Tekst og foto: Lene Outzen Foghsgaard Mere lighed i tandsundhed kræver et lang, sejt træk Der skal generelt normændringer til, hvis vi vil skabe større lighed i tandsundhed blandt børn og unge. Sådan siger lektor i samfundsodontologi ved Tandlægeskolen i København og tidligere kommunalt ansat tand læge, Lisa Bøge Christensen. Hun understreger, at den kommunale tandpleje har skabt betydelige resultater gennem de sidste 4 år, men mener, at tiden er inde til at tænke tandplejen ind i en bredere populationssammenhæng. Vi har set en reduktion af cariesforekomst blandt børn siden 1972, og den helt store reduktion skete i 8 erne. Det er klart, at systematiske tandplejetilbud og udbredelse af fluor har haft en stor effekt, men vi så samtidig en reduktion i USA og i andre vestlige lande, hvor der ikke fandtes en kommunal tandpleje. Det har handlet om et generelt øget fokus på viden om tandsundhed, men også om folks almindelige velfærd, der op igennem 6 erne og 7 erne var stigende bare noget så elementært som, at flere og flere fik eget toilet og bad i 7 erne. Lisa Bøge Christensen blev uddannet tandlæge i 197 og arbejdede siden i den kommunale tandpleje i 15-18 år. I de første år som færdiguddannet oplevede hun typisk dét, når hun og kollegerne tjekkede for caries i en børnehave, at der var to børn, der ikke havde caries, mens resten skulle behandles. I dag er det lige omvendt. Der er sket en polarisering, og år for år bliver der flere og flere børn, der ikke fejler noget. Den udvikling ser ud til at fortsætte, uagtet at klinikerne måske oplever noget andet. Klinikerne ser jo tit kun de børn, der fejler noget og glemmer hele den store restgruppe, der faktisk har en imponerende tandsundhed. De sidste tal fra Sundhedsstyrelsen fra januar 212 viser, at kun 15 procent af de femårige børn i dag har carieserfaring i det primære tandsæt, mens det gælder for 3 procent af de syvårige. Ser vi på de tolvårige, er det kun godt 29 procent, mens tallet for de 15-årige ligger på 51 procent begge tal er baseret på carieserfaring i det permanente tandsæt. Og ser man på, hvilken betydning børne- og ung- Lisa Bøge Christensen, lektor i samfundsodontologi ved Tandlægeskolen i København og tidligere kommunalt ansat TandLæge
domstandplejens indsats har haft på voksenbefolkningen, forklarer Lisa Bøge Christensen, at det har haft en indvirkning: I 8 erne så vi et knæk på kurven i andel af tandløse, og vi forestillede os, at der var tale om en afsmittende effekt fra den kommunale tandplejes arbejde, dvs. at folk blev mere bevidste om tandbevarende behandlinger. Hun forklarer, at ser man på antallet af voksne mænd og kvinder mellem 25 og 4 år, findes der i dag meget få tandløse. Uden tvivl hænger det sammen med de regelmæssige tandeftersyn og ændrede tandplejevaner, der er sket gennem barndom og ungdom. En udfordrende restgruppe Kommunal tandpleje er nået rigtigt langt, når det handler om bekæmpelse af caries. Færre og færre børn og unge fejler noget, men der er stadig en restgruppe, der giver tandplejen udfordringer. Det er vanskeligt at sige præcis, hvem og hvor stor restgruppen er. Man har altid sagt, at har man først haft caries, så fortsætter det. Samtidig gælder det, at små søskende til store søskende med caries er i risiko for at få det. Fra en undersøgelse i 28 blandt børn i Københavns Kommune ved vi samtidig, at risikoen for at udvikle caries er betydelig højere blandt børn med anden etnisk herkomst end dansk. Lisa Bøge Christensen forklarer, at der ikke findes en egentlig facitliste over, hvorfor der er en særlig høj forekomst af caries i indvandrerkulturer, men sandsynligvis spiller andre former for kost og hygiejnevaner ind. Når mennesker skifter miljø og kultur, vil der være en tilvænningsperiode på flere generationer. Går man tilbage til nogle af højrisikopatienternes oprindelseslande og sammenligner med tandsundheden her, hænger det ikke nødvendigvis sammen med den nuværende sygdomsforekomst. Naturligvis er det oplagt først og fremmest at se på, om der er noget i kulturen, der skaber barrierer i forhold til tandplejens vejledning om tandsundhed, men Ifølge Scortal i henholdsvis 198 og 2 ses her et betydeligt fald i caries blandt gruppen af 15-årige. Carieserfaringen var nærmest normalfordelt i 198 Omkring 1978 begynder carieskurven at falde støt. Også antallet af fyldninger reduceres mærkbart fra 1978 og frem til 1991. både når det gælder danske og tosprogede mødre, er der tydelig sammenhæng mellem lav uddannelse og høj frekvens af caries hos barnet. Pct. 15-årige fordelt efter cariesindeks i 198 og 2 % Kilde: Sundhedsstyrelsen, SCOR (klinikkommuner) 4 3 2 1 2 198 DMF-S Gennemsnitlig carieserfaring hos 12-årige danske børn 1974 91 1 8 6 4 2 fyldt ekstraheret karieret Kilde: Sundhedsstyrelsen data 1974 91 7 6 5 4 3 2 1 Caries versus mors uddannelsesniveau < 1 år 1 år 11 12 år Afd. for Samfundsodontologi og Videreuddannelse Christensen et al 21 DMFS 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 74 75 76 77 78 79 8 81 82 83 84 85 86 87 88 89 9 91 årstal dansk ikke-dansk
