Rubrik Forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret Indsatskatalog Godkendt af byrådet. 2013 Godkendt af Byrådet 18. december 2013 1/38
INDHOLDSFORTEGNELSE: 1.0 INDLEDNING... 4 1.1 Baggrund... 4 1.2 Formål... 4 1.3 Oversigt over forebyggelsesindsatser... 5 1.4 Arbejdsgange... 6 1.5 Generisk stratificeringsmodel... 6 1.6 Skabelon til beskrivelse af indsatser... 8 1.7 Indsatskatalogets tilgængelighed... 9 1.8 Godkendelse... 9 1.9 Plan for revision... 9 FOREBYGGELSESINDSATSER TIL ALLE BORGERE 2.0 ÅBNE FOREBYGGELSESINDSATSER... 10 2.1 Café- og temamøder (G) 1... 10 2.2 Alkoholsamtale (I) 2... 10 2.3 Rygestop Kom & Kvit (G)... 11 2.4 Rygestop X-hale (G)... 12 2.5 Rygestop (I)... 13 FOREBYGGELSESINDSATSER FOR SPECIFIKKE MÅLGRUPPER 3.0 KOORDINATION OG OPFØLGNING... 14 3.1 Startsamtale (I)... 14 3.2 Opfølgningssamtale (I)... 15 4.0 INDSATSER UD FRA FORSKELLIGE TEMAER... 16 4.1 Ønsker og forventninger... 16 4.1.1 Den motiverende samtale (I)... 16 4.2 Socialt liv og arbejdsliv... 16 4.2.1 Arbejdslivet (G)... 16 4.2.2 Arbejdslivet (I)... 17 4.2.3 Opbygning af netværk (G)... 18 4.3 Aktiviteter i hverdagen... 19 4.3.1 Struktur i hverdagen (G)... 19 4.3.2 Struktur i hverdagen (I)... 19 4.4 Livsstil og trivsel... 20 4.4.1 Madvaner (G)... 20 4.4.2 Madvaner (I)... 21 4.4.3 Vægttab (G)... 22 4.4.4 Vægttab (I)... 22 4.4.5 Madværksted (G)... 23 1 Gruppebaseret indsats 2 Individuel Indsats 2/38
INDHOLDSFORTEGNELSE - FORTSAT: 4.5 Støtte og kontakt... 24 4.5.1 Kommunikation (G)... 24 4.5.2 Kommunikation (I)... 25 4.6 Krop og energi... 26 4.6.1 Accept af helbredssituation(g)... 26 4.6.2 Accept af helbredssituation (I)... 26 4.6.3 Sundhedspsykologi (G)... 27 4.6.4 Sundhedspsykologi (I)... 28 4.6.5 Medicinhåndtering (G)... 29 4.6.6 Medicinhåndtering (I)... 29 5.0 FYSISK AKTIVITET... 31 5.1 Aktivitet og bevægelse 1 (G)... 31 5.2 Aktivitet og bevægelse 2 - for sårbare borgere (G)... 31 5.3 Aktivitet og bevægelse 3 individuel plan (I)... 32 6.0 GENEREL PATIENTUDDANNELSE... 34 6.1 Lær at leve med kronisk sygdom (G)... 34 6.2 Lær at tackle kroniske smerter (G)... 35 6.3 Lær at tackle angst og depression (G)... 35 7.0 INTEGRATION... 37 7.1 Sund integration (G)... 37 8.0 LITTERATURLISTE... 38 8.1 Litteraturliste... 38 3/38
1.0 INDLEDNING 1.1 Baggrund Ifølge Sundhedslovens 119 har kommunen ansvaret for, ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne, at skabe rammer for en sund levevis samt etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne. Ifølge Sønderborg Kommunes sundhedspolitik (1) arbejdes der i kommunen ud fra en bred forståelse af sundhed. Sundhed er mere end fravær af sygdom; det er at have det godt både fysisk, psykisk og socialt. Det er evnen til at udnytte sit potentiale og udfolde mulighederne for at leve et aktivt og sundt liv med livskvalitet og trivsel. Med afsæt i det brede syn på sundhed, har Sønderborg Kommunes Byråd vedtaget en Rehabiliteringsstrategi (2). Den grundlæggende tankegang i Rehabiliteringsstrategien er, at alle borgere helst vil klare deres egen hverdag, og at der er direkte sammenhæng mellem dette og en god livskvalitet. Med andre ord er der tale om et selvstændigt og meningsfuldt liv for borgeren. Rehabiliteringsstrategien udmøntes i handleplaner, herunder den udarbejdede handleplan for kronikerområdet. Indsatskataloget for forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret er en udmøntning af Handleplanen for kronikerområdet, politisk godkendt den 7. maj 2013 (3). Med rehabilitering i fokus sker der et paradigmeskifte på sundhedsområdet i Sønderborg Kommune, og dermed en ændring i de forebyggelsesindsatser, borgerne tilbydes i Sundhedscentret. En kronisk sygdom kunne tidligere medføre en på forhånd fast defineret indsats, hvor der ikke blev taget individuelle hensyn. Skiftet medfører, at der fremadrettet vil være fokus på borgerens funktions- og mestringsevne. Et fald i funktionsevnen vil eksempelvis kunne udløse en kort individuelt tilrettelagt indsats, hvorefter målet er, at borgeren kan klare sig selv igen. Det tværfaglige samarbejde er højt prioriteret. Faggrupperne samarbejder i forhold til at fremme borgerens funktions- og/eller mestringsevne med udgangspunkt i, at borgeren er ekspert i eget liv. Indsatskataloget for forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret er udarbejdet således, at der, foruden ovenstående, også er sikret en sammenhæng til de krav og indsatser som indgår i sundhedsaftalen mellem Region Syddanmark og Sønderborg Kommune. Foruden indsatskataloget er der endvidere udarbejdet en kvalitetsstandard og et teoretisk grundlag og pædagogisk praksis for forebyggelsesindsatserne. 1.2 Formål Formålet med udarbejdelsen af indsatskataloget er at konkretisere kvalitetsstandardens indsatser yderligere. Indsatskataloget udgør en komplet beskrivelse af forebyggelsesindsatser jf. Sundhedslovens 119, som Sundhedscentret leverer. 4/38
