Nuklearmedicinske hybridmodaliteter

Transkript

1 Nuklearmedicinske hybridmodaliteter Radiograf Rådet, oktober 2013 Overlæge Søren Hess Nuklearmedicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital 3 måneder, der ændrede verden November 1895 Januar 1896

2 Røntgen versus nuklearmedicin Kun en skygge af sandheden -En nuklearmediciner om røntgenteknik Nuclear Unclear Medicine -En radiolog om nuklearmedicinsk teknik Transmission Anatomi/morfologi Emission Fysiologi/patofysiologi/kvantitet Konkurrenter eller kolleger Metode B Metode A Metode B Behov for yderligere oplysninger Metode A Diagnose Klinisk forskning Kompetetive metoder Klinisk praksis Komplementære metoder

3 Og hvad er det nu, vi kan? Technetium Den perfekte radioisotop Let tilgængeligt Kemisk favorabelt Perfekt T ½ God energi (140 kev) Høj nok til at komme ud af patienten Lav nok til blyafskærmning

4 Gammakameraet Gammakameraet

5 Bare sig hvad du vil have undersøgt Skintigrafi Binyrer Blødning, milt Galdeveje Nyrer Knogler Infektion Lungeperfusion og -ventilation Hjerte Thyroidea, parathyroidea Neuroendocrine tumorer Radioaktivt grundstof og bærestof 131 I-Norcholesterol, 123 I-MIBG 99m Tc-RBC 99m Tc-Mebrofenin 51 Cr-EDTA, 99m Tc-MAG3, 99m Tc-DTPA, 99m Tc-DMSA 99m Tc-MDP 99m Tc-HMPAO-leukocytter, 111 In-oxine-leukocytter 99m Tc-MAA, 99m Tc-Kulpartikler 99m Tc-HSA, 99m Tc-Sestamibi, 99m Tc-tetrofosmin 99m Tc-Pertechnetat, 131 I, 99m Tc-Sestamibi 111 In-octreotid PET-skanning 18 F-fluordeoxyglukose, 18 F-fluorid, 18 F-cholin, 68 Ga-forbindelser Knogleskintigrafi Det, vi ser, er knoglemetabolisme (knogleomsætning og -nydannelse) Uanset årsag, er det fysiologiske respons ved knogleskade ens Meget høj sensitivitet lav specificitet

6 Hvorfor knogleskintigrafi? Den håbløse opgave Knogleskintigrafi er ikke altid svaret 67-årig mand Kendt reumatoid artrit Nydiagnosticeret c. prostatae Knoglemetastaser?

7 Komplementære metoder 65-årig kvinde, c. mammae Juni 2006 Smerter i højre hofte, røntgen i. a. August 2006 Skintigrafi som led i kontrol Ingen malignitet Højresidig hoftefraktur Hvad er det? August 2006 Frakturen verificeres på røntgen Komplementære metoder 72-årig kvinde Faldtraume mod højre knæ Vedvarende smerter Røntgen og MR i.a. Højresidig hofteartrose Projiceret smerte = fordelen ved WB Røntgen/MR fandt ikke hofteartrosen 1 måned senere: ny hofte og smertefri

8 Er det kræft, doktor? Det gode spørgsmål Find Holger Radiologi Nuklearmedicin Fusionsbilleddannelse er fremtiden!

9 I praksis Kræft? Patienten fra før 66-årig kvinde Nydiagnosticeret c. mammae Nydiagnosticeret c. pulmonum Knoglemetastaser? Fokus i distale venstre crus Og hvad betyder det så?

10 Supplerende SPECT/CT Traume 6 uger tidligere Fraktur, ikke malignsuspekt Anatomisk vanskelige regioner Pas nu på med det der sport! Stressfrakturerne lurer 30-årig kvinde Motionsløber Smerter i venstre forfod Røntgen i. a. Stressfraktur?

11 Ikke alt er knogler Miltskintigrafi: En sjældenhed, men vigtig PET/CT

12 Positron emissionstomografi (PET) Ikke nogen ny opfindelse Første kliniske forsøg i 1953 Det tekniske

13 Sporstoffet Hvorfor det er smart og lidt usmart Glukose 18 Fluordeoxyglukose ( 18 FDG) Normal FDG-PET Hvorfor klinikerne bliver så trætte Fysiologisk optagelse Cerebrum Tonsiller Spytkirtler Hjerte Lever Milt GI-kanal Urinveje Gonader

14 Praktiske forhold CT protokol 1x16 slices, 3x64 slices Lavdosis(5-6 msv) ma( smart-ma ) Diagnostisk (10-12 msv) ma( smart-ma ) Blodsukker og FDG-optagelse ( mg/dl ~ 3-22 mmol/l) Faste i 4 timer Roligt regime Oral kontrast: Vand I.v. kontrast: Ultravist 3700,8 ml/kg Obs allergi Obs nyresygdom Obs diabetes (metformin) Insulinproblemet Diabetes & fysisk aktivitet Samme patient Før og efter insulin Samme patient Med og uden muskelaktivitet

