbefalet kvinder, der planlægger graviditet, dagligt at tage et kosttilskud med folsyre indtil graviditetens 12. uge. To informationsindsatser, i 1999 og i 2001, er siden blevet gennemført for at oplyse befolkningen om anbefalingen. I mellemtiden har man i flere lande valgt at berige fødevarer med folsyre. I 2002 nedsattes et udvalg under Fødevaredirektoratet, der skulle undersøge, om forudsætningerne var ændret i en sådan grad, at den danske strategi for forebyggelse af misdannelser med folsyre også burde lægges om. Resultaterne af dette udvalgsarbejde offentliggøres i Fødevaredirektoratets rapport Folat og neuralrørsdefekter. Skal kosten beriges?. En beslutning om strategiændring bør bygge på viden om, i hvilken grad den gældende anbefaling om at tage kosttilskud med folsyre følges af danske kvinder. Da sådanne data ikke forelå, besluttede Ernæringsrådet, i samarbejde med Fødevaredirektoratet, at gennemføre en undersøgelse heraf. Der blev nedsat et udvalg under Ernæringsrådet, som fik adgang til et nyt stort dansk empirisk materiale, indsamlet i projektet Bedre sundhed for mor og barn. Det drejer sig om en befolkningsundersøgelse, der udføres af Center for Epidemiologisk Grundforskning, og som støttes af en række nationale instanser og offentlige og private forskningsfonde. Resultaterne af analyserne bringes i nærværende rapport. 5

7 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet Arbejdet i de to udvalg er nøje koordineret. To af udvalgsmedlemmerne, Sjúrdur F. Olsen og Lone Banke Rasmussen, har således siddet i begge udvalg, og konklusionerne fra Ernæringsrådets rapport indgår som beslutningsgrundlag for Fødevaredirektoratets rapport. De to rapporter offentliggøres endvidere samtidigt. Bjørn Richelsen Formand 6

8 Resumé Et lavt indtag af folat i perioden omkring befrugningstidspunktet øger risikoen for misdannelser hos fosteret som følge af en mangelfuld lukning af neuralrøret. I Danmark anbefaler man derfor kvinder, der planlægger graviditet, at tage et tilskud på 400 µg syntetisk folsyre (folinsyre) pr. dag til graviditetens 12. uge. For at udbrede denne viden i befolkningen blev der i 1999 og igen 2001 gennemført to serier af oplysningsindsatser ved hjælp af pjecer, avisartikler, radio- og tv-udsendelser. Formålene med denne undersøgelse var 1) at belyse, hvorvidt anbefalingen følges, 2) at beskrive udviklingen over tid i kvinders brug af folsyre, og 3) at karakterisere kvinder, der følger anbefalingen, i forhold til kvinder, der ikke gør det. Undersøgelsen bygger på data fra Bedre sundhed for mor og barn, som er et forskningsprojekt omfattende kvinder rekrutteret tidligt i graviditeten med henblik på opfølgning af dem og deres børn. Der blev oparbejdet et datasæt med oplysninger om brug af folsyrepræparater omkring befrugtningstidspunktet for kvinder rekrutteret i perioden fra november 2000 til februar Når denne periode blev analyseret under ét, havde kun 13% af alle gravide brugt folsyre svarende til anbefalingen, og 40% havde slet ikke taget kosttilskud med folsyre i den relevante periode i graviditeten. I løbet af perioden sås en stigning i brug af folsyre blandt gravide, der havde planlagt graviditet, fra lidt under 15% til lidt over 20%. Der sås derimod ingen stigning blandt kvinder, der ikke havde planlagt deres graviditet; for denne gruppe var andelen, der tog folsyre i en mængde der svarede til anbefalingen, under 5% det meste af perioden. Der var større risiko for, at kvinden ikke havde fulgt anbefalingen, hvis hun var ung, hvis hun var ryger, og hvis hun var flergangsfødende. Der var også en tendens til, at kvinder, der var ufaglærte eller 7

