Da psykiatrisk miljøterapi er et væsentligt

Transkript

1 52 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 17. årgang nr. 4 november 2003 KLINISK SYGEPLEJE PSYKIATRI Lilli Dam Psykiatrisk miljøterapi en metode til analyse af miljøterapi i psykiatrisk praksis Psykiatrisk miljøterapi ses som et væsentligt element i behandlingen af indlagte patienter på psykiatriske afdelinger og ligeledes i patienternes færdighedstræning i socialpsykiatriske centre. På den baggrund argumenteres der for værdien af kvalitetsvurdering, samt for at kvalitetsudvikling bør tage udgangspunkt i en beskrivelse og analyse af det eksisterende miljøterapeutiske tilbud. Herved kan man sikre, at de terapeutiske elementer i den praktiserede miljøterapi bevares, samt at de kan kombineres med de eventuelle nye tiltag, der tilføjes som led i en kvalitetsudvikling. Psykiatrisk miljøterapi er et væsentligt element i behandlingen af indlagte patienter i psykiatriske afdelinger og ligeledes i patienternes træning i socialpsykiatriske botilbud og dagcentre. Det fokus, der gennem 1990 erne blev sat på kvalitetsvurdering, -sikring og -udvikling af sundhedsvæsenet, har ført til udvikling af referenceprogrammer, kliniske retningslinjer og indikatorer for en række patientgrupper. Inden for psykiatrisk pleje og behandling kom i 2002 Indikatorprojektet for skizofrenibehandling (1), og et referenceprogram for skizofrenibehandling er i øjeblikket under udvikling. Da psykiatrisk miljøterapi er et væsentligt element i behandlingen, skal der her argumenteres for værdien af, at den underkastes en kvalitetsvurdering. Der argumenteres for, at kvalitetsudvikling bør tage udgangspunkt i en beskrivelse og analyse af det eksisterende miljøterapeutiske tilbud. Kun herved kan man sikre, at de terapeutiske elementer i den praktiserede miljøterapi bevares, samt at de kan kombineres med eventuelle nye tiltag, der tilføjes som led i kvalitetsudvikling. John D. Gunderson har gennem litteraturanalyse identificeret fem centrale terapeutiske processer i psykiatrisk miljøterapi (2). En analyse af miljøterapien med hensyn til terapeutiske processer forventes at give et mere begrundet og tydeligere formål i forbindelse med tilrettelæggelse og udvikling af de interventioner i miljøterapien, der udføres i samarbejdet med patienterne. Analysen relateres til slut til organisering og ledelse af miljøterapien ved inddragelse af Leavitts organisationsmodel (3). Behov for kvalitetsvurdering Sundhedsstyrelsens definition af kvalitet følger WHO s definition og omfatter følgende fem områder: 1. Høj professionel standard 2. Effektiv ressourceudnyttelse 3. Minimal patientrisiko 4. Høj patienttilfredshed 5. Helhed i patientforløb (4).

