Reproduktiv historie og seksuelt helbred et historisk kohortestudie i den danske kohorte Bedre Sundhed i Generationer

Transkript

1 Dansk titel Reproduktiv historie og seksuelt helbred et historisk kohortestudie i den danske kohorte Bedre Sundhed i Generationer Engelsk titel Reproductive history and sexual health a follow-up in the Danish National Birth Cohort Baggrund Seksuel sundhed og helbred relateret til menstruation vedrører alle kvinder. Alle mennesker oplever seksuelle følelser (1), og seksualiteten er en vigtig del af mange menneskers liv. Således har et dansk studie fundet en positiv sammenhæng mellem livstilfredshed, glæde, velbefindende og seksuel aktivitet (2), og i et amerikansk studie af kvinder mellem 42 og 52 år svarer 76%, at sex er noget vigtigt eller meget vigtigt for dem (3). Den undersøgte gruppe i det sidstnævnte studie består af kvinder i eller omkring overgangsalderen, kaldet menopausen og perimenopausen. Perimenopausen defineres her aldersmæssigt som 35 til 59 år eller indtil menopausen indtræder, efter Centre for Menstrual Cycle and Ovulation Research (4). Aldring generelt, og menopausen specifikt, opstilles i studier fra den vestlige verden som perioder, hvor kvindens seksualitet kan forandre sig (5). Både den selvoplevede vigtighed af et aktivt seksualliv, og af eventuelle seksuelle dysfunktioner kan forandre sig med alderen af fysiologiske eller psykosociale årsager (5), hvilket gør det interessant at undersøge den seksuelle sundhed hos perimenopausale og menopausale kvinder. Hos kvinder i perimenopausen sker der også forandringer med menstruationscyklus. Ser man på gruppen af kvinder fra menarche til menopause forekommer dysmenoré ved % (6 9). Dysmenoré defineres som smertefulde sammentrækninger fra livmoderen under menstruation (9). Dysmenoré nedsætter de ramte kvinders livkvalitet (8) og resulterer ofte i sygefravær fra arbejde (7). Flere studier beskriver at forekomsten falder med stigende alder (6,7,9), men blandt voksne kvinder er forekomsten fortsat høj, mellem 25 og 50 % (9). Nogle studier beskriver også, at det kun er forekomsten af dysmenoré uden underliggende patologi (primær dysmenoré), der falder med alderen, mens forekomsten af dysmenoré, der skyldes en underliggende patologi (sekundær dysmenoré) stiger (6,9). Forekomsten af dysmenoré er bedst undersøgt hos teenagere og yngre kvinder (6), hvorfor det synes relevant at undersøge forekomsten af dysmenoré hos perimenopausale kvinder. 1

2 Den hyppigste årsag til sekundær dysmenoré er endometriose (10), som har en kendt negativ indvirkning på den seksuelle sundhed (11 14). Primær dysmenorés effekt på den seksuelle sundhed er derimod knap så velundersøgt. Som en del af paraplybetegnelsen kroniske smerter i bækkenet, formodes dysmenoré at påvirke den seksuelle sundhed negativt (15), men tilstandens bidrag til forringelsen af den seksuelle sundhed kan dog ikke adskilles fra de andre diagnoser, herunder diagnosen smerter ved samleje (16). Når dysmenoré i sig selv kan tænkes at påvirke den seksuelle sundhed negativt skyldes det, at forskning tyder på, at kvinder med dysmenoré har øget smertesensibilitet generelt (8). Smerter ved samleje er kun ét ud af flere mulige seksuelle problemer, der kan påvirke den seksuelle sundhed. Andre seksuelle problemer er manglende sexlyst, manglede fugtighed i skeden under samleje og manglende evne til at opnå orgasme. Seksuelle problemer kan påvirke livskvaliteten negativt (17). De er hyppigt forekommende og angives at påvirke 20-50% af de kvindelige deltagere i europæiske og amerikanske tværsnitsstudier (18,19). I et nyt dansk studie er forekomsten 26% (17). Den store forskel i frekvensen af seksuelle problemer i de forskellige studier (17 19), kan skyldes at de er er foretaget i forskellige lande, og at nogle studier fokuserer på bestemte aldersgrupper, mens andre inddrager kvinder i alle dele af voksenlivet. Yderligere kan forskellene skyldes, at nogle af studierne er gamle. I et finsk studie ses det nemlig, at den seksuelle sundhed i en befolkning, blandt andet den generelle tilfredshed med sexlivet, øges signifikant over tid (20) undersøgt ud fra to undersøgelser foretaget med 20 års mellemrum. Ændringerne i tilfredshed med sexlivet tilskrives forskelle i børneopdragelse og i samfundets syn på seksualitet i de to perioder (20). For at få viden om den seksuelle sundhed blandt danske, perimenopausale og menopausale kvinder er det derfor relevant at undersøge den seksuelle sundhed i en nutidig, dansk kohorte. Seksuelt sundhed og forekomsten af seksuelle problemer påvirkes, ud over de allerede nævnte faktorer, af faktorer som alder, menopause (19), hormonniveau, om man har en partner (5), samt urininkontinens, infertilitet og fødsler (18). Flere studier har undersøgt fødslens betydning for udvikling af seksuelle problemer i barselsperioden, men færre har undersøgt, hvordan fødslen påvirker den seksuelle funktion på sigt (21). Der hersker således ikke enighed omkring sammenhængen mellem fødselsmåde eller graden af fødselsbristninger og seksuelle problemer i en langtids follow-up (21 25). Mange af de tidligere studier skelner ikke mellem fødselsklip (episiotomi) og spontane bristninger, eller mellem grad 2 og grad 3 bristninger. Desuden er studierne små (25), hvilket gør det svært at have styrke til at sige noget om betydningen af sjældne interventioner for den seksuelle funktion 2

