Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen.

Transkript

1

2

3

4 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. OBS: Blanket skal udfyldes elektronisk for at undgå signaturkopiering 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Hans Christian Siersted 1.2 Titel Ledende overlæge 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Lungemedicinsk Afdeling J, Odense Universitetshospital 1.4 Nævn/ råd Følgegruppe vedr. udviklingsfunktionen Bronkial Termoplastik 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med undervisning, rådgivning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet Nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? Nej Nej Ja Nej Nej Ja Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Jeg har i to tilfælde (2012) modtaget honorar fra firma Boston Scientific for faglige foredrag om Bronkial Termoplastik for læger. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Jeg har en aftale med firma Boston Scientific om honorar for faktuel lægefaglig formidling af færdigheder og viden om Bronkial Termoplastik som led i firmaets certificering af nye centre. Aftalen har endnu ikke været i anvendelse, 1

5 2.8 Modtager din arbejdsplads økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Ja Nej men forventes i 2013 at omfatte ét dansk og ét udenlandsk center. Jeg er ikke medlem af advisory boards. Hvis ja, hvilke: Lungemedicinsk Forskningsenhed, OUH, udfører mod betaling forskning for en række forskellige firmaer. Enheden og undertegnede har tidligere udført og publiceret forskning om Bronkial Termoplastik i samarbejde med Boston Scientific (afsluttet). Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Tast her for at angive Ja eller Nej Tast her for at angive Ja eller Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller økonomiske interesser i Hvis ja, beskriv interessenterne og virksomhederne: Klik her for at angive virksomheder, som kan blive Tast her for tekst. kontraktpart eller på anden måde at angive Ja indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse eller Nej med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det uden ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted Odense 5.2 Dato

6 5.3 Underskrift OBS: Elektronisk underskrift: Hans Chr. Siersted 3

7 Habilitetserklæring for medlemmer af nævn & råd 1, konsulenter m.m. for Sundhedsstyrelsen. Sundhedsstyrelsen foretrækker, at habilitetserklæringen udfyldes elektronisk og ikke i hånden. 1.0 Personoplysninger 1.1 Navn Jørgen Vestbo 1.2 Titel Professor 1.3 Arbejdsplads/ firma/ institution Odense Universitetshospital, Lungemedicinsk afdeling J 1.4 Nævn/ råd Opfølgningsgruppen vedrørende udviklingsfunktionen termoplastisk bronkoskopisk behandling af astma 2.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med behandlingen af sager, hvori der er eller vil blive truffet en forvaltningsmæssig afgørelse, jf. forvaltningslovens 2, stk.1, eller hvis du på anden vis bistår Sundhedsstyrelsen med rådgivning, undervisning m.m. Hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder, skal du både besvare spørgsmålene i afsnit 2 og Jeg ejer aktier, anparter, andele eller lignende i en eller flere Hvis ja, hvilke:klik her for at angive tekst. virksomheder, der er undergivet Nej Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.2 Jeg sidder i bestyrelsen, direktionen eller lignende i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.3 Jeg har inden for de sidste 5 år været ansat i en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.4 Jeg har inden for de sidste 5 år mod betaling udført opgaver for en eller flere virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.5 Jeg har patent på et eller flere patenter indenfor områder, der er underlagt sundhedsstyrelsens myndighed. Nej Ja Ja Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke: Odense Universitetshospital fra ; Hvidovre Hospital Hvis ja, hvilke: Jeg har modtaget honorar for rådgivning i forbindelse med forsøgsplanlægning og tolkning af fase 2 og 3 studier for GlaxoSmithKline, Novartis og Takeda. Jeg har endvidere modtaget honorar for undervisning af AstraZeneca, Boehringer-Ingelheim, GlaxoSmithKline, Novartis og Takeda. Jeg har endvidere været investigator for en række firmaer ifm. kliniske forsøg indenfor astma og KOL, hvor al betaling er indbetalt på mit hospitals konto. Alle mine aktiviteter har været relateret til KOL, og mig bekendt arbejder ingen af de nævnte firmaer med termoplastisk bronkoskopisk behandling af astma. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 2.6 Min ægtefælle, sambo eller andre i Nej Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 1 Vær opmærksom på, at visse nævn og råd, såsom Lægemiddelnævnet, Medicintilskudsnævnets og Rådet for Lægemiddelovervågning har egne habilitetserklæringer, der indgår som bilag til de pågældende nævns forretningsordener. Versionsdato: 1. august 2013