9 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet havde korte uddannelser, sjældnere fulgte anbefalingerne, mens kvinder med lang uddannelse oftere fulgte anbefalingerne end andre. Arbejdsgruppen konkluderer, at andelen af danske kvinder, der i øjeblikket drager nytte af vor viden om den forebyggende virkning omkring befrugtningstidspunktet af folsyre på neuralrørsdefekter, er for lav. Trods den stigning man ser i undersøgelsesperioden i brug af folsyre, anbefaler arbejdsgruppen, at der iværksættes nye og anderledes effektive tiltag på området. Det anbefales desuden, at disse tiltag iværksættes med særlig tanke på at sikre, at man også skal nå de grupper i samfundet, som normalt ikke følger sundhedsråd. 8

10 Summary Low intake of folate in the periconceptional period increases the risk of neural tube malformations. Women planning pregnancy are therefore recommended to take a supplement with 0.4 mg folic acid per day until pregnancy week 12. To spread the knowledge about this recommendation in the population, two series of information campaigns were launched in Denmark, in 1999 and again in The objectives of this investigation were 1) to examine to what extent this recommendation is being followed, 2) to describe development over time of use of folic acid supplements, and 3) to characterise the women who follow the recommendation and those who do not. The investigation is based on The Danish National Birth Cohort (Better health for mother and child), which a research project comprising 100,000 women recruited in early pregnancy for long term follow up. A data set was generated with information on periconceptional use of folic acid supplements for 18,294 women recruited for the project during the period November 2000 to February For the whole period aggregated, only 13% of all women had taken folic acid according to the recommendation; 40% had taken no supplement with folic acid at all in the relevant period of the pregnancy. During the time period the proportion of compliers among women planning pregnancy rose from just below 15% to just above 20%. No rise at all was seen in women, who did not plan their pregnancy; the proportion of women who took folic acid corresponding to the recommendation in this group stayed below 5% during most of the period. Women who were young, smokers, multiparae or who had short educations had greater risk of not following the recommendation. 9

11 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet The working group concluded that the proportion of Danish women benefiting from our knowledge that periconceptional folate can prevent neural tube defects, is currently too low. Despite the observed increase in use of folic acid supplements during the study period, the working group recommends that new and more efficient initiatives be taken to address this issue. It is recommended that any new initiatives should take into account that groups who are usually not following health recommendations need to be particularly targeted. 10

12 Kommissorium For at forebygge medfødte misdannelser i rygmarven, neuralrørsdefekter, anbefales kvinder i Danmark, der planlægger graviditet, at tage et tilskud på 400 µg syntetisk folsyre (folinsyre) pr. dag til graviditetens 12. uge. Det er ukendt, hvor mange danske kvinder der følger anbefalingen, men det er indtrykket, at anbefalingen kun følges af et begrænset antal kvinder. I hvilken udstrækning anbefalingen følges, kan belyses på baggrund af data fra den store danske befolkningsundersøgelse Bedre sundhed for mor og barn. Med udgangspunkt i data fra Bedre sundhed for mor og barn nedsatte Ernæringsrådet i 2002 en arbejdsgruppe med følgende kommissorium: At belyse brugsmønsteret af folsyrepræparater op til graviditet i Danmark, og derved få et indtryk af problemets omfang. At beskrive udviklingen over tid i kvinders brug af folsyre. At sætte brugsmønsteret i relation til karakteristika hos kvinden (uddannelse, alder, paritet, om graviditeten er planlagt etc. ), og derved få et indtryk af, om der er særlige grupper, som man skal fokusere på i evt. fremtidige informationsindsatser. Arbejdsgruppen bestod af: Adj. professor, dr.med., ph.d. Sjúrdur F. Olsen (formand), Ernæringsrådet, professor, overlæge, dr.med. Kim Fleischer Michaelsen, Ernæringsrådet, cand.scient., ph.d. Lone Banke Rasmussen, Fødevaredirektoratet. Cand.scient. i human ernæring Vibeke K. Knudsen indgik i gruppen som faglig sekretær. Konklusionerne fra rapporten vil indgå som beslutningsgrundlag i Fødevaredirektoratets rapport om forebyggelse af neuralrørsdefekter med folsyre. 11

