MIKROSKOPETS BRUG I ALMEN PRAKSIS

Transkript

1 MIKROSKOPETS BRUG I ALMEN PRAKSIS Mikroskopi i hæmatologisk diagnostik Hvorfor udføres mikroskopi i hæmatologisk diagnostik? Den hæmatologiske diagnostik er noget vanskeligere end de øvrige mikroskopiundersøgelser. Dels er præparationen mere omstændelig (udstrygning og farvning), dels er selve den mikroskopiske undersøgelse svær, og kræver en del rutine. Målsætningen med hæmatologisk diagnostik i almen praksis er dels at kunne stille diagnosen mononukleose på baggrund af et udstrygningspræparat, dels at få mistanke om alvorlige blodsygdomme (leukæmi, malaria, sværere infektionssygdomme) på baggrund af den hæmatologiske undersøgelse. Et udstrygningspræparat giver oplysning om de formede elementer i blodet. Vurdering af leukocytternes absolutte antal kræver en leukocyttælling. Såfremt man råder over et tællekammer til leukocyttælling, er det muligt at foretage denne undersøgelse i praksis, men i almindelighed må man nøjes med at foretage et udstrygningspræparat. I udstrygningspræparatet kan man få en vis formodning om leukocytternes antal, når man sammenholder dem med antallet af erytrocytter. Ved et erytrocyttal på 5 mio. per mikroliter og et leukocyttal på per mikroliter, er forholdet mellem leukocytter og erytrocytter 1:500. Man må iagttage, at leukocytterne kan være meget ujævnt fordelt i præparatet, og der kan være stor variationer fra synsfelt til synsfelt. Hvornår udføres mikroskopi i hæmatologisk diagnostik? Ved mistanke om en hæmatologisk lidelse vil mikroskopi af et udstrygningspræparat være et godt supplement til en klinisk undersøgelse. Det er specielt forandringer i de hvide blodlegemer, som har interesse. Der kan enten være tale om forekomst af abnorme celler (for eksempel blastceller, McKinley celler) eller forekomst af normale celler i abnorm koncentration (for eksempel eosinofili). Øget forekomst af hvide blodlegemer ses som: 1. Neutrofili (eventuelt venstreforskydning) ses ved bakterielle infektioner og vævshenfald. 2. Eosinofili ses ved allergiske tilstande og parasitsygdomme. 3. Basofili ses ved myelopatiske tilstande. 4. Lymfocytose ses ved virusinfektioner, kighoste og kronisk lymfatisk leukæmi. Mononukleose Diagnosen stilles på baggrund af anamnese sammenholdt med: < Påvisning af heterofile antistoffer 1. uge: 40% positive 2. uge: 60% positive 3. uge: 80-90% positive. 1

2 < Udstrygningspræparat og fund af store mononukleære celler med nyreformet kerne og vakuoliseret protoplasma (McKinley celler), også kaldet virocytter. Ved mononukleose er op til 80% af leukocytter McKinley celler. Såfremt man ikke råder over specifik hæmatologisk farvning, kan McKinley celler også ses ved Methylenblåfarvning 1% i 3 minutter. Påvisning af heterofile antistoffer (snaptest, Monospot), fordele og ulemper: Fordel: Høj prædiktiv værdi af positiv test. Nem at udføre. Ulempe: Lav prædiktiv værdi af negativ test. Antistof sjældent til stede i første sygdomsuge. Mikroskopi, fordele og ulemper: Fordel: Høj prædiktiv værdi af både negativ test og positiv test. Positiv allerede ved sygdomsdebut. Ulempe: Svær at udføre, kræver farveprocedure og god rutine. Leukæmier De mest udtalte forandringer i det hvide blodlegeme ses hos patienter med leukæmi, hvor der ofte er en betydelig leukocytose og mange umodne leukocytter. Ved kronisk myeloid leukæmi er blodbilledet meget broget med repræsentanter fra hele den myeloide række: Myeloblaster, promyelocytter, myelocytter, metamyelocytter, stavkernede og segmentkernede leukocytter. Ved kronisk lymfatisk leukæmi er billedet mere monotont og leukocyttallet er højt, ofte omkring 200 x 10 6 per liter. Præparatet domineres helt af lymfocytter, ofte med næsten normalt udseende. Ved de akutte leukæmier er der ligeledes ofte et højt leukocyttal, men det kan for den praktiserende læge være vanskeligt at skelne mellem de forskellige undertyper. Hensigten med den hæmatologiske diagnostik i almen praksis er også blot at få en mistanke og herefter sende patienten videre til mere kompetent vurdering. Hvordan udføres mikroskopi i hæmatologisk diagnostik? Blodtagningsprocedure Både kapillærblod og veneblod kan anvendes. Hos spædbørn benyttes kanten af hælen, aldrig trædesålen, hvor der kan fremkomme smertefulde ar. Hos ældre børn og voksne benyttes øreflippen eller fingerpulpa. Huden masseres grundigt, til den føles varm og antager en kraftig lyserød farve. Indstikket foretages i cirka 2 mm s dybde helst med en autolancet, idet denne giver bedre og mindre smertevoldende indstik. Da ratio celler/plasma ændres ved den beskrevne procedure, aftørres de første dråber med vat, hvorefter selve opsamlingen finder sted enten i kapillærrør eller direkte på objektglas. Udstrygningsprocedure 1. En dråbe blod fra enten øreflippen, fingerpulpa eller fra et glas EDTA veneblod anbringes på de uslebne objektglas. 2. Det slebne objektglas anbringes på præparatglasset et lille stykke foran bloddråben. 3. Det slebne objektglas føres tilbage mod bloddråben. Blodet fordeler sig langs kanten af det slebne objektglas. 4. Vinklen mellem de to objektglas ændres til cirka Det slebne objektglas føres væk fra bloddråben i en stille og rolig bevægelse. 2

