Sorg er noget andet end depression

Transkript

1 Psykiatri i almen praksis Sorg er noget andet end depression En mulig ny diagnose Af Jesper Roesgaard Mogensen Efter et dødsfald og andre tab er sorg en reaktion, der giver søvnbesvær, gråd, manglende glæde og andre symptomer, der kan forveksles med depression. Men sorg skal ikke håndteres som depression. Den kan være en naturlig livsbegivenhed, som de fleste kommer igennem, men den kan også udvikle sig til en kompliceret/forlænget sorgreaktion, hvor den praktiserende læge har mulighed for at intervenere hvis han/hun ser det. Denne spændende artikel giver indsigt i og råd om emnet. Biografi Jesper Roesgaard Mogensen er psykolog i Børn, Unge & Sorg. Hans nuværende ansættelse indbefatter både klinisk praksis og forskning. Han har tidligere været ansat ved bl.a. Livslinien og i Forsvaret. Krise, traume, tab og sorg har været forbundne vilkår for hans psykologfaglige arbejde. Forfatters adresse Børn, Unge og Sorg, Kejsergade 2, 2., 1155 København K. [email protected] Denne artikel er skrevet for at gøre opmærksom på behovet for at differentiere sorg og depression. Behovet tydeliggøres i den igangværende internationale debat om, hvorvidt der skal oprettes en selvstændig diagnose for sorg i den kommende DSM-V, der forventes udgivet i 2013, og i den kommende ICD-11, der forventes udgivet i I DSM-IV og ICD-10 er der ikke en selvstændig diagnose for sorg, hvilket fører til, at patienter, der lider af komplicerede/forlængede sorgreaktioner, kan fejldiagnosticeres med depression. Baggrund Op mod 80-90% af alle, der oplever tab, vil reagere med en normal forstået som forventelig sorgreaktion (1). Selvom de første uger/ måneder efter tabet er kaotiske og ofte smertelige, vil de fleste opleve, at de over tid i større eller mindre grad vil kunne tilpasse sig hverdagen efter tabet. De 10-20%, som af den ene eller anden grund ikke får tilpasset sig, vil skille sig ud over tid. Tiden bliver altså afgørende. De fleste sørgende vil i tiden efter tabet opleve symptomer som f.eks. optagethed af tabet, manglende accept af dødsfaldet, søvnbesvær, 293

2 Psykiatri i almen praksis Månedsskrift for almen praksis april appetitændringer og manglende mening med livet. Det er ofte ikke symptomerne i sig selv, der er problematiske, men hvis de bliver ved over længere tid (ca. seks måneder efter tabet og frem), begynder der at tegne sig et kompliceret billede, hvor det påvirker hverdagslivet i et omfang, som invaliderer den sørgende og ikke sjældent også dennes pårørende. Studier viser vigtigheden af at skelne mellem depression og sorg Når der internationalt har været tale om en selvstændig diagnose for sorg, skyldes det, dels at man ønsker at få standardiseret vurderingen af klienternes symptomer, så man kan tilbyde den rette behandling, og dels at forskning viser, at det vil være af betydning for klienten at få differentieret sin sorg fra f.eks. depression, der p.t. er den diagnose, der oftest bruges»forkert«i forbindelse med patienter, der er ramt af forlængede sorgreaktioner - altså hvor sorgudtrykket er vedvarende i en grad, som komplicerer hverdagen for den efterladte. Det er med andre ord vigtigt at være opmærksom på sorg som et selvstændigt symptomudtryk af flere grunde: I The Field Trial Study for Prolonged Grief Disorder for DSM-V (2) opregnes en række grunde til, at man må differentiere mellem sorg og f.eks. depression. Eksempelvis viser studiet, at følelsesmæssig afhængighed, hvor man føler det nødvendigt for opretholdelse af sin egen selvforståelse, at der er en anden (ofte en tæt ven/veninde, kæreste eller ægtefælle), der validerer ens følelser, er korreleret med sorgsymptomer, men ikke med depressive symptomer. Det ses også, at separationsangst i barndommen, hvor man overvejende oplevede usikkerhed på, om den anden (ofte forælderen) var stabilt tilgængelig for én, er en enestående indikator for kompliceret/forlænget sorg, men ikke for depression, posttraumatisk stresssyndrom eller generaliseret angst. Konkret vil den følelsesmæssige afhængighed og separationsangsten ofte komme til udtryk ved, at de sørgende refererer deres oplevelser af ensomhed, svigt, savn og meningsløshed tilbage til tabet af den afdøde. Sorgsymptomerne er mere knyttet til én konkret hændelse (tabet og heraf separationen), hvorimod de depressive oftere vil opleve en mere generaliseret meningsløshed og ensomhed, hvor det er svært for dem at konkretisere oprindelsen af følelserne/oplevelserne. Endelig har et studie af Mary-Frances O connor og kolleger vist, at det ved funktionel magnetisk resonans-skanning kan konstateres, at der kun hos patienter med komplicerede/forlængede sorgreaktioner og ikke hos normalt sørgende udvises belønningsrelateret neural aktivitet i nucleus accumbens som respons på noget, der minder om afdøde (3). Det kan støtte op om, at den komplicerede/forlængede sorg adskiller sig fra normal sorg, og at kompliceret/forlænget sorg og depression er forskellige i årsag, fremtræden og behandlingsbehov. Studier viser, at selvom kompliceret/forlænget sorg kan sameksistere med andre psykiatriske diagnoser (f.eks. angst eller depression),