1.3 Oversigt over forebyggelsesindsatser Sundhedscentrets forebyggelsesindsatser omfatter: Åbne forebyggelsesindsatser Forebyggelsesindsatser for specifikke målgrupper. For begge gælder, at målgruppen omfatter borgere fra 18 år i Sønderborg Kommune, dog kan enkeltstående forebyggelsesindsatser omfatte unge fra undervisningspligtens ophør. Vedrørende forebyggelsesindsatser for specifikke målgrupper er kriterierne yderligere: Borgere som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i funktionsevne og/eller mestringsevne, herunder evnen til at varetage egen sundhed pga. kronisk sygdom, kræftsygdomme, risikoadfærd eller sårbarhed Borgere skal samtidig have potentiale for at udvikle funktions- og mestringsevnen, herunder evnen til at varetage egen sundhed. Gruppebaserede forløb Café- og temamøder Rygestop Kom & Kvit Rygestop x-hale Åbne forebyggelsesindsatser Individuelle forløb Alkoholsamtale Rygestop Forebyggelsesindsatser for specifikke målgrupper Koordination og opfølgning - individuelle samtaler Gruppebaserede forløb Arbejdslivet Opbygning af netværk Struktur i hverdagen Madvaner Vægttab Madværksted Kommunikation Accept af helbredssituation Sundhedspsykologi Medicinhåndtering Aktivitet og bevægelse I Aktivitet og bevægelse II- for sårbare borgere Lær at leve med kronisk sygdom Lær at tackle kroniske smerter Lær at tackle angst og depression Sund integration Individuelle forløb Den motiverende samtale Arbejdslivet Struktur i hverdagen Madvaner Vægttab Kommunikation Accept af helbredssituation Sundhedspsykologi Medicinhåndtering Aktivitet og bevægelse III individuel plan 5/38
Som udgangspunkt tilbydes gruppebaserede indsatser til borgere, der har ressourcer til at indgå i et fællesskab. Individuelle indsatser tilbydes borgere, hvor det ud fra en faglig vurdering skønnes hensigsmæssigt og nødvendigt for, at borgeren kan opnå de individuelle fastsatte mål for forløbet. De enkelte forebyggelsesindsatser leveres i varierende omfang ud fra målgruppens behov og Sundhedscentrets kapacitet og foregår i Sundhedscentret og i andre lokaliteter, fx i Sundhedshuset i Nordborg. 1.4 Arbejdsgange Flowchart - forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret 1.5 Generisk stratificeringsmodel I startsamtalen anvendes Samtalehjulet et ICF-baseret, visuelt værktøj, som giver borgeren og den sundhedsprofessionelle et overblik over samtalens indhold. Materialet er udviklet af Esbjerg Kommune i samarbejde med Marseliesborgcentret. Samtalehjulet afdækker de vigtigste problemområder, hvor målgruppen føler sig udfordret og kommer hele vejen rundt i forhold til ICF s komponenter. Hermed sikres en helhedsorienteret tilgang i forhold til afdækning af behov og vurdering af ressourcer hos den enkelte borger. De tilhørende hjælpekort til samtalehjulet afdækker borgerens oplevelse af mestring og handlekompetence eller udfordringer i forhold til samme (3). 6/38
Samtalehjul og hjælpekort: Ønsker og forventninger Socialt liv og arbejdsliv Aktviteter i hverdagen Livsstil og trivsel Støtte og kontakt Krop og energi Motiveret Afklaret og parat Ønsker, håb og drømme Have et lønnet arbejde Aktiviteter der gør mig glad Samvær med andre Religion, tro og åndsliv Gå Bevæge sig omkring Udføre daglige rutiner Håndtering af stress Tage beslutninger Kostvaner Rygevaner Alkoholvaner Motionsvaner Trivsel Varetagelse af egen behandling Kontakt til andre Familie og pårørende Sundhedspersonale Støtte fra det offentlige Energi og handlekraft Personlighed Håndtere egne følelser Opfattelse af sig selv og tid Vægtregulering Oplevelse af smerter Åndedræt og hjerte Søvn Seksual funktioner 7/38