3 på sigt. Dette vil imidlertid kunne undersøges i en stor kohorte af kvinder midt i livet, hvor man har adgang til registerdata om deres fødsler, herunder fødselsmåde, bristninger i perineum, samt anvendelse af episiotomi. I den danske kohorte Bedre Sundhed i Generationer (BSiG) findes unikke data, idet der er adgang til selvrapporterede data om helbredsfaktorer som seksuelle problemer og menstruationsvanskeligheder (26). Det er kendt, at kun få kvinder søger medicinsk hjælp for disse problemer, fordi de af mange anses for at være en normal del af et kvindeliv (8,27). Derfor vil de ikke nødvendigvis fremgå af hospitalsregistrene. I BSiG-kohorten er de selvrapporterede data sammenkoblet med data fra det danske patientregister og fødselsregistret via deltagernes CPR-numre (28). Det er således muligt at sammenholde kvindernes selvrapporterede seksuelle problemer med registerdata om deres fødsler. Formål På baggrund af data fra kvinderne i kohorten Bedre Sundhed i Generationer ønskes at beskrive den seksuelle sundhed, herunder forekomsten og typen af seksuelle problemer at beskrive forekomsten af aktuel dysmenoré, samt forekomst og behandling af dysmenoré i løbet af den reproduktive periode at undersøge om der er en sammenhæng mellem seksuelle problemer og reproduktionshistorie, herunder fødselsmåde, bristninger i perineum eller episiotomi, samt dysmenoré aktuelt og tidligere i livet Hypoteser Kvinder, der har født ved instrumentel vaginal forløsning ved én eller flere af deres fødsler, har en øget forekomst af selvvurderede seksuelle problemer år efter fødslen, sammenlignet med kvinder, der kun har født spontant vaginalt. Kvinder, der har født ved kejsersnit ved én eller flere af deres fødsler, har samme forekomst af seksuelle problemer år efter fødslen, som kvinder, der kun har født spontant vaginalt. Kvinder, der har fået anlagt episiotomi ved forløsningen har en øget forekomst af seksuelle problemer år efter fødslen, sammenlignet med kvinder, der har fået en spontan grad 2 bristning. Der forventes ingen forskel i forekomst af seksuelle problemer blandt kvinder, der har fået en spontan grad 3 bristning, og kvinder, der har fået en spontan grad 2 bristning. 3

4 Der forventes at være en øget forekomst af seksuelle problemer blandt kvinder, der har dysmenoré, sammenlignet med kvinder, der ikke har dysmenoré. Materiale og metode Design Studiets design er et kohorte-studie i den danske BSiG-kohorte. Studiepopulation Studiepopulationen er knapt kvinder, der har deltaget i den opfølgende helbredsundersøgelse af mødre i BSiG-kohorten i 2014 (Mødreopfølgningen). Kvinderne blev rekrutteret under graviditet i , hvor gennemsnitsalderen på deltagerne var 29,6 år (28). Ved undersøgelsen i 2014 er kvinderne således for størstedelens vedkommende i den perimenopausale alder. Dataindsamling Studiet er baseret på Mødreopfølgningen i BSiG-kohorten, som er en stor dansk kohorte, der oprindeligt havde til formål at undersøge betydningen af eksponeringer i graviditeten for mødre og børns helbred. I inklusionsperioden blev ca kvinder inkluderet i kohorten. I mødreopfølgningen deltog mødre. Kvinderne svarede på spørgsmål om fysisk, psykisk og seksuelt helbred (26). I dette studie vil data fra mødreopfølgningen benyttes til at belyse seksuel sundhed og menstruationsrelateret helbred. I undersøgelsen af sammenhængen mellem seksuel sundhed og obstetriske udfald vil der blive indhentet data fra det danske patientregister om samtlige fødsler for hver enkelt kvinde. Da der før 1994 ikke blev registreret bristningsgrad ved fødslen, vil kvinder, der har født ét eller flere børn før 1994, blive ekskluderet fra denne del af analysen. Studiets variable De spørgsmål fra Mødreopfølgningen, der danner grundlag for dette studie, er inspirerede af spørgsmål fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2005, skema 2, og af Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Udfald: Oplevelse af at få dækket sine seksuelle behov Samlejehyppighed 4