3 Kompliceret/forlænget sorg og depression er forskellige i årsag, fremtræden og behandlingsbehov. Foto: Colourbox. danner sorgsymptomerne en selvstændig dataklynge, der skiller sig ud fra tabsrelaterede depressive eller tabsrelaterede angstfulde symptomer, hvorfor det kan være relevant at tænke på selvstændig behandling til de mennesker, der lider af kompliceret/forlænget sorg (4). Forslag om en diagnose for sorg Debatten om, hvilke udfordringer der er knyttet til en eventuel diagnose, har stået på i længere tid (5, 6). Sorg er alment gældende, og de fleste vil på et tidspunkt opleve, at en nærtstående dør. Derfor har kritikere af en diagnose påpeget, at sorg ikke er en sygdom, men en normal reaktion. Dette er for størsteparten af efterladte korrekt. Samtidig ved vi som klinikere på feltet godt, hvornår der ikke længere er tale om en normal (igen forstået som forventelig) sorgreaktion. Det, at reaktionen vedbliver over tid, er afgørende for, hvilken grad af påvirkning det har på den sørgendes liv såvel personligt som socialt. Hertil kommer, at disse klienter allerede diagnosticeres, men fejlagtigt. Børn, Unge & Sorg vurderer derfor, at en diagnose for sorg kan være anvendelig i ønsket om at identificere og hermed sikre korrekt behandling til de 10-20%, der har komplicerede/forlængede sorgreaktioner. Vi har på den 295

4 Psykiatri i almen praksis Boks 1 Akut indsats i almen praksis kan bestå i, at lægen over tid undersøger søvnrytmen og afhjælper eventuel udtalt søvnløshed og/eller rastløshed og følger med i vaner omkring appetit og vægt samt rådgiver relevant i forhold til eventuelle ændringer. nge Som Dyregrov beskriver, er det ikke ønskeværdigt at behandle med sovemedicin den første nat, da søvn kan forstærke lagring af erindringer, der er knyttet til den trau- matiske hændelse (9). Nogle patienter vil ønske at komme til samtaler hos lægen, hvilket kan være en god måde for lægen til at følge med i afvikling eller udvikling af sorgreaktionerne (f.eks. påtrængende billeder af sygdomsforløb/dødsdag, sf døds længsel og savn eller egen sygdomsangst). I disse kortere samtaleforløb må det vurderes, om der er behov for mere udstrakt terapi. Hos sørgende med komplicerede/forlæn-orlængede sorgreaktioner, er der vedbliver i måneder efter tabet, vil der ofte være behov for specialiseret psykologisk k behandling. Dette e understøttes bl.a. i (6). baggrund indsendt forslag til WHO om, at man under tilpasningsforstyrrelser opretter en specifikation, som kan rumme de klienter, der lider af komplicerede/forlængede sorgreaktioner. En rubricering under tilpasningsreaktioner vil holde fokus på, at det er hændelsen (dødsfaldet), der er den udløsende faktor. Depressionsbehandling er ikke effektiv i forhold til sorg Antidepressiv medicin kan hjælpe de sørgende med at reducere de depressive ledsagesymptomer, såsom nedtrykthed og følelse af isolation, men den hjælper ikke på de sorgspecifikke symptomer, såsom separationsfortvivlelse, længsel efter eller påtrængende tanker om afdøde (7). Det vil sige, at ved antidepressiv behandling af sørgende står de sværeste sorgfølelser ubehandlet tilbage. Derfor er det vigtigt, at man i mødet med sørgende patienter får udredt, hvilken grad af påvirkning tabet har på hverdagen, og sætter dette i relation til det faktisk tab (kvaliteten af tilknytning til den, der er mistet) og i relation til den tid, der er gået siden dødsfaldet. På den måde øger vi sandsynligheden for korrekt identifikation af patientgruppen, og hermed hjælpes vi til at sikre korrekt behandling. Den alment praktiserende læge bliver i den forbindelse afgørende. Månedsskrift for almen praksis april Hos den alment praktiserende læge Nogle efterladte møder op hos egen læge i umiddelbar forlængelse af tabet. Deres følelser er overvældende, fremmede og derfor svære for dem selv at forstå. I starten er der dog sjældent brug for hverken medicinsk eller terapeutisk behandling. De fleste efterladte vil, med den rette rådgivning om det forventelige i symptomerne og med støtte fra netværket, opleve en naturlig afvikling af de opståede symptomer. Det er få, der i de første måneder efter et tab har brug for at blive patient/ klientgjort (8). Undtagelsen kan være dem, hvor dødsfaldet har været traumatisk (f.eks. fund af nærtstående efter selvmord, voldsomme trafikuheld, vidne til pludselig død eller drab). Kun i sådanne tilfælde kan der være brug for akut indsats (Boks 1). Atle Dyregrov havde en

