Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud
|
|
- Olivia Mogensen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Fra uddannelse til nye rutiner Oktober 2016 Milnersvej Hillerød Tel Fax
2
3 Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud Rapport Version 1.1 oktober 2016 Forfattere: Mira El-Souri, Bjarke Abrahamsen, Kirsten Pultz, Charlotte Rossing, Linda Aagaard Thomsen Pharmakon, oktober 2016
4 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax
5 Forord Denne rapport beskriver resultaterne af projektet Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud. Projektet opstod som en af bruttoavanceaftalen mellem Danmarks Apotekerforening og Sundheds- og Ældreministeriet og blev gennemført i et samarbejde med projektet I sikre hænder ( Rapporten beskriver evalueringen af den del af projektet I Sikre Hænder, der foregik på kommunale botilbud. Projektet omfattede to faser: 1. Udvikling og afprøvning af et uddannelsesforløb til personale på botilbud 2. Opnåelse af sikre arbejdsgange gennem implementering af en medicinpakke. Det overordnede formål var at opnå forbedret sikkerhed om beboernes medicinering. Projektet startede i 2013 med udvikling og afprøvning af et uddannelsesforløb målrettet personale på botilbud. Resultaterne af evalueringen viste en signifikant positivt oplevet effekt af uddannelsesforløbet på en række parametre: sikkerhedskultur, medicinhåndtering, roller og ansvar, kommunikation og medicinpædagogik. Resultaterne er udgivet i rapporten: Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud evaluering af et uddannelsesforløb [1]. Formålet med den anden fase var at reducere antallet af medicineringsfejl, som krævede lægekontakt, ved at implementere en medicinpakke, hvis elementer sikrede korrekte arbejdsgange ved medicinhåndtering og sikker overlevering af medicinoplysninger ved overgange. Alle botilbud arbejdede fortsat med implementeringen af Medicinpakken efter endt projektforløb. Resultaterne i denne rapport afspejler status ved projektafslutningen december Projektet startede på 2 botilbud i hver af de 5 patientsikre kommuner (Sønderborg, Frederiksberg, Thisted, Lolland og Viborg) i perioden , og efterfølgende spredt til flere botilbud i Thisted, Lolland og Viborg. I 2015 blev projektet desuden spredt til Varde, Bornholms Regionskommune og Høje Taastrup Kommuner. I denne rapport kan du læse om: hvilke udfordringer med medicinhåndtering personale på botilbud oplever (se Kapitel 1) hvilke aktiviteter blev sat i gang for at tage hånd om udfordringerne, herunder kompetenceudvikling af personale og implementering af Medicinpakken (se Kapitel 2) hvilke resultater de deltagende botilbud opnåede i løbet af projektforløbet (se Kapitel 5-7) hvilke forudsætninger og vigtige mekanismer var nødvendige for en succesfuld implementering af Medicinpakken (se Kapitel 8). Tak til kommunale projektledere, botilbudsledere, botilbudspersonale og apoteker, som har bidraget til projektets gennemførelse og evaluering. Charlotte Rossing, Udviklingschef Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter 3
6 4
7 Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 5 Figurfortegnelse... 6 Tabelfortegnelse... 6 Bilagsoversigt... 7 Kapitel 1 - Baggrund og formål... 9 Baggrunden for projektet... 9 Udfordringer med medicin på botilbud... 9 Formål med projektet Formål med evalueringen Projektets finansiering og organisering Projektets deltagere Kapitel 2 - Projektets forløb og aktiviteter Medicinpakken Uddannelsesforløbet Tjek på medicin Uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Forbedringsmodellen Implementeringsprocessen og implementeringsstøtte Kapitel 3 - Teoretisk og metodisk referenceramme for evalueringen Teoretisk og metodisk referenceramme Dataindsamlings- og analysemetoder Kapitel 4 Afholdte aktiviteter Aktiviteter vedrørende kompetenceudvikling Aktiviteter vedrørende Medicinpakken Aktiviteter vedrørende implementeringsstøtte fra kommunal projektleder og forskerteam Kapitel 5 - Delmål: Implementering af sikre arbejdsgange Kapitel 6 - Delmål: Effekter af de igangsatte aktiviteter - kompetencer og sikkerhedskultur Kapitel 7 - Slutmål: Effekter af de igangsatte aktiviteter rationel lægemiddelbehandling og medicineringsfejl Kapitel 8 - Implementeringsprocessens mekanismer og kontekstfaktorer Kapitel 9 Evaluering og revision af den opstillede programteori Den endelige programteori Indsatsens betydning for resultatet Kapitel 10 - Diskussion Implementering af de iværksatte aktiviteter Effekter af de iværksatte aktiviteter på kompetencer og sikkerhedskultur Effekten af de iværksatte aktiviteter på rationel behandling Effekten af de iværksatte aktiviteter på medicinfejl Implementeringsprocessens vigtige mekanismer og kontekstfaktorer
8 Diskussion af metoder Kapitel 11 - Konklusion Referenceliste Figurfortegnelse Figur 1 Personalets oplevelse af udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud Figur 2 Oversigt over hele indsatsen Figur 3 Oversigt over projektets forløb for erfarne botilbud Figur 4 Oversigt over projektets forløb for nye botilbud Figur 5 PDSA-cirklen som er motoren i forbedringsmodellen. Plan, do, study, act [24] Figur 6 Den på forhånd konstruerede programteori Figur 7 Projektforløbet i de deltagende kommuner Figur 8 Et overblik over implementeringen af de i alt 40 elementer på de 10 erfarne botilbudsenheder Figur 9 Et overblik over implementeringen af de i alt 100 elementer på de 25 nye botilbudsenheder Figur 10 Andel af beboerne på et af de deltagende botilbud, der har fået screenet deres medicinliste for mulig uhensigtsmæssig medicinering Figur 11 Andel af medicinadministrationer, hvor tjeklisten er anvendt på et af de deltagende botilbud Figur 12 Andel af medicinadministrationer, hvor tjeklisten blev anvendt Figur 13 Andel af dispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt Figur 14 Andel af medicindispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt for alle botilbud Figur 15 Medarbejdernes vurdering af botilbuddenes sikkerhedskultur Figur 16 Medarbejdernes vurdering af rolleafklaring ift. medicinhåndtering på botilbud Figur 17 Medarbejdernes vurdering af deres medicinpædagogiske kompetencer Figur 18 Medarbejdernes oplevelser af deres kompetencer ift. medicinhåndtering Figur 19 De oftest ordinerede lægemidler fordelt på overordnede ATC-grupper samt fast/p.n.- ordinationer Figur 20 Dage siden sidste medicineringsfejl, der kræver lægekontakt på hhv. erfarne og nye botilbud Figur 21 Oversigt over mulige kommunikationsveje og mødefora i Thisted Kommune Figur 22 Den endelige programteori Tabelfortegnelse Tabel 1 Oversigt over deltagende kommuner Tabel 2 Udsnit af screeningslisten til botilbud Tabel 3 Tjeklisten for sikker medicindispensering på botilbud Tabel 4 Tjeklisten for sikker medicinadministration på botilbud Tabel 5 MMS-indikatorer (indikatorer for mulig medicinskade)
9 Tabel 6 Oversigt over de obligatoriske og valgfrie moduler i uddannelsesforløbet Tjek på medicin Tabel 7 Oversigt over uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Tabel 8 Test af programteorien og de forskellige udfald Tabel 9 Oversigt over anvendte dataindsamlingsmetoder til at belyse/teste de forskellige elementer af den konstruerede programteori Tabel 10 Afholdte uddannelsesaktiviteter i de forskellige kommuner Tabel 11 Antal forbedringsteam etableret samt antal botilbud, der implementerede Medicinpakken Tabel 12 Indhold og mål i Medicinpakken for botilbud Tabel 13 Identificerede gener hos 22 beboere i perioden maj-dec Tabel 14 Oversigt over de fundne mulige medicinskader hos 7 af i alt 22 beboere, som gav samtykke til journalgennemgang Tabel 15 Oversigt over de 204 beboere, som indgik i undersøgelsen for rationel lægemiddelbehandling Tabel 16 Indikatorer for rationel behandling, som der hyppigst sås udfald på Tabel 17 Indsatsens betydning for resultatet Bilagsoversigt Bilag 1: Projektbeskrivelse Bilag 2: Beskrivelse af tillægsprojekt Bilag 3: Oversigt over deltagende botilbud Bilag 4: Yderligere oplysninger vedr. spørgeskemaundersøgelsen Bilag 5: Medicinforbrug fordelt på ATC koder Bilag 6: Analyse af rationel lægemiddelbehandling 7
10 8
