Det sjældne Ja selv i almen praksis kan vi finde en zebra!

Transkript

1 Af Mette Møller Handrup og Kirstine Stochholm Kontakt Kirstine Stochholm: Biografi Afdelingslæge, ph.d. Mette Møller Handrup og overlæge, ph.d., dr.med. Kirstine Stochholm, Center for Sjældne Sygdomme, Børn og Unge Aarhus Universitetshospital Det sjældne Ja selv i almen praksis kan vi finde en zebra! RESUME: Vi er trænet i at tænke på den mest sandsynlige diagnose først, når vi hører en sygehistorie, men blandt vores patienter dukker der nogle gange også en sjælden diagnose op. Denne artikel giver en kort introduktion til nye mønstergenkendelser. Denne artikel giver en kort introduktion til udfordring af den vanlige tankegang om at tænke almindeligt først. Den præsenterer os for et alternativ til vores vanlige mønstergenkendelse. N år vi stiller diagnoser, gør vi brug af mønstergenkendelse og viden om, hvad der er mest sandsynligt. Men selv i almen praksis kan man møde sjældne sygdomme og tilstande. Mønstergenkendelse er i denne situation lige så vigtigt et redskab. Case 1 Erik, en 24-årig mand, henvender sig med ønske om henvisning til fysioterapi. Hans skoliose, som debuterede i teenageårene, generer nu i tiltagende grad i hverdagen, særligt om natten. Han har ikke tidligere haft stor succes med at få trænet, da det passede dårligt tidsmæssigt, dengang han gik i skole og nu også under studietiden. Herudover har han lidt uspecificeret hypermobilitet og platfodethed, som udfordrer. Hverdagen er dog god, men nærmere adspurgt kan han også være mere træt end forventeligt. Røntgen af columna påviser let skred i skoliosen. Karakteristiske mønstre For at kunne finde den sjældne sygdom blandt alt det knap så sjældne er, det vigtigt at være opmærksom på manifestationer fra flere organsy- 625

2 stemer. Sjælden sygdom kan give sig til kende på mange måder, fx som sjældne kræftformer med ophobning i familier, eller tilfælde med pludselig, uventet død. En anden indgangsvinkel kan være udfordringer i skole og uddannelse. Mange patienter er ikke selv bevidst om denne sammenhæng og bringer derfor ikke problemstillingerne frem samtidig. Der findes mange sjældne sygdomme, og der findes formentlig mange børn og voksne i Danmark, som har en endnu ikke diagnosticeret sjælden sygdom. Case 1 fortsat Motionen og træningen er ved nærmere forespørgsel også udfordret af, at thorax er asymmetrisk, og han har ofte vægret sig mod at vise sig i omklædningsrum. Erik ville gerne bære kontaktlinser pga. svær myopi, men det fungerer bedst med briller. Månedsskrift for almen praksis september Begrebet sjældne sygdomme i denne kontekst opfattes i dansk regi som medfødte, ofte arvelige, sjældne, komplekse og alvorlige sygdomme med behov for særligt tilrettelagt indsats i forhold til diagnostik og behandling. Op mod personer kan i Danmark have den samme sjældne sygdom, men der er også sjældne sygdomme, hvor mindre end fem personer kan være afficeret. Der er ikke særlige rettigheder tilknyttet det at have en sjælden sygdom, men der vil være mulighed for at blive fulgt et sted med særligt kendskab til sygdommen. Personerne med en sådan sjælden sygdom bør ifølge National Strategi for Sjældne Sygdomme følges på Center for Sjældne Sygdomme (CSS), hvoraf der er to i Danmark, CSS på Aarhus Universitetshospital og CSS på Rigshospitalet (1). Begge centre følger både børn og voksne. Der er sygdomme, der er sjældne, som hører hjemme andre steder end i CSS. Det vil blandt de voksne oftest være sygdomme, der har et tydeligt mono-organproblem, også selv om sygdommen manifesterer sig i hele kroppen og har multi-organaffektion. For eksempel morbus Wilson (med ophobning af kobber i leveren), som skal følges på højt specialiseret gastromedicinsk afdeling på Aarhus Universitetshospital; oftest følges den voksne med denne type af sjælden sygdom i et formaliseret samarbejde med andre organspecifikke afdelinger. Hos børn findes der også sjældne sygdomme, som giver multi-organaffektion,

