Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger. Version

Transkript

1 Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Version

2

3 Evidensrapport 10 Opportunistiske screeninger Version Charlotte Rossing, Hanne Herborg Juli 2005

4 Evidensrapport 10. Opportunistiske screeninger Version Pharmakon, juli 2005 ISBN Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel Fax

5 Forord Denne evidensrapport om opportunistiske screeninger er udarbejdet som en del af Danmarks Apotekerforenings Dokumentationsdatabase i Apotekspraksis. Formålet med databasen er at sikre, at apotekssektoren til stadighed har adgang til opdateret viden om effekten af lægemiddelanvendelse og apotekspraksis. Dokumentationsdatabasen består af tematiske sammenfatninger af undersøgelser (evidensrapporter), samt en database, hvor det er muligt at søge på tværs i den litteratur, som er indeholdt i de tematiske evidensrapporter. Denne evidensrapport indeholder fagligt bearbejdede beskrivelser af undersøgelser vedrørende opportunistiske screeninger i den primære sundhedssektor. Der er udarbejdet 10 evidensrapporter inden for følgende områder: 1. Distribution og receptekspedition 2. Patientinformation om receptmedicin 3. Opfølgning på resultater af lægemiddelterapi (farmaceutisk omsorg) 4. Egenomsorg 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 6. Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationelt lægemiddelforbrug 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. 8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl 9. Compliance 10. Opportunistiske screeninger Denne evidensrapport om opportunistiske screeninger omfatter undersøgelser, der er publiceret i internationalt anerkendte tidsskrifter eller i relevante danske tidsskrifter fra 1995 og fremefter. Endvidere medtages danske og nordiske rapporter over undersøgelser, i det omfang redaktionen er bekendt med rapporterne. Databasens primære brugere er Danmarks Apotekerforening, apotekerne og Pharmakon a/s. Den er udviklet og vedligeholdes af Pharmakon a/s. De enkelte datablad kan findes i den søgbare, elektroniske version af databasen på og via Danmarks Apotekerforenings hjemmeside.

6

7 Indholdsfortegnelse Indledning... 1 Afgrænsning... 2 Resultater af litteratursøgningen... 5 Hovedresultater og samlet konklusion... 7 Diabetesscreeninger...11 Screening for hjerte-kar-sygdomme, herunder hyperkolesterolæmi screeninger...13 Osteoporose screeninger...15 Andre screeninger...16 Perspektivering med særligt henblik på apotekets rolle...18 Bilag 1. Screeningsundersøgelser i Evidensrapport 5. Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse...21 Bilag 2. Søgestrategi...24 Datablade...25 Tabeloversigt Tabel 1: Oversigt over de inkluderede artiklers placering i hhv. sundhedssystem og geografisk placering... 3 Tabel 2: Oversigt over artikeltyper opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for... 4 Tabel 3: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser... 6

8

9 Indledning Denne rapport handler om opportunistiske screeninger udført i den primære sundhedssektor. Rapporten er baseret på en systematisk litteratursøgning. Evidensen i rapporten er opgjort efter hvilke typer af sygdomme, der er screenet for. Dette har resulteret i 3 overordnede temaer opportunistiske screeninger for sygdommene: Type-2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme inklusiv screening for forhøjet kolesterol og osteoporose. Disse 3 overordnede temaer var naturlige at vælge, fordi hovedparten af undersøgelserne faldt herindunder. Udover disse undersøgelser blev der identificeret 3 artikler, der omhandlede screening for ernæringstilstand og Helicobactor Pylori. Disse blev medtaget pga. deres relevans for opportunistiske screeninger i primær sundhedssektor. Det blev valgt at præsentere den fundne evidens ud fra de sygdomme, der er screenet for. Dette er hensigtsmæssigt, fordi der dermed dannes et overblik over den samlede evidens for en given screeningsmetode, og dennes relevans og validitet kan således vurderes. Undersøgelser, der er medtaget i denne rapport, er publiceret i perioden Der er i rapporten gengivet forskellige typer for evidens: 1. Medicinske teknologivurderinger af screeninger baseret på litteraturreviews 2. Kontrollerede randomiserede undersøgelser af effekten af opportunistiske screeninger 3. Deskriptive studier og evalueringer af opportunistiske screeninger. Det har været prioriteret at inkludere danske undersøgelser i rapporten. Dette har resulteret i, at der dels er medtaget undersøgelser med stærk evidens for screeningsmetoderne, der bliver undersøgt, men også undersøgelser med svagere evidens er medtaget. Dette er gjort for at få et overblik over, hvilke erfaringer der er i Danmark vedrørende opportunistiske screeninger. I inklusionen af undersøgelserne har det været prioriteret at kortlægge evidensen for dels økonomiske analyser af opportunistiske screeninger og dels analyser af de forskellige screeningsmetoders validitet, fordi netop denne evidens er efterspurgt i offentligheden. Derfor er de eksisterende datablade blevet udbygget med en rubrik for sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. Alle datablade er udført efter samme skabelon. Denne rapport indgår i en serie af evidensrapporter, hvor denne er nummer 10 i rækken. De første 6 evidensrapporter fokuserer på evidensen for apotekspraksis, hvor de sidste 3 evidensrapporter fokuserer mere på problemer i forbindelse med lægemiddelanvendelse. Denne rapport omhandler evidens for opportunistiske screeningstiltag i forhold til sygdom i primærsektor, herunder apotekspraksis. Der er ikke inkluderet undersøgelser, hvis formål er at screene for problemer med lægemiddelanvendelse. Disse typer af undersøgelser findes i rapport 7 (Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer), rapport 8 (Patientsikkerhed og medicineringsfejl) og rapport 9 (Compliance og concordance). 1