2 Terapeutisk Formål Personale- Ulemper/ proces kompetence bivirkninger Beskyttelse/ at opretholde ptt.s fysisk behov fysisk styrke undertrykker ptt.s initiativ containing at fjerne ptt.s byrde ved selvkontrol pålidelighed undertrykker ptt.s håb at nedsætte risici for fysiske skader selvkontrol fremmer ptt.s isolation at minimere tendens til farlig adfærd personalet oplever manat undgå overgreb, selvmord, mord gel på indhold og mening Støtte at ptt. føler sig godt tilpas stabilitet fremmer ptt.s dependens at ptt. føler tryghed og sikkerhed tålmodighed øger ptt.s følelse af at reducere ptt.s lidelse og angst tilbageholdenhed inkompetence at ptt. styrker følelse af selvværd ofte ældre end ptt. ptt.s undviger/fratages ansvar (værdig at elske, næstekærlighed) villighed til at inddrage øger ptt.s angst, paranoia egne erfaringer åbenhed for at erkende egne reaktioner Struktur at fremme ændringer i ptt.s punktlighed slører ptt.s psykopatologi uhensigtsmæssige adfærdsmønstre: ordenssans ptt. forberedes ikke til deres at følge normal døgnrytme tolerance for aggres- ustrukturerede hjemlige miljø at varetage personlig hygiejne sioner undertrykker ptt.s at erkende konsekvenser af adfærd evne til grænsesætning selvsikkerhed at øge selvkontrol sikker fremtræden undertrykke ptt.s kreativitet at undgå impulsstyret adfærd Integrering/ at styrke ptt.s sociale kompetence energi ptt. føler sig invaderede engagement at styrke ptt.s ego entusiasme ptt. føler øget angst at styrke ptt.s følelse af kompetence jævnaldrende med ptt. ptt. tilpasser sig ukritisk at ptt. erkender egne muligheder ptt. går i negativt forsvar for at påvirke omgivelserne ptt. med svær asocial at modificere de mønstre hos ptt., adfærd ekskluderes der skaber modstand hos andre at modvirke ptt.s passivitet at ptt. fraviger private, asociale eller urealistiske ønsker Validering at bekræfte ptt.s individualitet empatiske evner passive ptt. kan føle sig at acceptere ptt.s inkompetence sensitive evner overset og forvirrede at acceptere regression tolerance for usikkerhed konkurrence og jalousi at erkende følelser og symptomer evne til selvindsigt blandt personalet som meningsfulde udtryk Tabel 1. Forskellige skalaniveauer i svarkategorier. Et overordnet formål vil være at bestemme omkostningerne og patientudbytte ved psykiatrisk miljøterapi. Omkostninger forstås bredt som tilførsel af ressourcer i form af personale, fysiske rammer og forplejning, mens patientudbytte omfatter positiv bedring af tilstanden og eventuelle negative virkninger ved terapien. Der er behov for: At identificere miljøterapeutiske kvaliteter af betydning for patienternes udbytte At adskille de kritiske og de centrale processer, der forklarer, om et miljø er terapeutisk eller ej At identificere centrale terapeutiske processer, der kan tjene som kliniske retningslinjer i tilrettelæggelse og udvikling af miljøterapien i forhold til specifikke patientgruppers behov, behandlingsmål, opgaver, organisering og personalets kompetence. Der gives forskellige definitioner på miljøterapi, eksempelvis: 53 KLINISK SYGEPLEJE 17. årgang nr. 4 november 2003 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

3 54 Miljøterapi er en realitets- og aktivitetsbetonet behandlingsmetode, der er psykologisk, pædagogisk og socialt betinget (5). Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 17. årgang nr. 4 november 2003 KLINISK SYGEPLEJE Miljøterapi vil i praksis variere i indhold og omfang påvirket af patienternes karakteristika, personalets kompetence, de fysiske rammer og det terapeutiske idegrundlag. Kontinuerlig udvikling og variation af miljøterapien komplicerer en beskrivelse af den, idet skiftende klinisk praksis og retningslinjer er bevaret i forskelligt omfang. Miljøterapiens terapeutiske processer Gunderson definerer miljøbehandling som en specialisering af omgivelserne med det overordnede formål at forebygge, at dårlige ting sker, og at muliggøre, at gode ting komme frem. Der er dermed behov for at identificere de