Ud fra vurderingen i startsamtalen stratificeres borgeren i forhold til funktions- og mestringsevne inden for gruppe A, B, C eller D. Hver gruppe definerer en målgruppe med hver sit behov for indsatser: Gruppe A: Ingen indsats udover generel koordinering Gruppe B: Let indsats (behov for let støtte) Gruppe C: Moderat indsats (behov for erhvervelse af handlekompetencer med moderat støtte undervejs) Gruppe D: Udvidet indsats med behov for forløbskoordination (leverancer fra flere forvaltninger) (3). 1.6 Skabelon til beskrivelse af indsatser Samtlige beskrivelser af indsatser er udarbejdet efter samme skabelon. I det følgende beskrives indholdet i de enkelte afsnit i skabelonen: Titel: Navnet på indsatsen Målgruppe: Afsnittet beskriver målgruppen for indsatsen Formål:Afsnittet uddyber formålet med indsatsen Indsatsens indhold: Afsnittet beskriver indsatsens indhold Målinger, test og : Afsnittet angiver de udvalgte metoder til effektmåling af indsatsensamt, hvor indsatsen dokumenteres Praktiske forhold: Afsnittet beskriver praktiske forhold ift. indsatsen 8/38
1.7 Indsatskatalogets tilgængelighed Indsatskataloget formidles til borgere, samarbejdspartnere, politikere samt andre interessenter på kommunens hjemmeside sonderborgkommune.dk. Indsatskataloget vil endvidere danne baggrund for informationsmaterialet om kommunens forebyggelsesindsatser på visinfosyd.dk. Sønderborg Kommune har ophavsretten til beskrivelserne af indsatsernes indhold. 1.8 Godkendelse Indsatskataloget er godkendt af Byrådet den 18. december 2013. 1.9 Plan for revision Fremtidige revisioner af det samlede indsatskatalog foretages ved behov, dog mindst en gang årligt. Distrikslederen for Sundhedscentret er ansvarlig for revision af indsatskataloget. 9/38
FOREBYGGELSESINDSATSER TIL ALLE BORGERE 2.0 ÅBNE FOREBYGGELSESINDSATSER 2.1 Café- og temamøder (G) 1. Titel Café- og temamøder. 2. Målgruppe Alle borgere. 3. Formål At bidrage til at øge borgerens viden om fysisk, psykisk og social sundhed. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder omhandlende emner som fx: Kost, rygning, alkohol, motion Aktuelle forebyggelseskampagner Faldforebyggelse Stress Søvn Trivsel Afspænding Ensomhed Smertehåndtering Træningsfysiologi At være pårørende. 6. Praktiske forhold Gruppemøderne kan være enkeltstående eller i en sammenhængende møderække. 2.2 Alkoholsamtale (I) 1. Titel Alkoholsamtale. 2. Målgruppe Borgere der har et ønske om at ændre alkoholvaner. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne alkoholvaner At borgeren tilegner sig viden og redskaber i forhold til at ændre alkoholvaner At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende alkoholvaner - i eget hverdagsliv. 10/38
4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Viden om alkohol Redskaber til at ændre alkoholvaner Individuel plan for implementering af ændrede alkoholvaner. 6. Praktiske forhold Samtalerne kan foregå anonymt. 2.3 Rygestop Kom & Kvit (G) 1. Titel Rygestop Kom & Kvit. ryger er over 18 år. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne rygevaner At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan stoppe med at ryge At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende rygestop - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Obligatorisk indledende samtale med Rygestoprådgiver. Formålet er individuel vejledning omkring evt. nikotinerstatning, fastsættelse af rygestopdato samt aftaler omkring det videre forløb. Herefter gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Tag styringen På toppen Motiver dig selv Her og nu Grib chancen Bevar styrken Opbakning Nye muligheder. Indsatsen dokumenteres i Vitae Suite Indberetning til Rygestopbasen. 11/38
6. Praktiske forhold Borgeren tilmeldes relevante moduler Gruppestørrelse: Max 12 borgere Løbende optag 2.4 Rygestop X-hale (G) 1. Titel Rygestop X-hale. ryger er under 25 år. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne rygevaner At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan ændre rygevaner At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende ændring af rygevaner - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Rod i røgen Drop vanesmøgerne Vægt og kost Rygning og helbred. Indsatsen dokumenteres i Vitae Suite Indberetning til Rygestopbasen. 6. Praktiske forhold Borgeren tilmeldes relevante moduler Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 12/38
2.5 Rygestop (I) 1. Titel Rygestop. 2. Målgruppe Alle borgere der: ryger, uanset alder. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne rygevaner At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan stoppe med at ryge At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende rygestop - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Risikosituationer og fristelser Vægt og mad Humørsvingninger Netværkets betydning Kroppen i forandring Helbred Tilbagefald. Indsatsen dokumenteres i Vitae Suite Indberetning til Rygestopbasen. 6. Praktiske forhold 13/38