5 Manglende lyst og om dette opleves som et problem Smerter ved samleje og disses lokation Nedsat fugtighed i skeden Skedekrampe Vanskeligheder ved opnåelse af orgasme Forekomst og styrke af menstruationssmerter Menstruationssmerter af sådan en styrke at kvinden har søgt behandling for dem Behandling modtaget for underlivssmerter, samt alder da behandlingen blev opsøgt og behandlingens effekt Ekponeringer: Fødselsmåde ved tidligere fødsler Følgende permutationer forventes: Udelukkende født vaginalt uden instrumentering; født instrumentelt vaginalt mindst én gang; født ved kejsersnit mindst én gang; født instrumentelt vaginalt mindst én gang og desuden født ved kejsersnit mindst én gang. Fødselsbristninger Følgende permutationer forventes: Ingen bristninger ved nogen fødsler; bristning i labia eller grad 1 bristning som største bristning ved nogen fødsel; grad 2 bristning som største bristning ved nogen fødsel; grad 3 eller 4 bristning ved mindst én fødsel; episiotomi ved mindst én fødsel; episiotomi ved mindst én fødsel og desuden grad 3 eller 4 bristning ved mindst én fødsel. Dysmenoré: Selvrapporterede smerter ved menstruation, der angives som moderate eller derover, eller smerter ved menstruation tidligere i livet, der har været så kraftige, at det har fået kvinden til at søge behandling. Kovariate, der påvirker seksuel sundhed: Prægravid BMI Social status Alder ved første fødsel 5

6 Kalenderår ved første fødsel Alder ved undersøgelsen Om kvinden har en partner, samt hendes forhold til partneren Rygning Motion Urininkontinens Anvendelse af hormonel kontraception Statistisk metode Samlejehyppighed, oplevelse af at få dækket sine seksuelle behov, samt forekomsten af seksuelle problemer blandt kvinder vil blive beskrevet med prævalenser. Ligeledes vil forekomst og styrke af menstruationssmerter, tidligere behandling af underlivssmerter og effekt af denne, beskrives ved prævalenser. Til at beskrive sammenhængen mellem seksuelle problemer og dysmenoré, fødselsmåde og bristningsgrad, vil der beregnes odds ratioer med 95% konfidensintervaller. Der vil blive anvendt logistisk regression med henblik på at justere for kendte confoundere valgt a priori. Der stratificeres for om kvinden har en partner og forholdet til partneren. Der anvendes et 5 % signifikansniveau i statistiske tests. Beregninger vil foregå i statistikprogrammet STATA 14 eller nyere version af STATA. Etiske overvejelser Projektet kræver ikke godkendelse fra Videnskabsetisk Komite. Der søges godkendelse fra Datatilsynet. De data, der skal indgå i studiet, foreligger allerede, så deltagerne skal ikke involveres direkte i projektet. Ressourceforbrug Intet. Projektet foretages som et kandidatspeciale. Praktisk gennemførelse Datasættet tilgås enten via en sharepoint folder på en server administreret af OPEN, SDU, hvor der er givet tilladelse til at opbevare og analysere data fra BSiG, eller ved CITRIXserveren i Aarhus, hvor der også er tilladelse til at opbevare og bearbejde BsiG-data. Ho- 6

7 vedvejleder for kandidatspecialet er professor Ellen Aagaard Nøhr. Samarbejdspartnere er postdoc Helene Kirkegaard og professor Jørn Olsen. Tidsplan Data er indsamlet. Datasættet klargøres til analyse i efteråret Undersøgelsens resultater bearbejdes til to artikel, hvoraf den første afleveres som et speciale 1. juni 2016 med mundtligt forsvar senere i samme måned. Det forventes at artiklen herefter redigeres, således at den kan indsendes til publikation i et relevant internationalt tidsskrift senest i år Efter kandidatspecialet udarbejdes den anden artikel. Det forventes at den anden artikel indsendes til publikation i et relevant internationalt tidsskrift senest i år

