Registreringsvejledning december 2011

Transkript

1 Kære intensivsekretær Denne vejledning er udarbejdet som hjælp til registrering af intensivpatienter. Hidtil har der kun været én person i henholdsvis Herning og Holstebro, der har siddet med denne funktion. Det er ikke holdbart længere og slet ikke, hvis vi skal være så tidstro som muligt. Registreringen er ikke nem, men vigtig, da det i sidste ende drejer sig om penge til afdelingen. Meget af registreringen kan lettes, hvis vi gør det i forbindelse med skrivning, men det finder I nok først ud af, når I har prøvet at registrere nogle gange. Det er vigtigt, at I tænker over, hvad det er, der skal registreres, ellers vil man ikke bemærke det i forbindelse med journalskrivning. Vi har nu påtaget os at SAPS-score på alle de patienter, der er over 16 år og har været indlagt i mere end 24 timer. Det kræver noget rutine, men herefter håber jeg, at det vil give mening, selvom det burde være en lægeopgave, men vi er jo gode til det administrative, så jeg håber, at I ser positivt på det. Obs. når en patient er under 16 år og har været indlagt på ITA mindre end 24 timer, skal den kodes i NABE (ZRRBXX). Dog skal det lige nævnes, at lægerne i Holstebro stadig saps er. NABE = Intensiv observation skal kodes på alle patienter. RHE: Ellen indhenter, gennemfører og afslutter aktivitet. RHL: ITA-sekr. indhenter, gennemfører og afslutter aktivitet. Når patienten er udskrevet føres relevante tillægskoder i aktiviteten af den færdigregistrerende sekretær på sigt gøres så tidstro som muligt. Vejledningen vil fortsat være under udarbejdelse, idet vi formentlig får noget erfaring undervejs derfor må I give respons, hvis noget ikke giver mening. I Holstebro vil Birthe vejlede mht. registrering, og Bente vil hjælpe i Herning. Husk, at vi altid kan/skal spørge lægerne, hvis vi er i tvivl om tidspunkt eller anden registrering. Der er ingen dumme spørgsmål og har vi brug for mere undervisning, er jeg sikker på, at Robert Winding gerne vil undervise os. Husk respons på denne vejledning er kun til gavn for os alle. Måske har jeg forklaret det på en uforståelig måde 1

2 Intensiv observation (NABE) separat vejledning SAPS-score separat vejledning VAP-scoring (CPIS-score) afventes til Nilanjan Dey er tilbage Anlæggelse af dilatationstrakeotomi/trakeostomi Bør være udfyldt af den læge, der anlægger dilatationstrakeotomien som journalføringsdokument, men sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal: anl (så kommer både anlagt/anlæggelse med) eller trak / trac. Hvis ej kodet hentes den ind via mappen Sekretærfaglige opgaver Anlæggelse af minitrakeotomi Bør være udfyldt af den læge, der anlægger minitrakeotomien, som journalføringsdokument, men sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal. Søgeord som ovenfor. Hvis ej kodet hentes den ind via mappen Sekretærfaglige opgaver Desuden skal rolle + personale udfyldes. På den måde kan der trækkes lister på, hvor mange minitrakeotomi er den enkelte læge har anlagt. 2

3 Bronkoskopi (hvis udført af anæstesilæge) Bør være udfyldt af den læge, der udfører fleksibel bronkoskopi, men sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal: bronk / bronc Hvis ej kodet hentes den ind via mappen Sekretærfaglige opgaver N Bronkoalveolær lavage Bør udfyldes af den læge, der udfører BAL (bronkoalveolær lavage). Søg evt. i Læs journal bronk / bronc Vigtigt med korrekt udførelsestidspunkt og udført af Anlæggelse af hæmodialysekateter: Bør være udfyldt af den læge, der anlægger hæmodialysekateter som journalføringsnotat, men sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal: Hæmodialyse, dialyse. 3