11 Kapitel 1 - Baggrund og formål I dette kapitel beskrives projektets baggrund, herunder selvrapporterede udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud. Derudover kan du læse om projektets hhv. evalueringens formål, og se en oversigt over projektets deltagere. Baggrunden for projektet I Danmark bor ca voksne enten midlertidigt eller fast på et kommunalt botilbud. De fordeler sig med 52 % på botilbud for mentalt og fysisk handicappede, 30 % på botilbud for psykisk syge, og de resterende på andre former for sociale tilbud [2]. Beboere på botilbud er en forskelligartet gruppe, hvad angår eksempelvis fysisk og psykisk funktionsniveau, kognitive kompetencer og kontakt til arbejdsmarkedet. Fælles er dog, at beboerne udgør en sårbar gruppe. De er ofte medicinerede over længere tid med flere lægemidler samtidig, og hyppigt ses både somatiske og psykiske problemstillinger. Der ses en højere forekomst af somatiske lidelser såsom cancer, type 2-diabetes, kardiovaskulære lidelser og KOL end i den generelle befolkning [3] [4] [5]. Det betyder kontakt til flere forskellige instanser i sundhedsvæsnet, herunder flere samtidigt ordinerende læger, hvilket øger behovet for opmærksomhed på virkninger og bivirkninger af medicinen samt forebyggelse af utilsigtede hændelser for at sikre beboerne tilstrækkelig kvalitet i medicineringen [6] [7] [8] [9]. Nogle psykisk syge eller borgere med handicap kan selv varetage deres medicinske behandling; men en stor del af beboere på botilbud har brug for støtte til at håndtere deres medicin korrekt. Ved behov for støtte til medicindispensering eller medicinadministration bliver medarbejderne på botilbud nøglepersoner i opfølgningen på beboernes medicinering, idet de arbejder under et såkaldt delegeret ansvar fra den ordinerende læge. Den største faggruppe på kommunale botilbud er pædagoger, som ikke har en grundlæggende viden om medicin og medicinhåndtering gennem deres pædagogiske uddannelse. Botilbuddets ledelse er ansvarlig for, at medarbejdere, der håndterer medicin, har de nødvendige kompetencer hertil. Der er ikke lovmæssige krav til, hvordan man opnår disse kompetencer; det kan fx foregå gennem kurser og/eller sidemandsoplæring. Der er dog en opfattelse blandt mange medarbejdere på botilbud, at kurser i medicinhåndtering ikke altid er til rådighed, eller at kurserne ikke er tilpasset de problemstillinger i hverdagen på et botilbud [7]. Mange pædagoger oplever, at de mangler viden om beboernes forskellige diagnoser og den medicinske behandling, og at de er usikre på, hvad pligten til at observere medicinens effekt indebærer [7]. Ligeledes er der forskellige formelle og uformelle normer og regler for opbevaring, dispensering og administration af medicin. Beboernes komplekse medicinske problemstillinger og personalets oplevelse af ikke at have tilstrækkelig viden til at håndtere disse problemstillinger udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko for en svag gruppe multisyge beboere med begrænsede sociale, fysiske, psykiske og intellektuelle evner. Der er afdækket meget få interventionsstudier med fokus på sikker brug af medicin på kommunale botilbud [7] [10] [11]. Pharmakon har tidligere gennemført et interventionsstudie med henblik på øget sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud, og disse studier viste, at der er et stort behov for skræddersyede interventioner målrettet kvalitetsforbedringer i medicineringsprocessen [7]. Studiet viste, at der blandt medarbejdere uden sundhedsfaglige uddannelse var et stort ønske om kompetenceudvikling. Efterfølgende evalueringer af kompetenceudvikling hos medarbejdere på botilbud har vist, at kompetenceudvikling med fokus på viden- og holdningsopbygning alene ikke ændrer praksis det kræver en systematisk tilgang, hvor kompetenceopbygning og implementering af praksisforbedringer går hånd i hånd [7] [11] [12]. Udfordringer med medicin på botilbud På baggrund af interview med ledere og medarbejdere fra både botilbud i dette projekt og i tidligere projekter har Pharmakon afdækket en række udfordringer med medicin, sådan som de 9
12 opleves af de interviewede. Udfordringerne er skitseret i Figur 1 og har dannet baggrund for udviklingen af det uddannelsesforløb om medicin, som blev udviklet og afprøvet i dette projekt. En fyldestgørende beskrivelse af disse udfordringer kan du finde i rapporten over evalueringen af uddannelsesforløbet [1]. Beboeren selv Selvbestemmelse Misbrug/manglende talesprog Substitution Ressourcekrævende Utryghed Dosisdispensering Sidedoseringer Kommunikation ved ændringer Eksternt samarbejde Læger/psykiatere Apotek Sygehus Udfordringer i medicinhåndtering Registrering af utilsigtede hændelser Hvad, hvem, hvordan? Organisering på botilbud Retningslinjer Overlevering Vikarer Personalets kompetencer og fagområder Virkning og bivirkning P.n.- medicin Figur 1 Personalets oplevelse af udfordringer i medicinhåndteringen på botilbud Formål med projektet Projektet havde to overordnede formål: gennem et uddannelsesforløb, at give medarbejdere på botilbud de nødvendige kompetencer til at forstå beboernes medicinering, kunne observere om beboerne har problemer med behandlingen og kunne anvende de formelle regler og procedurer for medicin og medicinhåndtering. via implementeringen af sikre arbejdsgange ved medicinhåndtering og ved overlevering af oplysninger om medicin ved overgange (Medicinpakken), at reducere antallet af medicineringsfejl, der kræver lægekontakt. Dette blev gjort i fællesskab med projektet I sikre hænder. Øget viden og bedre arbejdsgange vil kunne øge kvaliteten og sikkerheden i medicineringen for beboere på botilbud, ikke bare i projektperioden, men også fremover. Projektet rettede sig således mod det personale, der håndterede medicin, på botilbuddene. Målet var at forbedre praksis for medicinhåndtering med udgangspunkt i allerede eksisterende retningslinjer og god praksis på området. Det var ikke projektets mål at indføre nye arbejdsgange eller tiltag, som lå udover gængse kvalitetsstandarder for medicinhåndtering. Medicinpakken 10
13 indeholder således ikke nye tiltag, men er en samling af elementer, som hver især omhandler god praksis, og som implementeret som en samlet pakke vil kunne reducere et stort antal hyppigt forekommende medicineringsfejl. En nærmere beskrivelse af Medicinpakken vil du finde under Kapitel 2. I projektet benyttes forbedringsmodellen som et implementeringsværktøj. Den har i tidligere projekter vist sig egnet til at accelerere forbedringsprocesser [13]. Du kan læse mere om forbedringsmodellen under Kapitel 2. Projektet var baseret på en systematisk tilgang til implementering og omfattede følgende elementer: kompetenceudvikling af medarbejdere i forhold til medicinhåndtering, forbedringsmodellen, ledelse af forbedringsarbejde og datahåndtering etablering af lokale team til at drive implementeringen af Medicinpakken løbende lokal opfølgning på fastlagte proces- og resultatindikatorer for Medicinpakken forbedringsmodellen som lokalt implementeringsværktøj implementeringsstøtte fra kommunale projektledere implementeringsstøtte i form af kommunebesøg og telefonmøder med Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. En beskrivelse af disse elementer finder du under Kapitel 2. Formål med evalueringen Det overordnede formål med evalueringen var at afdække, hvad der fik implementering af projektets aktiviteter til at lykkedes, det vil sige, at lære af det, der gik godt. Det blev gjort ved at afdække, hvilke mekanismer indvirker på graden af implementering af projektets aktiviteter. Evalueringen skulle således besvare følgende forskningsspørgsmål: 1) I hvilket omfang blev de iværksatte aktiviteter implementeret? (Kapitel 4-5) 2) Hvilke effekter ses som resultat af de igangsatte aktiviteter? (Kapitel 6-7) 3) Hvilke mekanismer er vigtige for implementering, fastholdelse og spredning af aktiviteter? Og hvilke anbefalinger og læringspointer kan drages herfra? (Kapitel 8) Projektets finansiering og organisering Projektet "" opstod som en del af bruttoavanceaftalen for 2013 og 2014 mellem Danmarks Apotekerforening og Sundheds- og Ældreministeriet og blev finansieret via denne aftale. Idet bruttoavanceaftalen blev forlænget til og med 2015, blev projektets bevilling tilsvarende forlænget med et år. Projektet blev gennemført og ledet af Pharmakon i et tæt samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerheds projekt I sikre hænder. Læs mere om projekt I sikre hænder på De to projekter havde fælles projektgruppe og fælles styregruppe og var et samarbejde mellem Pharmakon, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundheds- og Ældreministeriet, KL og Danmarks Apotekerforening. Styregruppen bestod af: Jane Wiis, direktør, KL Christian Harsløf, afdelingschef, KL 11