10 Afgrænsning Evidensrapporten omhandler evidensen af opportunistiske screeninger i primærsektoren. Det er centralt at få samlet evidens omkring opportunistiske screeninger, fordi man i sundhedssektoren har til opgave at arbejde ud fra et evidensbaseret grundlag. Specielt har problemstillinger vedrørende kliniske og sundhedsøkonomiske parametre interesse. Den teoretiske platform for evidensrapporten er anvendelsen af begreberne primær-, sekundær-, og tertiærforebyggelse. Det er en generelt udbredt model, som også anvendes af WHO og i EuroPharm Forums programmer. Denne tænkning blev fx anvendt i EU projektet om Health Promotion in General Practice and Community Pharmacy, der blev afsluttet i Primær forebyggelse er indsatser over for raske personer (fx sundhedsoplysningskampagner) Sekundær forebyggelse er indsatser for at finde symptomer og sygdomme i tidlige stadier (fx opportunistiske og systematiske screeninger af risikogrupper) Tertiær forebyggelse er indsatser med det formål at forhindre tilbagefald af sygdom og forhindre kroniske tilstande (fx disease management, farmaceutisk omsorg eller compliance-programmer til særlige grupper). Opportunistiske screeninger defineres i denne rapport som: Screening blandt personer der af anden grund er kommet i kontakt med sundhedsvæsenet, fx blodtryksmåling blandt patienter hos den praktiserende læge (klinisk ordbog, 2004). Dette vælges frem for mere generelle screeninger såsom fx større screeninger af kvinder for brystkræft. Dette er valgt, fordi nærværende rapport er begrænset til primær sektor, og de større screeningsprogrammer ofte er forankret i sekundær sektor. Denne evidensrapport vil være afgrænset til screeninger udført i lægepraksis, på apoteker og i sundhedscentre. Dette har betydning for hvilke typer af screeninger, der er medtaget i denne rapport. Screeninger for kønssygdomme, tuberkulose, cancersygdomme, HIV samt diverse immuniseringsprogrammer vil ikke være medtaget i denne rapport. Et af kritikpunkterne for diverse opportunistiske screeninger har været, at der ikke har været foretaget overordnede sundhedsøkonomiske beregninger, når screeninger er blevet vurderet. Derfor har det i inklusionen af undersøgelser til denne rapport været vigtigt at have specielt fokus på studier, der indeholder denne type data. Det har endvidere været vigtigt at inkludere studier, hvor de individuelle screeningstests er blevet vurderet. Når man skal vurdere en screeningstests validitet, opdeles den screenede population i følgende kategorier: Sandt positive, som er de personer, der får direkte gavn af en screening, fordi de vil blive diagnosticeret tidligere ved en screening, end de ville være blive diagnosticeret i klinikken. Sandt negative, som er de personer, der beroliges på et sandt grundlag. Falsk negative, som er de personer, der har sygdommen, men som ved screeningen findes raske og derfor får en falsk tryghed. Falsk positive er de personer, der ved screeningen testes positive, men som reelt er raske. Diagnose Test Syg Rask Prædiktiv værdi Syg A: sandt positive B: falsk positive PPV: A/A+B Rask C: falsk negative D: sandt negative NPV: D/C-D Sensitivitet/specificitet Sensitivitet: A/A+C Specificitet: D/B+D Figur 1: Kategorisering af personer ved screeningstests opgjort efter sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi. 2

