Hvordan kognitive svigt som følge af cannabismisbrug påvirker behandlingsprocessen. Thomas Lundqvist Klinisk psykolog og professor

Transkript

1 Hvordan kognitive svigt som følge af cannabismisbrug påvirker behandlingsprocessen. Thomas Lundqvist Klinisk psykolog og professor 1

2 At tage hensyn til viden om cannabis

3 Indledning Hvad sker der, når THC kommer ind i systemet? Indvirkning på tankesystemet Hvem er brugeren? Unge i risikozonen Teenagehjernen Argumenter, som den unge bruger for at legitimere sit brug Endocannabinoider, kroppens egne stoffer

4 Forelskelsen kærligheden ægteskabet skilsmissen og eksen.

5 Udvikling Marihuana har gennem årene fået et højere indhold af THC Hash ligger stabilt Skunk, en måde at dyrke marihuana på, som fremhæver dufte = marihuana-rus kombineret med rusen fra opløsningsmidler Spice, tørrede krydderurter fra Asien = let rus fra opløsningsmidler Fra 2004 tilsætning af forskningsstoffer, som er syntetiske cannabinoider overgang til kun syntetiske cannabinoider 2012 ændring af det procentuelle forhold mellem CBD og THC.

6 Akut rus Fase 1: (Udadvendt) min. aktiv, fniser, snakker meget, røde øjne, lysfølsom, hjertebanken, tørhed i øjne, mund og svælg. Fase 2: (Indadvendt) aktiv tankevirksomhed indadvendt, musiklytning, tv-kigning, går alene rundt i en tåge, har store tanker og ideer, farver og lugte er stærkere og mere fremtrædende. (Ca. 3 timer, vanerygere ca. 1 time)

7 Kronisk rus Efter 4 timer (vanerygere 1,5-2 timer) og derover afhængigt af, hvor meget der er lagret i kroppen. Vanerygeren har svært ved at udnytte sin fulde tankekapacitet, er passiv og uengageret.

8 100% THC Akut påverkan 50 Eliminering 1/3 till blodbanan 2/3 till urinblåsan Kronisk Påverkan veckor En del af THC en fastgøres til celleoverfladen og bliver der

9 Fase 3: er en tilstand, som vokser frem efter en årrække med regelmæssig anvendelse af cannabis. Dette karakteriseres ved: at den passive periode har en tendens til at blive længere og længere at når denne passive og seje" tilstand bliver for udpræget, så giver den akutte rus cannabisrygeren en følelse af at være normal.

10 Når dette niveau er nået, kan man sige, at cannabisrygeren er blevet kronisk cannabismisbruger. I denne tilstand forringes individets evne til på naturlig måde at udnytte tankeprocesser kvalitativt.

11 kropsegne cannabinoider forbinder cannabisreceptorer syntetiske cannabinoider CB1- og CB2- agonister CB1 - findes i stort antal i hjernen CB2 - ffa i immunsystemet Aftagende aktivitet i nervecellen Maria Ellgren

12 Følgende områder har høj tæthed af CB1-receptorbindinger hippocampus, (kognitive funktioner) cerebral cortex, (kognitive funktioner) basalganglier, (motorisk kontrol) cerebellum, (motorisk kontrol) Cannabinoiderne forstyrrer aktiviteten i disse områder.

13 Hvad sker der, når du anvender CB1-agonister? Cannabinoiderne reducerer GABA-systemets hindrende funktioner. Belønningssystemet har ingen CB1-receptorer, så dopamin dermed får en øget frigørelse. En reduceret frigørelse af dopamin i frontallappen og en nedregulering af de eksekutive funktioner.

14 Informationsprocessen forringes på trods af en hindrende eller forstærkende påvirkning, så dit personlige præg nedtones. Det neuropsykologiske netværk fragmenteres. Problemer med dopamin-optagelse.

15 Anandamid er involveret i ændringen af humør, hukommelse, appetit, smerte, kognition og følelser og konsoliderer de gode ting. Slukker den oprindelige oplevelse ved PTSD. Forskningen har identificeret 9 endocannabinoider.

16 Påvirkning ved lang tids cannabinoid-udskillelse i blodet hos daglige cannabisrygere jf. Loven om kørsel i påvirket tilstand Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry Mar;59(3):

17 Hvor adskiller cannabis sig fra andre stoffer? Kompliceret opbygning, psykoaktiv (hvilket alle er) Fedtopløselig Nedsatte kognitive funktioner (tankeevne, hukommelse, forståelse af omverdenen) Psykiske forstyrrelser/sygdomstilstande (udløser, forårsager eller forværrer) Depressioner og selvmord Kilde: Ann-Sofie Nordenberg

18 Hvad ved vi om neurobiologien i forbindelse med cannabisbrug? Vi ved følgende: CB1-receptorer (som reagerer på THC) fordeles bredt i hjernen, herunder til de områder, som styrer opmærksomhed, beslutningstagning, motivation og hukommelse. Disse receptorer modulerer virkningerne af en række andre neurotransmission-systemer. Kort- og langvarig cannabisbrug nedregulerer disse receptorer på en måde, som kan forklare cannabissens kortsigtede og langsigtede indvirkning på arbejdshukommelse, planlægning og beslutningstagning, reaktionstid, præcision og latent motivation, motorisk koordinering, humør og kognition.

19 Hvad ved vi om de kortsigtede effekter ved cannabisbrug? Vi ved følgende: De fleste åbenlyse kortvarige sundhedseffekter ved cannabis er intoksikation, som kommer til udtryk i form af forstyrrelser i bevidsthed, kognition, opfattelse, affekt eller adfærd samt andre psykofysiologiske funktioner og reaktioner. En lille del af førstegangsbrugere af cannabis bliver meget angste, har panikanfald, oplever hallucinationer og kaster op. Disse symptomer kan være tilpas ubehagelige til at få påvirkede brugere til at søge lægehjælp.