det er ikke kun tosprogede børn, der får caries. Også danske børn er i højrisikogruppen. Det er vigtigt at slå fast. Det er alt for let at hævde, at uligheden i tandsundhed alene er etnisk kulturbestemt. Lektoren understreger, at mors skoleuddannelse nok er den variabel, der er allertydeligst at aflæse ud fra, både når det gælder danske mødre og mødre til tosprogede. Jo lavere uddannelse moren har, jo større er sandsynligheden for, at hendes børn har caries. Men også morens og familiens sundhedsadfærd i øvrigt har en afsmittende effekt. Ryger moren, har hendes børn for eksempel mere caries. I de tilfælde, hvor moren har det helbredsmæssigt dårligt, kan den kommunale tandpleje sandsynligvis stå på hænder for barnet og indkalde det tit og ofte, men det er grundlæggende svært at ændre på barnets tandsundhedstilstand, før morens situation bliver forbedret. Tandplejens rolle vil her være at indgå i et bredere kommunalt samarbejde med fokus på familiens sociale udfordringer. Basisprofylakse i stedet for stigmatisering Lisa Bøge Christensen tror ikke på den store effekt, når højrisikopatienter indkaldes med kortere og kortere intervaller til ekstra eftersyn, tandbørstning og yderligere profylakse ud i det uendelige. Og hun undrer sig i øvrigt ikke over, at der netop blandt disse patienter er tale om flere udeblivelser. De mange indkald til ekstra profylakse kan opleves som stigmatiserende, og hvis vi som sundhedsprofessi- onelle stigmatiserer, så skaber det en blokering hos folk. De hører simpelthen ikke efter. Lisa Bøge Christensen fortæller, hvordan hun i sin undervisning af de studerende blandt andet bruger en artikel af en finsk professor, Hannu Hausen, der for ca. ti år siden lavede nogle spændende forsøg, hvor han godt nok siger, forklarer hun, at man skal være forsigtig med at konkludere på hans resultater, men for hende er det både relevant og tankevækkende stof. Hannu Hausen udvalgte en højrisikogruppe og en lavrisikogruppe blandt finske skolebørn. Højrisikogruppen blev delt tilfældigt i to grupper, hvoraf den ene højrisikogruppe fik virkelig intensiv profylaks, og den anden højrisikogruppe fik såkaldt basisprofylakse den samme som lavrisikogruppen. Forsøget varede i tre år, hvorefter Hannu Hausen nåede frem til, at der faktisk ikke var nogen forskel på, om højrisikobørnene fik basis eller intensiv profylakse. De udviklede den samme mængde caries i forsøgsperioden. Lisa Bøge Christensen taler om, at man nu i mange år har forsøgt at identificere risikobørnene og sætte særligt ind over for dem, alligevel er det ikke lykkedes at ændre deres adfærd, gruppen er der stadig. Det sundhedsfremmende i at gå i dialog med forældrene omkring den rene mund, og hvad det kræver, det skal man selvfølgelig blive ved med, men bruger man en forebyggelsesstrategi, der giver alle den samme basisprofylakse, og samtidig arbejder i et bredere perspektiv for at skabe normændringer i miljøet, så rammer man måske nok nogle, der ikke har behov for det, Det er ikke kun tosprogede børn, der får caries. Også danske børn er i højrisikogruppen. Det er vigtigt at slå fast. Det er alt for let at hævde, at uligheden i tandsundhed alene er etnisk kulturbestemt. Lisa Bøge Christensen. men man rammer også målgruppen. Ændringer vil over tid, som ringe i vandet, brede sig til alle samfundslag. Hun pointerer, at det selvfølgelig kan være nødvendigt også at arbejde specifikt med udvalgte risikogrupper evt. via nøglepersoner i miljøet, men at det for hende overordnet set også handler om at sætte ambitionsniveauet lidt ned. Det er jo ikke verdens undergang, når et fåtal af børn har nogle huller i seksårstænderne vi må acceptere, at sådan er det. Min bekymring går på, hvis man vælger at bruge mange ressourcer på en minoritet af patienter i håbet om, at de kan flyttes tandsundhedsmæssigt for derefter at blive skuffet over resultatet.