11 Sensitiviteten er sandsynligheden for at blive testet positiv, når man er syg, dvs. hvor stor en andel af de syge der fanges ved en given test. Specificiteten er sandsynligheden for at blive testet negativ, givet man er rask. Sensitiviteten og specificiteten er mål, som anvendes til at vurdere validiteten af en given screeningstest. Disse størrelser er mål for, hvor gode den enkelte test er til at skelne mellem syge og raske personer (MTV diabetes). En positiv prædiktiv værdi (PPV) angiver sandsynligheden for, at personer er syge ved et positivt screeningsresultat, dvs. hvor sikkert er det, at en person er syg, hvis testen er positiv. En negativ prædiktiv værdi viser sandsynligheden for, at en person er rask ved et negativt testsvar. De prædiktive værdier er vigtige mål for patienter og behandlere. Ved en lav positiv prædiktiv værdi skal man tolke testresultaterne med omhu, det vil sige, at hvis svaret på en test er positiv, skal man gøre patienten opmærksom på, at det ikke er sikkert, vedkommende er syg. Sideløbende kan en høj negativ prædiktiv værdi bruges til at forsikre patient og behandler om, at patienten er rask (MTV). Geografi og placering i sundhedsvæsenet Fra Danmark er der medtaget undersøgelser, der beskriver opportunistiske screeninger foretaget på apotek og i almen praksis. Endvidere er der medtaget oversigtsartikler, hvor der er foretaget medicinske teknologivurderinger af screeninger. Disse teknologivurderinger indeholder sundhedsøkonomiske analyser. Fra Europa er der medtaget undersøgelser, der beskriver screeninger foretaget på apoteker og i almen praksis. Der er endvidere medtaget undersøgelser, hvor der gennem computermodeller er udført sundhedsøkonomiske analyser. Fra øvrige engelsktalende lande er der kun medtaget undersøgelser, der bidrager væsentligt i forhold til den fundne europæiske litteratur. Dette drejer sig specielt om sundhedsøkonomiske modeller. Geografi Placering Artikeltype Sygdomme Danmark Apotek Originalarbejder Diabetes Almen praksis Oversigtsartikler Osteoporose Medicinsk Rapporter Hjerte-kar-sygdomme teknologivurdering Ernæring Europa Apotek Almen praksis Originalarbejder Sundhedsøkonomiske moduleringer Diabetes Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Hyperkolesterolæmi Ernæring Øvrige engelsktalende verden Apotek Almen praksis Medicinsk teknologivurdering Originalarbejder Oversigtsartikler Sundhedsøkonomiske moduleringer Diabetes Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Hyperkolesterolæmi Tabel 1: Oversigt over de inkluderede artiklers placering i hhv. sundhedssystem og geografisk placering. Artikeltyper og undersøgelsesdesign Undersøgelser, der er medtaget i evidensrapporten, er primært beskrivende undersøgelser. Der er endvidere medtaget 4 medicinske teknologivurderinger. Det er i inklusionen af undersøgelser blevet prioriteret at identificere artikler, hvor screeningsmetodernes prædiktive værdi er vurderet samt artikler, hvor der er foretaget økonomiske vurderinger af screeningsmetoderne. 3

12 Artikeltype Sygdom Antal undersøgelser Kontrollerede randomiserede Hjerte-kar-sygdomme 2 (3 artikler) undersøgelser (2) Oversigtsartikler (4) Diabetes 3 (4 artikler) Deskriptive undersøgelser med sammenligningsgruppe (6) Deskriptive undersøgelser uden sammenligningsgruppe (14) Diabetes Hyperkolesterolæmi Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Ernæring Diabetes Hyperkolesterolæmi Osteoporose Hjerte-kar-sygdomme Helicobactor Ernæring Tabel 2: Oversigt over artikeltyper opgjort efter hvilke sygdomme, der er screenet for. Datablad Fokus i rapporten er dokumentation af fundne problemer såsom forekomsten af en given sygdom identificeret ved sygdom (fx forekomst af forhøjet kolesterol), samt fundne resultatmål: ændret adfærd, lægekontakt, evt. påbegyndelse/ændring i medicinsk behandling, klinisk effekt, effekt på tilfredshed, psykosocial effekt og sundhedsøkonomisk effekt. Sygdomme, der screenes for, vil blive anført i databladet. Nogle af undersøgelserne omhandler en intervention fx rådgivning om sundere livsstil. I disse tilfælde er der en kort beskrivelse af interventionen. Screeningens validitet vil blive vurderet, såfremt det indgår i de refererede arbejder. Med validitet forstås screeningens sensitivitet, specificitet samt prædiktive værdi. Hvor det er muligt foretages en vurdering af styrken af undersøgelsens evidens baseret på forsøgsdesignet (A: Metaanalyser og randomiserede, kontrollerede undersøgelser; B: Kontrollerede undersøgelser; C: før-efter-undersøgelser uden kontrolgruppe og cohorte undersøgelser; D: Deskriptive undersøgelser og kvalitative undersøgelser)