13 12 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet

14 1: Indledning Neuralrørsdefekter er medfødte misdannelser, opstået som følge af mangelfuld lukning af neuralrøret dag efter befrugtningen. Neuralrøret udvikles til hjernen og rygmarven. Der er forskellige typer neuralrørsdefekter og forskellige grader af defekter. Anencefali er en manglende udvikling af hjernen, og denne defekt medfører, at barnet er dødt ved fødslen eller dør kort efter fødslen. Spina bifida er en udposning af centralnervesystemets hinder, svarende til rygraden, med eller uden huddække og med varierende indhold af nervevæv. Spina bifida kan, alt efter niveauet af defekten, give svære handicaps, som f.eks. lammelse af benene, ufrivillig vandladning og afføring samt manglende følesans i huden. En tredie type, som er sjældnere end de øvrige, er encefalocele. Ved denne ses en brokagtig udposning af hjernevæv. Der vil hos en del være mulighed for operation og dermed overlevelse, men hovedparten af de overlevende er betydeligt psykomotorisk retarderede. Der findes ingen pålidelige opgørelser over forekomsten i hele Danmark. I Fyns Amt har alle tilfælde været registreret i perioden fra 1980 til Prævalensen i denne periode var på 11,7 per graviditeter. Ekstrapoleres dette tal til hele landet, svarer det til gennemsnitligt 76 årlige tilfælde (1). Evidens for sammenhængen mellem folat og neuralrørsdefekter Det er mere end 35 år siden, at teorien om en sammenhæng mellem folsyreindtagelsen hos moderen og misdannelser hos fosteret blev fremsat. Siden har der været udført både observerende undersøgelser og randomiserede interventionsundersøgelser, som har bekræftet denne sammenhæng. Størst vægt tillægges den såkaldte MRC undersøgelse (Medical Research Council Vitamin Study Research Group 1991) (2) samt 13

15 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet en ungarsk undersøgelse (3). MRC undersøgelsen undersøgte effekten af 4 mg folsyretilskud, et multivitamintilskud, samt kombinationen af folsyretilskud og multivitaminstilskud i et randomiseret faktorielt design (n=1.817). Der fandtes en signifikant lavere forekomst af neuralrørsdefekter i de grupper, som fik folsyretilskud. Risikoen for at blive gravid med et barn med en neuralrørsdefekt blev reduceret med ca. 75% ved at tage et folsyretilskud. Undersøgelsen omfattede kvinder, der alle tidligere havde været gravid med et barn med neuralrørsdefekter. I Ungarn er foretaget den eneste randomiserede undersøgelse omfattende kvinder, der ikke tidligere havde været gravide med et barn med neuralrørsdefekt. Blandt gruppen af kvinder, der fik en multivitamintablet med 800 µg folsyre, var der ingen neuralrørsdefekter, mens der var seks tilfælde i placebogruppen (n=4.862). En anden meget stor interventionsundersøgelse (n= ) udført i Kina, der dog ikke var randomiseret, har siden styrket evidensen betydeligt for en forebyggende virkning af perikonceptionelt folsyretilskud på neuralrørsdefekter (4). I den undersøgelse blev givet 400 µg folsyre pr. dag. Alt i alt er der en høj grad af evidens for, at et folsyretilskud, fra graviditeten planlægges og de første uger af graviditeten, nedsætter risikoen for neuralrørsdefekter. Den dosis, der skal til for at nedsætte risikoen diskuteres, men i de fleste lande anbefales 400 µg pr. dag. Strategier for forebyggelse af neuralrørsdefekter Der er tre mulige måder, hvorpå folsyreindtagelsen i befolkningen kan øges: 1) Kostråd 2) Berigelse af kosten 3) Anbefaling af kosttilskud med folsyre. Kostråd vurderes ikke at være en effektiv strategi, da det kræver meget af den enkelte at ændre sine kostvaner, så folatindholdet i kosten kommer op på 400 µg, og desuden er der sat spørgsmålstegn ved, om denne mængde fra kosten, hvor folat har en lavere biotilgængelighed end folsyre fra kosttilskud, er tilstrækkelig til at nedsætte risikoen for neuralrørsdefekter. 14