3 som hører hjemme andre steder end i CSS. Dette er fx systemisk lupus erytematosus, som følges på børneafdelinger med højt specialiseret funktion inden for børnereumatologi. Case 2 Mor kommer med familiens 3. barn til 1-års-børneundersøgelse. Forældrene er bekymrede, da drengen ikke vokser ret meget, han er anderledes end familiens andre børn og er motorisk og sprogligt forsinket sammenlignet med sine søskende, da de havde samme alder. Han bliver fulgt på hjerteafdelingen for en ikkeoperationskrævende ventrikelseptumdefekt. Han har mange øvre luftvejsinfektioner. Ved undersøgelsen finder du en meget forbeholden dreng med små ører, lidt åbentstående mund og testes i inguinalkanalen. Foto 1 / Blandt vores patienter dukker der nogle gange en sjælden diagnose op. Foto: Colourbox 627

4 Det er altid vigtigt at reflektere over, om der kunne være en årsag, kunne det være noget andet? Kunsten er at have overblikket over sin patient i en travl hverdag, men det er også en kunst at kunne stoppe op og undres: at et barn er anderledes end familiens andre børn at den høje unge mand fik så tidlig katarakt at den midaldrende kvinde med hudforandringerne og det forhøjede blodtryk fortæller, at nu har barnebarn nr. 2 fået kræft i hjernen at familien med de store hoveder får så tidlig hudkræft den 3-årige dreng, der kommer til rutinemæssig børneundersøgelse, er lidt forsinket i sin udvikling og har påfaldende mange brune pletter at en kvinde fortæller om en bekymring, fordi hendes unge bror er faldet om og døde af en blødning de slet ikke forstod hvorfor kom hos ham, og at hun er særligt bekymret, da hendes faster også døde på den måde. Det er altid vigtigt at reflektere over, om der kunne være en årsag, kunne det være noget andet? Månedsskrift for almen praksis september Case 3 Far henvender sig med 11 mdr. gammel datter. Hun har en bule på venstre lår, mor synes, det virker, som om pigen har ubehag. Forældrene har selv tænkt, om det kunne være en kraftig reaktion på et insektstik. Pigen har haft lignende på en arm og et ben tidligere. Ved den objektive undersøgelse finder du en øm hævelse på låret. Du bemærker, at far har høreapparat og påfaldende dårlige tænder. Du synes, at bulen er for stor og øm til at være en reaktion på et insektstik og indlægger barnet. Ved indlæggelsen får man mistanke om knoglebrud, hvilket bekræftes ved røntgen. Da anamnese og traume ikke passer sammen, foretages der yderligere undersøgelser på mistanke om battered child. Disse undersøgelser viser, at barnet har haft fire tidligere brud af forskellig alder. Hvorfor henvise til Center for Sjældne Sygdomme? Eksempler på de hyppigste sjældne sygdomme kunne i Danmark være Marfans syndrom, neurofibromatose type 1, 22q11 deletionssyndrom, Prader Willi-syndrom og osteogenesis imperfekta. Nogle af de sjældne sygdomme kan være til stede hos helt normalt fungerende personer, som har familie, som passer deres arbejde, og som umiddelbart frem-

5 står raske og uden behov for at blive fulgt på en højt specialiseret enhed i den anden ende af landet. Når tilknytningen til Center for Sjældne Sygdomme kan anbefales alligevel, skyldes det, at der hos disse personer kan tilkomme andre sygdomme eller komplikationer, som hverken patienterne eller lægen er opmærksom på. Andre årsager kan være at familieopsporingen bagud i generationerne er vigtig rådgivning om, hvornår en problemstilling kan skyldes den sjældne sygdom eller bare en tilfældighed, er af betydning for patient og for læge problemstillingerne relateret til grundsygdommen kan ændre sig med stigende alder og med opdateret viden der kan være brug for en tovholder i forhold til de mange sygehuskontakter der kan dukke nye og forbedrede behandlingsmuligheder op patienterne frustreres af at mødes med det har jeg aldrig hørt om før mange steder i sundhedsvæsenet patienterne gøres opmærksomme på, at der kan være en risiko for, at den sjældne sygdom gentager sig i næste generation med en helt anden alvorlighedsgrad de får kendskab til muligheden for henvisning til genetisk rådgivning/fertilitetsbehandling. Case 4 En 47-årig kvinde henvendte sig for nogle år siden med ønske om at få fjernet enkelte generende hudelementer ved skulderbladet. De kløede undertiden, og selv om de var svære at nå, blev de alligevel let kradset til blods. Patologisvaret viste elementer med neurofibromatose, men patienten havde ikke rigtig så mange andre klager, hvorfor I enes om ikke at gøre yderligere ved det. Nu kommer hun atter til blodtrykskontrol. Blodtrykket er svært regulerbart til trods for tre-stofs antihypertensiv behandling. I enes om at henvise hende til en samlet vurdering på grund af neurofibromatosen. Det er vores opfattelse, at mange personer med sjældne sygdomme værdsætter, at CSS kan yde viden om livsforløb, om arvelighed og hjælp til at afklare, hvad der er behov for af yderligere udredning/kontrol eller afslutte ikke (længere) relevante kontrolforløb. At der kan informeres om, hvornår noget skyldes den sjældne sygdom, hvornår noget ville være kommet 629