FOREBYGGELSESINDSATSER FOR SPECIFIKKE MÅLGRUPPER 3.0 KOORDINATION OG OPFØLGNING 3.1 Startsamtale (I) 1. Titel Startsamtale. har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i funktionsevne og/eller mestringsevne, herunder evnen til at varetage egen sundhed pga. kronisk sygdom, kræftsygdomme, risikoadfærd eller sårbarhed og har potentiale for at udvikle funktionsog mestringsevnen, herunder evnen til at varetage egen sundhed. 3. Formål At vurdere borgerens funktionsevne, mestringsevne og udviklingspotentiale At tage stilling til behov for og henvisning til forebyggelsesindsats At sikre overordnet koordination i borgerens forløb. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: Behovsafdækning Ressourcevurdering Stratificering Stillingtagen til indsatsbehov- og niveau Udarbejdelse af individuel plan Koordinering med andre sektorer. 6. Praktiske forhold Den sundhedsprofessionelle, der varetager startsamtalen, fungerer som koordinator for borgeren i forløbet. 14/38
3.2 Opfølgningssamtale (I) 1. Titel Opfølgningssamtale. har fået en startsamtale og visiteres til forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret. 3. Formål At sikre overordnet koordination og opfølgning i forbindelse med forebyggelsesindsatser i Sundhedscentret At sikre justering/tilpasning af borgerens individuelle plan for forløbet. 4. Indsatsens indhold Individuel samtale med henblik på: Generel koordination og opfølgning på forløbet, herunder justering af borgerens individuelle plan Udslusning og netværksdannelse Afslutning af borgerens forløb Opfølgning efter endt forløb Koordination til andre sektorer. 6. Praktiske forhold 15/38
4.0 INDSATSER UD FRA FORSKELLIGE TEMAER 4.1 Ønsker og forventninger 4.1.1 Den motiverende samtale (I) 1. Titel Den motiverende samtale. ikke er motiverede for at ændre livsstil har udfordringer i forhold til motivation med henblik på at omsætte handleplaner i hverdagen har svært ved at bevare- eller har mistet motivationen for igangsatte handleplaner i hverdagen. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne ressourcer og ser muligheder frem for begrænsninger i forhold til forandring i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber i forhold til at fremme motivation for forandring i forhold til livsstilsændringer ved at udforske, afklare og frigøre fra ambivalens, så en forandringsproces er mulig. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Afklaring af parathed Bevidstgøre fordele og ulemper ved den nuværende adfærd samt ved forandring At starte tanker om, at forandring er mulig At planlægge/undersøge, hvilke muligheder borgeren har ift. hjælp og støtte til forandring. 6. Praktiske forhold 4.2 Socialt liv og arbejdsliv 4.2.1 Arbejdslivet (G) 1. Titel Arbejdslivet. oplever udfordringer i forhold til at vende tilbage til arbejdsmarkedet 16/38
er i risiko for at miste tilknytningen til- eller være udenfor arbejdsmarkedet. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. muligheder i arbejdslivet At borgeren tilegner sig viden og redskaber ift. mulighederne i arbejdslivet At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende arbejdslivet - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Egne forventninger ift. tilbagevenden til arbejde Bevare tilknytning til arbejdsmarkedet Lovgivning Samarbejde med arbejdsgiver Samarbejde med offentlige instanser og private organisationer Psykosocial støtte. 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 4.2.2 Arbejdslivet (I) 1. Titel Arbejdslivet. oplever udfordringer i forhold til at vende tilbage til arbejdsmarkedet er i risiko for at miste tilknytningen til- eller være udenfor arbejdsmarkedet. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. muligheder i arbejdslivet At borgeren tilegner sig viden og redskaber ift. mulighederne i arbejdslivet At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende arbejdslivet - i eget hverdagsliv. 17/38
4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Egne forventninger ift. tilbagevenden til arbejde Bevare tilknytning til arbejdsmarkedet Lovgivning Samarbejde med arbejdsgiver Samarbejde med offentlige instanser og private organisationer Psykosocial støtte. 6. Praktiske forhold 4.2.3 Opbygning af netværk (G) 1. Titel Opbygning af netværk. Har behov for støtte til etablering af sociale netværk fx ensomme, psykisk sårbare eller socialt udsatte. 3. Formål At borgeren tilegner sig viden i forhold til mulighed for deltagelse i eksisterende sociale netværk At borgerens sociale netværk øges og styrkes i lokalområdet At skabe et rum med mulighed for etablering og facilitering af netværk. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Brug af egne netværk Information omkring eksisterende netværksgrupper Formidling af viden omkring etablerering af netværksgrupper Støtte ved etablering af netværk. Der foretages relevante test og målinger efter behov 6. Praktiske forhold Løbende optag 18/38