Profylakse ved stolen sendt til tælling Lisa Bøge Christensen har i det hele taget en kæphest, når det kommer til profylakse henvendt til højrisikogruppen af børn og unge. Megen profylakse foregår i meget stor udstrækning ved tandlægestolen, hvor tandlæger, klinikassistenter og tandplejere forklarer børn og forældre, hvordan det hænger sammen. Og stor er frustrationen, når børnene kommer igen med plak og nye cariesangreb. Den type profylakse tjener ikke altid formålet, konstaterer lektoren i samfundsodontologi. Patient og forældre kan nemt føle sig stigmatiserede. Det nytter ikke. Jeg mener, at der skal andre midler til. Netop i disse år arbejder flere og flere tandplejer rundt i landet med at integrere en anerkendende tilgang og dialogform for endnu bedre at kunne kommunikere til blandt andet gruppen af patienter med manglende tandsundhed. Kunne det tiltag ses som et alternativ eller supplement til stoleprofylaksen? De mange indkald til ekstra profylakse kan opleves som stigmatiserende, og hvis vi som sundhedsprofessionelle stigmatiserer, så skaber det en blokering hos folk. De hører simpelthen ikke efter. Lisa Bøge Christensen. Jeg er slet ikke i tvivl om, at individuel sundhedscoaching, baseret på en anerkendende tilgang, har sin berettigelse. Dét at tale anerkendende og samarbejdende og finde frem til patientens motivationspunkt kan bestemt have en effekt, men jeg er tvivlende overfor, hvorvidt det vil have en varig effekt. Hvis miljøet omkring patienten ikke samtidig ændrer normer, og familie, venner og øvrige relationer ændrer adfærd, så falder man tilbage. For mig at se er den anerkendende dialog et supplement til den normændring, der må til. Jeg tror de ting skal følges ad. Lisa Bøge Christensen taler om, at tandplejen står over for et langt, sejt træk, men at det skal til. Det kræver tid at ændre normer, for normændringer er kulturbestemte og implicerer hele befolkningen. Hun bringer en analog til blandt andet rygning og fokus på overdreven soldyrkelse. Det har taget godt tyve år at ændre folks holdning til rygning, og en ændret holdning til solens skadelige virkning, der i disse år er ved at slå igennem, har taget næsten lige så lang tid. Man kan også sammenligne det med, at der i familien findes et overvægtigt barn, mens de andre er normalvægtige. Det er meget svært for et barn at ændre spisevaner, hvis ikke resten af familien gør det samme. Dét at forældre børster tænder to gange dagligt og holder barnets tænder rene, skal være lige så meget en vane, som at de sætter en cykelhjelm på barnets hoved eller spænder sikkerhedsselen, når det er passager i bilen. Hvis vi kan ændre folks normer, kan vi ændre sundhedsadfærden permanent og ikke kun i et par uger eller måneder. Den ændring i rygerkulturen, der har betydet, at der i dag nærmest ikke er nogen, der ryger i det offentlige rum, har været godt 2 år undervejs, fortæller lektoren, og supplerer med et tal fra Danmarks Statistik tilbage fra 1953. Dengang røg 8 procent af alle mænd og 4 procent af alle kvinder. I dag er det nærmest blevet et taberfænomen at ryge. Rygere er nogle, det næsten er synd for. Med cigaretter har det selvfølgelig været passiv rygning, der har været hovedargumentet dét, at man generer andre. Med dårlig mundhygiejne genererer du i princippet kun dig selv, men her er eksemplet omkring solens skadelige effekt meget lig. Flere og flere tager solens virkning alvorligt, men det har været en lang proces. Sammenligningen til rygning og sol synes oplagt, for der er i begge tilfælde tale om populariserede livsstilsændringer, hvilket også er dét, der skal til, hvis vi skal nå restgruppen af patienter med ringe tandsundhed. Tandplejen bag forsøgsordninger Lisa Bøge Christensen opfordrer den kommunale tandpleje til at arbejde med at se sig selv i en større kontekst, hvor tandplejen har en medsamarbejdende rolle og stiller spørgsmålet: Hvordan kan tandplejen f.eks. i skolen samarbejde omkring at ændre normer blandt børn og unge? Som inspiration fortæller hun om en oplevelse fra en skole på Stevns. Skolen havde den sundhedspraksis, at alle elever, lærere og ansatte hver dag kl. 11 var ude at løbe i en halv time, tre kvarter. Hvis nu man havde afsluttet frokostpausen, lige efter løbeturen, med at sige til alle elever: Nu børster vi tænder, for det gør vi hver dag klokken tolv, havde det