8 Referencer 1. Masters WH, Johnson VE. Human Sexual Response. 1st edition. Boston: Little, Brown and Company; p. 2. Søren Ventegodt. Sex and the Quality of Life in Denmark. Arch Sex Behav. 27(3): Cain VS, Johannes CB, Avis NE, Beth Mohr, Miriam Schocken, Joan Skurnick, et al. Sexual Functioning and Practices in a Multi-Ethnic Study of Midlife Women: Baseline Results from SWAN. J Sex Res Aug;40(3): Perimenopause [Internet]. The Centre for Menstrual Cycle and Ovulation Research. [cited 2016 May 22]. Available from: 5. Hayes R, Dennerstein L. The Impact of Aging on Sexual Function and Sexual Dysfunction in Women: A Review of Population Based Studies. J Sex Med May;2(3): Ju H, Jones M, Mishra G. The prevalence and risk factors of dysmenorrhea. Epidemiol Rev. 2014;36: Weissman AM, Hartz AJ, Hansen MD, Johnson SR. The natural history of primary dysmenorrhoea: a longitudinal study. BJOG Int J Obstet Gynaecol Apr;111(4): Iacovides S, Avidon I, Baker FC. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update Dec;21(6): Latthe PM, Champaneria R, Khan KS. Dysmenorrhoea. BMJ Clin Evid. 2011; Liu X, Guo S-W. Dysmenorrhea: risk factors in women with endometriosis. Womens Health Lond Engl Jul;4(4): Ferrero S, Remorgida V, Venturini PL. Endometriosis. BMJ Clin Evid. 2010; Ferrero S, Ragni N, Remorgida V. Deep dyspareunia: causes, treatments, and results. Curr Opin Obstet Gynecol Aug;20(4): Fauconnier A, Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update Dec;11(6): Fritzer N, Tammaa A, Salzer H, Hudelist G. Dyspareunia and quality of sex life after surgical excision of endometriosis: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol Feb;173: Howard HS. Sexual Adjustment Counseling for Women with Chronic Pelvic Pain. J 8

9 Obstet Gynecol Neonatal Nurs Sep;41(5): Latthe P. Factors predisposing women to chronic pelvic pain: systematic review. BMJ Apr 1;332(7544): Christensen AI, Jensen HAR, Ekholm O, Davidsen M, Juel K. Seksuel sundhed. Resultater fra Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen Denmark: Statens Institut for Folkesundhed, SDU; Srivastava R, Thakar R, Sultan A. Female Sexual Dysfunction in Obstetrics and Gynecology: Obstet Gynecol Surv Aug;63(8): Brotto LA, Bitzer J, Laan E, Leiblum S, Luria M. Women s Sexual Desire and Arousal Disorders. J Sex Med Jan;7(1): Elina Haavio-Mannila, Osmo Kontula. Correlates of Increased Sexual Satisfaction. Arch Sex Behav. 1997;26(4): von Sydow K. Sexuality during pregnancy and after childbirth: a metacontent analysis of 59 studies. J Psychosom Res Jul;47(1): Blomquist JL, McDermott K, Handa VL. Pelvic pain and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol May;210(5):423.e1 423.e Sundquist J-C. Long-term outcome after obstetric injury: a retrospective study. Acta Obstet Gynecol Scand Jun;91(6): Hicks TL, Goodall SF, Quattrone EM, Lydon-Rochelle MT. Postpartum sexual functioning and method of delivery: summary of the evidence. J Midwifery Womens Health Oct;49(5): on behalf of the Brazilian COMMAG Study Group and the WHO Maternal Morbidity Working Group, Andreucci CB, Bussadori JC, Pacagnella RC, Chou D, Filippi V, et al. Sexual life and dysfunction after maternal morbidity: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth [Internet] Dec [cited 2016 Feb 29];15(1). Available from: Nøhr EA, Olsen J, Ramlau-Hansen C, Bech BH, Andersen A-MN, Rod NH, et al. Project Proposal. Maternal health from childbearing throughout adult life. Establishing a cohort of mothers within the Danish National Birth Cohort. Not published; Daley AJ. Exercise and primary dysmenorrhoea : a comprehensive and critical review of the literature. Sports Med Auckl NZ. 2008;38(8): Bliddal M. Mental and musculoskeletal health according to weight and weight changes in motherhood. A follow-up in the Danish National Birth Cohort [PhD 9

10 Thesis]. University of Southern Denmark;