20 Akut anvendelse svækker køreevnen og giver en større risiko for traffikuheld. Det er bevist, at cannabisbrug kan forårsage hjerteanfald. Nylige undersøgelser viser, at cannabisrygning kan øge CVDrisikoen hos yngre cannabisrygere, som ellers er i lav risiko.

21 Sammenfatning af cannabissens forlængede effekt Fronto-limbiske bindinger Fronto-temporale bindinger Præcunius Receptor-nedregulering - volumenformindskelse Brain imaging -neuropsykologisk instrument Hvilke områder, ordstrøm, opmærksomhed, koncentration Akut påvirkning-blivende-forlænget påvirkning (21 dages abstinens)

22 Hvad ved vi om de langsigtede virkninger ved regelmæssigt cannabisbrug?

23 Vi ved følgende: Regelmæssige cannabisbrugere kan udvikle afhængighed af stoffet. Risikoen er ca. 1 til 10 blandt dem, som regelmæssigt anvender cannabis, 1 til 6 blandt unge brugere og 1 til 3 blandt daglige brugere. Abstinenssyndrom er veldokumenteret ved cannabisafhængighed. Flere undersøgelser har påvist, at et regelmæssigt, omfattende cannabisbrug i ungdomsårene sættes i relation til mere alvorlige og vedvarende negative virkninger end ved brug i voksenårene. I en række prospektive undersøgelser er der et konsistent dosis-respons-forhold mellem cannabisbrug i ungdomsårene og risikoen for at udvikle psykotiske symptomer eller skizofreni.

24 Sammenhængen mellem cannabisbrug og psykoser eller skizofreni har været anerkendt gennem to årtier på mindst fire måder: 1.Cannabis producerer mange flygtige skizofreni-lignende positive, negative og kognitive symptomer hos nogle sunde mennesker. 2. Hos dem, som har en psykotisk forstyrrelse, kan cannabis forværre symptomerne, fremkalde tilbagefald og have negative konsekvenser for sygdommens forløb (Manrique-Garcia et al., 2014).

25 3.Ved et omfattende cannabisbrug kan sårbare personer udvikle en psykotisk sygdom, som er forbundet med den alder, hvor anvendelsen af cannabis begyndte, styrken af THC i cannabissen, anvendelsens hyppighed og varighed. 4. Cannabisbrug er forbundet med, at skizofreni udvikles i en tidligere alder. Det er sandsynligt, at eksponering for cannabis er en del-årsag, som interagerer med andre faktorer for at fremtvinge skizofreni eller en psykotisk forstyrrelse, men er dog hverken nødvendig eller tilstrækkelig til at kunne gøre dette alene. Symptomer på skizofreni forværres ved anvendelse af cannabis samt af cannabissens styrke. Symptomernes omfang hænger sammen med mængden af cannabis og anvendelsens hyppighed.

26 Daglig anvendelse i adolescensen og de tidlige voksenår er forbundet med en række negative sundhedsmæssige og psykologiske indvirkninger. Dette omfatter: at man går tidligt ud af skolen kognitiv svækkelse øget risiko for anvendelse af andre ulovlige stoffer øget risiko for depressive symptomer øget risiko for selvmordstanker og selvmordsforsøg.

27 Cannabissens indvirkning på mennesker

28 + Rolig Harmonisk Afslappet Problemerne forsvinder Slipper tankerne Tager tingene med et smil Alt ordner sig Fællesskab Venner Glad Livslyst _ Deprimeret Følelsesforstyrrelser Grubler Problemerne vokser sig store Følelse af meningsløshed Selvmordstanker Underlige tanker Træt, får ikke lavet noget Dårlig økonomi Forstyrrede relationer Indadvendt, asocial, menneskesky

29 Kognitive funktioner Verbal evne (sproglig evne) Logisk-analytisk evne (at drage korrekte konklusioner) Psykomotilitet (fleksibilitet i tankerne) Hukommelsesprocessen Korttids-/arbejdshukommelse Langtidshukommelse- semantisk, episodisk 29

30 Analytisk-syntesisk evne (at sætte dele sammen til en helhed) A B C D E A B C D E Evnen at orientere sig i rummet Gestalthukommelse (helhedshukommelse) Velfungerende Kvalitativ forringelse

31 Den kroniske cannabiseffekt på tankefunktionerne Svækkelsen har vist sig inden for følgende funktionsområder: Den sproglige evne. Man får sværere ved at finde ordene til det, man gerne vil beskrive og udvikler et mere konkret tankemønster. Evnen til at drage korrekte konklusioner. Man bemærker, at fejl gentager sig, men man har mistet evnen til at se, hvad det skyldes. Fleksibilitet i tankemønstret. Man får svært ved at målrette opmærksomheden på en passende måde, og indlæringsevnen svækkes. Man taler til og ikke med andre.

32 Hukommelsessystemet 1. Korttidshukommelsen/arbejdshukommelsen Man taber tråden under en samtale, man glemmer aftaler, tider, møder, har svært ved at vurdere tiden og at forestille sig længere tidsintervaller. 2. Episodisk langtidshukommelse (personligt farvede hændelser). Cannabisrygeren oplever sin personlige historie som dækket af tåge. Evnen til at sætte dele sammen til en helhed. Har svært ved at sortere informationer og frasortere irrelevante stimuli.