16 Berigelse er en effektiv måde at øge indtagelsen af et næringsstof på, men da neuralrørsdefekter er en relativt sjælden lidelse, har man foreløbig valgt ikke at indføre berigelse i Danmark. Anbefaling af kosttilskud med folsyre har den fordel, at anbefalingen kan rettes mod målgruppen, så man derved undgår øget indtagelse i de grupper, der ikke har gavn af øget folsyreindtagelse. En sådan anbefaling vil dog kun være effektiv, hvis den når ud til og bliver fulgt af målgruppen. Officiel anbefaling og informationsindsatser i Danmark I 1997 konkluderede en arbejdsgruppe, nedsat af Fødevaredirektorat, at kvinder, der planlægger graviditet, bør sikres mindst 400 µg folat dagligt, evt. gennem et kosttilskud. Den officielle anbefaling er derfor nu, at alle kvinder, der planlægger graviditet, bør tage et kosttilskud med 400 µg folsyre. Desuden anbefales kvinder, der tidligere har født et barn med neuralrørsdefekt eller har været gravid med et foster med neuralrørsdefekt, samt kvinder der selv eller hvis partner har neuralrørsdefekt, at tage et folsyretilskud på 5 mg dagligt (lægeordineret). Der har ikke været afsat ressourcer til at planlægge og gennemføre en samlet oplysningsindsats eller egentlig kampagne om anbefalingen. De tiltag, der har været for at oplyse om anbefalingen, har derfor været beskedne og spredte. I 1999 blev der udarbejdet en pjece: Husk folsyre, når du vil ha barn, hvor kvinder, der planlægger graviditet, anbefales at tage et kosttilskud med 400 µg folsyre dagligt, og kvinder med disposition for neuralrørsdefekt anbefales at tage 5 mg folsyre pr. dag, og at det skal tages fra 3 måneder før, graviditeten planlægges. Pjecen blev udsendt til praktiserende læger, speciallæger, jordemødre, apoteker og biblioteker. Anbefalingen fik desuden en begrænset medieomtale. Fra sommeren 2001 og ind i efteråret gennemførtes endnu en serie af forskellige oplysningsindsatser. Bl.a. blev pjecen genoptrykt og udsendt igen til 340 apoteker, praktiserende læger eller speciallæger og 300 MATAS butikker. I alt blev der i efteråret 2001 udsendt pjecer. De to store udsendelser til apoteker og 15

17 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet MATAS blev koordineret og finansieret af hhv. Apotekerforeningen og MATAS selv. Mange apoteker har siden bestilt ekstra pjecer. Ud over udsendelsen af pjecer blev anbefalingen omtalt i flere landsdækkende aviser, i flere ugeblade og på flere internetsider, ligesom den omtaltes i TV-udsendelser som Lægens bord. Anbefalingen kan stadig findes i artikler på og I ingen af disse artikler er der dog fokuseret på, at det væsentlige er at tage folsyretilskud, inden man bliver gravid. 16

18 2: Materiale og metoder Bedre sundhed for mor og barn Rapporten bygger på data fra Bedre sundhed for mor og barn, som er et forskningsprojekt, der udføres af Center for Epidemiologisk Grundforskning. Projektet omfatter kvinder, der er rekrutteret tidligt i graviditeten med henblik på opfølgning af dem og deres børn (5). Det overordnede formål er at etablere et forskningsregister, som vil kunne bruges til at belyse sammenhænge mellem livstils-, genetiske og andre faktorer, der optræder i livets første faser på den ene side og forekomsten af sygdoms- og helbredsfænomener på den anden. Projektet startede i 1996, blev landsdækkende i 1997 og siden 1998 har der været en konstant rekrutteringsrate på ca. 400 nye tilmeldinger per uge. Rekrutteringen sluttede i september 2002, hvor lidt over kvinder havde meldt sig til projektet. Data til projektet indsamles ved hjælp af en tilmeldingsblanket, fire telefoninterview af kvinden (i graviditetsuge 12 og 30 og når barnet er 6 og 18 måneder gammelt), et kostspørgeskema (udsendt i graviditetsuge 25) samt to blodprøver fra kvinden (i uge 6-8 og i uge 25) og en fra barnet (fra navlesnoren, ved fødslen). De indsamlede oplysninger bliver sammenkoblet med oplysninger fra landets helbredsregistre, herunder fødselsregisteret, landspatientregisteret, cancerregisteret etc. Denne rapport benytter data fra tilmeldingsblanketten, hvor der registreres oplysninger om kvindens brug af kosttilskud før og i starten af graviditeten, samt fra det første telefoninterview, hvor kvinden bliver spurgt om en lang række forhold, herunder hvorvidt graviditeten var planlagt, om kvinden tidligere har født, om hun ryger etc. 17