14 Louise Filt, fuldmægtig, Sundheds- og Ældreministeriet Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Birthe Søndergaard, sundhedsfaglig direktør, Danmarks Apotekerforening Charlotte Rossing, udviklingschef, Pharmakon Projektgruppen bestod af: Tina Lynge, projektleder, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Karen Marie Myrndorff, konsulent, KL Louise Dybdal, konsulent, KL Dorthe Arleth, specialkonsulent, Sundheds- og Ældreministeriet Linda Aagaard Thomsen, afdelingsleder, Pharmakon Mira El-Souri, udviklingskonsulent, Pharmakon Projektets deltagere Projektet startede ud i de 5 patientsikre kommuner valgt til projekt I sikre hænder. Hver kommune udpegede en lokal projektleder, som indtil spredningsfasen skulle kunne favne både deltagere fra botilbud, plejehjem og hjemmepleje. Hver af de 5 kommuner valgte 2 botilbud ud fra et ønske om en forholdsvis jævn fordeling mellem botilbud for fysisk/psykisk handicappede og socialpsykiatriske botilbud. Fra hvert botilbud deltog den daglige leder og et projektteam bestående af 2-3 medarbejdere, som typisk havde et særligt ansvar ift. medicinhåndtering. Disse i alt 10 botilbud betegnes i rapporten som erfarne botilbud. Lolland, Viborg og Thisted Kommuner valgte at sprede de gode erfaringer til flere botilbud i Herudover deltog Varde, Høje Taastrup og Bornholm Kommuner med enkelte botilbud i Botilbud, der startede i 2015, betegnes i rapporten som nye botilbud. Nedenstående tabel giver et overblik over deltagende kommuner og botilbud. I Bilag 3 finder du en fyldestgørende oversigt over navne på botilbud, der deltog Kommune Forvaltning Antal deltagende botilbud Paragraf Frederiksberg Social og handicap Sønderborg Social og Senior Thisted Beskæftigelses-, Social og Sundhedsforvaltningen Lolland Social og Arbejdsmarked Viborg Job & Velfærd Thisted Beskæftigelses-, Social og Sundhedsforvaltningen Lolland Social og Arbejdsmarked Viborg Job & Velfærd Varde Social, Sundhed og / Beskæftigelse Høje Taastrup Social- og Handicapcenter Bornholm Psykiatri og Handicap Tabel 1 Oversigt over deltagende kommuner 2015 Antal beboere 12
15 Kapitel 2 - Projektets forløb og aktiviteter I dette kapitel beskrives projektets forløb og aktiviteter. Først gives et kort overblik over projektets forløb og aktiviteter. Dernæst beskrives projektets aktiviteter i detaljer. Der er således en beskrivelse af Medicinpakken, uddannelsesforløbet Tjek på medicin, Ledelse af forbedringsarbejde, forbedringsmodellen samt en beskrivelse af aktiviteter ift. implementeringsprocessen. Figur 2 viser det opstillede driverdiagram med overblik over alle aktiviteterne på botilbuddene fra personalets kompetenceudvikling til Medicinpakkens elementer, og hvordan aktiviteterne forventedes at få indflydelse på medicinsikkerheden på botilbud. Sikker medicinhåndtering Medicindispensering 300 dage siden sidste medicineringsfejl som kræver lægekontakt Sikker overlevering af medicinoplysninger i overgange Medicinadministration Medicinafstemning Medicinscreening Medicinpakken Involvering af medarbejdere og ledere på botilbud Kompetenceudvikling Figur 2 Oversigt over hele indsatsen For nærmere beskrivelse af det konkrete faglige indhold i Medicinpakken henvises til afsnittet om Medicinpakken samt projektets hjemmeside: Figur 3 og 4 illustrerer projektets forløb for hhv. erfarne og nye botilbud. Medarbejdere og enkelte ledere fra de erfarne botilbud startede i med uddannelsesforløbet Tjek på medicin (Figur 3), herefter blev de introduceret til Medicinpakken og forbedringsmodellen, som skulle anvendes til implementering af Medicinpakken (se afsnit om forbedringsmodellen). Introduktionen skete på et læringsseminar i maj Læringsseminaret blev afholdt i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed for alle deltagerne i I sikre hænder. På læringsseminaret mødte medarbejdere og ledere på botilbud hinanden på tværs af kommunerne, og de mødte også medarbejdere og ledere fra ældre- og sundhedsområdet fra egne og andre kommuner. I efterfølgende periode afprøvede og tilpassede de nedsatte projektteam på botilbuddene Medicinpakkens elementer til deres lokale kontekst ved brug af forbedringsmodellen. Alle arbejdsgange for elementerne blev skitseret, afprøvet og tilpasset i lille skala, indtil de viste sig at fungere. Først herefter blev elementerne spredt til de øvrige medarbejdere på botilbuddet. Daglige 13
16 målinger på fastlagte mål blev anvendt til at følge implementeringsprocessen og skabe læring af denne. Der blev afholdt yderligere to læringsseminarer i henholdsvis november 2014 og maj 2015 i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed med fokus på læring og erfaringsudveksling Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Jan. Feb. Mar. Apr. Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Aktiviteter på de enkelte botilbud Uddannelsesforløb Tjek på medicin Afprøve og tilpasse medicinpakken til lokal kontekst Fastholdelse af de gode resultater Fastholdelse af opnåede resultater og spredning af medicinpakken til andre botilbud * A P D A P D A P D A P D A P D A P D S S S S S S Læring og erfaringsudveksling Læringsseminar Læringsseminar Læringsseminar Læringsseminar Uddannelse i ledelse af forbedringsarbejde Forskerteam, kommunal projektleder på besøgsrunde hvert halve år Telefonmøder mellem forskerteam og kommunale projektledere hver 14. dag Feedback på månedlige statusrapporter * PDSA (Plan, Do, study, act) cirkler, som er en del af forbedringsmodellen, der bruges til implementering af medicinpakken Figur 3 Oversigt over projektets forløb for erfarne botilbud Fra maj 2015 startede medarbejdere fra nye botilbud i Thisted og Viborg Kommuner på uddannelsesforløbet Tjek på medicin (Figur 4). Botilbud fra de nye kommuner samt Lolland Kommune startede først på Tjek på medicin i andet halvår I september 2015 mødtes de erfarne og nye botilbud på tværs af kommuner på et læringsseminar afholdt specifikt for botilbud i I Sikre Hænder. De erfarne botilbud arbejdede med spredningsmodeller. De nye botilbud blev præsenteret for Medicinpakken og forbedringsmodellen. Alle kommuner fik uddannet et antal ressourcepersoner i Ledelse af forbedringsarbejde i september-oktober Formålet med uddannelsen var at uddanne et antal lokale ressourcepersoner (udover de 5 kommunale projektledere i de erfarne kommuner), til at støtte botilbuddene i arbejdet med forbedringsmodellen og implementering af Medicinpakken. Botilbuddenes fremdrift blev sikret gennem løbende læring og erfaringsudveksling på læringsseminarerne, ved projektledelsens besøg i kommunerne, telekonferencer og feedback på de månedlige datarapporteringer fra projektteamene. 14
17 2015 Maj Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dec. Aktiviteter på de enkelte botilbud Uddannelsesforløb* Tjek på medicin Afprøve og tilpasse medicinpakken til lokal kontekst Fastholdelse af opnåede resultater og spredning af medicinpakken til andre botilbud P P P P P P A D A D A D A D A D A D S S S S S S Læring og erfaringsudveksling Læringsseminar Uddannelse i ledelse af forbedringsarbejde Forskerteam, kommunal projektleder på besøgsrunde Telefonmøder mellem forskerteam og kommunale projektledere hver 14. dag Feedback på månedlige statusrapporter * I forløbet i 2015 gennemførte personalet Tjek på medicin parallelt med implementeringen af medicinpakken i Lolland, Varde og Høje Taastrup Kommuner Figur 4 Oversigt over projektets forløb for nye botilbud Medicinpakken Medicinpakken blev udarbejdet af et fakultet bestående af repræsentanter fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Pharmakon samt en almen praktiserende læge. Elementerne i Medicinpakken blev udvalgt baseret på evidens for, at netop disse elementer kan forebygge et stort antal ofte alvorlige medicinrelaterede utilsigtede hændelser. Det vil sige, at implementeringen af elementerne i Medicinpakken tilsammen er med til at øge medicinsikkerheden på botilbud. Medicinpakkens indhold og evidensgrundlag er nærmere beskrevet på Målet med Medicinpakken var at opnå mindst 300 dage siden sidste medicineringsfejl, som kræver lægekontakt. Medicinpakken for botilbud omfattede følgende elementer/procesindikatorer: Afstemning af beboerens medicinliste senest 24 timer efter udskrivelse Formålet med medicinafstemning var at sikre, at beboeren får korrekt lægemiddelbehandling, og at forebygge utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med sektorovergange. Som minimum skulle der foretages medicinafstemning efter en indlæggelse. Botilbuddene kunne vælge, om der skulle foretages medicinafstemning i andre risikofyldte situationer, fx efter ambulante besøg eller besøg på specialklinikker. I praksis betød medicinafstemning, at oplysninger om patientens lægemiddelbehandling på et givet tidspunkt sammenlignes med tidligere oplysninger, og eventuelle uoverensstemmelser afklares. Dette er vigtigt, da sikker medicinering forudsætter, at der foreligger opdateret og præcis information om patientens aktuelle medicin i form af en opdateret medicinliste. Det er et krav, der stilles jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler [14]. Målet for denne proces var, at mindst 95 % fik foretaget en medicinafstemning senest 24 timer efter udskrivelse, og botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af beboere, der ikke fik 15