33 Den episodiske hukommelse er nødvendig, for at du kan huske din historie se din nutid ud fra din egen sammenhæng og kunne se ind i fremtiden.

34 Evnen til at kunne orientere sig i rummet. At omgivelserne forsvinder, og man er ligeglad med menneskelige relationer. Man planlægger ikke sin dag. Gestalthukommelsen, at genskabe mønstre. At det bliver sværere at genskabe mønstre, samt at man lader sig styre af de aktuelle omstændigheder.

35 Et cannabismønster er et filter, som opstår, når man har røget i lang tid, og kvaliteten af tankeevnen forringes, så man udvikler et nyt mønster for at kunne håndtere virkeligheden. Individet har stadig den naturlige evne til at udforske virkeligheden, men en begrænset evne til at strukturere, bearbejde, granske og huske de informationer, som kommer ind. Dette gør, at der opstår en ny selektiv forklaringsmodel af virkeligheden, som virker logisk for den person, som ryger cannabis.

36 At man ikke kan sætte dele sammen til en helhed gør, at den nye forklaringsmodel er selektiv og tilpasset for at kunne forsvare, at man vil fortsætte med at ryge cannabis. Cannabismønstret skaber nye værdier og forestillinger, som danner basis for ny selvindsigt. Det er tilpasset efter den kognitive funktionsnedsættelse, som cannabis giver.

37 Cannabis Use is Quantitatively Associated with Nucleus Accumbens and Amygdala Abnormalities in Young Adult Recreational Users. Jodi M. Gilman et al., The Journal of Neuroscience, April 16, (16): Accumbenskernenindgår i hjernens belønningssystem og er involveret ved stofmisbrug og menes også at være involveret i, hvordan vi med eksempelvis ansigtsudtryk og kropssprog kan formidle forskellige følelsesmæssige tilstande. Amygdalaudgør en del af det limbiske system og menes at have en funktion ved fremkomsten af både frygt og nydelse og derigennem spille en vigtig rolle for patologiske tilstande som aggression, angst, autisme, depression, narkolepsi, paniksyndrom, posttraumatisk stress og forskellige fobier. Disse data viser, at marihuana-eksponering, selv hos unge festrygere, hænger sammen med eksponerings-afhængige ændringer af det neurale matrix af belønningsstrukturer og stemmer overens med dyreforsøg med ændringer i de dendritiske forgreninger. En dag om ugen

38 Langtidsmisbrug (kronisk) indebærer: at man ikke kan tolke andres meninger og hensigter nedsat evne til selvkritik emotionel overfladiskhed (apatisk, ligegyldig )

39 Det neuropsykologiske netværk fragmenteres Anterior Cingule Output NA Amygdala VTA evnen til at håndtere kompleks information evnen til at planlægge, have et tidsperspektiv at kunne tolke andres motiver og meninger selvkritik og følsomhed Input koncentrationen opmærksomheden evnen til at lagre og bearbejde ny information

40 Præcuneus En høj CB1-aktivitet reducerer aktiviteten i præcuneus Selvet Funktionel visualisering har forbundet præcuneus til de processer, der er involveret i selvbevidstheden, herunder som refleksiv selvbevidsthed, som omfatter vurdering af egne personlighedstræk sammenlignet med dem, der bedømmes og vurderes af andre mennesker. Empati og tilgivelse Sammen med den superiore frontale gyrus og orbitofrontale cortex aktiveres præcuneus, når mennesker foretager vurderinger, som kræver forståelse for, om man skal udvise empati eller tilgivelse. Episodisk hukommelse og visuospatial processering Er involveret i den episodiske hukommelse, visuospatiale processering, refleksioner om selvet og aspekter i bevidstheden.

41 Motivation Opmærksomhed Sensorisk register Pattern recognition (genkendelse af mønster) Elaborering Kodning Delene i et holistisk, funktionelt og kognitivt system er: Genkendelse Erindring Korttidshukommelse Working memory (arbejdshukommelse) Langtidshukommelse -Episodisk, Semantisk, Procedure, Prospektivt Organisation Procesniveau Erindring Glemsomhed Vidensorganisation Kategorisering Sproget

42 Det nedsatte funktionsniveau i pandelappen, som blandt andet står for at vurdere emotionel information, kan medføre, at kroniske cannabismisbrugere bearbejder emotionel information på en anden måde end ikke-cannabismisbrugere (Gruber et al. 2009) samt at individet ikke evner at aflæse tegn på social fare (forstyrret amygdala-aktivitet) (Chang & Cronicle 2007).

43 Det kan indebære, at individet ikke indser, at cannabis svækker hans/hendes kognitive evner, og at det kan tage lang tid, inden funktionen normaliseres. (Lundqvist 2009). Dvs. et psykisk fængsel, som han/hun ikke ved, at han/hun sidder i

44 Vigtige perioder i hjernens udvikling (relation til psykiatriske sygdomme)

45 Den molekylære opbygning af det endocannabinoide systems signalnetværk i udviklingsmæssigt regulerede Endocannabinoider er vigtig, for at neuronerne tager de rigtige valg, når de danner forbindelser Svækkede endocannabinoider, som signalerer (tab eller for meget af det gode -effekten), er skadelig 9-tetrahydrocannabinol (THC) kan kapre psykologiske mekanismer Hjernens udvikling er et vigtigt stadium, når cannabis (ligesom alkohol, tobak etc.) kan være risikobærende Specialister skal være særligt opmærksomme, når de bestemmer risiko-/fordel-forholdet Konklusioner

46 Forskellen på medicinsk og rekreativ cannabisbrug (biologisk forgrundsbillede) Rekreativ cannabisbrug : Påvirker et intakt system (= fysiologisk), hvor yderligere stoffer forstærker/modulerer/forstyrrer endocannabinoidernes signalering. Risiko for at få for meget af det gode -især ved en skjult tilstand. Medicinsk cannabisbrug: Behandling af et fejlsystem (= sygdom), hvor endocannabinoidernes signalering påvirkes. Fordel opnås ved, at en fejl udbedres.