4 Anlæggelse af centralt venekateter (CVK): Bør være udfyldt af den læge, der anlægger CVK et som journalføringsnotat. Ved diktering skriv kun i journalnotat, der er tilføjet efter anlæggelse af (se billede). Søg til slut i Læs journal: CVK, anl. Hvis ej kodet hentes den ind via mappen Sekretærfaglige opgaver 4

5 Respiratorbehandling VIGTIG SKAL startes op af den læge, der lægger patienten i respirator med korrekt starttidspunkt. Sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal: tuber herved kommer alt frem også intuberet/ex-/ekstuberet Kan også ses på observationsskemaet se separat vejledning henholdsvis Holstebro/Herning. Sekretæren finder respiratorbehandling via aktivitetsoversigten og går til resultat. Her påføres sluttidspunktet samt tillægskoderne ATTD/ATTB/ATTM (tidsinterval) Definition af respiratorbehandling Respiratorbehandling defineres som alle former for mekanisk respiratorisk støtte. Simpel CPAP via vægudtag er ikke omfattet af definitionen på respiratorbehandling. Respiratorbehandling kan være invasiv eller non-invasiv. Invasiv respiratorbehandling defineres som alle former for respiratorbehandling via endotrakeal tube eller trakeal kanyle. Non-invasiv respiratorbehandling defineres som alle former for respiratorbehandling, som ikke gives via endotrakeal tube eller trakeal kanyle. Tidsangivelse ved invasiv respiratorbehandling Starttidspunktet defineres som det tidspunkt, hvor der første gang gives invasiv respiratorbehandling under den aktuelle indlæggelse på intensiv afdeling. Sluttidspunktet defineres som det sidste tidspunkt, hvor der gives invasiv respiratorbehandling under den aktuelle indlæggelse på intensiv. Respiratorbehandling Kodes med procedurekoderne for invasiv respiratorbehandling (typisk BGDA0) Behandlingsvarigheden af invasiv respiratorbehandling registreres med tillægskode til procedurekoden for invasiv respiratorbehandling, typisk BGDA0. Varighedskoder (de timer/dage/måneder, patienten har været i respirator) En patient som respiratorbehandles i 14 timer tæller 1 påbegyndt døgn (dag). En patient som respiratorbehandles 38 timer tæller 2 påbegyndte døgn. Invasiv respiratorbehandling defineres i denne sammenhæng som tiden fra første episode med invasiv ventilation til tidspunktet for sidste episode med invasiv ventilation. Det betyder at dage hvor en patient i forbindelse med respirator udtrapning holder intermitterende respirator pause tæller med i påbegyndte døgn med respiratorbehandling. Såfremt varigheden respiratorbehandling er større end 31 dage, kan der suppleres med tillægskoder for antal måneder ATTMxx og antal år ATTYxx. F.eks. skal en respiratorbehandling som varer 1 måned og 7 dage kodes med tillægskoderne +ATTM01 +ATTD07. KODE ATTD ATTB ATTM ATTD01 + ATTB ATTD02 ATTD03 ATTD04 ATTDxx (fortsættes) ATTM01 + ATTDxx ATTMx (fortsættes) TEKST Tidsangivelse i dage Tidsangivelse i timer Tidsangivelse i måneder 1 påbegyndt døgn + det antal timer, patienten har været indlagt 2 dage (her skal vi ikke påføre timeantal) 3 dage (her skal vi ikke påføre timeantal) 4 dage (her skal vi ikke påføre timeantal) = 1 måned + det antal dage, patienten har været indlagt 5

6 Respiratorbehandling i bugleje SJÆLDEN, men samme princip som ovenfor. Non Invasiv Ventilation, NIV (BiPAP) Afventer svar fra Michael, hvem der bør indhente og udfylde starttidspunkt, men indtil da: følger sekretæren op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal: NIV, noninvasiv ventilation Kan også ses på observationsskemaet se separat vejledning henholdsvis Holstebro/Herning. Kun starttidspunkt er relevant (tidstro) Hvis patienten er indlagt kortvarigt på én stamafdeling og overgår til en anden, skal sekretærerne føre det i administrativ efterregistrering. OBS: Bente maile til Ebbe Rønholt, om det er nok at kode det ved første stamafdeling!!/ afventer først udmelding fra MLR. 6