18 foretaget medicinafstemning indenfor 24 timer efter udskrivelsen i forhold til antallet af beboere, der blev udskrevet fra sygehus. Screening af beboernes medicinliste en gang om måneden Medicinscreening indbefattede, at beboerens medicinliste blev screenet for mulig uhensigtsmæssig medicinering. Screeningen blev foretaget ved at sammenholde beboerens medicinliste med en screeningsliste over lægemiddelbehandlinger, der er evidens for, kan være problematiske. Medicinscreening var en måde at støtte botilbuddene i at observere medicinens effekter på beboerne, her med særligt fokus på medicineringer, der er kendt for at kunne give problemer. Såfremt botilbuddene fandt beboere, der fik medicin, der er på screeningslisten, vurderede botilbuddet, om der skulle tages kontakt til den ordinerende læge. Denne kontakt kunne danne grundlag for, at den ordinerende læge vurderede, om der var indikation for behandlingen, eller om der eventuelt var brug for en egentlig medicingennemgang. En medicingennemgang er en struktureret og kritisk gennemgang af beboerens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling. For beboere på botilbud indenfor psykiatrien blev særligt Sundhedsstyrelsens vejledninger om anvendelse af antipsykotika, antidepressiva og afhængighedsskabende lægemidler relevante retningsgivende dokumenter anvendt som baggrund for screeningslisten [15] [16] [17]. Følgende lægemiddelbehandlinger var omfattet af screeningslisten for botilbud: - psykofarmaka - smertestillende medicin - hjerte-kar-medicin - medicin mod gener i fordøjelsessystemet - anden medicin. Sæt x hvis screening positiv Medicin Screening Begrundelse 5 Angst- og sovemedicin (se boks 3) Borgeren har været i daglig behandling med angst- og sovemedicin i mere end 4 uger Det anbefales at undgå daglig brug af angst- og sovemedicin i mere end 4 uger da medicinen giver afhængighed og da medicinens virkning aftager i løbet af få uger (8-11). 6 Psykofarmaka (se boks 2) Borgeren anvender mindst 2 slags psykofarmaka fra boks 2 samtidig 7 Prometazin En ældre borger anvender prometazin (Phenergan) Kombinationen af disse typer psykofarmaka kan påvirke hjerterytmen og i værste fald give hjertestop. Kombinationen kan anvendes, men borgerens hjerterytme bør monitoreres (3) Prometazin har en række bivirkninger og specielt hos ældre er der risiko for forvirring (8) 8 Antidepressiv medicin (se boks 4) 9 Tricyklisk antidepressiv medicin (se boks 4) Borgeren bruger 2 slags medicin mod depression En ældre borger bruger tricyklisk antidepressiv medicin Samtidig brug af 2 slags medicin mod depression anbefales ikke på grund af risikoen for et såkaldt serotonergt syndrom. (5) Hos ældre er der risiko for forvirring og hjertepåvirkning. Øget risiko for død ved dosis på 100 mg og derover (8) 10 Lithium + smertestillende medicin af typen NSAID (se boks 5) Borgeren får både litium og smertestillende medicin af NSAIDtypen Smertestillende medicin af NSAID-typen øger virkningen af litium. De to typer medicin kan anvendes samtidig, men kræver særlig opmærksomhed idet borgeren kan købe denne medicin i håndkøb. Det bør sikres, at lægen har taget stilling til om dosis af litium bør sættes ned for at undgå litiumforgiftning (6,7) Tabel 2 Udsnit af screeningslisten til botilbud. Den fulde liste kan ses på Parenteserne henviser til litteraturreferencer og bokse med lægemidler til støtte for den medarbejder, som udfører screeningen. 16
19 Målet for denne proces var, at 95 % af beboere fik screenet deres medicin hver måned, og botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af beboere, der fik screenet deres medicinliste hver måned i forhold til antallet af beboere på botilbuddet. Medicindispensering ved brug af en tjekliste Tjeklisten for medicindispensering blev sammensat med udgangspunkt i Patientombuddets rapport Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig [18] og andre relevante rapporter om medicinhåndtering [19] [20] [21] [22]. Listens formål var at forebygge hyppigt forekommende utilsigtede hændelser i forbindelse med medicindispensering. Tjeklisten for sikker medicindispensering omfattede arbejdsprocesser, som bør være til stede ved medicindosering i doseringsæsker og kontrol af modtaget dosispakket medicin fra apoteket. Implementering af tjeklisten kunne derfor støtte botilbuddet både i at øge medicinsikkerheden og i at følge gældende lovgivning for medicindispensering. Dosispakket medicin leveres som oftest til beboeren hver 14. dag, lige som langt de fleste botilbud dispenserede medicin i doseringsæsker til 14 dage ad gangen. Tjekliste - Sikker medicinhåndtering ved dispensering Ja Nej Ikke relevant Identifikation Medicinlisten er til rådighed ved al medicindispensering Doseringsæsker, dosisposer og andre beholdere med medicin er mærket med patientens navn og personnummer Medicinlisten indeholder en visuel reminder om medicin, der opbevares særskilt, fx i køleskab, eller hvis patienten får både dosispakket medicin og medicin fra doseringsæske Dispensering Det er undersøgt, om der er sket ændringer i medicinen siden sidste dispensering Den rette medicin er til stede i forhold til den gældende medicinliste kontroller om hvert præparat er dokumenteret korrekt mht. dosis/antal, ordination, styrke, indikation, evt. seponeringsdato Den tilberedte/ophældte medicin stemmer overens med medicinlisten mht. antal/mængde og tidspunkt på døgnet, og indholdet af dosispakket medicin tjekkes Medicin, der gives med andet interval end x gang dagligt (fx 1 gang ugentligt) er dokumenteret og markeret særskilt på medicinlisten) Tabel 3 Tjeklisten for sikker medicindispensering på botilbud Målet for denne proces var, at tjeklisten blev anvendt ved 95 % af alle medicindispenseringer (inklusiv tjek af dosispakket medicin). Botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af medicindispenseringer, hvor tjeklisten blev anvendt i forhold til det totale antal medicindispenseringer foretaget. Medicinadministration ved brug af en tjekliste Tjeklisten for medicinadministration blev ligeledes sammensat med udgangspunkt i Patientombuddets rapport Medicinering i hjemmeplejen og i plejebolig [18] og andre relevante rapporter om medicinhåndtering [19] [20] [21] [22]. 17
20 Tjeklisten for sikker medicinadministration omfattede arbejdsprocesser, som det var relevant at tjekke i forbindelse med personalets udlevering af medicin og hjælp til patienterne med at indtage medicinen, hvilket som oftest sker flere gange dagligt. Nogle selvhjulpne beboere fik udleveret medicin til flere dage/uger ad gangen. Implementering af tjeklisten kunne derfor støtte botilbuddet både i at øge medicinsikkerheden og i at følge gældende lovgivning for medicinadministration, dvs. personalets udlevering af medicin og dokumentation heraf, hjælp til beboerens medicinindtagelse samt observation for medicinens effekt. Tjekliste - Sikker medicinadministration Ja Nej Ikke relevant Identifikation Medicinlisten er til rådighed ved al medicinadministration Doseringsæsker, dosisposer og andre beholdere med medicin, er mærket med patientens navn og personnummer Dispensering Antallet af tabletter i doseringsæske og/eller dosispose stemmer overens med antallet på medicinlisten Al relevant medicin i forhold til medicinlisten er givet til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt (medicin set indtaget) Ved kontrol af doseringsæsker/dosisposer i forbindelse med medicinadministration er det konstateret, at der ikke er efterladt ikke-administreret medicin Tabel 4 Tjeklisten for sikker medicinadministration på botilbud Målet for denne proces var, at tjeklisten blev anvendt ved 95 % af alle medicinadministrationer. Botilbuddene registrerede derfor løbende antallet af medicinadministrationer, hvor tjeklisten blev anvendt i forhold til det totale antal medicinadministrationer foretaget. Tjek for mulig medicinskade (MMS) Det sidste element af Medicinpakken for botilbud omhandlede tjek for mulig medicinskade (MMS). En MMS er en gene/skade, der kan være forårsaget af beboerens medicinbrug. Tjek for MMS sigtede mod at opfange og forebygge mulige medicinskader. MMS-indikatorerne er evidensbaserede og angiver en påvist sammenhæng mellem specifikke lægemiddelbehandlinger og efterfølgende symptomer/gener. Evidensen for MMS-indikatorerne er beskrevet i Medicinpakken for botilbud [23]. Fem former for mulige medicinskader blev identificeret via en systematisk litteraturgennemgang og inkluderet som en del af Medicinpakken for botilbud. 18