4.3 Aktiviteter i hverdagen 4.3.1 Struktur i hverdagen (G) 1. Titel Struktur i hverdagen. oplever at have manglende tid og overskud i hverdagen og/eller har en uhensigtsmæssig døgn- og/eller søvnrytme. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne vaner og struktur i hverdagen, og om hvordan det påvirker overskud og energi til hverdagslivet At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med at ændre uhensigtsmæssige vaner og struktur At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende vaner og struktur - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Sammenhæng mellem struktur og overskud Døgnskema Søvnhygiejne Redskaber til vurdering af søvn og søvnkvalitet. 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 4.3.2 Struktur i hverdagen (I) 1. Titel Struktur i hverdagen. oplever at have manglende tid og overskud i hverdagen og/eller har en uhensigtsmæssig døgn- og/eller søvnrytme. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne vaner og struktur i hverdagen, og om hvordan det påvirker overskud og energi til hverdagslivet At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med at ændre uhensigtsmæssige vaner og struktur 19/38
At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende vaner og struktur - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Sammenhæng mellem struktur og overskud Døgnskema Søvnhygiejne Redskaber til vurdering af søvn og søvnkvalitet. 6. Praktiske forhold 4.4 Livsstil og trivsel 4.4.1 Madvaner (G) 1. Titel Madvaner. oplever uhensigtsmæssige madvaner i hverdagen og/eller har ustabile måltidsmønstre. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne madvaner og måltidsmønstre i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber i forhold til madens betydning for kroppen, herunder forebyggelse af sygdom At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende sunde madvaner - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Madens betydning for kroppen Principper for sammensætning af maden Måltidsmønstre Varedeklarationer og tilberedningsmetoder Madplaner Indkøbsvaner. 20/38
6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 4.4.2 Madvaner (I) 1. Titel Madvaner. oplever uhensigtsmæssige madvaner i hverdagen og/eller har ustabile måltidsmønstre har behov for individuel vejledning og støtte til ændring af madvaner, vurderet ud fra BMI 20,5 eller utilsigtet vægttab på 5%. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne madvaner og måltidsmønstre i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber i forhold til madens betydning for kroppen, herunder forebyggelse af sygdom At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende sunde madvaner - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Principper for sammensætning af maden Madens betydning for kroppen Måltidsmønstre Varedeklarationer og tilberedningsmetoder Madplaner Indkøbsvaner Udarbejdelse af kostplan ved behov. 6. Praktiske forhold 21/38
4.4.3 Vægttab (G) 1. Titel Vægttab. har ønske om vægttab har BMI >30. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne mad- og motionsvaner i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med at ændre uhensigtsmæssige mad- og motionsvaner i forhold til at opnå et vægttab At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende mad- og motionsvaner i forhold til vægttab - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Slå autopiloten fra Skab medvind Drik færre kalorier Bevæg dig mere Spis mere grønt Spis færre søde sager Vælg fuldkorn og kartofler Vælg mindre fedt Spis, når du er sulten Spis, når du spiser. 6. Praktiske forhold Borgeren tilmeldes relevante moduler. Gruppestørrelse: Max 12 borgere. Løbende optag dog med mulighed for lukkede forløb til målgrupper med særlige behov. 4.4.4 Vægttab (I) 1. Titel Vægttab. har ønske om vægttab har BMI >30 22/38