5 artikel i Månedsskrift for almen praksis i oktober 2011, hvor han beskrev akut kriseintervention (9). Ofte er det først, når en efterladt møder op 4-6 måneder efter at have mistet en nærtstående og fortæller om gener som nedtrykthed, søvnbesvær, social isolation eller vage somatiske gener som mavepine, hovedpine eller kvalme, at vi skal være særligt opmærksomme. Symptomerne kender vi fra det depressive spektrum, og ved første øjekast kan patientens symptomer også have mange lighedspunkter med depression. Men det er vigtigt, at vi skelner sorg fra depression og får øje på de sorgspecifikke symptomer, såsom påtrængende billeder af afdøde, af dødsfaldet, af sygdomsforløbet og/eller symptomer som separationsfortvivlelse, savn og længsel. Der kræves altså en opmærksomhed på såvel tidsfaktoren som på de sorgspecifikke symptomer. Identifikation af en sårbar patientgruppe Behovet for at identificere patienter med forlængede/komplicerede sorgreaktioner opstår på baggrund af adskillige studier, der viser, at sørgende har forhøjet risiko for at opleve negative fysiske, psykiske og sociale reaktioner. For de fleste aftager disse problemer (også ubehandlet) over tid, men for mennesker, der lider af forlængede/komplicerede sorgreaktioner, kan det medføre en øget risiko for udvikling af bl.a. 297

6 Psykiatri i almen praksis kræft og hjerte-kar-sygdomme, og der påvises en højere forekomst af selvmordstanker (10, 11). Risikofaktorer for udvikling af kompliceret/forlænget sorg Det kan være relevant her at komme med nogle centrale karakteristika for, hvad der kan øge risikoen for, at der udvikles komplicerede/forlængede sorgreaktioner. Når der må vies plads til dette, skyldes det, at risikofaktorerne både kan anvendes inkluderende i forhold til den diagnostiske vurdering og kan have et selvstændigt præventivt sigte for de alment praktiserende læger, der møder de pårørende før og i umiddelbar forlængelse af et tab. Opmærksomhed på risikofaktorerne kan være med til at sikre, at den efterladte får tilbudt relevant(e) opfølgende samtale(r) efter tabet for at vurdere sorgens gang om den afvikles eller udvikles. Følgende fremhæves som særligt udsatte i forhold til risikoen for, at der udvikles kompliceret/forlænget sorg: 1) Efterladte, der har oplevet tilknytningsproblemer både tidligt i livet og i det forudgående forhold til afdøde hvad enten den har været ængstelig eller forkastende (8). 2) Efterladte, der har oplevet overgreb og svigt (12). 3) Efterladte, der har oplevet separationsangst i barndommen (13). 4) Efterladte, der har oplevet kontrollerende forældre i barndommen (14). 5) Efterladte, der har haft en dependent relation til afdøde (8). 6) Efterladte, der har været overinvolveret gennem et langt forudgående sygdomsforløb hos afdøde, og som ikke har fået hjælp undervejs (15). 7) Efterladte, der har oplevet manglende forberedelsestid forud for dødsfaldet (1). 8) Efterladte, der efter tabet oplever manglende støtte i netværket (8). Boks 2 / I samtaler med sørgende: Månedsskrift for almen praksis april 2012 Må man forsøge at følge deres svingninger mellem at være i tabet (savn, længsel, vrede, kedafdethed) og at være i hverdagen efter tabet (nye roller r i familien, identi- tetsforandring, at skulle gøre nye ting). Må man hjælpe med at give plads til både de rare følelser, er, f.eks. glæde over særlige minder med afdøde, stolthed over særlige træk ved afdøde, og de svære følelser, f.eks. vrede, skyld, lettelse (f.eks. ved dødsfald efter lang tids plejekrævende en syg- dom). Ved at legitimere bredden en i følelserne, giver man plads til en hel fortælling om afdøde, hvilket kan styrke den sørgendes oplevelse else af, at kunne have kvaliteter fra afdøde med sig i livet. Kan der være brug for, at man hjælper dem til at være faktuelle i deres beskrivelser. Følelserne er ofte i fuldt flor, og sørgende kan have brug for hjælp til at huske, hvad der reelt skete under f.eks. sygdomsforløbet, på dødsdagen eller her og nu i hverda- gen efter tabet (hvor var du, hvad gjorde du, hvad gjorde de andre?). Ved at få øje på, hvilke handlinger de foretog, kan de måske genopdage nogle resurser, som de p.t. har tabt af syne. 298