19 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet Tilmeldingsblanketten Frem til april 2000 benyttedes en blanket, som krævede en omfattende manuel bearbejdning af data for at fastlægge perioden for, hvornår kosttilskuddet blev benyttet; disse data dannede grundlag for en analyse angående brug af folsyrepræparater blandt danske gravide, der blev præsenteret på LMC kongressen i København i januar 2001 (6). Siden april 2000 er der blevet benyttet en revideret blanket, som danner grundlag for nærværende analyser. Tilmeldingsblanketten, som blev indført i april 2000, er opbygget på følgende måde: På bagsiden af blanketten er trykt et skema, hvori kvinden har mulighed for at notere op til otte forskellige medicineller kosttilskudsprodukter. Desuden er der en kolonne til at anføre den gennemsnitlige ugentlige dosis af det pågældende produkt i antal stk/ml/sug o.l. Endelig er der ud for hvert produkt et afkrydsningsskema, hvor kvinden har mulighed for at afkrydse, hvilke uger hun har taget det pågældende produkt. Afkrydsningsskemaet dækker perioden fra fire uger før til 14 uger efter sidste menstruations første dag, som er markeret med en rød linje. Denne dataindsamling gør det muligt at beregne det gennemsnitlige indtag af næringsstoffer fra kosttilskud for hver af de fire uger, der går forud for sidste menstruations første dag, samt for hver uge derefter indtil tidspunktet for udfyldelse af tilmeldingsblanketten, som typisk sker i gestationsuge 8-12 (se bilag 1). Indtastning af tilmeldingsblanketten Alle kosttilskud og medicinpræparater blev indtastet manuelt, dog med hjælp fra en foruddefineret liste, som indeholdt de hyppigst anvendte kosttilskud og medicinpræparater på markedet. Den gennemsnitlige ugentlige dosis blev ligeledes indtastet manuelt. Perioden for indtag blev indtastet i en indtastningsformular, som matchede afkrydsningsskemaet på tilmeldingsblanketten. Beregning ud fra tilmeldingsblanketten Alle navne på kosttilskud, som ikke stemte nøjagtigt overens med det af producenterne anførte, blev omkodet. Formålet med dette var at konvertere data, så de kunne sammenkobles med en eksisterende database, som er blevet opbygget i forbindelse med projektet, over kosttilskud på det danske marked (inklusive køb via internettet) og 18