47 Affekter og følelsesmønster I amygdala lokaliseres Forundring Interesse Glæde Frygt Vrede Sorg Skam Afsky Væmmelse

48 Isolation. Jeg er unik Jeg lever et anderledes liv uden for samfundet Alkohol er jo tilladt, og det er meget farligere end hash Atomkraft er farligt det er hash ikke Hvis det etablerede samfund brød sammen, ville alt blive bedre Jeg burde bo ude på landet med en enkelt ko Jeg burde bo i en hytte i skoven og bare fremstille gode hashpiber Jeg fungerer dårligt uden hash Jeg har en brist, som jeg må kompensere for ved at ryge cannabis

49 En typisk hashryger Problemer med at finde de rigtige ord til det, han/hun gerne vil beskrive. Begrænset evne til at læse bøger, se en film, et teaterstykke etc. Følelse af tristhed og tomhed i dagligdagen, ensomhed. Det er aldrig hans/hendes skyld, eksternalisering eller projicering af sine problemer. Han/hun er overbevist om, at han/hun fungerer godt nok. Er ikke i stand til at betragte sin egen adfærd ud fra et kritisk synspunkt. Følelse af at være utilstrækkelig og mislykket. Ude af stand til at opretholde en dialog. Problemer med koncentration og opmærksomhed. Rigide meninger og færdige svar. Jeg er anderledes, jeg er unik.

50 Resttilstand Usikkerhed Rastløshed Opgivenhed Tomhed Utålmodighed Glædesløshed Ensomhed Depression Meningsløshed Skamfølelse Isolering Rodløshed Pessimisme Skyldfølelse

51 Hvem der? Regulering af en indre tilstand eller?

52 Komplekse traumer og rus. - Cannabis brugt som regulering Ud af tågen 2016 præsentation af Seniorrådgiver Pål Solhaug RVTS ( specialsygeplejerske Bruce D Perry: Bonding and Attachment in Maltreated Children: Consequences of emotional neglect in childhood. How can you help?

53 De unge og voksne cannabisafhængige, som vi virkelig arbejder hårdt på at hjælpe... I dette komplekse landskab findes der få enkle løsninger.. Kan viden om, hvordan vold, overgreb og omsorgssvigt påvirker børn og unge, hjælpe os til at videreudvikle allerede gode tiltag og interventioner?

54 Psykologisk traume En psykologisk smertefuld hændelse ligger uden for menneskets normale oplevelser og har ofte stærk frygt, skræk og hjælpeløshed til følge (Bruce Perry) Ekstern pludselig og chokpræget påvirkning i overvældende omfang, herunder: efterlader personen i en tilstand af midlertidig hjælpeløshed sætter de almindelige mestrings-og forsvarsmekanismer helt eller delvist ud af funktion nedbryder personens eksisterende måde at strukturere verden på Traume = sår sl. Mehlum 2014.

55 Komplekse traumer Hjernens organisering og udvikling Single-eventtraume Genoplevelse af traumet Undgåelse og følelsesløshed, følelsesmæssig belastning, afstand til andre mennesker Øget kropslig aktivering Søvnproblemer, irritabilitet, vredesudbrud, koncentrationsbesvær, overdreven agtpågivenhed, farer op, øget reaktionsberedskab

56 Komplekse traumer Gentagne eller vedvarende eksponering for traumer, kombineret med svigtende reguleringsstøtte (D. Nordanger) Det betyder: At vi må vide, hvordan traumer former vores nervesystem og hvordan svigtende reguleringsstøtte former det

57 Komplekse og enkelte traumatiske reaktioner Indlæringsprocesser N VT Amygdala Flugt og overlevelse Input

58 Konsekvenser af gentagne traumer og svigtende reguleringsstøtte (komplekse traumer) Disse børn udvikler ikke læringshjerner! De udvikler overlevelseshjerner! Har meget svært ved at forholde sig til nutiden. SKAM De har et kompliceret sensitivt stress-responssystem og dårlig evne til selvregulering. De vil søge regulering gennem ydre reguleringsaktiviteter. For eksempel cannabis, andre rusmidler, mad, sex, selvskadelig adfærd etc.

59 Udviklingspsykologien:Det er sandsynligvis den vigtigste funktion ved den tidlige omsorg Neurobiologisk forskning: Reguleringsstøtte er helt afgørende for en normal hjerneudvikling. Traumepsykologien.Demest skadelige traumer: De traumer, der sker i barndommen, og hvor barnet er overladt til sig selv og selv må regulere sig i forhold til intens frygt. F.eks. vold i nære relationer, stofmisbrug etc. D.Ø. Nordanger Piagets teori om kognitiv udvikling Sensomotorisk fase (0-2 år) Præoperationel fase (2-7 år) Konkret operationel fase (7-11 år) Formel operationel fase (11-->)

60 Den væsentligste konsekvens af tidlige relationelle traumer er, at barnet ikke udvikler evnen til selvregulering af intensiteten og varigheden af følelsesmæssige tilstande. (Allan Schore) Hovedelementet i traumatisk stress er, at man mister evnen til at regulere indre tilstande. (Bessel van der Kolk) Adverse Childhood Experiences (ACE S) Krenkede barn blir syke voksne Å gjøre gull til bly (V. Felitti)