terapeutiske processer, der har positiv effekt på patienternes tilstand, og dem, der har negativ effekt. Gunderson identificerede fem terapeutiske processer som værende vigtige og generelle i en række forskellige miljøer, uafhængigt af størrelse, indlæggelsestid, personale og idegrundlag. Terapeutiske processer: 1. Containment (beskyttelse, containing) 2. Support (støtte: fysisk og psykisk) 3. Structure (struktur) 4. Involvement (integrering, engagement) 5. Validation (validering) (2). Gundersons analyse har fokus på formål, personalekompetence og bivirkninger ved processerne (se tabel 1). Analyse af miljøterapiens terapeutiske processer Processerne er ikke aktiviteter i sig selv, men ligger indlejret i de forskellige aktiviteter, der udføres i samarbejde med patienterne. Aktiviteter forstås bredt som alt det, der foregår i miljøet mellem personale og patienter og medpatienter imellem, og omfatter således såvel individuelle som gruppeaktiviteter. Eksempelvis ved en til en-samtale mellem patient og personale, når patienten hjælpes af personalet med personlig hygiejne, ved patienters deltagelse i fælles madgruppe, ved social færdighedstræning, ved psykoedukation, ved kognitiv terapi individuelt eller i grupper og ved fælles morgenmøde med deltagelse af patienter og personale. Som udgangspunkt beskrives en miljøaktivitet, eksempelvis et morgenmøde med patienter. Herefter analyseres aktiviteten i lyset af Gundersons teori. Eksempel på spørgsmål til analyse: Hvilke terapeutiske processer kan identificeres i aktiviteten? Hvilke terapeutiske processer er mest centrale? Er formålet med aktiviteten i overensstemmelse med formålet for de terapeutiske processer? Stemmer formålet overens med de behov, der knytter sig til afdelingens patientgruppe? Besidder personalet de nødvendige kompetencer? Hvilke negative konsekvenser af aktiviteten kan der være for patienterne? På baggrund af analysen vurderes behov og muligheder for udvikling af aktiviteten. Opfylder morgenmødet det fastsatte formål i relation til afsnittets patientgruppe, eller kan mødet have negative virkninger for nogle patienter? Eksempelvis vil et møde, hvor processen integrering er i fokus, have et indhold og en struktur, der sigter mod at fremme patienternes aktive deltagelse og medindflydelse. Social færdighedstræning kan indgå i aktiviteten med det formål, at patienter bryder uhensigtsmæssige mønstre i sociale relationer, at patienter opnår indsigt i egen indvirkning på interpersonelle samspil og erkender eget ansvar. Der kan være aftale om, at mødet har en bestemt varighed,

4 Mål Opgaver Figur 1. Leavitts systemmodel (3). Struktur Aktører Teknologi og at der udholdes en vis grad af tavshed i tilfælde af, at der ikke er emner til diskussion. Et møde, hvor strukturen er forholdsvis løs og indholdet ukendt, kan være meget angstprovokerende for patienter, der i den dårlige fase af deres sygdom har brug for tryghed og stabilitet. Et miljø, der har større fokus på processens struktur, og som foreskriver en forudsigelig organisering af tid, sted og personer, tilbyder større grad af tryghed og stabilitet. En aktivitet, der er terapeutisk i relation til nogle patienters behov, kan således være skadelig for andre patienter. Ingen aktivitet kan være ideel for alle patienter eller for den enkelte patient gennem hele forløbet. Eksemplet forklarer, hvordan et miljø kan være terapeutisk for én patient og ikke for en anden. Det viser, hvorledes processerne kan være i indbyrdes konflikt, dvs. at en høj grad af struktur tilsvarende vil hæmme mulighederne for at styrke patienternes deltagelse og engagement, og miljøets behov for struktur kan være indgribende over for den personlige individualitet og dermed gå imod validering. I kvalitetsvurderingen er det relevant at inddrage minimal patientrisiko og høj professionel standard. At adskille de kritiske og de centrale processer, der forklarer, om et miljø er terapeutisk eller ej, byder på den udfordring, at man skal afdække formålet med aktiviteter, der