21 Gene eller skade verificeret af en læge Medicinbrug umiddelbart forud for den gene eller skade, som borgeren pådrog sig Borgeren faldt og fik eventuelt et brud Borgeren fik langtidsvirkende angst- og sovemedicin (se boks 3) Borgeren fik medicin indeholdende enten prednison prednisolon dexamethason men ikke samtidig tilskud af kalk og D-vitamin Borgeren fik medicin indeholdende enten buscopan ercoril tolterodin solifenacin fesoterodin metoclopramid prometazin tricyklisk antidepressiv medicin (se Bilag 1, boks 4) Forstoppelse Halsbrand, sure opstød eller blødninger fra mave-tarmsystemet Borgeren fik morfin eller morfinlignende medicin (se Bilag 1, boks 6), men fik ikke medicin, der forebyggede forstoppelse (se Bilag 1, boks 7) Borgeren fik smertestillende medicin af NSAID-typen i mindst 7 dage (se Bilag 1, boks 5) Blødninger Borgeren fik medicin indeholdende warfarin Borgeren fik både medicin indeholdende warfarin og smertestillende medicin af NSAID-typen (se Bilag 1, boks 5) eller antibiotika eller antidepressiv medicin af SSRI-typen (se Bilag 1, boks 4) Mundsvamp Borgeren anvendte inhalationsmedicin indeholdende et af følgende lægemiddelstoffer: beclometason budesonid ciclesonid fluticason mometasonfuroate Tabel 5 MMS-indikatorer (indikatorer for mulig medicinskade). I tabellen henvises til en række bokse, som er udviklet som en støtte til afdækning af de relevante præparater til både screening for mulige medicinproblemer og screening for MMS. Listen består af udvalgte MMS-indikatorer og er udarbejdet af Pharmakon på baggrund af litteratur om MMS. Målet for denne proces var, at der var mindst 100 dage mellem MMS er på botilbuddet. Botilbuddet registrerede løbende identificerede MMS. Uddannelsesforløbet Tjek på medicin På baggrund af en række interview med medarbejdere og ledere på kommunale botilbud udviklede Pharmakon et uddannelsesforløb kaldet Tjek på medicin, som blev pilottestet på 10 botilbud i de 5 patientsikre kommuner i Udviklingen og afprøvningen af Tjek på medicin er beskrevet i rapporten evaluering af et uddannelsesforløb [1]. Uddannelsesforløbet blev tilpasset på baggrund af afprøvningen på de 10 første botilbud; blandt andet blev forløbet kortet ned fra 7 til 5 dage. Alle uddannelsesmaterialer til det færdige uddannelsesforløb kan ses på Målet med uddannelsesforløbet var, at personalet opnåede tilstrækkelige kompetencer til at: forstå beboernes medicinering kunne observere, om beboerne havde problemer med behandlingen kunne anvende de formelle regler og procedurer for medicin og medicinhåndtering. Uddannelsesforløbet skulle desuden ruste medarbejderne til at kunne implementere Medicinpakken (se forrige afsnit om Medicinpakken), ved at give dem tilstrækkelig grundlag til at forstå baggrund for og indhold i elementerne i Medicinpakken. 19
22 Formålet med uddannelsesforløbet Tjek på medicin var ikke at bringe det pædagogiske personale på botilbud på niveau med sundhedsfagligt personale i forhold til sygdom og medicin. Målgruppen for uddannelsen var alle medarbejdere, der i et eller andet omfang dispenserer eller administrerer medicin til beboerne. Uddannelsesforløbet blev tilrettelagt med udgangspunkt i pædagogisk personale. Det blev desuden anbefalet, at teamledere eller botilbudsledere deltog i hele eller dele af forløbet for at sikre ledelsesopbakning. Der var opstillet 28 læringsmål for opnåelse af kompetencer indenfor roller og ansvar, sikkerhedskultur a, medicin og medicinhåndtering, kommunikation med sundhedsprofessionelle og medicinpædagogik b. Uddannelsesforløbet blev sammensat af 7 obligatoriske og 3 valgfrie moduler. Hvert modul var af en halv dags varighed (Tabel 6). Der var mulighed for at tilpasse uddannelsesforløbet ved at vælge valgfrie moduler med et indhold, der passede til beboernes sygdoms- og risikoprofil. Uddannelsesdagene lå spredt med tilstrækkelig tid imellem til refleksion og træning af de værktøjer, som blev introduceret i undervisningen. Deltagerne blev introduceret til en række værktøjer, som kunne støtte dem i at arbejde struktureret med medicin i dagligdagen, eksempelvis værktøjer til medicinpædagogik, sikker kommunikation og sikkerhedskultur, herunder træning i at vurdere og optimere egne arbejdsgange samt udarbejde instruktioner for medicinhåndtering. Obligatoriske moduler Valgfrie moduler Introduktion og behovsafdækning ADHD Kroppens funktioner og den rette dosis Antipsykotika Praktisk brug af medicin Mave-tarm-kanalen Psykofarmaka 1 og 2 (obligatoriske for socialpsykiatriske botilbud) Neurologiske lidelser 1 og 2 (obligatoriske for botilbud for handikappede) Sikker medicinhåndtering Diabetes Epilepsi Hjerte-kar-sygdomme Medicinafstemning og -supervision Misbrug Smerter Udvikling og fastholdelse af kvalitet og sikkerhed 1 og 2 Tabel 6 Oversigt over de obligatoriske og valgfrie moduler i uddannelsesforløbet Tjek på medicin. Hvert modul svarer til en halv dags undervisning a Sikkerhedskultur defineres som den måde, hvorpå en organisation og dens medarbejdere tænker og handler i relation til patientsikkerhed [32] b Medicinpædagogisk arbejde drejer sig om at understøtte en proces, hvor mennesker med psykiske vanskeligheder lærer at mestre deres eget medicinforbrug, så det bliver et middel, der hjælper dem med at komme sig [33] 20
23 Forløbet omfattede casebaseret undervisning om sygdomme og medicinsk behandling, lægemidlers virkning og bivirkninger for relevante medicingrupper, lovgivning og retningslinjer for medicinhåndtering, observation af beboernes medicinering mhp. forebyggelse af utilsigtede hændelser samt værktøjer til brug for kommunikation om medicin med sundhedsprofessionelle, beboere og evt. pårørende. Uddannelsesmetoderne omfattede bl.a. klasserumsundervisning, medicinsupervision c, skriftlige materialer, træningsopgaver i forhold til at vurdere egne arbejdsgange, e-læringsprogrammer og demonstrationsfilm. For de første 10 botilbud blev uddannelsesforløbet afholdt for det enkelte botilbud alene eller for kommunens to botilbud sammen. I spredningsfasen var der ressourcer til at afholde to uddannelsesforløb i hver kommune. Kommunen valgte selv, om de ville tilbyde disse forløb til 2 botilbud individuelt (fx Høje Taastrup Kommune) eller lade få medarbejdere fra flere botilbud deltage i de to uddannelsesforløb (fx Thisted Kommune), som var den model de fleste kommuner valgte. Uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Ledelse af forbedringsarbejde er en 3-dages uddannelse, som sætter deltagerne i stand til at stå i spidsen for forbedringsarbejdet i deres organisation. Uddannelsen blev tilbudt i spredningsfasen (2015), hvor der opstod et behov for lokalt kompetenceløft i forhold til forbedringsmodellen (se beskrivelse i næste afsnit). Programmet blev udviklet med inspiration fra den nordiske forbedringsagentuddannelse, som afholdes i regi af Dansk Selskab for Patientsikkerhed og I Trygge Hænder (Norge), samt The Institute for Healthcare Improvement s Advisor Professional Development Program. Målgruppen var ledere og mellemledere, samt projektteam og andre nøglemedarbejdere i forbedringsarbejdet på de deltagende botilbud og i kommunen. Målet med uddannelsen var, at deltagerne skulle kunne: anvende forbedringsmodellen, herunder bruge PDSA-cirklen til at afprøve forbedringer og til at indsamle og anvende data til at vise processens fremdrift facilitere og lede forbedringsarbejdet i deres organisation motivere kolleger og eliminere barrierer for forandringer sprede og sikre fastholdelse af forbedringerne i deres organisation. c Medicinsupervision er en indsats, som i projektet blev leveret af apoteket og havde til formål at styrke personalets kompetence til at observere, undre sig, handle og være på forkant med problemer med lægemidler på botilbuddet 21
24 Uddannelsen bestod af 3 læringstræf af 1-dags varighed, læsning af udvalgt litteratur og 3 perioder med hjemmearbejde, som hver omfattede udførelse af definerede opgaver og aflevering af en statusrapport. Deltagerne arbejdede i uddannelsen med Medicinpakken som et caseeksempel på en forbedringsopgave, som skulle forankres i organisationen (Tabel 7). Arbejdsperiode 1 Læringstræf 1 Arbejdsperiode 2 Læringstræf 2 Arbejdsperiode 3 Læringstræf 3 Beskrivelse af forbedringsarbejdet Beskrivelse af den arbejdsgang, der skal arbejdes med Læse litteratur om forbedringsmodellen Introduktion til uddannelsen og præsentation af hinandens fagområder og fokus i forbedringsarbejdet Forbedringsmodellen. Hvordan bruges den? Introduktion til PDSA (Plan, do, study, act) og til indsamling af data Erfaring fra praksis deles med deltagerne Etablering af en tavle på deltagernes arbejdsplads, hvor fokus for og resultater af forbedringsarbejdet illustreres ved tekst, tegninger, kurver osv. Afholdelse af mindst ét tavlemøde, hvor indholdet på tavlen drøftes med kolleger/ledelsen, og fremtidige PDSA planlægges Gennemførelse af mindst én PDSA Siden sidst. Elevatortalen hvordan kan forbedringsarbejdet formidles på 2 minutter? Brug af data i forbedringsarbejdet Indsamling og beskrivelse af de gode historier Præsentation af forbedringsarbejdet for ledelsen Workshop om PDSA Afholdelse af mindst 2 tavlemøder Status på forbedringsarbejdet Det daglige arbejde med data og PDSA. Fastholdelse og spredning af forbedringerne. Ledelse af forbedringer Hvordan kan vi se, at en forandring er en forbedring? Udarbejdelse af en oversigt over det resterende forløb Forandringer i hverdagen. Rollen som forbedringsleder Gennemførelse af mindst 4 PDSA Afslutning Forandring starter ovenfra. Hvordan får vi kollegerne med? Læse litteratur Aflevering af en statusrapport Tabel 7 Oversigt over uddannelsen Ledelse af forbedringsarbejde Læse litteratur Aflevering af statusrapport 22