15 Normalvarianter Mand eller kvinde? Stemmelæber har også muskler! Problemet er særligt stort ved recurrensparese Normalvarianter Lymfatisk væv: Lymfom eller ej? 16-årig pige Hævede lymfeknuder B-symptomer Obs. lymfom Tonsiller og lymfeknuder Mononucleose

16 Normalvarianter Urinveje Normalvarianter Brunt fedtvæv Samme patient; 15-årig dreng Før og efter betablokkere og varme tæpper

17 Hverdagen Onkologi Infektion Inflammation Neurologi Kardiologi Onkologi

18 Fysiologisk FDG-optagelse Problemet ved primærdiagnostik Optagelse i colon ses hyppigt Fokal vs. segmentær vs. diffus Fokal Adenocarcinom Segmentær Benignt fund (inflammation) Diffus Benignt fund (fysiologisk) Fokal Adenocarcinom Optagelse i colon En udfordring for både paraklinikere og klinikere 54-årig kvinde, c. mammae Projektskanninger hver 3. måned

19 Optagelse i thyroidea En udfordring for både paraklinikere og klinikere 54-årig kvinde, lymfom Før og efter kemoterapi Thyroidea med fokus Er det kræft, doktor? Primærdiagnostik oftest tilfældige fund eller afklaring 63-årig kvinde Almensymptomer Cancerudredning Proces i ovariet, obs. cancer Én god nyhed To dårlige

20 Hvor kommer det fra? Primærdiagnostik ved MUP/CUP 57-årig kvinde Tilfældigt fund på CT: Multiple levermetastaser Primærtumor? Hvor kommer det fra? Primærdiagnostik ved MUP/CUP 82-årig mand Lymfeknudesvulst på halsen Patologi: Metastase fra mundhulecancer Primærtumor?

21 Det er malignt, men hvor malignt? Præoperativ stadieinddeling 70-årig kvinde Nydiagnosticeret c. coli Konventionel staging: Ingen metastasesuspicio Lever, lymfe, knogler Responsevaluering Morfologi vs. metabolisme MORFOLOGI +/- skrumpning Forsinket skrumpning Opsvulmning METABOLISME Høj metabolisk aktivitet Lav aktivitet efter behandling Tidligt metabolisk respons Anatomiske oplysninger Velkendt metode Dårlig anatomisk opløsning Ny metode

22 Responsevaluering Hjælper behandlingen? Efter 3 serier kemoterapi Betyder det så noget? Visuelt Ikke altid så oplagt mcr men hvad med PR eller SD? PFS 1 år: PET-R 92 % vs. PET-nR 12 %

23 Recidiv? 84-årig kvinde R0-reseceret c. coli(juli) Vedvarende forhøjede levertal CT og UL uden metastaser (oktober) Multiple levermetastaser(november) Lokalrecidiv? 68-årig mand R0-reseceret c. coli(2011) Kontrol-CT: Obs. 3x2 cm lokal recidiv i venstre fossa PET-negativt (post-op arvæv)

24 Infektion & inflammation Problemet Kræft eller ej?

25 Konteksten William Holman Hunt Our English Coasts, 1852 Tate Gallery, London Al billeddiagnostik Konteksten er vigtig Pneumoni Tuberkulose C. pulm. Hoste Hoste Hoste Symptomer i 1 uge Feber Ikke-ryger Hæmoptyse Vægttab Feber Somalisk mand Hæmoptyse Vægttab Storryger

26 FUO Petersdorf et al. (1961) > 38,3 Ci 2-3 uger Ingen diagnose efter 1 uge Ætiologi 1/3 infektion 1/3 malignitet 1/3 autoimmun sygdom Diagnostisk strategi? Leukocytskintigrafi den gamle klassiker Feber af ukendt årsag Infektion Artificiel aortaklap Ekkokardiografi: I. a. Bukseprotese CT: I. a. Spondylodiscitis Øvrig udredning: I. a.

27 Case: Spondylitis Fordelen ved WB + responsevaluering Efter 4 ugers behandling Feber af ukendt årsag Inflammation Før og efter behandling

28 Feber af ukendt årsag Kræft Fra raritetskabinettet Vedvarende feber men hvorfor?

29 Bakteriæmi med ukendt fokus Den håbløse opgave Bakteriæmi og cancer C. thyroideae diss. Vedvarende feber Bakteriæmi Manglende behandlingsrespons Fokus for bakteriæmi?

30 Den håbløse opgave og dog Bakteriæmi og cancer C. pulm. diss. (SD), DVT, Bakteriæmi Fokus for bakteriæmi? PR, DVT, Muskelabcesser April 2013 Inflammatorisk tarmsygdom Sygdomsudbredning og responsevaluering

31 PET/MR Problemer PET-krystaller kan ikke fungere i MR-miljøet Billedkvaliteten er sat 10 år tilbage i tiden Attenuationskorrektion er ikke muligt med MR-billeder Løsninger Nye PET-krystaller Sekventiel PET/CT + MR (GE) i stedet for simultan PET/MR (Siemens/Philips) Fremtiden: PET/MR Indikationer? Tja (men vi husker diskussionen om PET/CT!)