7 Behandling med højdosis immunglobulin: Må gerne registrering i forbindelse med skrivning tilføj da aktivitet behandling med højdosis immunoglobulin Ellers søg i Læs journal: Immunglobulin eller nekrotiserende fasciit og polyradikulit, Guillian Barret. Udført = 1. tidspunkt for behandling. Sluttidspunkt ikke relevant. Under beskrivelse skrives efterregistrering, hvis det ikke er gjort i forbindelse med skrivning. Kontinuerlig vene-vene-diahæmofiltration (CVVDHF) KUN HERNING Hvis ikke hentet ind af lægen, da skal sekretæren registrere denne. Må gerne være i forbindelse med skrivning. Ellers søg i Læs journal: Dialyse Udført = 1. tidspunkt for behandling. Sluttidspunkt ikke relevant. 7

8 Nedenstående registreringer føres via periodeoversigt udpeg det aktuelle forløb højreklik rediger administrative procedurer Intermitterende CPAP voksne BGFC33 Søg i Læs journal: CPAP Udført tidspunkt = 1. tidspunkt det noteres, at pt. får CPAP. Sluttidspunkt skal ikke påføres. Ses nemmest på observationsskemaet se separat vejledning henholdsvis Holstebro/Herning. Obs. fysioterapeuterne registrerer koden BGFC32, når de er på ITA for at give CPAP, dette indikerer, at vi skal finde første tidspunkt (X på obs. skema) og registrere dette tidspunkt. Hjertemassage - BFFA60: Sekretæren følger op i forbindelse med skrivning eller til slut ved at søge i Læs journal ( hjertestop, massage, genoplivning ) Vigtigt med korrekt påbegyndt tidspunkt, som for det meste er starttidspunktet på ITA-indlæggelsen, idet anæstesilæger/sygeplejersker har påbegyndt massage andet sted i huset. Nedenstående ses på observationsskemaerne samt i historiske doseringer (sortér i starttidspunkt) Akut antiarytmisk behandling Kan hedde Metoprolol, Cordarone, Selo-Zok, Digoxin, Atropin, Amiodaron, Cordan BFHC91 Behandling med: isoprenalin BFHC92A dobutamin (Dobutrex) BFHC92B dopexamin BFHC92C adrenalin BFHC93A noradrenalin BFHC93B dopamin (Dopmin) BFHC93C terlipressin (Glypressin) BFHC93D nitroglycerin BFHC93F prostacyklin BFHC93H kombinationsbehandling BFHC95 (OBS) o samtidig behandling med mere end et farmakom fra grupperne BFHC92 og/eller BFHC93 8

9 Forceret diurese BJFF0 Søg i Læs journal: force myoglobinforh Starttidspunkt er ca. det tidspunkt, der skrives om det i journalen. Sluttidspunkt ej relevant. Spørg evt. en læge/sygeplejerske Total parenteral ernæring BUAL1 Søg i Læs journal: TPN fuld TPN Ellers tjekkes på observationsskema/registreringsark Starttidspunkt kan ses på observationsskemaet. Vi koder med BUAL1 uanset, om det er delvis TPN eller fuld TPN. Sluttidspunkt ej relevant. OBS. Er patienten mors på Intensiv Terapi Afsnit skal Robert Winding (RHE) og den læge i Holstebro, der sidst så patienten udfylde skemaet registrering af dødsfald Følg skemaet nøje: Tillægskode til A-diagnose/B-diagnose kodes ved at gå ind i. ZZ0178c + diverse procedurekoder føres i Intensiv observation - NABE Spørg Birthe eller Bente mhp. registrering af dette skema. Husk at validere perioden til indberetning samt patientplan og tjekke, at alle mapper med ANÆ er afsluttet. 9