13 Resultater af litteratursøgningen Litteratursøgningen Søgninger til denne rapport er udført med søgeordene screening* og opportunistisk screening*. Det viste sig ved søgningerne, at opportunistisk screening er et nyere koncept, som gennem de sidste 10 år har haft stigende interesse og relevans. Det blev derfor vedtaget at benytte opportunistisk screening som søgeord i denne evidensrapport. Der blev i efteråret 2004 foretaget to søgninger i Medline og IPA for perioden I maj og juni 2005 blev disse søgninger gentaget for at identificere den nyeste litteratur på området. Endvidere blev der søgt i Ugeskrift for Læger, Månedsskrift for Praktisk Lægegerning samt på hjemmesiden bibliotek.dk. Søgeperioden blev fastlagt til at være de seneste 10 år, altså Der er blevet håndsøgt i de nordiske og danske farmaceutiske tidsskrifter; Norges Apotekerforenings tidsskrift, Norsk farmaceutisk tidsskrift, Farmaceutisk revy Svensk farmacevtisk tidsskrift, Läkemedelsvärlden, Farmaci og Farmaceuten. Dette er gjort i perioden Endvidere er der søgt specifikt efter danske rapporter hos: DSI, Sundhedsstyrelsen, Sundhedsministeriet, i amterne, Amtsrådsforeningen, AKF, Embedslægerne og i WHO. En rapport blev identificeret. Endvidere er udvalgte artiklers referencelister blevet gennemgået for relevant litteratur. Der blev identificeret artikler ved søgningerne. Disse blev vurderet udfra abstrakts for relevans for denne rapport. Af disse blev 70 bestilt og vurderet ud fra inklusionskriterier. Af disse blev 21 artikler medtaget i denne evidensrapport. Dokumentationsdatabasens bidrag Der blev foretaget en søgning i den eksisterende dokumentationsdatabase. Ved denne søgning fremkom der 10 hits (en oversigt over disse er vedlagt). 9 af de 10 fundne artikler stammer fra Evidensrapport 5 om sundhedsfremme, den sidste stammer fra Evidensrapport 6 om Rådgivning til sundhedsprofessionelle om rationel lægemiddelforbrug. Af disse 10 artikler er de 5 kasseret pga., at de er publiceret før 1995, som er den tidsgrænse for litteratur medtaget i denne rapport. I de tidligere rapporter, og specielt rapport 1-6, har det været en prioritet at finde dokumentation for effekten af interventioner. Dette har betydet, at den type undersøgelser, der er blevet inkluderet, har været designet til at dokumentere en forskel mellem sædvanlig praksis og et givet tiltag. Det betyder, at kontrollerede undersøgelser har været prioriteret. I evidensrapport 10 søges evidens for opportunistiske screeninger. De undersøgelser, der er inkluderet, har indeholdt data vedrørende forekomst af sygdomstilfælde, økonomiske betragtninger samt kvaliteten af screeningen. Undersøgelserne har derfor ikke i samme grad været kontrollerede, men har i stedet givet beskrivende data, som i visse tilfælde har været benyttet i diverse økonomiske modeller. Artikler fordelt på sygdomme Tabel 3 giver en samlet oversigt over, hvordan identificerede undersøgelser fordeler sig inden for sygdommene: diabetes, hyperkolesterolæmi, osteoporose, hjerte-kar-sygdomme og andre sygdomme. Både undersøgelser fra denne rapport samt undersøgelser fra dokumentationsdatabasen er medtaget. Der foreligger danske screeningserfaringer inden for sygdommene diabetes, osteoporose og ernæring. 5

14 Sygdom Datablad Land Undersøgte parametre Diabetes 10.4 USA USA Sverige Irland England Danmark Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og antal lægekontakter Forekomst af problem og screeningens styrke Forekomst af problem Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem og psykosocial effekt Hjerte-karsygdomme USA USA Danmark Danmark Danmark Sverige Norge Danmark Danmark USA England Forekomst af problem, klinisk effekt Medicinsk teknologivurdering * Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Medicinsk teknologivurdering Forekomst af problem og lægekontakter Patienttilfredshed og psykosociale effekter Forekomst af problem, klinisk effekt Forekomst af problemer, ændret adfærd, lægekontakter Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem Hyperkolesterolæmi Osteoporose Andet: Helicobactor Pylori Ernæring USA USA England Sverige Danmark USA England Danmark Danmark Forekomst af problem, ændret adfærd, lægekontakt, medicin/behandlingsændring Forekomst af problem Forekomst af problem Forekomst af problem Forekomst af problem, lægekontakt, effekt på tilfredshed, sundhedsøkonomisk effekt Forekomst af problem, ændret adfærd Forekomst af problem og sundhedsøkonomisk effekt Lægekontakt og screeningens styrke Forekomst af problemer, klinisk effekt Tabel 3: Oversigt over de fundne undersøgelsers fordeling på sygdomme samt hvilke effektmål, der er undersøgt i de enkelte undersøgelser. * Ved en medicinsk teknologivurdering adresseres emnerne: Sygdom, teknologi, patientperspektiv, sundhedsøkonomi, organisation. Disse er refereret i databladet under: Forekomst af problem, klinisk effekt, psykosocial effekt, sundhedsøkonomisk effekt. 6