61 Eksekutive funktioner Sortering, strukturering, impulskontrol, mental fleksibilitet og overvågning. = Intern kontrol viljestyret Emotioner skabt af indre og ydre stress Socialt miljø, regler og principper, pårørende eller gode venner = Ekstern kontrol 61

62 TOLERANCEVINDUET For HØJ aktivering: Følelsesmæssig reaktiv og impulsiv, søvnproblemer, mareridt, hyperaktivitet, rastløs og eksplosiv, aggressiv adfærd. Tolerancevinduet - optimal aktiveringszone For LAV aktivering: Følelsesløs, lukket, ligegyldig (lammet), tilbagetrukket, er ikke i stand til at gøre en indsats, kan fremstå som om, at han/hun er ligeglad eller slet ikke er interesseret

63 Håndtering af sorg/lidelser Hvis der ikke er troværdige mennesker til stede, vil den kronisk kriseramte person ty til stoffer, alkohol, rygning, sex, kriminalitet eller risikosøgende adfærd ja, enhver aktivitet som dulmer den vedholdende, følelsesstyrede, repetitive sorg/lidelse. (Bloom& Farragher)

64 Tilstedeværelse Playfulness Implikationer for praksis Hav altid fokus på at hjælpe brugeren til at blive i sit tolerancevindue Det primære mål vil altid være at bidrage til oplevet tryghed Det sekundære mål vil så være at bidrage til udvidelse af tolerancevinduet «Det nytter ikke at tilbyde behandling, som taler til logikhjernen, når den skæve udvikling er i overlevelseshjernen» (Bruce Perry) Safety Connections Coping (H. Bath)

65 PASSIV (vil ikke vokse) AKTIV (vil vokse) Årsagen til hashrygning vil så være: * at teenageren stræber efter at fortsætte sin udvikling. * at teenageren ikke vil fortsætte sin udvikling. Den første gruppe har været den i særklasse mest almindelige frem til 2012 Cognerai-Weber, C. Arbeitsergebnisse aus der Suchtforschung. Antworten aus einem Modellversuch. Therapie für haschischabhängige. Belz Verlag, Weinheim und Basel, 1983:52-71.

66 Følgende tre processer er centrale for en normal udvikling under den psykologiske pubertet. Teenageren stræber efter: Magt, som bekræfter, at man er et selvstændigt individ. En følelse af magtesløshed skaber angst. Uafhængighed eller frihed i forhold til forældrene. Igen for at bekræfte individualiteten. Afhængighed opleves som om, at man hindres i sin personlige udvikling, og så skabes der angst. Opmærksomhed, at blive set som den person, man er. Hvis man bliver ignoreret/tilsidesat, så må man kompensere for dette ellers skabes der angst.

67 Regressiv-passiv position Tålmodighed, Tryghed og Bekræftelse Progressiv-aktiv position Kan illustreres på følgende måde: Magtesløshed > Magt Afhængighed > Uafhængighed Tilsidesættelse > Opmærksomhed

68 Regressiv-passiv position Magt Teenageren forsvarer sig overfladisk set mod at blive behandlet som et lille barn, men egentlig ønsker han/hun at blive behandlet som sådan, fordi han/hun føler sig ude af stand til at overkomme den stærke angst, som virkeligheden fremkalder. Han/hun vil ikke tage ansvar for sine handlinger. Angsten for at blive voksen fjernes effektivt ved hashrygning. Uafhængighed Teenageren vil forhindre en passende frigørelse for stadig at få omsorg som et lille barn, og ved at ryge hash viser han/hun sit behov udadtil, og at han/hun ikke kan klare sig selv. Opmærksomhed Man skaber opmærksomhed på en måde, så omgivelserne forstår, at man har brug for omsorg. At blive betragtet som voksen skaber angst. Hvis man ryger hash, forsvinder denne angst. For denne gruppe er hash ikke bare angstdæmpende. Det har også den effekt, at man ikke modnes psykisk, hvilket man ellers stræber efter.

69 Strategier (Bruce D Perry) Undersøg hvilken grad af fysisk nærhed, den unge har brug for Prøv at forstå den unges adfærd inden afstraffelse og konsekvenstænkning Interagér på basis af den unges emotionelle alder Vær konsekvent, forudsigelig og repetitiv Spil rollerne og lær den unge en passende social adfærd Lyt til og tal med den unge Hav realistiske forventninger til den unge Hav tålmodighed med den unges udviklingstempo og med dig selv Pas på dig selv Hent hjælp i andres ressourcer

70 Cannabisrygning påvirker arbejdshukommelsen og svækker overvågningsfunktionen i den akutte rus og i den fremvoksende kroniske påvirkning Den bliver upræcis og langsom. Det bliver sværere at identificere og bearbejde vigtig information, dels det, som skal lagres i hukommelsen til selvindsigt (episodisk hukommelse) dels det, som skal hentes ud af hukommelsen, så den styrer opmærksomheden Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

71 Padula (2007) Cannabis hindrer den neurologiske omstrukturering af teenagehjernen til en voksenhjerne. I hovedtræk består problematikken på et neuropsykologisk niveau af en underudviklet eksekutiv funktion som mindsker evnen til indre vilje og forårsager dermed vanskeligheder ved at modstå emotionelle og stressrelaterede impulsgennembrud og derfor må individet sætte sin lid til den ydre kontrol.