7 Boks 3 Henvisning kan ske via Sygesikringen til en privatpraktiserende e psykolog, og der kan henvises til gratis behandling af børn og unge op til 28 år hos Børn, Unge & Sorg. Behandlingen varetages primært af psykologer. Der tilbydes som regel gruppeterapip til de unge, mens børn oftere får individuelle forløb og eventuelt senere gruppetil- bud. Sørgende, der har tilknytningsproblematikker og var uforberedte på dødsfaldet, eller som har været overinvolveret i et langt forudgående sygdomsforløb hos afdøde, og som efter tabet mangler social støtte i netværket, er i højrisikogruppe for udvikling af kompliceret/forlænget sorg. Når den alment praktiserende læge møder disse patienter, og symptomerne er vedvarende i mere en fire måneder efter tabet, må der tilbydes behandling (Boks 2) eller henvises til relevant hjælp (Boks 3). Sorgdiagnose er først skridt, siden følger Der er ingen tvivl om, at der såvel forskningsmæssigt som i praksis kan identificeres en gruppe på minimum 10%, som får symptomer, der kan inkluderes i en selvstændig sorgdiagnose. Hvis WHO følger forslaget om at udbygge tilpasningsreaktionerne med en sorgspecifikation, er vi et skridt nærmere en korrekt identifikation og hermed behandling af de patienter, der lider af forlænget/kompliceret sorg. Når det er så vigtigt, at vi får disse patienter differentieret fra patienter med depression, er det, fordi deres lidelse er noget andet end det depressive. Som beskrevet, har de, også selv når man tager højde for komorbide depressive og angstfulde symptomer, en øget risiko for at få alvorlige fysiske ledsagesymptomer, de har øget risiko for social isolation, og de unge, vi møder, har, hvis de går ubehandlet, en øget risiko for at opleve bl.a. udviklingsforstyrrelser, depressive følelser, social tilbagetrækning og somatiske gener. Det er vigtigt, at vi får identificeret risikogruppen og får dem differentieret fra personer med depression, så de kan få tilbudt relevant og korrekt behandling. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Barry LC, Kasl SV, Prigerson HG et al. Psychiatric disorders among bereaved persons: the role of perceived circumstances of death and preparedness for death. Am J Geriatr Psychiatry 2001;10: Prigerson HG, Horowitz MJ, Jacobs SC et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. PLoS Med 2009;6(8):e O Conner MF, Wellisch DK, Stanton AL et al. Craving love? Enduring grief activates brain s reward center. Neuroimage 2008;42: Boelen PA, van den Bout J, de Keijser J. Traumatic grief as a disorder distinct from bereavement-related depression and anxiety: a replication study with bereaved mental health care patients. Am J Psychiatry 2003;160: Mogensen JR. Hvis sorg bliver en diagnose. Psykolog Nyt 2011;1: Guldin M. En ny model for forståelsen af 299

8 Psykiatri i almen praksis sorg? Månedsskr Prakt Lægegern 2008;86: Hughes V. Shades of grief: when does mourning become a mental illness? Sci Am 2011;304: Stroebe M, Folkman S, Hansson R et al. The Prediction of bereavement outcome. Soc Sci Med 2006;63: Dyregrov A. Akut kriseintervention. Månedsskr Alm Praks 2011;89: Latham AE, Prigerson HG. Suicidality and bereavement: complicated grief as psychiatric disorder presenting greatest risk for suicidality. Suicide Life-Threat Behav 2004;34: Stroebe, Schut H, Stroebe W. Health outcomes of bereavement. Lancet 2007;370: Prigerson HG, Vanderwerker LC, Maciejewski PK. A case for inclusion of prolonged grief disorder in DSM-V. I Stroebe et al, red. Handbook of bereavement research and practice. Washington: American Psychological Association, Vanderwerker LC, Jacobs SC, Parkes CM et al. An exploration of association between separation anxiety in childhood and complicated grief in late-life. J Nervous Mental Dis 2006;194: Johnson JG, Zhang B, Greer JA et al. Parental control, partner dependency and complicated grief among widowed adults in the community. J Nervous Mental Dis 2007;195: Engelbreckt P. Når far eller mor bliver alvorligt syg. En skrive- og interviewundersøgelse med 42 unge i alderen 12 til 20 år, (dec 2011). Månedsskrift for almen praksis april