15 Hovedresultater og samlet konklusion Her følger en sammenfatning af undersøgelserne opgjort efter sygdomme. Resultaterne bygger på alle inkluderede undersøgelser. Disse resultater uddybes i de efterfølgende afsnit. Endelig vil der være sammenfatning på tværs af alle undersøgelser. Diabetesscreeninger Screeningsmetoder De refererede screeningsmetoder, der er benyttet i undersøgelserne, er fastende blodglukose (FBG), HBA1c samt oral glukosetolerancetest (OGTT). I en enkelt undersøgelse er styrken af FBG opgjort og har en sensitivitet på 64 %, en specificitet på 92 % og en prædiktiv værdi på 12 %. Et litteraturreview har en evidensbaseret gennemgang af sensitivitet, specificitet og prædiktiv værdi Det konkluderes i flere undersøgelser, at styrken stiger markant, hvis flere forskellige screeningsmetoder kombineres. Deltagere I de fleste undersøgelser anbefales at screene fra 45 år og opefter, såfremt der er risikofaktorer anbefales evt. at starte ved 40 år. I undersøgelserne er der ikke evidens for, hvor mange med forhøjet kolesterol, der kan forventes identificeret ved screening. Risikofaktorer Flere af undersøgelserne har dokumenteret sammenhæng mellem diabetes og risikofaktorer. De mest signifikante risikofaktorer blandt diagnosticerede diabetikere er hypertension og overvægt, endvidere nævnes alder og arvelig disponering. Forekomsten af problemet Der blev i undersøgelserne fundet et varierende antal af diabetespatienter. Gennemsnitligt blev der fundet 2,0 % nye patienter med diabetes, disse værdier havde en spredning fra 0,5 % til 4,3 %. Der er evidens for, at screening for sen-komplikationer mht. retionpati og fodproblemer kan reducere disse. Der er ikke evidens for relevansen af tidlig screening for andre senkomplikationer. Sundhedsøkonomisk effekt En undersøgelse anbefaler ud fra en sundhedsøkonomisk analyse at screene patienter for diabetes fra 25 år og opefter. Denne anbefaling laves pga., at man ved tidlig screening og behandling kan udskyde tidspunktet, hvor sen-komplikationer indtræder. Ud fra de medicinske teknologivurderinger anbefales generelle screeninger for diabetes ikke, fordi de er økonomisk urentable. I stedet anbefales screening af patienter med risikofaktorer, evt. sammen med screening for andre livsstilssygdomme. 7

16 Screening for hjerte-kar-sygdomme herunder Hyperkolesterolæmi screeninger Screeningsmetoder I undersøgelserne benyttes diverse kardiovaskulære risikoprofiler samt uddybende spørgeskemaer. Endvidere benyttedes forhøjet blodtryk og total serumkolesterol som screeningsmetode. I en computermodel benyttes endvidere LDL. Deltagere Screeninger for hjerte-kar-sygdomme blev foretaget på såvel mænd som kvinder. Forekomst af problemet Screening for hjerte-kar-problemer viste, at mellem 11,4 % og 34 % blev klassificeret som havende middel til høj risiko for at få hjerte-kar-sygdomme. Risikoprofiler Der blev i undersøgelserne arbejdet med følgende risikofaktorer for hjerte-kar-sygdomme: rygning, BMI>25, kolesterol og forhøjet blodtryk. Evidensen viste, at tilstedeværelsen af flere faktorer medførte øget risiko for hjerte-kar-sygdomme. Ændret adfærd En undersøgelse konkluderede, at 83 % af de 359 kunder, der var screenet, efter rådgivning i forbindelse med screening havde ændret livsstil mht. mindre fedtindtag, vægttab eller rygestop. En anden undersøgelse viste mht. livsstilsændringer, at mål for livsstilsændringer sat af patienterne selv krævede lang followup (mere end 5 år) for at kunne dokumentere en ændring Lægekontakter En undersøgelse viste at i forbindelse med screeninger for forhøjet kolesterol, så man, at 58 % af dem, der havde fået målt et for højt kolesterol, efterfølgende var i kontakt med egen læge. Medicin/behandlingsændring Antallet af recepter på lipidsænkende medicin steg med 80 % i løbet af en undersøgelse, hvor der blev screenet for forhøjet kolesterol. Patienttilfredshed En undersøgelse dokumenterede, at det ikke havde indvirkning på patienternes tilfredshed med livet at få at vide, at de havde forhøjet risiko for hjerte-kar-sygdomme. Samme undersøgelse viste, at et øget patientansvar samt medbestemmelse hos patienten gav en øget tilfredshed med egen indsats. Det er evident, at screening for hjerte-kar-sygdomme gør en klinisk forskel, og at risikoprofilen for at få en hjerte-kar-sygdom kan reduceres ved kombinationen af screening, behandling og vejledning om hjerte-kar-sygdomme. 8