20 deres indholdsstoffer; denne database omfatter p.t forskellige kosttilskud, hvoraf de 280 indeholder folsyre i varierende mængder. Ud fra disse oplysninger er det gennemsnitlige daglige indtag af folsyre beregnet. Dette er gjort for hver uge fra fire uger før, til seks uger efter sidste menstruations første dag. Data fra interview 1 Fra første interview blev følgende variable udvalgt: Planlagt graviditet, paritet, body mass index (BMI), alder, rygning, hvorvidt kvinden har en ægtefælle eller samlever eller ej, samt stillingsbetegnelse. Brug af folsyre i de forskellige kategorier i ovenstående variable er vist i tabel 3. Kriterium for, om anbefalingen følges For at vurdere, hvor mange af kvinderne der fulgte anbefalingerne, indførtes et kriterium for folsyreindtag. Dette blev sat til minimum 80% af den daglige anbefalede mængde, dvs. minimum 320 µg/dag i hele perioden fra fire uger før til seks uger efter sidste menstruations første dag. Denne periode er den biologisk vigtige periode i forhold til forebyggelse af neuralrørsdefekter. Studiepopulation og studieperiode Data dækker perioden 1. november 2000 til 1. marts 2002, og indeholder tilmeldinger. Starttidspunktet for denne periode blev valgt da den nye tilmeldingsblanket var i fuld brug fra denne dato. Perioden blev afgrænset til et tidsrum, hvor data fra både tilmeldingsblanketten og første interview var tilgængelige for analyse. Ud af de havde 291 meldt sig til undersøgelsen før de var i 6. graviditetsuge, og var derfor ikke egnede til at inddrage i analysen af indtaget af folsyre op til sjette uge af graviditeten. Af de resterende kvinder havde 532 kvinder (2,4%) aborteret inden første telefoninterview, og kvinder (14%) havde af anden grund ikke gennemført første interview (f.eks. tabt kontakt, udmeldelse). I alt havde (82%) gennemført første telefoninterview. Statistiske metoder Ud over simple opgørelser, blev odds ratio (OR) benyttet til at undersøge, hvilke variable der hænger sammen med brug af folsyre. Odds ratio er et mål for sandsynligheden for at følge anbefalingen mht. folsyre givet værdien af en variabel (f.eks. flergangsfødende), sat 19

21 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet i forhold til sandsynligheden for at følge anbefalingen givet et lavere niveau af samme variabel (f.eks. førstegangsfødende). Fordelen ved at benytte dette mål er, at man kan korrigere for confounding, dvs. ubalancer, af andre faktorer ved at inddrage dem som forklarende variable i en multipel logistisk regression. Derved kan man f.eks. korrigere for ubalancer mellem aldersgrupperne mht. andre forhold af betydning, f.eks. længden af kvindens uddannelse. Yderligere forklaring af fortolkningen af OR og korrigeret OR findes i forbindelse med beskrivelse af resultaterne i tabel 4. 20

22 3: Resultater I løbet af studieperioden fulgte 13,5% af kvinderne anbefalingen, mens (40%) slet ikke tog folsyre i denne periode (se tabel 1). Indtaget af folsyre er desuden opgjort for hver uge fra fire uger før til seks uger efter sidste menstruations første dag. Kvinderne er inddelt i grupper med forskellige niveauer af folsyreindtag: 0 µg dag, 1-99 µg/ dag, µg/dag, µg/dag, µg/dag og 400 µg/ dag og derover for hver af de 10 uger. Disse frekvenser er vist i tabel 2, og der ses en stigning i andelen af kvinder, der tager folsyre omkring uge 1 men især i uge 4 og 5, hvor nogle kvinder vil have konstateret deres graviditet. Tabel 1 Andele af kvinder der hhv. følger anbefalingen og slet ikke tager folsyre, samt alle øvrige brugere. Antal (%) Kvinder, der følger anbefalingen 2962 (13,5%) Kvinder, der slet ikke tager folsyre 8850 (40,2%) Alle øvrige brugere (46,3%) Tidsanalyser Et af formålene med denne undersøgelse var at klarlægge, om der var en stigning i forbruget af folsyre i løbet af den periode, undersøgelsen strakte sig over. Tidsudviklingen i brug af folsyre blev opgjort for hhv. planlagte, delvis planlagte samt ikke planlagte graviditeter, og resultaterne er vist i figur 1. Tendenslinjerne på kurverne viser, at den største stigning i brug af folsyre sker hos de kvinder, hvis graviditeter var planlagt, hvorimod der kun sker en ubetydelig stigning blandt kvinderne med delvis planlagte graviditeter, og blandt kvinder med ikke planlagte graviditeter ikke sker nogen stigning. 21