72 Behandlingsteknik KBT MI MET ÅP =CPU/HAP

73 Unge i risikozonen og samsygelighed

74 Det er altid individets subjektive positive oplevelse af rusen, som gør, at misbruget udvikler sig

75 Unge i risikozonen De unge, der har en psykologisk eller social brist. De unge, der har indlærings- og adfærdsvanskeligheder, og som ikke får tilstrækkelig forståelse og støtte igennem opvæksten De unge, der i en tidlig alder udviser angstreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller som i teenageårene har været deprimerede, og som ikke har fået tilstrækkelig støtte igennem opvæksten. Janols 1984

76 Risikogruppen kendetegnes ved: Dysfunktionel familiebaggrund Ofte en fraværende faderfigur (især hos drenge) Ofte en utroværdig moderfigur (især hos piger) Dårlig forældrekontrol (ingen ved, hvad jeg laver, og hvem jeg er sammen med) Ringe pædagogisk støtte (ingen forberedelse til skolen) Ringe social støtte (f.eks. mod mobning) Ringe støtte til etablering og opretholdelse af relationer Ringe psykologisk støtte (mødes af ligegyldighed, er ikke elsket) Får ingen støtte ved negativt selvbillede (lavt selvværd) Ringe støtte i at udvikle affektstyring og følelsesmæssig bearbejdning Diffust selvbillede, identitetsproblemer, kronisk tomhedsfølelse Misbruget opleves som en selvvalgt aktivitet (ofte er der tale om en maskeret depressiv tilstand) Man søger mod andre marginaliserede unge med samme erfaringer Den nyfundne gruppe kompenserer for den manglende familiestøtte

77 Tilgængelige undersøgelser viser, at misbrug hos unge er forbundet med en høj psykiatrisk samsygelighed samt med normbrydende adfærd. Misbrug hos unge har sjældent nået at føre til så alvorlige medicinske problemer, at individet søger behandling af den grund. Misbrug hos unge må derfor håndteres på en anden måde end for voksne.

78 Blandt unge med misbrugs- eller afhængighedsdiagnose viser procent samsygelighed i psykiatrisk problematik (Bender et al. 2006, Couwenberg et al 2006, Armstrong & Costello 2002). I en undersøgelse af svenske unge med misbrugsproblemer/risikobrug blev det påvist, at 90 procent af pigerne og 82 procent af drengene på et tidspunkt i livet havde opfyldt kriterierne for en psykiatrisk diagnose (Tengström 2006).

79 DIAGNOSTICERBARE SYMPTOMER Oppositionel trodsig lidelse (ODD) Adfærdsforstyrrelse (CD) Depression Angst ADHD/ADD (adfærdsdiagnoser) PTSD Traumer

80 Eksternaliseret problematik (CD og ODD) er mere udbredt hos drenge, eftersom piger med misbrug/afhængighed i højere grad udviser en internaliseret problematik (nedtrykthed og angst) (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh, et al 2006). Dette stemmer overens med resultatet af en svensk undersøgelse, hvor 80 procent af drengene med misbrug/afhængighed havde en livstidsprævalens for CD, 54 procent for depression og 33 procent for angst. Hos piger med misbrug/afhængighed i undersøgelsen var depression og angst mere udbredt (76 %) end CD (53 %) (Tengström 2006).

81 Hos unge med kun ADHD eller i kombination med en anden psykiatrisk diagnose opfylder procent også kriterierne for misbrug eller afhængighed (Wilens et al. 2005a). I befolkninger med misbrugende unge påvises ADHD hos procent (ibid.). Der er sjældent en direkte årsagssammenhæng mellem ADHD og misbrug. I en række undersøgelser har det vist sig, at ved misbrug hos unge, som diagnosticeres med adfærdsforstyrrelse og ADHD, forklares misbruget bedre af symptomerne på adfærdsforstyrrelsen og symptomerne på ADHD (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh et al 2006).

82 Regelmæssigt cannabismisbrug hos teenagere omfatter en tendens til at være ligeglad. at være mindre succesfuld og dårligere integreret i skolen. at misbruget befæster tidligere udviklingsbrister i forskellige kompetenceaspekter. at misbruget fører til en øget risiko for vedvarende og måske endda større problemer, når de bliver voksne. at ringe psykologiske og sociale kompetencer som følge af et omfattende cannabisbrug fører til endnu dårligere psykologiske og sociale kompetencer. at bevarelsen af de ringe kompetencer sandsynligvis opretholder stofmisbruget. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA.

83

84 Adolescensen omfatter en vigtig periode i hjernens udvikling (betydningsfulde ændringer af de synaptiske receptorers densitet) Modningsprocessen sker i den præfrontale cortex (en myelinisering af udviklingen af bl.a. impulskontrol, målformulering, motivation, interpersonel interaktion, evnen til at føre en diskussion samt bedømmelse af belønning og afstraffelse ved vurdering af adfærd. det limbiske systemsom omfatter hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, den orbitale frontale cortex,fri og ubunden kontakt mellem den indre og ydre verden hypothalamus(står for kontrolmekanismer for bl.a. blodtryk, kropstemperatur, stofskifte og søvn). (Crews et al., 2006). 84

85 Unødige sammenhænge forsvinder. Signalering mellem hjernens forskellige dele bliver mere effektiv. Det, der ikke bruges, forsvinder. Det er godt, hvis unge eksponeres for nye indtryk, og at de stimuleres til at opdage nyt. Det afgørende er, hvordan vejen til en fuldt udviklet hjerne har set ud.