17 Osteoporose screening Screeningsmetoder Der blev i de fundne undersøgelser benyttet hælscanninger og hvirvelscanninger samt DEXA røntgenscanninger. Deltagere Deltagerne i undersøgelserne var både mænd og kvinder, dog primært kvinder. Forekomst af problemet Af de skannede personer havde gennemsnitligt 42 % [33-50 %] risiko for osteoporose, og 6,5 % [4-9 %] blev klassificeret som havende osteoporose. Det blev flere steder konkluderet, at screeninger kunne identificere personer med osteoporose, men der mangler evidens for fordelene ved disse screeninger. Risikoprofiler Der blev deskriptivt vist en sammenhæng mellem forekomsten af osteoporose og forskellige risikofaktorer: Tidligere knoglebrud, nuværende eller tidligere rygere, lavt kalciumindtag og lav østrogenstatus ofte forbundet med post menopausale kvinder. Sundhedsøkonomisk effekt Der blev ikke identificeret undersøgelser med overordnede sundhedsøkonomiske analyser. I stedet blev det analyseret, hvad kunder på apotek var villige til at betale for en osteoporose screening. I en dansk undersøgelse blev det konkluderet, at kunderne var villige til at betale 150 DKK for en hælscanning samt rådgivning om osteoporose. I en amerikansk undersøgelse ville kunderne betale gennemsnitligt USD [ USD]. Andre screeninger Helicobactor pylori Anvendelsen af observationsdata viser, at omkostningerne til screening og behandling hos alle personer i alderen år eller hos patienter, som præsenterer symptomer på dyspepsi, sandsynligvis ikke er attraktiv alene på basis af besparelser. Ernæringstilstand Der har været tiltag til screening for ernæringstilstand. De resultater, der foreligger, indikerer, at der kan screenes for dårlig ernæringstilstand. Konklusionerne er imidlertid truffet på et spinkelt grundlag. I opgørelsen af resultater i de efterfølgende afsnit vil der først være en kort opsummering af undersøgelserne baseret på den evidens, der forlægger på screeninger på de individuelle sygdomme. Derefter følger korte resuméer af de enkelte undersøgelser. 9

18 Samlet konklusion Der er fundet evidens mht. effekten af screeninger for type-2-diabetes, hjerte-karsygdomme herunder forhøjet kolesterol, osteoporose, ernæringstilstand og helicobactor pylori. Evidensen er stærkest for hhv. type-2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme. I flere studier vedrørende screening for type-2-diabetes og hjerte-kar-sygdomme anbefales det, at der laves samlede screeninger for livsstilssygdomme. Dette bunder i en økonomisk betragtning samt i, at der er et stort overlap i risikofaktorer mellem de 2 sygdomme. Konklusionen mht. screening for type-2-diabetes i denne evidensrapport er, at det anbefales at screene patienter med risikofaktorer for type-2-diabetes. Generelle befolkningsscreeninger er ikke økonomisk rentable. Det anbefales endvidere at kombinere flere screeningsmetoder, fordi validiteten af den samlede screening derved stiger markant. Konklusionen af screening for hjerte-kar-sygdomme er, at man ved screening i primær sektor kan reducere risikoen for hjerte-kar-sygdomme. Konklusionen mht. screening for osteoporose er, at patienter med fare for osteoporose kan identificeres, men der er manglende evidens for fordelene ved disse screeninger. Konklusionen for screening af andre lidelser er, at der er mulighed for yderligere screeninger i primær sektor, men at evidens for effekt er sparsom. Generelt mangler der data vedrørende screeningsmetodernes validitet samt sundhedsøkonomiske betragtninger. Dog er evidensen for diabetesscreeninger godt dokumenteret. Der er kun fundet sparsom evidens for patientperspektiver på screeningsprogrammer. 10