3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne mad- og motionsvaner i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med at ændre uhensigtsmæssige mad- og motionsvaner i forhold til at opnå et vægttab At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende mad- og motionsvaner i forhold til vægttab - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Slå autopiloten fra Skab medvind Drik færre kalorier Bevæg dig mere Spis mere grønt Spis færre søde sager Vælg fuldkorn og kartofler Vælg mindre fedt Spis, når du er sulten Spis, når du spiser. 6. Praktiske forhold 4.4.5 Madværksted (G) 1. Titel Madværksted. oplever udfordringer i forhold til at omsætte teoretisk viden om sunde madvaner til praktisk madlavning i hverdagen oplever udfordringer i forhold til at planlægge og tilberede sund mad. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne vaner ift. praktisk sund madlavning i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til, hvordan den enkelte kan arbejde med praktisk sund madlavning i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende praktisk sund madlavning - i eget hverdagsliv. 23/38
4. Indsatsens indhold Gruppemøder med emner som er relateret til praktisk sund madlavning. Emnerne tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Tilberedningsmetoder Sammensætning af de enkelte måltider/tallerkenmodellen Varedeklarationer og indkøbsguide Tilretning af kendte opskrifter. 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere. Lukket forløb. 4.5 Støtte og kontakt 4.5.1 Kommunikation (G) 1. Titel Kommunikation. oplever udfordringer i forhold til kommunikation og kontakt med andre mennesker fx familie og pårørende, egen læge eller andre offentlige instanser. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egen kommunikation At borgeren tilegner sig viden og redskaber til bedre kommunikation At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende kommunikation - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: At sige til og fra At bede om hjælp og støtte Netværket som ressource familie og pårørende At reflektere over kommunikation med pårørende, venner, kollegaer, arbejdsgiver, sundhedspersonale mm. Støtte fra det offentlige At være borger/patient i systemet. 24/38
6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere. Lukket forløb 4.5.2 Kommunikation (I) 1. Titel Kommunikation. oplever udfordringer i forhold til kommunikation og kontakt med andre mennesker fx familie og pårørende, egen læge eller andre offentlige instanser. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egen kommunikation At borgeren tilegner sig viden og redskaber til bedre kommunikation At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende kommunikation - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: At sige til og fra At bede om hjælp og støtte Netværket som ressource familie og pårørende At reflektere over kommunikation med pårørende, venner, kollegaer, arbejdsgiver, sundhedspersonale mm. Støtte fra det offentlige At være borger/patient i systemet. 6. Praktiske forhold 25/38
4.6 Krop og energi 4.6.1 Accept af helbredssituation(g) 1. Titel Accept af helbredssituation. føler sig begrænsede og/eller har manglende accept af fysisk, psykisk sygdom eller funktionsevne. 3. Formål At borgeren tilegner sig øget indsigt i, hvordan psykologiske faktorer påvirker egen psykisk fleksibilitet At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Accept af situation Tankemønstre Kerneværdier Selvbillede Mindfulness Engagement. 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 8 borgere Lukket forløb. 4.6.2 Accept af helbredssituation (I) 1. Titel Accept af helbredssituation. føler sig begrænsede og/eller har manglende accept af fysisk, psykisk sygdom eller funktionsevne 26/38
3. Formål At borgeren tilegner sig øget indsigt i, hvordan psykologiske faktorer påvirker egen psykisk fleksibilitet At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber til at fremme psykisk fleksibilitet i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Accept af situation Tankemønstre Kerneværdier Selvbillede Mindfulness Engagement. 6. Praktiske forhold 4.6.3 Sundhedspsykologi (G) 1. Titel Sundhedspsykologi. oplever manglende energi og interesse i daglige aktiviteter har svært ved at acceptere deres fysiske og psykiske funktionsevne føler sig belastede som følge af deres livssituation. 3. Formål At borgeren tilegner sig øget indsigt i psykologiske faktorers betydning for egen trivsel At borgeren tilegner sig viden om og redskaber til håndtering af risiko for belastningsreaktioner som følge af manglende trivsel At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende risikoen for belastningsreaktioner - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Belastningsreaktioner Psykisk energibalance Behov Accept/erkendelse. 27/38