86 Stofdebuten finder sted i en periode med forandringer Biologisk puberteten Kognitivt konkret operationel-> formel operationel tænkning Socialt nye venner Piagets teori om kognitiv udvikling Sensomotorisk fase (0-2 år) Præoperationel fase (2-7 år) Konkret operationel fase (7-11 år) Formel operationel fase (11- ->) 86

87 Cannabisrygning kan i den akutte rus ødelægge arbejdshukommelsen og den episodiske hukommelse. Arbejdshukommelses-funktionen bliver upræcis og langsom. Øget tendens til fejlagtigt at identificere tidligere distraherende faktorer, når det handler om den episodiske hukommelse. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) En fmri-undersøgelse viser, at cingulate cortex og amygdala er hypoaktiverede, hvilket indikerer, at kroniske cannabismisbrugere bearbejder emotionel information på en anden måde end ikke-rygere. (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

88 Cannabisrygning påvirker arbejdshukommelsen og svækker overvågningsfunktionen i den akutte rus og i den fremvoksende kroniske påvirkning. Den bliver upræcis og langsom. Det bliver sværere at identificere og bearbejde vigtig information, dels det, som skal lagres i hukommelsen til selvindsigt (episodisk hukommelse) dels det, som skal hentes ud af hukommelsen, så den styrer opmærksomheden Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)

89 Eksekutive funktioner Cannabinoiderne påvirker sortering, strukturering, mental fleksibilitet impulskontrol og overvågning af udført adfærd i den eksekutive funktion. Denne funktion indeholder også en omkostningsanalyse som en drivkraft, hvilket indebærer, at indre selvregulering er vigtigere end det ydre miljø.

90 Det kan antages, at misbrugerne rekrutterer alternative neurale netværk som en kompensatorisk mekanisme. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisbrugere rekrutterer regioner, som ikke er typiske for den spatiale arbejdshukommelse, dvs. at de kompenserer ved at arbejde hårdere. Dette er uafhængigt af alder, IQ, antal år som misbruger eller mængde af metabolitter i urinen. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004)

91 Resultaterne viser, at prænatal cannabiseksponering forandrer den neuronale funktion i den visuospatiale hukommelsesproces hos unge voksne. Smith AM, Fried PA (2006) Effects of prenatal marijuana on visuospatial working memory: an fmri study in young adults.

92 Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Hypotese: At rygere med et omfattende cannabisbrug skulle udvise et afvigende funktionsniveau i regioner, som modnes under sen adolescens, især i fronto-temporale bindinger. Fund: At en tidlig cannabisdebut påvirkede udviklingen af hjernen på en negativ måde. At de områder, som står for hukommelse, eksekutive og affektive funktioner, påvirkes negativt.

93 Cannabis og indlæring Indlæring, som forbindes med associationer, svækkes. Jo sværere associationer, jo mere markant er svækkelsen. Materiale, som indlæres i cannabispåvirket tilstand, huskes dårligere, uanset i hvilken tilstand man skal huske. Materiale, som er blevet indlært i stoffri tilstand og siden skal huskes i påvirket tilstand, påvirkes ikke i samme grad. Evnen til at genfortælle en kort historie svækkes og blandes med nyt materiale. Cannabis ser ud til at fremskynde det indre ur i forhold til den virkelige tid. Den verbale sociale interaktion svækkes under cannabisrusen.

94 Eksekutive funktioner Sortering, strukturering, impulskontrol, mental fleksibilitet og overvågning. = Intern kontrol viljestyret Emotioner skabt af indre og ydre stress Socialt miljø, regler og principper, pårørende eller gode venner = Ekstern kontrol 94

95 Når man ikke kan strukturere virkeligheden, vil man: få svært ved at se nuancer få svært ved at reflektere se virkeligheden gennem et filter få svært ved at tænke abstrakt ikke kunne foretage kritisk granskning blive følelsesmæssigt afskærmet blive fanget i sit eget mønster få svært ved at være fleksibel

96 Konflikter for teenagere Identitet Positiv identitet som person Selvstændighed Uafhængig Klarer sig selv Dette befæster identiteten. Afhængighed opleves som om, at man hindres i sin personlige udvikling, og det skaber angst Rolleforvirring Negativ identitet Afhængighed Forældre Myndigheder Samfundsinstanser Store udfordringer Overkommes, bekræfter at man er et selvstændigt individ Selvfølelse Tro på fremtiden Tro på egne evner Opmærksomhed Blive set som den person, man er Magtesløs Følelse af magtesløshed skaber angst Selvhad Selvskadende adfærd Tilsidesat Følelse af at være ubetydelig

97 Cannabis mindsker muligheden for at tolke sociale faresignaler Chan et al (2008). Cannabis mindsker muligheden for at skabe bestående kvalitative minder. (Yücel et al 2008) Teenagere, år, udviser efter 28 dages abstinens en nedsat funktion ved opgaver, som vedrører evnen til at kunne orientere sig i rummet. Padula et al (2007).

98 Padula (2007) Cannabis hindrer den neurologiske omstrukturering af teenagehjernen til en voksenhjerne. I hovedtræk består problematikken på et neuropsykologisk niveau af en underudviklet eksekutiv funktion, som mindsker evnen til indre vilje og forårsager dermed vanskeligheder ved at modstå emotionelle og stressrelaterede impulsgennembrud, og derfor må individet sætte sin lid til den ydre kontrol.

99 Eftervirkningen er langvarig Efter 7 dages kontrolleret abstinens har den højre del af frontallappen, venstre og højre temporallap og cerebellum (lillehjernen) et afvigende funktionsniveau. Efter 28 dages kontrolleret abstinens har kun de temporale regioner og cerebellum et afvigende funktionsniveau. (Schneider et al, 2008) 99

100 Den biokemiske proces med at balancere hjernens aktiviteter ved at hindre aktivitet medfører hos teenagere, at hjernen må arbejde hårdere for, at processerne hindres. Dette kan være en puslespilsbrik, når det handler om faktorer, som medfører en mere frekvent anvendelse eller som et resultat deraf. Tapert et al (2007). Et omfattende cannabismisbrug fremkalder en unormal kognitiv kontrolmekanisme under affektivt bearbejdet information. Li et al (2005).