19 Diabetesscreeninger Der er i litteraturen identificeret flest undersøgelser omhandlende screeninger for diabetes. Disse undersøgelser indeholder resultater vedrørende forekomsten af problemet, kliniske parametre, sundhedsøkonomiske analyser samt vurderinger af styrken af screeningsmetoderne. Der er medtaget analyser, hvor der udfra screeningsresultaterne udføres en samlet vurdering af hvilke risikofaktorer, der er signifikante blandt diabetikere, der er identificeret ved screeningerne. Der er medtaget 4 medicinske teknologivurderinger af hhv. screening for type-2-diabetes og screening for sen-komplikationer af diabetes. Sundhedsstyrelsen udgav i 2003 en medicinsk teknologivurdering af screening, diagnostik og behandling af type-2-diabetes. Denne var baseret på en systematisk litteratursøgning, og konklusionerne i rapporten blev vægtet ud fra en standardiseret evidensgraduering. I denne evidensrapport er medtaget afsnittene om screeningsmetoder generelt og screeninger for sen-komplikationer (10.13, 10.14). I MTV af screeningsmetoder for type-2-diabetes blev det konkluderet, at en generel screening for type-2-diabetes ikke anbefales pga. de ledsagende omkostninger og usikkerheden om en behandlingseffekt. I stedet burde man fokusere på patienter med risikofaktorer, og disse burde systematisk screenes for diabetes (fx patienter med kendt hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi. Der blev ikke fundet evidens for effekten af tidlig opsporing/screening for type-2-diabetes, og det blev konkluderet, at der burde satses på at optimere og kvalitetssikre den eksisterende kliniske case-finding (10.13). Det blev estimeret, at en massescreeningsrunde af alle danskere mellem 40 og 70 år ville koste ca. 140 mio. kr. og identificere personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde ville være kr. i første screeningsrunde, men ville blive op til ca. 6 gange højere i senere screeningsrunder. En opportunistisk screening af samme aldersgruppe over en 3-årig periode ville koste mio. kr. og identificere et sted mellem og personer med type-2-diabetes. Omkostningerne pr. fundet type-2-diabetestilfælde vurderes at ligge i størrelsesordenen kr. i første 3-årige screeningsrunde. Det var ikke muligt at beregne tilsvarende tal for efterfølgende fortsat opportunistisk screening (10.13). I MTV af screening for sen-komplikationer ved type-2-diabetes blev der fundet evidens for, at screening for diabetisk retinopati (og efterfølgende behandling) reducerede forekomsten af synsnedsættelse og blindhed blandt type-2-diabetikere. Screening for diabetiske fodproblemer med identifikation af patienter med risikofaktorer for diabetiske fodsår og amputationer var der ligeledes evidens for relevansen af, mens der ikke var evidens for screening af andre sendiabetiske komplikationer isoleret. På grund af den store regionale variation i kvalitet og omfang af screeningsindsatsen blev det anbefalet at foretage en systematisk databaseregistrering og kvalitetsmonitorering af screeningsindsatsen ved diabetiske sen-komplikationer. Med hensyn til økonomiske analyser af screeninger for sen-komplikationer ved diabetes var dette svært at opgøre, idet det ikke vides, hvor meget der allerede foregår. Det konkluderes i rapporten, at der var manglende evidens på dette område (10.14). En anden dansk medicinsk teknologivurdering foretaget i 2002 blev udført på baggrund af systematiske søgninger tilbage til 1980 i: Medline, Embase, Biosis, Etisk råd, Diabetesforeningen, Kræftens Bekæmpelse, American Diabetes Association, CINAHL, Psyk. Info samt artikelbibliografier. Det blev konkluderet, at forudsætningerne for at indføre screeninger for type-2-diabetes var til stede. Der manglede imidlertid randomiserede undersøgelser på effekten af screeninger. Endvidere manglede der viden om en række sundhedsøkonomiske og organisatoriske aspekter. Det blev konkluderet, at eksisterende screeningstests burde optimeres. Eventuelt kunne en screening for type-2-diabetes integreres i en større kardiovaskulær screening. Dette ville være hensigtsmæssigt pga. stort overlap i risikofaktorer (10.12). I en beskrivende undersøgelse fra Danmark i 2004 blev der foretaget blodglukosemålinger på et apotek. Formålet var at bestemme nytteværdien af blodglukosemålinger på apotek. 865 tilfældigt udvalgte personer deltog i screeningen, og 0,5 % fik målt et blodsukker over 11 mmol/l, hvilket tyder på diabetes. 39 % fik målt en blodglukose, hvor diabetes ikke 11