6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 4.6.4 Sundhedspsykologi (I) 1. Titel Sundhedspsykologi. oplever manglende energi og interesse i daglige aktiviteter føler sig belastede som følge af deres livssituation har svært ved at acceptere deres fysiske og psykiske funktionsevne føler sig stressede i hverdagen. 3. Formål At borgeren tilegner sig øget indsigt i egne psykologiske problemstillinger At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at fremme håndtering af egne psykologiske udfordringer og trivsel At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende psykologiske udfordringer og psykisk trivsel - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: Belastningsreaktioner Accept/erkendelse Psykisk energibalance Sorg og angst Stress Behov 6. Praktiske forhold 28/38
4.6.5 Medicinhåndtering (G) 1. Titel Medicinhåndtering. oplever udfordringer i forhold til at håndtere hensigtsmæssig medicinbrug i hverdagen. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer med at håndtere medicinbrug i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at håndtere medicinbrug i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende medicinbrug - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Refleksion over eget ansvar ift. medicinbrug Redskaber til at håndtere medicinbrug i hverdagen Kendskab til apotekernes tilbud vedrørende medicinhåndtering Risici ved håndkøbsmedicin Tilskudsregler. 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb. 4.6.6 Medicinhåndtering (I) 1. Titel Medicinhåndtering. oplever udfordringer i forhold til at håndtere hensigtsmæssig medicinbrug i hverdagen. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer med at håndtere medicinbrug i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at håndtere medicinbrug i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende medicinbrug - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Individuelle samtaler med udgangspunkt i den enkelte borgers behov. Det kan omhandle emner som: 29/38
Refleksion over eget ansvar ift. medicinbrug Redskaber til at håndtere medicinbrug i hverdagen Kendskab til apotekernes tilbud vedrørende medicinhåndtering Risici ved håndkøbsmedicin Tilskudsregler. 6. Praktiske forhold 30/38
5.0 FYSISK AKTIVITET 5.1 Aktivitet og bevægelse 1 (G) 1. Titel Aktivitet og bevægelse 1. har udfordringer med at implementere fysisk aktivitet i hverdagen. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift at være fysisk aktiv i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til fysisk aktivitet i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende fysisk aktivitet - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppebaseret indsats omhandlende instruktion, vejledning og afprøvning i forhold til emner som: Forskellige former for fysisk aktivitet og bevægelse indendørs og udendørs Effekt af fysisk aktivitet og bevægelse Motionsdagbog Foreningsliv mm. Der foretages relevante test og målinger efter behov 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 12 borgere Løbende optag. 5.2 Aktivitet og bevægelse 2 - for sårbare borgere (G) 1. Titel Aktivitet og Bevægelse 2 - for sårbare borgere. har udfordringer med at implementere fysisk aktivitet i hverdagen og har et særligt behov for tryghed, støtte og opbakning. 31/38
3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift at være fysisk aktiv i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til fysisk aktivitet i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende fysisk aktivitet - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppebaseret indsats omhandlende instruktion, vejledning og afprøvning i forhold til emner som: Forskellige former for fysisk aktivitet og bevægelse indendørs og udendørs Effekt af fysisk aktivitet og bevægelse Motionsdagbog Foreningsliv mm. Der foretages relevante test og målinger efter behov Indsatsen dokumenteres i Vitae Suite 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 8 borgere Løbende optag 5.3 Aktivitet og bevægelse 3 individuel plan (I) 1. Titel Aktivitet og bevægelse 3 individuel plan. har udfordringer med at implementere fysisk aktivitet i hverdagen har behov for individuel opstart eller udslusning. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift at være fysisk aktiv i hverdagen At borgeren tilegner sig viden og redskaber til fysisk aktivitet i hverdagen At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber omhandlende fysisk aktivitet - i eget hverdagsliv. 32/38