6 alligevel uagtet den sjældne sygdom, eller om hvornår det ikke er muligt at afklare, om det skyldes det ene eller det andet. Selv i den sidstnævnte situation kan det være afklarende, at vi ved, at vi (man) ikke ved det. Tovholderfunktionen, det at sikre, at de nødvendige undersøgelser/ forløb/samtaler/kontroller foregår på de rigtige tidspunkter, de rigtige steder og ikke unødigt, opleves også som værdsat af de personer, som følges i CSS. Den vidensopsamling, der sker, ved at de samme læger ser, hvordan den samme sygdom manifesterer sig forskelligt i forskellige personer, kan bidrage til at optimere informationen til patienterne og til at optimere kontrolforløbene, da der ofte ikke findes retningslinjer for det. Case 4 fortsat Henvisning til Center for Sjældne Sygdomme resulterer i, at diagnosen neurofibromatose type 1 bekræftes. Hypertensionsproblemstillingen undersøges, der er ingen oplagt forklaring. Der iværksættes mammografi-screening og Dexa-scanning, jævnfør gældende retningslinjer for denne lidelse. Familieanamnesen bliver gennemgået. Information om sygdommens mangefacetterede problemstillinger gennemgås, herunder indlæringsbesvær og øget cancerrisiko. Mange læger i almen praksis er vokset op med gatekeeper-princippet; man henviser kun nødigt unødvendigt. Dette kan bevirke, at der en barriere for henvisning til vurdering på CSS. Ved tvivl og usikkerhed om relevans af henvisning kan en korrespondance være en mulig første kontakt. Månedsskrift for almen praksis september 2018 Boks 1 / Overvej at henvise, når patienter har sygdomsmanifestationer fra flere organsystemer, som kunne give mistanke om sjælden, arvelig sygdom når sygdomsbilledet giver anledning til undren når en patient har en kendt, arvelig, sjælden, kompleks og alvorlig sygdom med multi-organpåvirkning, også selv om der ikke er oplagte problemstillinger, og hvor sygdommen ikke hører hjemme andetsteds når der et særligt behov for rådgivning, vejledning eller koordinering ved mistanke om sjældne sygdomme eller syndromer. 630

7 Svar på cases Case 1 Den unge mand har Marfans syndrom (hyppighed 1: , ca. 400 diagnosticeret og i live i Danmark, autosomal dominant). Ekkokardiografi vil afsløre thorakal aortadilatation; hans svære myopi er en del af sygdomsbilledet, ligesom hans øgede trætbarhed kan være det. Der er behov for familieopsporing. Case 2 Barnet har 22q11 deletionssyndrom (tidligere DiGeorge syndrom, hyppigheden anslås at være ca. 1:3.000, autosomal dominant, dog oftest nyopstået). Patienterne har ofte en eller flere af følgende (udvalgte) problemstillinger: medfødt hjertefejl, lav højde, lavt kalkindhold i blodet, forsinket sproglig og motorisk udvikling, infektionstendens i barneår, ganespalte og karakteristiske ansigtstræk. Hos unge og voksne ses øget forekomst af alvorlig psykisk sygdom. Case 3 Barnet har osteogenesis imperfecta (OI, hyppighed ca. 1:10.000, flere undertyper, oftest autosomal dominant). Genetisk undersøgelse vil ofte påvise sygdomsfremkaldende variant hos barnet, som kan være nyopstået hos barnet eller nedarvet fra en forælder. Ud over frakturer kan der ses knogledeformitet, hypermobilitet, lille højde, blå sclerae, tandforandringer og høretab. Gennemgang af familieanamnese tyder på, at barnet er 5. generation med OI. Far (eneste nulevende) tilbydes udredning. Case 4 Udredning ved neurofibromatose type 1 (NF1, hyppighed ca. 1:3.000, autosomal dominant) og hypertension kan inkludere udredning for fæokromocytom og nyrearteriestenose. Kvinder med NF1 har en øget risiko for udvikling af mammacancer, og alle med NF1 har generel øget risiko for at udvikle eller have bl.a. cancer, skoliose, knogleskørhed, nedsat quality of life, indlæringsvanskeligheder og epilepsi. Der er behov for familieopsporing. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet Litteratur 1. National Strategi for Sjældne sygdomme, Sundhedsstyrelsen dk/da/udgivelser/2014/~/media/7092a6a E5B20F2C DC1.ashx 631