25 Undervisningen omfattede klasserumsundervisning, Cooperative Learning d -øvelser og øvelser i statistisk processtyring. I de mellemliggende perioder, var det formålet løbende at forankre forbedringsmodellen ved bl.a. etablering af tavle og tavlemøder, inddragelse af kolleger i planlægning og gennemførelse af PDSA og inddragelse af ledelsen. Der var mulighed for sparring og feedback på opgaven fra underviseren. Forbedringsmodellen I projektet var aktiviteterne og målene givet, men det var også tænkt, at succesfuld implementering af Medicinpakken krævede lokale ressourcer og lokal tilpasning. Medicinpakken definerede således, hvad der skulle implementeres, mens det var en opgave for forbedringsteams på de enkelte botilbud, at finde ud af, hvordan de forskellige elementer i Medicinpakken skulle implementeres på deres botilbud. Ved hjælp af forbedringsmodellen planlagde, afprøvede og udviklede forbedringsteamene processer, der skulle føre til sikre arbejdsgange for medicinhåndtering. Idéer til, hvordan eksempelvis tjeklisterne skulle implementeres, blev planlagt og afprøvet i lille skala, justeret løbende (dagligt eller ugentligt,) indtil det blev fundet, hvad der virkede og passede ind i botilbuddets hverdag Kombiner de 3 spørgsmål med 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? PDSA cirklen, får du Act Study Plan Do Forbedringsmodellen Figur 5 PDSA-cirklen som er motoren i forbedringsmodellen. Plan, do, study, act [24] Forbedringsmodellen består af to dele (Figur 5). Den første del omfatter tre spørgsmål: 1. Hvad ønsker vi at opnå? 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer? d Cooperative Learning er en overordnet betegnelse for undervisning, hvor deltagerne samarbejder efter bestemte principper for at øge læringen 23
26 Den anden del af forbedringsmodellen er selve metoden til afprøvningen af den enkelte idé. Denne kaldes PDSA-cirklen. Den er altså modellens motor til at omsætte idéer til konkrete handlinger. PDSA står for: - Plan: Personalet formulerer en hypotese og planlægger, hvad der skal gøres anderledes. - Do: Personalet gennemfører afprøvningen og indsamler data. - Study: Personalet sammenligner data med hypotesen. - Act: Personalet bekræfter, forkaster eller justerer hypotesen efter, hvad det lærte, og planlægger næste afprøvning. Forbedringsmodellen indbefatter, at forbedringsteamene løbende indsamler. Det indbefatter også, at der løbende følges op på og skabes læring på baggrund af data, og at data synliggøres i organisationen og bruges til planlægning af yderligere PDSA er. Løbende procesevaluering på baggrund af data er med til at sikre implementering. Synliggørelse af forbedringsdata kan ske på fx tavlemøder e. Implementeringen af Medicinpakkens elementer sker således i en datadrevet proces, hvor ledelsen efterspørger data og giver tid og rum til at justere planer og handle på data [23]. Implementeringsprocessen og implementeringsstøtte En række tiltag blev igangsat for at støtte implementeringsprocessen: Forbedringsteam: Hvert botilbud etablerede et forbedringsteam, hvis opgaver var at implementere Medicinpakken på deres botilbud i et samarbejde med botilbudsledelsen Kommunal projektleder/tovholder: Hver kommune fik tilkoblet en kommunal projektleder/tovholder, hvis opgave var at støtte forbedringsteamene på kommunens botilbud. Projektlederen/tovholderen var ansat på kommunen eller frikøbt fra et botilbud til opgaven. Forskerstøtte: Hver kommune fik tilkoblet en kontaktperson fra forskerteamet på Pharmakon, hvis opgave var at støtte de kommunale projektledere og agere som ressourcepersoner for forbedringsteamene Orientering af kommunal projektleder: Forbedringsteamene stod for løbende lokal registrering af data og orienterede kommunal projektleder og Pharmakon herom Forbedringsmetode: Forbedringsmetoden som lokalt implementeringsværktøj (tavlemøder, PDSA) Kompetenceudvikling af forbedringsteams: Løbende kompetenceudvikling af forbedringsteamene og ledelse i samarbejde med Dansk Selskab for Patientsikkerhed på læringsseminarer og kommunebesøg Løbende sparring: Løbende sparring mellem kommunale projektledere og forskerteamet og Dansk Selskab for Patientsikkerhed (halvårlige kommunebesøg, telefonkonferencer hver 14. dag, løbende faglig feedback). e Et kort stående møde ved en tavle etableret specielt til forbedringsarbejdet på deltagernes arbejdsplads, hvor fokus for og resultater af forbedringsarbejdet illustreres ved tekst, tegninger, kurver osv. 24
27 Kapitel 3 - Teoretisk og metodisk referenceramme for evalueringen Dette kapitel beskriver anvendte teorier samt dataindsamlings- og analysemetoder i evalueringen. Det overordnede formål med evalueringen var at afdække, hvad der fik implementering af projektets aktiviteter til at lykkes, det vil sige at lære af det, der gik godt. Det blev gjort ved at afdække, hvilke mekanismer der indvirker på graden af implementering af projektets aktiviteter. Evalueringen skulle således besvare følgende forskningsspørgsmål: 1) I hvilket omfang blev de iværksatte aktiviteter implementeret? (Kapitel 4-5) 2) Hvilke effekter ses som resultat af de igangsatte aktiviteter? (Kapitel 6-7) 3) Hvilke mekanismer er vigtige for implementering, fastholdelse og spredning af aktiviteter? Hvilke anbefalinger og læringspointer kan uddrages herfra? (Kapitel 8) Teoretisk og metodisk referenceramme Programteori Hele indsatsen blev evalueret ved brug af virkningsevaluering. Virkningsevaluering handler om at afdække, hvad der virker for hvem, og under hvilke omstændigheder [25]. Det er dermed en metode til at bygge bro mellem procesevaluering og effektevaluering. Formålet med evalueringen var således at undersøge sammenhænge mellem implementerede aktiviteter og resultaterne af disse aktiviteter. Tabel 8 viser, hvordan der rent teoretisk kan ses sammenhænge mellem implementering af en aktivitet og et opnået resultat. Resultatet indtraf Resultatet indtraf ikke Implementering af indsatsen var i orden Tiltro til programteori styrket Teorifejl (hypotesen om sammenhæng mellem indsats og resultat var forkert) Implementering af indsatsen var ikke i orden Andre forklaringer end programteorien gælder Implementeringsfejl (og muligvis teorifejl) Tabel 8 Test af programteorien og de forskellige udfald [25] Formålet med evalueringen var læring af det, der fik implementeringen af projektets aktiviteter til at lykkes, derfor blev kommuner, der var længst med implementeringen valgt til interview. Evalueringen blev foretaget på baggrund af en på forhånd konstrueret programteori. Udvikling af indsatsens programteori I forbindelse med opstilling af indsatsens programteori blev der via et litteraturstudie afdækket mekanismer og kontekstfaktorer, der generelt påvirker implementering af større organisatoriske forandringer [26] [27] [28]. Resultatet af denne litteraturundersøgelse blev formulering af en række mekanismer og kontekstfaktorer, som baseret på implementeringsteorien kunne være afgørende i implementering af dette projekts indsatser. Disse faktorer kan ses som den opstillede programteoris mekanismer og kontekstfaktorer (Figur 6). Indsatsens programteori Programteorien i Figur 6 sammenholder hele indsatsen fra målgruppe og udfordringer til del- og slutmål. Herudover ses de mekanismer, som forudsattes for nødvendige for, at de igangsatte aktiviteter kan resultere i de fastsatte mål. Vigtige kontekstfaktorer er også beskrevet. 25
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16
Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre #patient16 Sikker medicinering Oplægsholder. Pia Bladt Tjørnelund Henriette Hansen Charlotte Rossing Moderator: Anne Kahn Sessions ansvarlig: Tina Lynge Medicinsikkerhed
Læs mereMedicin er vigtig også på botilbud
Medicin er vigtig også på botilbud Erfaringer fra hverdagsobservationer Charlotte Meinicke Farmaceut Konsulent i Type2dialog Hvorfor har jeg en mening om emnet? 16 års erfaring med kompetenceudvikling
Læs mereVelkommen til læringsseminar for botilbud. I sikre hænder. Den 9. september 2015
Velkommen til læringsseminar for botilbud I sikre hænder Den 9. september 2015 Hvem er vi? CharloCe Rossing Kirsten Pultz Linda Thomsen Mira El- Souri BeMna Friese Bjarke Abrahamsen HenrieCe Mabeck September
Læs mereTemadag for Botilbud. Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Temadag for Botilbud Ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke resultater
Læs mereTeamdag for Botilbud v/ Hanne Miang
Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dagsorden Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvorfor skal vi gøre noget? Problemet Hvad er det vi kan gøre ved det? Metode Hvilke
Læs mereI sikre hænder. Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Beth Lilja, direktør
I sikre hænder Et samarbejde mellem SUM, KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beth Lilja, direktør Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune Forberedelse
Læs mereSikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl og
Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion
Læs mereIntroduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved
Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation
Læs mereMedicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune
Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune Medicinpakken I sikre hænder De fire delpakker er: Tjekliste for sikker medicindispensering
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereHvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?
Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver? LS 2 ISH 10 & 11 oktober 2017 Pia Tjørnelund, sygeplejerske Sønderborg kommune Arjen Stoop, chefkonsulent Dansk Selskab
Læs mereNye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen
Nye botilbud Gennemgang af Medicinpakken Hvordan kommer vi i gang med den? Bjarke Abrahamsen Kirsten Pultz Linda Aagaard Thomsen Mål med medicinpakken At reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver
Læs mereLæringsseminar 3 11-12 nov.2014
Læringsseminar 3 11-12 nov.2014 Team skovcentret Lolland kommune Pårørende 10 lejligheder 10 lejligheder Visitation Psykiatri 17 SSA TL 19 SSH Team Træning Sygehus 13 lejligheder 5 pladser 12 lejligheder
Læs mereSite Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune
Site Visit 20. april 2017 Frederiksberg Kommune som Forbedringskommune 2013-2016 2017-2018 Tryksår Medicin Tryksår Medicin Fald Infektion Pilotteams: Team Kastanjehaven Team Hjemmehjælp 32 Team Flintholm
Læs mereDatabilag til Status på I Sikre Hænder november 2015
SSA staben Enhed: Modernisering og Kvalitet Sagsbeh.: Merete Larsen Dato:oktober 2015 Databilag til Status på I Sikre Hænder november 2015 Projektet I Sikre Hænder er et samarbejde mellem Kommunernes Landsforening,
Læs mereHvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017
Hvordan kan der skabes tempo i forbedringsarbejdet? Læringsseminar 2, d.10 oktober 2017 Konsulent Bodil Elgaard Andersen, DSFP Konsulent Pernille Bechlund, PB-respekt Risikomanager Merete Larsen, Frederiksberg
Læs mereDen Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser
Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som
Læs mereKvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud
Kvalitet og sikkerhed i medicineringen på kommunale botilbud evaluering af et uddannelsesforløb Juni 5 Milnersvej 4 34 Hillerød Tel 48 6 Fax 48 66 www.pharmakon.dk Kvalitet og sikkerhed i medicineringen
Læs mereTemadage November 2008. www.regionmidtjylland.dk
Medicin på botilbud for mennesker med psykiske lidelser. Mellem sikkerhed og pædagogik Temadage November 2008 www.regionmidtjylland.dk Baggrund Jyllandsposten: Forældre frygter for deres børns liv. JP
Læs mereInfektionspakken - workshop
Infektionspakken - workshop Formål med sessionen Få sat en ramme for arbejdet med infektionspakken Komme videre med ideer til afprøvninger Lære at bruge driverdiagrammer DRIVERDIAGRAMMER 3 Driverdiagrammer
Læs mereSosu er til kamp mod medicinfejl
Sosu er til kamp mod medicinfejl Social- og sundhedsassistenterne er med i front, når flere kommuner nu sætter fokus på medicinfejl. Af Anni Heiberg Social- og sundhedsassistenterne er i forreste række,
Læs mereHandicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september 2014. Korrekt håndtering af dosisdispenseret medicin
Instruks Håndtering af dosisdispenseret medicin Handicap og Psykiatri Dosisdispenseret medicin Definition Dosisdispenseret medicin: Lægemidler, der kan pakkes med maskine i små plastikposer eller plastikbobler
Læs mereStatusoplæg for projekt I sikre hænder
Statusoplæg for projekt I sikre hænder Indledning: Projekt I sikre hænder Patientsikker Kommune er et forbedringsprojekt, som har til formål at sikre, at alle borgerne hver gang får den rette hjælp, pleje
Læs mereLKT Antibiotika. Opgaver i forbedringsarbejdet
LKT Antibiotika Opgaver i forbedringsarbejdet Dette er en oversigt over, hvad der forventes af forbedringsteamene før og imellem læringsseminarerne i LKT Antibiotika. Hvert punkt i oversigten er beskrevet
Læs mereForbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger
Forbedringsmodellen - Kom godt i gang med afprøvninger Josefine Krøyer Projektleder i Sikker Psykiatri, Region Sjælland Rikke vb Hollesen, Improvement Advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Læringsmål
Læs mereMål og indikatorer Tryksår og medicin
Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at
Læs merePultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.
Titel og reference 20.3 Ydelsen Medicingennemgang for ældre afprøvet på 5 apoteker. Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober 2005. Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet
Læs mereEvaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende Delrapport Resumé Regionshuset Århus Center for Kvalitetsudvikling Evaluering af den medicinske behandling i botilbud til sindslidende
Læs mereErfaringer fra projekt: Afprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere leveret af hjemmepleje og apotek
Erfaringer fra projekt: Afprøvning af elektroniske medicinhuskere til ældre borgere leveret af hjemmepleje og apotek Pernille Dam Udviklingskonsulent Cand.scient.san.publ (Folkesundhedsvidenskab) Pharmakon
Læs merePatientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen
Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender
Læs mereTidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord
Tidlig opsporing Sønderborg Kommune Hjemmeplejen Distrikt Fjord Sandra Dübe, SSH Gitte Haase Jørgensen, SPL Mille Korsgaard Ziethen, SSA Lone Kelm, daglig leder Hanne Miang, projektleder Tidlig opsporing
Læs mereØget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap
1t Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap Patientombuddets temadag den 20. november 2012 om utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen hvad gik der galt og hvad kan vi
Læs mereTillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde?
Tillid er godt men data er bedre Hvordan kan viden om data over tid sige noget om vores arbejde? ISH Læringsseminar 3, 15/16 maj 2018 Søren Laursen Pia Tjørnelund Arjen Stoop Indhold af denne session 1.
Læs mereStoryboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d oktober 2017
Storyboard for hjemmeplejen Vestervang til 2. læringsseminar d. 10-11 oktober 2017 Team Vores team: Mobilteam Hvem er vi: Anette, Christina, Sine, Dorrit, Kirstin, Michella & Marie Hvor kommer vi fra:
Læs merePatientsikkerhedspakke
Medicinpakkerne Indhold Hvad er en patientsikkerhedspakke? Indikatorer hvordan var det nu? Medicingennemgangspakken Højrisikomedicinpakken Indikatorer www.sikkerpsykiatri.dk Patientsikkerhedspakke Tre
Læs mereDiskutér to og to. 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet?
Data vi lærer af Diskutér to og to 1. Hvorfor bruger vi data i forbedringsarbejdet? 2. Hvornår bruger vi data i forbedringsarbejdet? Hvorfor har vi så stor fokus på data? Fordi data brugt rigtigt kan understøtte
Læs mereMålet med medicinpakken på botilbud er at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt
Målet med medicinpakken på botilbud er at reducere antallet af medicineringsfejl, som kræver lægekontakt Medicinpakken Introduktion og indhold Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Medicinpakken
Læs mereAfprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen en sundhedsydelse leveret af apoteket
Afprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen en sundhedsydelse leveret af apoteket Version 2 Januar 2019 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 pharmakon.dk Afprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen
Læs merePsykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4.
Psykofarmaka Dag 4. Program dag 4. Velkommen Medicin og pædagogik Medicinpædagogik et redskab i psykiatrien Sygeplejefaglig dokumentation i forbindelse med medicinadministration tvangsmedicinering Dagens
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereAfprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen en sundhedsydelse leveret af apoteket
Afprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen en sundhedsydelse leveret af apoteket Oktober 2018 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 pharmakon.dk Afprøvning af Medicinmøder med hjemmeplejen en sundhedsydelse
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord. Sønderborg Kommune November 10-11 2015
Storyboard præsentation læringsseminar 5 Hjemmepleje og sygepleje Distrikt Fjord Sønderborg Kommune November 10-11 2015 Team Distrikt Fjord - Sønderborg Hjemmeplejen Egernsundeved Dagligleder Lone Kelm
Læs mereStoryboard præsentation læringsseminar 8
Storyboard præsentation læringsseminar 8 Team Hjemmeplejen Frederiksberg Vi er et forbedringsteam bestående af ledere, sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter/hjælpere Vi gør sammen en fælles
Læs merePDSA-cirklen som implementeringsredskab
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereI sikre hænder session 7 KL-ældrekonference. Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted
I sikre hænder session 7 KL-ældrekonference Tina Lynge Projektleder I sikre hænder Bente Øllgaard lokal projektleder Thisted Programmet Den brændende platform for hvorfor dette arbejde er nødvendigt Kort
Læs mereBilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune
Bilag 1: Handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune 2017 2018. Målepunkt Fund Indsats Ansvarlig/ Tidsplan Patientforløb og journalføring: Opfølgning 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation.
Læs mereForbedringsmodellen PDSA værksted
Forbedringsmodellen PDSA værksted LS I d. 8/2 kl. 9:15-11:15 (samt 11:15-13:45) Søren Schousboe Laursen, Hospitalsenheden Horsens Pernille Bechlund, Frederiksberg Kommune Bodil Andersen, Dansk Selskab
Læs mereAnsøgningsskema for puljeprojekt:
Ansøgningsskema for puljeprojekt: Videreudvikling og styrkelse af indsatser i kommunerne med særligt fokus på ældre medicinske patienter og udsatte grupper Frist for indsendelse af ansøgning 11. december
Læs mereTitel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling
Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i
Læs mereStyrkelse af den palliative pleje på plejehjem
Projektbeskrivelse. Projektets titel Styrkelse af den palliative pleje på plejehjem Baggrund/ problembeskrivelse Kommissionen om livskvalitet og selvbestemmelse i plejebolig og plejehjem fremlagde i sin
Læs mereRette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud
Rette pille i rette mund Højere medicinsikkerhed i kommunale botilbud Program for workshop Kort præsentation af aktiviteter med fokus på medicin på botilbud Diskussion af aktuelle problemstillinger Opsamling
Læs mereHvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?