20 kunne udelukkes. Alle, der fik målt et forhøjet blodtryk, blev henvist til egen læge for yderligere udredning. Forfatterne konkluderede, at apoteket kunne bidrage til tidlig opsporing af diabetes, idet mange risikopatienter i forvejen kommer på apoteket. Her kan man endvidere støtte op om screeningsresultatet med rådgivning og hjælp til egenomsorg (10.18). I en svensk undersøgelse fra 1998 blev der foretaget en screening for diabetes af 825 personer. WHO ændrede i 1998 guidelines, og i denne undersøgelse fandt man, hvordan patienter ville blive klassificeret efter henholdsvis de nye og de gamle guidelines. Resultatet af undersøgelsen var, at man med de nye guidelines (1,9 %) ville identificere flere diabetikere end med de gamle guidelines (0,8 %). Med de nye guidelines blev sensitiviteten 64 %, specificiteten blev 92 %, og den prædikative værdi blev 12 %. Styrken af screeningen kunne endvidere øges, hvis der blev foretaget endnu en test for diabetes i screeningen. Konklusionen på artiklen var, at man som udgangspunkt burde screene fra 45 år til 75 år, hvis der var risikofaktorer fra 40 år. Kendte risikofaktorer blandt patienterne var: hypertonikere, arvelig disponering, BMI>30 kg/m 2,dyslipidæmi og indvandrere fra ikkeeuropæiske lande (10.8). En Irsk undersøgelse fra 2003 beskrev en screening foretaget hos praktiserende læger patienter deltog i screeningen fordelt på 41 lægepraksis. Screeningen bestod af et spørgeskema, der afdækkede diabetesstatus samt risikofaktorer for diabetes. Hvis patienten havde 2 eller flere symptomer på diabetes og/eller 2 eller flere risikofaktorer, blev de tilbudt en måling af deres ikke-fastende venøs plasma glukose. Endvidere blev de patienter, hvor man ikke var sikre på resultatet, tilbudt en oral glukosetolerancetest. 9,2 % af patienterne viste sig at have diabetes, de 76,5 % af disse havde selv angivet, at de havde diabetes, mens de resterende 23,5 % (n=83) blev diagnosticeret i undersøgelsen. Dette svarede til 2,1 % af totalpopulationen. Hvis der ikke havde været foretaget glukosetolerancetest, var 12 af disse nye diabetikere ikke blevet identificeret, og 81 % af de med nedsat glukosetolerance, var ikke blevet identificeret. Statistiske tests viste, at der var en markant øget risiko for at udvikle diabetes, hvis patienten havde risikofaktorerne overvægt, alder over 50 og hypertension. Forfatterne konkluderede, at kombinationen af ikke fastende venøs plasmaglukose og oral glukosetolerancetest var en screening, der kunne gennemføres i praksis med høj deltagelse og stor sikkerhed (10.10). I en engelsk undersøgelse fra 2001 blev 876 patienter over 45 år uden kendt diabetes screenet i almen praksis. Screeningen bestod i måling af fastende blodglukose, blodtryk, højde og vægt. Endvidere blev der spurgt til risikofaktorer. I den screenede population havde 1,7 % diabetes. I gruppen af patienter med alder som eneste risikofaktor havde 0,2 % diabetes, og i gruppen med patienter med flere risikofaktorer udover alder havde 2,8 % diabetes. Forfatteren konkluderede, at screening i en lavrisikogruppe helst skal målrettes mod patienter med mange risikofaktorer (10.15). I en undersøgelse fra USA fra 1998 blev der på baggrund af kliniske data lavet en simulationsmodel, der dannede grundlag for en omkostningseffektanalyse. Her blev omkostningseffektiviteten estimeret for tidlig opfangning og behandling af type-2-diabetes. Modellen viste, at det er mest kosteffektivt at screene en population tidligt. Denne artikel anbefaler, at der screenes fra en alder på 25 år, ikke på grund af en markant øget levetid, men fordi man ved tidlig diagnosticering og behandling vil kunne udskyde tidspunktet for indtræf af komplikationer (10.4). En amerikansk undersøgelse fra 2004 beskrev et offentlig screeningsprogram for diabetes. Screeningen blev tilbudt på offentlige steder: I kirker, offentlige centre, ældrecentre, skoler, forretninger og på sundhedsmesser. I artiklen beskrives forekomsten af diabetes blandt de screenede patienter, endvidere vurderes potentielle risikofaktorer. Screeningen blev lavet på baggrund af blodglukose med efterfølgende oral glukosetolerancetest. 1,7 % (n=45) fik efter endt screening stillet diagnosen diabetes. Af disse 45 patienter søgte 37 efterfølgende læge. Forfatterne konkluderede, at offentlige tiltag til diabeteskontrol er bedre målrettet på andre 12