23 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet Tabel 2 Brug af folsyre fra fire uger før til seks uger efter sidste menstruations første dag. Gælder hele studieperioden. gesta µg/dag tionsuge* µg/dag µg/dag µg/dag µg/dag µg/dag og derover Uge (69,0%) 488 (2,2%) 1303 (5,9%) 1226 (5,6%) 359 (1,6%) 3455 (15,7%) Uge (71,0%) 464 (2,1%) 1228 (5,6%) 1135 (5,2%) 348 (1,6%) 3200 (14,5%) Uge (69,6%) 487 (2,2%) 1248 (5,7%) 1188 (5,4%) 368 (1,7%) 3398 (15,4%) Uge (69,0%) 493 (2,2%) 1249 (5,7%) 1205 (5,5%) 380 (1,7%) 3493 (15,9%) Uge (64,0%) 558 (2,5%) 1322 (6,0%) 1338 (6,1%) 442 (2,0%) 4253 (19,3%) Uge (63,2%) 561 (2,6%) 1311 (6,0%) 1382 (6,3%) 448 (2,0%) 4405 (20,0%) Uge (61,3%) 564 (2,6%) 1315 (6,0%) 1415 (6,4%) 464 (2,1%) 4765 (21,7%) Uge (56,8%) 602 (2,7%) 1309 (6,0%) 1484 (6,7%) 517 (2,4%) 5595 (25,4%) Uge (49,8%) 646 (2,9%) 1332 (6,1%) 1566 (7,1%) 586 (2,7%) 6924 (31,5%) Uge (44,3%) 683 (3,1%) 1269 (5,8%) 1637 (7,4%) 650 (3,0%) 8023 (36,5%) * Gestationsuge -4: Fire uger før sidste menstruations første dag procentdel, der tager folsyre i forhold til anbefaling planlagt delvis planlagt ikke planlagt nov. 00 dec. 00 jan. 01 feb. 01 mar. 01 apr. 01 maj 01 jun. 01 jul. 01 aug. 01 sep. 01 okt. 01 nov. 01 dec. 01 jan. 02 feb. 02 Figur 1 Tidsudvikling i brug af folsyre blandt kvinder med planlagt, delvis planlagt og ikke planlagt graviditet. 22

24 Forhold hos kvinden af betydning for, om anbefalingen følges Brug af folsyre i de forskellige kategorier af variablerne fra interview 1 er vist i tabel 3. Der var en større procentdel blandt dem, der havde oplyst, at deres graviditet var planlagt, der tog folsyre, i forhold til dem, der havde oplyst, at deres graviditet var delvis eller ikke planlagt. Flere førstegangsfødende end flergangsfødende tog folsyre. Ældre kvinder tog i højere grad folsyre end yngre, mens der blandt dem, der havde oplyst, at de have røget i graviditeten, var en lavere andel, der tog den anbefalede mængde folsyre i forhold til dem, som ikke havde røget. Der var færre i gruppen med BMI 30, der tog folsyre i forhold til dem, der havde BMI < 30. Blandt de kvinder der havde svaret ja til, at de havde en ægtefælle eller samlever, var der flere, der havde taget folsyre i forhold til den gruppe kvinder, der boede alene. Kvinderne blev i første interview spurgt om deres nuværende arbejdssituation. Stillingsbetegnelserne blev tildelt en fire-cifret kode svarende til Danmarks Statistiks Fagkodeklassifikation (7), og grupperet efter arbejdsfunktion og færdigheder. Yderligere blev oprettet to grupper; en for de kvinder, der var under uddannelse, samt en for dem som var ledige eller på orlov. Kvinder med lange eller mellemlange uddannelser tog i højere grad folsyre i forhold til de andre erhvervsgrupper, mens kvinder der var ufaglærte eller arbejdede inden for grønt område i lavere grad tog folsyre. Gensidig korrektion for variablerne: Multipel logistisk regression Resultaterne fra de univariate analyser i tabel 4, 5 og 6 svarer til de sammenhænge, der er vist i tabel 3, men nu udtrykt ved odds ratio (OR). OR svarer til forholdet mellem to sandsynligheder, hvor sandsynlighederne blot er udtrykt som odds. OR, der er større end 1, betyder derfor øget sandsynlighed for brug af folsyre blandt en gruppe med et højere niveau i forhold til en gruppe med et lavere niveau af variablen, der undersøges. OR mindre end 1 betyder derimod mindre sandsynlighed for brug af folsyre givet højere niveau af variablen. Hvis OR f.eks. er 0,82 for paritet, betyder det, at sandsynligheden udtrykt ved odds for at følge anbefalingen er (100% - 82%) 18% lavere for flergangsfødende (multipara, kodet 1) i forhold til førstegangsfødende (primipara, kodet 0). OR på 1,91 for variablen alder betyder, at sandsynligheden igen udtrykt ved odds for at følge 23