I de tilfælde, hvor moren har det helbredsmæssigt dårligt, kan den kommunale tandpleje sandsynligvis stå på hænder for barnet og indkalde det tit og ofte, men det er grundlæggende svært at ændre på barnets tandsundhedstilstand, før morens situation bliver forbedret. Lisa Bøge Christensen helt sikkert gjort en forskel for de børn, hvis tandsundhed ikke var optimal. I det projekt kunne tandplejen være en betydelig part og medspiller. Hun opfordrer den kommunale tandpleje til at samarbejde med skolerne omkring en normændring via gode ideer og initiativer. Eleverne skal ikke få den opfattelse, understreger hun, at her på skolen har vi en særlig dårlig sundhedsadfærd. Det skal være fornemmelsen af at; wauuu vi er på en spændende skole. Engelske forskere har for få år siden beskrevet nye forebyggelsesprogrammer for ændring af sundhedsadfærd blandt skolebørn, og også projekt Den sunde skole har været beskrevet. Det handlede om at skabe integration omkring tandsundhed i skolen på et niveau, som lærerne kunne acceptere at være med på. Også forældregrupper var involverede. Jeg kunne rigtig godt tænke mig, at man i den kommunale tandpleje tog handsken op og etablerede nogle forsøgsordninger, gerne inspireret af Den sunde skole. Det kan sagtens være forsøg på et lidt lavere ambitionsniveau, men også forsøg med forskningsmæssig tyngde, er der behov for. Der er mange eksempler, der viser, at når undersøgelser foregår som kliniske forsøg, står de ikke distancen i den virkelige verden. Feltarbejde giver konkrete, brugbare tal, men det er klart, at man er nødt til at have ildsjæle til at sætte den slags initiativer i gang. Forsøg virker bedst, hvis nogen kan se lyset. Lisa Bøge Christensen konstaterer, at der i landets tandplejer bruges masser af ressourcer på hele tiden at finde nye måder at gøre tingene på. De måder skal dokumenteres, det appellerer hun til, så andre og tandplejen selv kan høste af erfaringerne. Keep up the good work Mit håb med forsøgsordningerne er, at man måler på ændrede normer og vaner, som kan give permanent adfærdsændring. Vi taler derfor om forsøg, der løber over længere tid, tre år, fem år, og det er næppe noget, der lykkes over night. Jeg tror, det kan være svært at acceptere i professionen, at det er det lange seje træk, der skal til. Men tandplejen har jo gjort det før. Det er lykkedes at ændre normerne i en meget stor del af populationen. Anbefalingen om, at der skal børstes tænder to gange om dagen, kender både børn og voksne. Lektoren ved, at hun måske kan provokere nogle dygtige, ambitiøse medarbejdere i tandplejen, der netop sidder med en højrisikogruppe af børn i dagligdagen tosprogede såvel som danske børn. Skal de så bare sætte sig med hænderne i skødet og vente på, at der sker en normændring i samfundet? Jeg vil skynde mig at sige, keep up the good work, jeg tror, som nævnt tidligere, at sundhedscoaching via nogle nøglepersoner, kan være en del af vejen frem, men den sociale sammenhæng, der spiller ind hos mange patienter, den forsvinder ikke ved et trylleslag. Man kan immervæk ikke ændre på folks sociale eller kulturelle baggrund bare ved at snakke med dem. Lisa Bøge Christensen understreger, at dét at give basisprofylakse til alle og tænke hele populationen ind, når der kommunikeres, giver god mening, når man ser på de øvrige erfaringer inden for folkesundheden. Man har gjort det godt i den kommunale tandpleje, og jeg sætter spørgsmålstegn ved, hvor meget bedre, tandplejen kan gøre det, med mindre man vil over i den model, der hedder, at tandplejen stiller op og børster børns tænder og pudser dem af hver dag. Vi ved fra gamle forsøg, at hvis man vitterlig indkalder børnene én gang om ugen og foretager en passiv forebyggende indsats, så kan caries holdes nede. Men det er urealistisk og slet ikke i tråd med de visioner for sundhedsfremme, der ligger i en moderne kommunal tandpleje i dag.