101 Tidlig debut forringer opmærksomhedsprocesserne (Ehrenreich et al., 1999), visuel afsøgning og korttidshukommelse (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterer i en reduceret P300-amplitude under en opmærksomhedstest (Kempel et al., 2003). 101

102 Cannabisbrug før 15-års-alderen og efterfølgende eksekutiv funktion BJP 2011, 198: Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Resultater Den tidligt debuterende gruppe udviste betydeligt ringere præstationsevner sammenlignet med kontroller og sent debuterende grupper i forhold til fastholdelse af opmærksomhed, impulskontrol og eksekutiv funktion. Konklusioner Tidligt debuterende kroniske cannabisbrugere udviste ringere kognitive præstationsevner end kontroller og sent debuterende brugere i forhold til eksekutiv funktion. Kronisk cannabisbrug, kan ved debut inden 15-årsalderen, have flere skadelige indvirkninger på de neurokognitive funktioner.

103 Argumenter, som personer, der ryger cannabis, kan bruge for at retfærdiggøre, at han/hun ryger, og hvordan man kan imødegå dem.

104 Argumenter, som personer, der ryger cannabis, kan anvende for at retfærdiggøre, at de ryger, og hvordan man kan imødegå dem Cannabis er medicin. Der er ingen undersøgelser, som viser, at cannabis er farligt. Cannabis er mindre skadeligt end alkohol. Eftersom det er kriminelt at ryge cannabis, bliver jeg af samfundet stemplet som kriminel. Det er altså sådan, samfundet ser på en person, som ryger cannabis. Det er altså et problem, og derfor burde det være lovligt. Det er et naturpræparat.

105 Argumenter, som personer, der ryger cannabis, kan anvende for at retfærdiggøre, at de ryger, og hvordan man kan imødegå dem Man dør ikke af at ryge cannabis. Jeg bliver rolig/glad/kreativ/ af cannabis. Ryger man kun hver sjette uge, så er det ikke farligt, fordi det på den tid når at komme ud af kroppen. Der er så mange andre problemer i verden, som er værre, end at jeg ryger cannabis. Jeg kan holde op med at ryge, når jeg vil, men jeg vil ikke lige nu. Jeg vil ikke blive afhængig.

106 Argumenter, som personer, der ryger cannabis, kan anvende for at retfærdiggøre, at de ryger, og hvordan man kan imødegå dem Det er jo lovligt i Holland, og der kan man ryge cannabis, uden at det bliver set som et problem. Alle ryger cannabis. Jeg fungerer bedre, når jeg er tilpas skæv. Jeg har en brist, som jeg må kompensere for med cannabis. Jeg kender mange, som bliver påvirket negativt af cannabis, men det gør jeg ikke. Cannabisforbuddet begrænser individets frihed.

107 Argumenter, som personer, der ryger cannabis, kan anvende for at retfærdiggøre, at de ryger, og hvordan man kan imødegå dem Cannabis får mig ikke til at tage hårdere stoffer. Vi har cannabisreceptorer, og derfor er det meningen, at man skal ryge cannabis. Det er min krop, og jeg bestemmer selv, hvad jeg gør med den. Cannabis er overhovedet ikke farligt. Jeg kender mange cannabisrygere, som fungerer helt fint i forhold til job, familie og hjem.

108 Nedenstående forsvar er eksempler på, hvad et cannabismønster kan indeholde, for at personen skal kunne fortsætte med at ryge. Der er ingen undersøgelser, der viser, at cannabis er skadeligt. Jeg kan holde op, når jeg vil, men jeg vil ikke lige nu. Cannabis: er et naturpræparat gør, at jeg bliver aktiv/rolig/glad/kreativ gør, at jeg kan tænke/få indsigt/løse problemer gør, at jeg ikke føler mig presset af omgivelsernes krav gør, at jeg ikke bekymrer mig er mindre skadeligt end alkohol

109 Tilbageholdende faktorer Svækkelse af kognitive funktioner Ændret følelse af selvindsigt Svækket modningsproces

110

111 Endocannabinoiderne er involveret i: den motoriske adfærd kognitive funktioner smerteoplevelse appetit og madindtag stof- og alkoholafhængighed hormonudsondring reproduktion immunrespons gastrointestinal og kardiovaskulær funktion.

112 Anandamid (N-arachidonoyl-ethanolamine) 1992 psykomotorisk kontrol, hukommelse, søvn subjektiv perception, hjælper os til at befæste gode øjeblikke tomhedsfølelse efter cannabismisbrug kan skyldes lav Anandamid-produktion. Slukning af negative reaktioner ved f.eks. PTSD, traumer osv. Fremstilles on demand

113 Endocannabinoidernesrollei voresliv Endocannabinoider er Anandamid 2-AG 2-AGE AEA NADA OAE Oleamid PEA RVD-Hpα Hp

114 Mol Neurobiol Aug;36(1): Epub 2007 Aug 17. The endocannabinoid system and extinction learning. Lutz B. The endocannabinoid system as a possible target to treat both the cognitive and emotional features of post-traumatic stress disorder (PTSD). Trezza V, Campolongo P The endocannabinoid system in anxiety, fear memory and habituation. Ruehle S, Rey AA, Remmers F, Lutz B. J Psychopharmacol.2012 Jan;26(1):23-39.

115 HAP-teknikkens grundsten er en blanding af viden og forskningsresultater inden for biokemi neuropsykologi kognitiv psykologi kognitiv neuropsykologi socialpsykologi kombineret med kliniske observationer