25 Folsyre til kvinder, der planlægger graviditet Tabel 3 Andel af kvinder, der følger anbefalingen i forhold til kvindernes karakteristika. antal 320 µg/dag kvinder og derover Planlagt graviditet Planlagt (16,4%) Delvis planlagt (5,6%) Ikke planlagt (3,3%) Paritet Primipara (14,7%) Multipara (12,4%) BMI 29, (13,8%) 30 og derover (12,0%) Alder 19 år (1,2%) år (7,9%) 25 år og derover (14,4%) Rygning Har røget i graviditeten (8,5%) Har ikke røget i graviditeten (15,3%) Ægtefælle/samlever Ja (13,8%) Nej (5,9%) Stillingsbetegnelse Øverste leder (12,1%) Selvstændig (11,4%) Lang uddannelse (18,2%) Mellemlang uddannelse (15,8%) Kontor, salg og service (11,6%) Håndværker, grønt område (9,5%) Ufaglært arbejde (7,6%) Under uddannelse (13,1%) Ledig/orlov (11,7%) Abort (13,7 %) Mangler int (12,7 %) 24

26 Tabel 4 Analyser over sammenhænge mellem sandsynligheden for at følge anbefalingerne og kvindernes karakteristika. Univariat og multipel logistisk regression. Både planlagte og ikke planlagte graviditeter. N= univariat multivariat OR 95,0% C.I. p OR 95,0% C.I. p Paritet 0,82 0,79-0,90 < 0,001 0,75 0,69-0,82 < 0,001 Alder 2,11 1,84-2,44 < 0,001 1,93 1,64-2,28 < 0,001 BMI 0,85 0,73-0,99 0,038 0,92 0,79-1,08 0,301 Rygning 1,93 1,72-2,16 < 0,001 1,69 1,50-1,90 < 0,001 Ægtefælle/samlever 0,39 0,26-0,60 < 0,001 0,52 0,34-0,80 0,003 Øverste leder 1,68 1,14-2,48 0,009 1,30 0,88-1,92 0,195 Selvstændig 1,57 0,85-2,90 0,151 1,24 0,67-2,31 0,491 Lang uddannelse 2,71 2,05-3,59 < 0,001 1,97 1,48-2,61 < 0,001 Mellemlang uddannelse 2,30 1,75-3,02 < 0,001 1,73 1,31-2,28 < 0,001 Kontor, salg og service 1,60 1,21-2,10 0,001 1,37 1,04-1,81 0,025 Håndværker, grønt område 1,28 0,84-1,97 0,252 1,45 0,74-1,76 0,538 Studerende 1,84 1,36-2,48 < 0,001 1,62 1,20-2,20 0,002 Ledig/orlov 1,62 1,20-2,18 0,001 1,58 1,17-2,13 0,003 Paritet: Primipara, Multipara (0,1) Alder: 19 år, år, 25 år ++ (1,2,3) BMI: < 30; 30 (0,1) Røget i graviditeten: Ja/nej (0,1) Ægtefælle/samlever: Ja/nej (0,1) Stillingsbetegnelse: Hver kategori inden for stillingsbetegnelse (kodet 1) er sammenlignet med kategorien Ufaglært, som derfor ikke er med i tabellen (kodet 0) anbefalingerne stiger med 91% for hver niveaustigning inden for alder (bemærk, at de tre aldersgrupper er kodet 1,2,3). OR fra de multivariate analyser i tabel 4, 5 og 6 er resultatet efter korrektion for eventuelle ubalancer (dvs. confounding). De forhold, der er korrigeret for, er listet i venstre kolonne af tabellerne. Tabel 4 viser resultaterne fra analyserne, hvori alle kvinder indgik, uanset om graviditeten var planlagt eller ej. Resultaterne viser, at sammenhængen med kvindernes paritet, dvs. om de var førstegangs- 25