er implementeret langt tilbage i afsnittets historie. Har struktur og aktiviteter fortsat deres gyldighed med hensyn til at være terapeutiske for patienterne i afsnittet? Såfremt det er tilfældet, bør det sikres, at de terapeutiske elementer i den praktiserede miljøterapi har den optimale standard. Nye tiltag, der tilføjes som led i en kvalitetsudvikling, bør kombineres med dem af de eksisterende, som fortsat har terapeutisk effekt, så de dermed sikres, idet forandring i sig selv ikke er en forbedring, men blot noget andet. Organisering og ledelse af miljøterapien I definitionen af miljøterapi som en realitets- og aktivitetsbetonet behandlingsmetode, der er psykologisk, pædagogisk og socialt betinget, og hvor de terapeutiske processer tilrettelægges og udføres i et samspil mellem patienter og personale inden for nogle givne fysiske rammer, fremstår miljøterapien som et dynamisk system. Leavitts systemmodel er derfor valgt til at fremstille de faktorer, der har betydning for miljøterapien, idet denne model tilstræber at synliggøre det dynamiske aspekt organisatorisk. Leavitt opfatter fire faktorer som særligt fremtrædende i organisationer. 1. Opgaver er organisationens hovedfunktion og er bestemt af organisationens målsætning. 2. Struktur er ledelses- og autoritetsstruktur, kommunikationssystemer og regler for arbejdets tilrettelæggelse. 55 KLINISK SYGEPLEJE 17. årgang nr. 4 november 2003 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark

5 56 3. Teknologi er arbejdsprocesser og procedurer samt metoder til at sikre kvalitet og effektivitet 4. Aktører er personale, der er ansat i organisationen, og som karakteriseres ved deres viden, holdninger og færdigheder, se figur 1. Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark 17. årgang nr. 4 november 2003 KLINISK SYGEPLEJE De fire faktorer er indbyrdes afhængige, hvorfor forandringer i en af faktorerne vil medføre kompensatoriske ændringer positive eller negative i en eller flere andre faktorer. Faktorernes gensidige påvirkning kan anvendes strategisk i planlægningen af ændringer i organisationen. Som følge af organisationers kompleksitet kan ændringer imidlertid følge et uforudsigeligt forløb og medføre utilsigtede forandringer i organisationen (3). Analyse af organiseringens betydning for miljøterapiens kvalitet De seneste to årtier har budt på overordnede strukturændringer inden for psykiatrien med lukning af hospitalsafdelinger og udbygning af distrikts- og socialpsykiatrien. Ændringen af strukturen har betydet ændringer inden for de andre områder i organisationsmodellen. Mål og opgaver er ændret for hospitalsbehandlingen såvel som for den ambulante behandling. Flere sindslidelser som neurotiske lidelser, angsttilstande og krisereaktioner behandles nu ambulant. De patienter, der indlægges, er plaget af svære psykiske tilstande som psykoser og suicidale impulser. Indlæggelsestiden er reduceret, således at patienterne er indlagt i den mest akutte fase af deres sygdom, og de udskrives, så snart behandlingen kan varetages ambulant. Men hvordan sætter man kriterier og standarder for mål og opgaver og dermed for indlæggelsens varighed? Fastsættes udskrivelsesdatoen: ud fra patientens vurdering, hvor høj patienttilfredshed er prioriteret? på baggrund af det (tvær)faglige skøn høj professionel standard? i henhold til økonomiske ressourcer fordelt efter nytteetiske principper? Skal de mange genindlæggelser ses som et kendetegn ved psykiske lidelsers forløb, eller er det udtryk for manglende kvalitet i behandlingen, når det samtidig er erkendt, at lange indlæggelser kan have negative effekter for patienternes funktionsniveau? I et kvalitetsudviklingsprojekt i Fyns Amt vedrørende skizofrene patienters pleje og behandling sættes der standarder for proces, struktur og resultat for en række miljøterapeutiske interventioner. Skulle man i projektet nå de fastsatte standarder, forudsætter det en længere indlæggelsestid for patienterne end tidligere. En 12 måneders followupundersøgelse