En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.
Læs mereErnæringsprojekt Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder
Ernæringsprojekt 2018 Anne Fischer, sygeplejerske og faglig vejleder Evidens! En stor del af Frederiksberg kommunens ca. 4150 ældre i hjemmepleje og på plejecentre spiser ikke optimalt. De er underernærede,
Læs merePsykiatri og Social Administrationen. Kvalitet Tingvej 15 Postboks 36 DK-8800 Viborg Tel
Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Tingvej 15 Postboks 36 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 Psykiatrisocial@rm.dk www.ps.rm.dk Oplæg til drøftelse af sundhedsopgaven på det sociale område På
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereIntroduktion til forbedringsmodellen
Introduktion til forbedringsmodellen LS I d. 7/2 kl. 13-14 (samt 14-15) Pernille Bechlund, faglig leder, Frederiksberg Kommune Bente Øllgaard, fagkoordinator, Thisted Kommune Søren Schousboe Laursen, projektleder,
Læs mereStoryboard Thisted Kommune. Læringsseminar 10 november
Storyboard Thisted Kommune Læringsseminar 10 november Thisted Kommune 44.249 indbyggere 12 plejecentre, incl. akutpladser og ud - gående akutteam Antal beboere: 450 beboere Antal ansatte: 617 fastansatte
Læs mereKKR Psykiatriens rammepapir opfølgning Frederikssund
KKR Psykiatriens rammepapir opfølgning Frederikssund Skal-indsats 2014-16 Forebyggelse og sundhedsfremme - Fokus på mistrivsel og mental sundhed i jobcentre med henblik på tidlig opsporing og indsats Fokus
Læs mereTværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren
Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side
Læs mereOrganisatorisk læring fra et projekt om afprøvning af elektroniske medicinhuskere i ældreplejen
Organisatorisk læring fra et projekt om afprøvning af elektroniske medicinhuskere i ældreplejen Pernille Dam Udviklingskonsulent Cand.scient.san.publ (Folkesundhedsvidenskab) Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter
Læs mereLokal instruks for håndtering af medicin:
Lokal instruks for håndtering af medicin: August 2012. Medicinordination: Ordinationen foretages af en læge. Den kan både være skriftligt, elektronisk og mundligt. Ordination registreres i Bosted i dagbog
Læs mereEn best practice-model for sikker dosisdispensering
En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som
Læs mereMEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN
MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk
Læs mereForebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015
Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer
Læs mereTema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. 8.2 Tavlemøde inde
Procedure Tema DDKM: Medarbejder releterede procedurer Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret 8.2 Tavlemøde inde Dokumentnr. Fagligt ansvar/redaktør Ledelsesansvar Overordnede Ledelsesansvar Godkendt
Læs mereDelprojekt: Branding af den attraktive kommunale arbejdsplads
Delprojekt: Branding af den attraktive kommunale arbejdsplads 1. Baggrund Delprojektet Branding af den attraktive kommunale arbejdsplads udspringer af det oprindelige projekt 11 om attraktive arbejdspladser.
Læs mereForbedringsmodellen. Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen
Forbedringsmodellen Udarbejdet af Rikke Hollesen Improvement advisor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Twitter: @RHollesen Læringsmål Efter oplægget vil du: Få et oveblik over landskabet i forbedringsarbejdet
Læs mereMedicinposer til alle i Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 13.03.19 Henriette Haase Fischer Mail:
Læs mereSystematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren
Systematik i medicinafstemning og medicingennemgang anbefalinger for samarbejde mellem almen praksis og de øvrige parter i primærsektoren regionsyddanmark.dk Forord Denne folder er udarbejdet i forbindelse
Læs mereForebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1997-1999
Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1997-1999 Pharmakon a/s Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4826 5000 Fax +45
Læs mereSystem of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse?
System of Profound Knowledge Hvad kan vi lære om hvordan vi skaber endnu mere fremdrift i forbedringsarbejdet gennem denne linse? Læringsmål Efter sessionen har du fået indsigt i: Næste relevante skridt
Læs mereKvalitetsniveauet i SUF er beskrevet i politikker, kvalitetsstandarder og retningsgivende dokumenter:
KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Kvalitet og Sammenhæng Bilag 1 Til Sundheds- og Omsorgsudvalget Kvalitetsstrategi for plejecentre Sundheds- og Omsorgsforvaltningens (SUF)
Læs mereHvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?
Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter
Læs mereDansk Sundhedsvæsen. Tidsskrift for. 93. årgang Nr. 4 Maj 2017
Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 93. årgang Nr. 4 Maj 2017 Patientansvarlig læge erstatter kontaktpersonordning Brug af patientrapporterede oplysninger i psykiatrien Virker kvalitetsforbedringsprogrammer
Læs merebidrager med Forbedringsmodellen PDSA-cirklen cirklen. Ved Side 1
Overordnet præsentation I forandringsarbejde anvendes PDSA-cirklen til afprøvning og implementering af konkrete ideer og forandringstiltag på praksis niveau.. At gennemføre test i små-skala er en let tilgængelig
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereKvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse
Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse 100118_RAPPORT[1] Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region Syddanmark FORORD I forbindelse med vedtagelsen af Budget 2008, besluttede regionsrådet
Læs mereFå mere ud af din medicin
Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks
Læs merePatientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling
Læs merePrototypen for medicinhåndtering. Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44
Prototypen for medicinhåndtering Reduktion af medicinfejl SÅDAN! Plejehjemmet Vestervang 44 1 Indholdsfortegnelse s.3 Udgangspunktet s.5 Det har vi opnået s.10 De indledende øvelser og overvejelser s.16
Læs mereIDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE
IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske
Læs mereSUOC - Team Sundhed og Udvikling
NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne
Læs mereVelkommen. V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef
Velkommen V/ Charlotte Gjørup Hjemmeplejechef Program Kl. 10.00 10.15 Velkomst og kaffe V. Charlotte Gjørup Kl. 10.20 10.40 Kl. 10.45-11.30 Kl. 11.35-12.20 Kl. 12.20 13.00 KL. 13.00 13.10 KL. 13.10 13.15
Læs mereStatus på forløbsprogrammer 2014
Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer
Læs mereAf Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation. Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere!
TTEAM - Tema 35 43 13. februar 6. april 2016 2017 Af Flemming Lund Clausen, Produktion, Forskning og Innovation Udeblivelser i Psykiatrien det kan lade sig gøre at reducere! Det ambulante område i Region
Læs mereUnderudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009
REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedr. psykiatri- og socialområdets møde den 29. april 2009 Sag nr. 2 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet
Læs mereForbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken
Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Dagens menu 1. Hvad er forbedringsmodellen?
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereI Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune. Storyboard. læringsseminar 4 d oktober 2018
I Sikre Hænder Mariagerfjord Kommune Storyboard læringsseminar 4 d. 8.-9. oktober 2018 Overordnede driverdiagram Mål (inden 31.12.18) Primære Drivere Sekundære Drivere Opbygge en varig platform for forbedringsarbejdet
Læs mereKORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN
KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN ET VÆRKTØJ FOR PLEJEHJEM, HJEMMEPLEJEN OG BOSTEDER - ansvar, sikkerhed og opgaver LÆSEVEJLEDNING Denne pjece er et værktøj for personalet på plejehjem, i hjemmeplejen og på
Læs mereForberedelseskatalog
Forberedelseskatalog Ernæringsprojektet er en indsats i regi af I sikre hænder. Tre kommuner, der tidligere har været en del af I sikre hænder, er med til opstart af projektet: Frederiksberg, Greve og
Læs mereLederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere.
Spredning af Tryksårspakken, 2018 Forberedelse inden første møde: Lederne har forberedt afdelingen på I Sikre Hænder, der er lavet baseline samt nedsat forbedringsteam - ansvarlige: Lene (PL) og ledere
Læs mereForbedringsmodellen. En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning
Forbedringsmodellen En introduktion til et forbedringsværktøj og anvendelse af småskala-afprøvning Maria Staun, kvalitetskonsulent, Improvement Advisor, Sygehus Lillebælt Timeplan Inden kl. 1500 Inden
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereResultataftale 2013 for Sygeplejen
Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,
Læs mereKL's dataindsamling om sundhedsområdet 2017: Bemærkninger til tabeller
KL's dataindsamling om sundhedsområdet 2017: Bemærkninger til tabeller Baggrund KL har siden efteråret 2012 gennemført spørgeskemaundersøgelser til alle landets kommuner vedr. status for kommunernes sundhedsindsatser.
Læs mereEn styrket indsats for polyfarmacipatienter
N O T A T En styrket indsats for polyfarmacipatienter Regionernes nye kvalitetsdagsorden går ud på at rette fokus mod tiltag, der på samme tid forbedrer kvaliteten og mindsker omkostningerne. I den forbindelse
Læs mere