Månedens ICPC-nødder (21)

Transkript

1 Diagnosekodning Velegnet til praksispersonale og uddannelseslæger Månedens ICPC-nødder (21) Af Marianne Rosendal, Erik Karstoft og Erik Falkø Biografi Marianne Rosendal er tidligere praktiserende læge i Vejle, nu leder af ICPC-team, som er nedsat af Kvalitetsog Efteruddannelsesudvalget for Almen Praksis i Region Syddanmark. Erik Karstoft er praktiserende læge i Børkop gennem 23 år. Erik Falkø er praktiserende læge i Ullerslev med daglig brug af ICPC siden Marianne Rosendals adresse Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus, og Kvalitetsog Efteruddannelsesudvalget for Almen Praksis, Region Syddanmark, Damhaven 12, 7100 Vejle. m.rosendal@ alm.au.dk 1080 ICPC er en forkortelse for»international Classification of Primary Care«og er det diagnosesystem, der anvendes i almen praksis i Danmark. Månedsskriftet bringer i øjeblikket ICPC-nødder, som vi håber, at læserne vil muntre sig med og samtidig blive klogere af. Formålet med denne artikelserie er at give en række eksempler på kliniske problemstillinger, som det kan være svært at diagnosekode, og at diskutere principperne for korrekt kode. Vi har til besvarelse af spørgsmålene anvendt den nyeste version af ICPC: ICPC-2-DK. Hvis denne version endnu ikke er implementeret i dit lægesystem, kan du finde de relevante oplysningerne på DAK-E s hjemmeside under ICPC kodeværktøj: Nødden, du skal knække, er diagnosen: lægens begrebsmæssige syntese af helbredsproblemet ud fra anamnesen, den objektive undersøgelse og eventuelle parakliniske resultater. Det er altså din slutvurdering efter den beskrevne konsultation. I denne måneds nødder har vi valgt på ny at sætte fokus på, hvordan hyppigt forekommende processer kodes i ICPC-2-DK. Besvarelsen af nødderne følger på side 1083 sammen med supplerende informationer om diagnosekodning ved brug af ICPC-2-DK. Børneundersøgelse Karin på 23 år har nyligt født sin førstefødte, Jasmin, og kommer nu til femugers børneundersøgelse. Det går godt med både mor og barn. Barnet trives med modermælk. Objektiv undersøgelse er normal.

2 1081 Foto: Colourbox.

3 Diagnosekodning Vaccination Helmuth på 67 år kommer hos sygeplejersken for at få sin årlige influenzavaccination. Cervixcytologi Anita er 35 og fik for tre år siden foretaget conisatio pga. moderate celleforandringer. Hun kommer nu til kontrol-smear, som i henhold til retningslinjerne skal foretages årligt i fem år efter indgrebet. Anita har ingen gynækologiske symptomer eller klager og er i øvrigt rask. Kontrol af INR Agnete er 81 år og har igennem flere år haft KOL. Hun har netop været indlagt med et tilfælde af eksacerbation. Ved indlæggelsen var Agnete ukontaktbar pga. CO 2 -ophobning. Hun blev behandlet for eksacerbationen efter sædvanlige retningslinjer, men udviklede under indlæggelsen en dyb venetrombose i højre ben og påbegyndte antikoagulansbehandling. Hun skal fortsætte behandlingen i yderligere et halvt år. Hun har i øvrigt også for to år siden haft en dyb venetrombose, som opstod under lignende omstændigheder. Agnete kommer i dag til en konsultation hos sygeplejersken for at få målt INR med henblik på regulering af sin antikoagulansbehandling. Månedsskrift for almen praksis december

4 Svar børneundersøgelse A98 Rutine børneundersøgelse En børneundersøgelse er en proces, mens diagnosen er A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag. Det er muligt at specificere under A98, hvilket forebyggende tiltag der udføres, ved at anvende de ICD-10-diagnoser, der er koblet til denne ICPC-diagnose. I det aktuelle tilfælde anvendes Rutine børneundersøgelse. Ved at anvende ICD-10-teksten er det også muligt senere at finde tilbage til børneundersøgelser i journalen ved at bruge journalsystemets filtreringsmuligheder på diagnoser. Svar vaccination A98 Influenzavaccination Også i denne konsultation handler det om Helbredsbevar/forebyggende tiltag; blot specificeres her, at det drejer sig om en influenzavaccination. Det er ikke forkert udelukkende at anvende den originale ICPCtekst A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag uden yderligere specifikation. Imidlertid indeholder rubrikken A98 mange forskellige tiltag, og det kan dermed blive vanskeligere senere at finde frem til relevante notater, f.eks. udelukkende om vaccination, børneundersøgelser eller andet. Svar cervixcytologi X86 Abnorm cytologisk prøve fra livmoderhals eller mere specifikt: X86 Moderat dysplasi på livmoderhals (conisatio, 2009) A98 Screening for svulst i livmoderhals Hvis Anita var kommet til en almindelig cervixcytologisk undersøgelse ifølge det generelle screeningsprogram, ville det være tilstrækkeligt at anvende koden A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag, specificeret som anført med ICD-10-diagnosen Screening for svulst i livmoderhals. Da Anita kommer til ekstrakontroller foranlediget af tidligere forandringer, som er blevet behandlet, suppleres i dette tilfælde med diagnosen X86. Denne diagnose markeres som forløbsdiagnose. Diagnosen kan specificeres ved at anvende ICD-10-teksten Moderat dysplasi på livmoderhals og yderligere ved at anføre behandling og årstal i diagnosens fritekstfelt. Svar INR K94 Phlebitis et thrombophlebitis profunda extr inf u spec Målingen af INR er en proces, og konsultationen kodes under det 1083

5 Diagnosekodning tilgrundliggende helbredsproblem, som i dette tilfælde er en dyb venetrombose. Du kan anvende K94 Årebetændelse eller specificere denne med den tilknyttede ICD-10-diagnose, som vi har anført her. Diagnosen kan yderligere specificeres ved at skrive supplerende tekst i fritekstfeltet efter diagnosen, f.eks. dxt, under KOL-exacerbation 2010 og Pga. de gentagne tilfælde kan det være relevant at markere K94 som forløbsdiagnose og bibeholde denne markering også efter afsluttet antikoagulansbehandling. Hvis du vil lære mere om, hvordan man koder ved brug af ICPC-2-DK, kan du på finde et e-læringsprogram herom. Programmet er frit tilgængeligt og kan således også benyttes af klinikpersonale og uddannelseslæger. Derudover henvises til artiklerne om ICPC publiceret i Månedsskriftet 2009: Falkø E, Diagnoseklassifikation for almen praksis ICPC-2-DK. Månedsskr Prakt Lægegern 2009;87: Falkø E. Oversigt i den elektroniske patientjournal for almen praksis med ICPC-2-DK. Månedsskr Prakt Lægegern 2009;87: Falkø E. Diagnoseregistrering med ICPC-2-DK. Månedsskr Prakt Lægegern 2009;87: ÅRETS JULEGAVE Et must for alle læger Hvis du er læge, så er denne krønike pligtstof. Dagens Medicin En spændende rejse tilbage til barokkens og oplysningstidens Danmark fornem populærvidenskab med højt til loftet. Politiken Dødens Teater Lægekunsten i Danmark Klaus Larsen Kr. 299,- (vejl.) Fascinerende læsning om lig på bordet Det er en fortræffelig bog. Berlingske Man griner, væmmes og græmmes en utrolig velskreven, lettilgængelig og informativ bog. Historie-online.dk 1084 Læs mere og køb bogen på munksgaard.dk