viste et fald i antallet af genindlæggelser og i forbrug af sengedage. Således har højnelsen af den professionelle standard og af patienttilfredsheden været mulig uden tilførsel af yderligere ressourcer (6). Teknologi opfattes her som pleje og behandling. En målgruppe af patienter med svære psykiske lidelser, der indlægges i den dårligste fase af deres sygdom, vil i denne fase have behov for pleje og behandling baseret på terapeutiske processer som beskyttelse/containing, støtte og struktur. Da målet samtidig er at hjælpe patienterne til en meningsfuld tilværelse uden for hospitalet, kan det have væsentlige omkostninger at nedprioritere aktiviteter, der er baseret på integrering og validering. Omkostninger, der kan måles i genindlæggelser og i forringet livskvalitet for patienterne, er udtryk for, at også den ambulante behandling er mangelfuld på dette område. Aktører forstås som de personalegrupper, der indgår i miljøterapien. Pleje og behandling af patienter med forskellige lidelser og med varierende sygdomsgrad stiller forskellige krav til per-

6 sonalets kompetence på såvel det personlige som det faglige område, hvilket ses i de terapeutiske processer. Den seneste ændring af strukturen er oprettelsen af skærmede afsnit, der afløser en tidligere opdeling i lukket og åbent afsnit. Det stiller krav til personalet, om at de har faglige og personlige kompetencer til at mestre hele spektret af terapeutiske processer. Set i lyset af Gundersons terapeutiske processer stiller skærmede afsnit store udfordringer til personalet og til miljøterapien. Er det realistiske forventninger at stille til det enkelte personalemedlem, at hun skal kunne mestre alle processer lige godt? Det er imidlertid forudsætningen, hvis hun skal være patientens kontaktperson under hele indlæggelsen. Kan hun ikke det, kan det blive nødvendigt, at patienten skifter kontaktperson en eller flere gange under indlæggelsen. Vil det på sigt medføre, at kontaktpersonstrukturen forlades og erstattes af teamwork? Ifølge Gunderson er det ikke muligt at tilrettelægge én form for miljøterapi, der tilgodeser alle patienter i hele deres sygdomsforløb. Skærmede afsnit kan derfor ikke vægte alle terapeutiske processer ens. Bliver det da de dårlige patienter, der tildeles flest ressourcer, fordi beskyttelse og støtte, det at sikre patientens liv, helbred og basale behov må have første prioritet? Eller vil en svagere struktur, der bliver terapeutisk for nogle patienter, efterhånden som de får det bedre, indebære, at andre patienter hæmmes i deres udviklingsproces? Behov for en analyse Spørgsmålene viser, at der er behov for en analyse af miljøterapien en analyse, der kan danne grundlag for kvalitetssikring og -udvikling. Et litteraturstudie af psykiatrisk miljøterapi i MPH-afhandlingen Psykiatrisk miljøterapi blandt depressive og skizofrene patienter viser, at der er en mangel på nyere undersøgelser af miljøterapien. I afhandlingen indgår et observationsstudie som et demonstrationsprojekt på en metodisk tilgang (6). Udviklingsprojektet i Fyns Amt er et andet eksempel på analyse og kvalitetsudvikling af psykiatrisk miljøterapi (7). Sygeplejerske, MPH Lilli Dam Sygeplejeskolen i Århus Halmstadgade Århus N LITTERATUR 1. Det nationale indikatorprojekt Gunderson JG. Defining the therapeutic processes in psychiatric milieus. Psychiatry 1978; 41: Leavitt HJ. Applied organizational change in industry. In: March JG. ed. Handbook of organizations. Chicago: Rand McNally; 1965: Sundhedsstyrelsen. National strategi for kvalitetsudvikling. København: Sundhedsstyrelsen; Bechgaard B. Miljøterapi. København: Hans Reitzels Forlag; Dam L. Psykiatrisk miljøterapi blandt depressive og skizofrene patienter. 1. udg. Århus: Master of Public Health, Aarhus Universitet; Nielsen B, Bloch-Sørensen P, Baalsløv K et al. Skizofrene patienters pleje og behandling. Et kvalitetssikringsprojekt. 1. udg. Odense: Fyns Amt; KLINISK SYGEPLEJE 17. årgang nr. 4 november 2003 Kopiering ikke tilladt Munksgaard Danmark