8 min husstand eller i min nærmeste familie er ansat i en virksomhed, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn. 2.7 Er du i øvrigt tilknyttet virksomheder med tilknytning til sundhedsområdet på en måde, der kan have indflydelse på dit arbejde for Sundhedsstyrelsen? 2.8 Modtager din arbejdsplads økonomiske bidrag fra virksomheder, der er undergivet Sundhedsstyrelsens tilsyn? 2.9 Foreligger der i øvrigt omstændigheder, som kan vække tvivl om din upartiskhed? Ja Nej Nej Hvis ja, hvilke: Jeg rådgiver et biotek-firma i Manchester, Bioxydyn, der arbejder med MR-scanningsprogrammer. Jeg har også modtaget honorar for rådgivning for firmaerne Chiesi Pharmaceuticals (Italien) og Syntaxin (UK). Det skal nok også anføres, at jeg er Vice Chair for Global Initiative for Obstructive Lung Diseases (GOLD) og for mand for den videnskabelige komite i GOLD; GOLD udarbejder et globalt strategi-dokument for diagnostik og behandling af KOL og finansieres delvis af donationer fra lægemiddelvirksomheder (jeg modtager ikke selv betaling for GOLDarbejde). Alle mine aktiviteter har været relateret til KOL, og ingen af de nævnte firmaer (eller GOLD) arbejder med termoplastisk bronkoskopisk behandling af astma. Hvis ja, hvilke: Ikke så vidt jeg ved. Hvis ja, hvilke: Klik her for at angive tekst. 3.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen med inspektion af virksomheder. (Husk også at besvare spørgsmålene i afsnit 2.) 3.1 Har du mod betaling udført opgaver for lægemiddelvirksomheder, medicovirksomheder eller andre virksomheder på sundhedsområdet inden for de sidste 5 år? 3.2 Foreligger der omstændigheder, der er særligt egnede til at vække tvivl om din upartiskhed i forbindelse med den eller de inspektioner, du skal bistå Sundhedsstyrelsen med? Du skal fx udtrykkeligt oplyse, hvis du tidligere har udført opgaver for en virksomhed, du skal inspicere, selv om det fremgår af din referenceliste. Tast her for at angive Ja eller Nej Tast her for at angive Ja eller Nej Hvis ja, hvilke virksomheder: (Vedlæg evt. referenceliste e.l. med beskrivelse af opgaverne) Klik her for at angive tekst. Hvis ja, hvilke virksomheder: Klik her for at angive tekst. 4.0 Disse spørgsmål skal besvares, hvis du bistår Sundhedsstyrelsen i forbindelse med indgåelse af kontraktforhold eller lignende privatretligt dispositioner, jf. forvaltningslovens 2, stk Har du personlige eller Tast her for Hvis ja, beskriv interessenterne og Versionsdato: 1. august 2013

9 økonomiske interesser i virksomheder, som kan blive kontraktpart eller på anden måde indgå i et privatretligt forhold til Sundhedsstyrelsen i forbindelse med den opgave, hvori du bistår Sundhedsstyrelsen? at angive Ja eller Nej virksomhederne: Klik her for at angive tekst. Efter min bedste overbevisning har jeg ingen yderligere uvedkommende interesser, som kan påvirke min objektive rådgivning af Sundhedsstyrelsen. Hvis mine forhold ændrer sig efter udfærdigelsen af denne erklæring, meddeler jeg det ugrundet ophold til Sundhedsstyrelsen. 5.0 Underskrift m.m. 5.1 Sted Frederiksberg C 5.2 Dato Underskrift Jørgen Vestbo Versionsdato: 1. august 2013

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24