3 6. Præparatet viftes tørt straks. Farvningsprocedure 1. Dyp præparatet 5 x 1 sekund i Fixer væske. 2. Dyp præparatet 3 x 1 sekund i Farvevæske I (rød). 3. Dyp præparatet 6 x 1 sekund i Farvevæske II (blå). 4. Afskyl med vand (ph 7,2). 5. Lufttørring, eventuelt ved hjælp af hårtørrer. Ovennævnte farvemetode er en hurtig farvning med farven Hemacolor fra firmaet E. Merck. Mikroskopi af et udstrygningspræparat. Udstrygningspræparatet gennemses i laveste forstørrelse uden fasekontrastring (objektiv 10 x, lysfelt) og man bemærker cellefordelingen. Vurdér antallet at leukocytter i forhold til erytrocytter. Herefter finder man et passende område, hvor cellerne ligger i eet lag, pænt ved siden af hinanden). Herefter vippes 60 x objektivet (lysfelt) på plads. Man skønner igen over antallet af leukocytter i forhold til erytrocytter og bemærker, om de forskellige leukocytformer er ensartet fordelt i præparatet. Endvidere skønner man over de indbyrdes forhold mellem forskellige leukocytter og bemærker forekomst af eventuelt umodne celler. Normale celleformer Neutrofile: 60-80%. Diameter µm; rosa cytoplasma med mange fine violette granula og lapdelt kerne med 3-5 segmenter. Ved vestreforskydning ses kernen mere stavformet. Eosinofile: 1-4%. Diameter µm. Cytoplasmaet er opfyldt med store røde granula. Lapdelt kerne med 2-3 segmenter. Basofile: 0-1%. Diameter µm. Cytoplasmaet er opfyldt med grove, mørkeblå granula, som næsten helt dækker kernen. Lymfocytter: 20-40%. Diameter 6-15 µm, med alle overgange mellem små og store former. Rund, kompakt, mørkeblå kerne omgivet af en smal lyseblå cytoplasma bræmme. I større lymfocytter ses lysere kerne og rigeligere cytoplasma. 3

4 Monocytter: 2-10%. Diameter µm. Vakuoliseret cytoplasma. U-formet, indkærvet kerne med rigelig kromatinmasse. Patologiske celleformer Myeloblaster: Diameter µm; basofilt, ret sparsomt cytoplasma; kernen stor, rund og fin, netagtig kromatinstruktur og 3-4 tydelige nukleoler. Kernen er ofte omgivet af en lys cytoplasmazone. Promyelocytter: Oftest større end myeloblaster, µm, kernestrukturen som myeloblasten, men med lidt grovere kromatinstruktur; cytoplasmaet er rigeligere end i myeloblasten og indeholder talrige, mørkerøde granula; cytoplasmaet er lyseblåt med en lysere zone ind mod kernen, der har næsten alt cytoplasmaet til den ene side. Efter promyelocytten sker uddifferentieringen i de 3 cellelinier: neutrofile, eosinofile og basofile granulocytter. Myelocytter: Diameter µm, ufarvet cytoplasma med enten neutrofile, eosinofile eller basofile granula; kernen rund med lidt løsere struktur end de modne granulocytter; ingen nukleoler: kerne: cytoplasma ratio cirka 1:1. Metamyelocytter: Overgangsformen mellem myelocytter og stavkernede granulocytter med indkærvet kerne; cytoplasmaet er granuleret som i de modne neutrofile, eosinofile eller basofile granulocytter. Stamceller: Meget umodne myeloblaster eller lymfoblaster. Stamceller er kendetegnet ved deres sparsomme, stærkt basofile cytoplasma, ofte med ujævn pseudopodielignende begrænsning, samt deres store kerne med tydelige nukleoler og fintrådede kromatin. Stamceller er ofte store, µm, undertiden mindre end en lymfocyt ( mikroblaster ), og ofte er der indenfor samme præparat en betydelig variation af cellerne. Mononukleoseceller (McKinley celler): Ses især ved mononucleosis infectiosa, hvor disse celler kan udgøre op til 80% af samtlige leukocytter. Det er meget vulnerable celler, der under udstrygningen bliver fladet ud, således at der fremkommer en marginal ansamling af cytoplasma, der er stærkt blåfarvet; også kernen beskadiges ofte under udstrygningen og fremtræder da strukturfattig med en karakteristisk lilla farve; det centrale cytoplasma er klart og kontrasterer imod den uregelmæssige, blå cytoplasmarand ( blå guirlander ). Både kerne og cytoplasma udviser ofte vakuolisering. Normal celledeling < Neutrofile granulocytter 60-80%. < Eosinofile granulocytter 1-4%. < Basofile granulocytter, 0-1%. < Lymfocytter 20-40%. < Monocytter 2-10%. Patologiske tilstande Leukocytose < Neutrofili (venstreforskydning?) 4

5 < Eosinofili bakterielle infektioner allergiske tilstande parasitsygdomme < Basofili < Lymfocytose leukæmi tyreotoksikose virusinfektioner CLL 5