4. Indsatsens indhold Individuel indsats omhandlende kort instruktion, vejledning og afprøvning med udgangspunkt i den enkeltes behov, fx: Forskellige former for aktivitet og bevægelse indendørs, udendørs og i bassin Effekt af fysisk aktivitet og bevægelse Motionsdagbog Foreningsliv mm. Der foretages relevante test og målinger efter behov 6. Praktiske forhold Løbende optag. 33/38
6.0 GENEREL PATIENTUDDANNELSE 6.1 Lær at leve med kronisk sygdom (G) 1. Titel Lær at leve med kronisk sygdom. har en kronisk sygdom og/eller er pårørende til en med kronisk sygdom. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have en kronisk sygdom At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at håndtere sin hverdag med en kronisk sygdom At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende sin kroniske sygdom - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: At genkende symptomer Muskelafspænding Fysisk aktivitet Vanskelige følelser Kommunikation Medicinforbrug Gode kostvaner Mestring af træthed og smerter Valg af behandlingsmetoder Fantasirejser. Spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 16 borgere Undervisningen varetages af frivillige instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning Lukket forløb. 34/38
6.2 Lær at tackle kroniske smerter (G) 1. Titel Lær at tackle kroniske smerter. har kroniske smerter, der har varet ved i mere end 3-6 måneder. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. at have kroniske smerter At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at håndtere sine kroniske smerter At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende sine kroniske smerter - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: Pacing at skabe balance mellem aktivitet og hvile Muskelafspænding Let fysisk aktivitet Kommunikation Vanskelige følelser Medicinforbrug Håndtering af træthed Tankens kraft Valg af behandlingsmetoder. Spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 16 borgere Undervisningen varetages af frivillige instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning Lukket forløb. 6.3 Lær at tackle angst og depression (G) 1. Titel Lær at tackle angst og depression. har symptomer på angst og/eller depression. 3. Formål At borgeren bliver bevidst om egne udfordringer ift. det at have angst eller depression At borgeren tilegner sig viden og redskaber til at håndtere sin angst eller depression 35/38
At borgeren arbejder med at omsætte tilegnet viden og redskaber - omhandlende sin angst eller depression - i eget hverdagsliv. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Det omhandler emner som: Triggere og advarselssignaler Bedre kommunikation Forebyggelsesstrategier Håndtering af psykisk/fysiske smerter og træthed Samarbejde med sundhedsvæsenet Fysisk aktivitets betydning for humøret. Spørgeskema fra Komiteen for Sundhedsoplysning 6. Praktiske forhold Gruppestørrelse: Max 16 borgere Undervisningen varetages af frivillige instruktører, der er uddannet af Komiteen for Sundhedsoplysning Lukket forløb. 36/38
7.0 INTEGRATION 7.1 Sund integration (G) 1. Titel Sund integration. er nyankomne kvoteflygtninge og/eller familiesammenførte forventes at kunne lære at cykle. 3. Formål At styrke borgeren i integrationsprocessen At styrke borgerens trivsel og forebygge livsstilssygdomme At bringe borgeren nærmere ordinært arbejde, uddannelse eller jobtræning/praktik At styrke borgerens kommunikative færdigheder At øge borgerens forståelse for eget ansvar for helbred og sundhed. 4. Indsatsens indhold Gruppemøder med oplæg. Oplæggene tager udgangspunkt i gruppens behov. Det kan omhandle emner som: Praktisk madlavning Sundhedsformidling Bevægelse i dagligdagen. Der foretages relevante test og målinger efter behov 6. Praktiske forhold Borgere henvises fra Jobcenteret Gruppestørrelse: Max 12 borgere Lukket forløb Forløbet er en del af den 3 årige integrationsperiode. 37/38
8.0 LITTERATURLISTE 8.1 Litteraturliste 1. Kommune, Sønderborg. Vi spiller sammen om sundhed. Sundhedspolitik for Sønderborg Kommune 2012-2015. s.l. : Sønderborg Kommune, 2012. 2. Kommune, Sønderborg. Rehabiliteringsstrategi - Et selvstændigt og meningsfuldt liv. Sønderborg : Sønderborg Kommune, 2012. 3. Kommune, Sønderborg. Handleplan for kronikerområdet. Sønderborg : Sønderborg Kommune, 2013. 4. Kommune, Esbjerg. Model for koordination med borgeren i centrum - en Esbjerg-model. Esbjerg : Esbjerg Kommune, 2013. 38/38