FOLDER OM VANEDANNENDE MEDICIN

FOLDER OM VANEDANNENDE MEDICIN Til brug i almen praksis Region Midtjylland Koncern Kvalitet Kvalitet og lægemidler

Indholdsfortegnelse Forord... side 3 Ordination af vanedannende lægemidler... side 4 Specielt om benzodiazepiner... side 4 Valg af vanedannende lægemidler... side 5 Overvejelser inden I går i gang med nedtrapning... side 6 Idéer til at komme i gang med nedtrapning... side 6 Model til nedtrapning... side 8 Kørekort...side 11 Bilag...side 13

Forord Der er arbejdet meget og på forskellig vis med nedtrapning af patienter i behandling med vanedannende medicin, det meste materiale er lavet omkring Benzodiazepiner (BD), men kan også anvendes i forbindelse med udtrapning af anden vanedannende medicin. Denne folder har til formål at give inspiration, idéer og motivation til at komme videre eller i gang med nedtrapning af disse patienter. Det afgørende er ikke metoden, men at I selv er enige, motiverede og holder fast, når en nedtrapning er startet op. De Regionale lægemiddelkonsulenter kan yde hjælp til at komme i gang. Budskaber Ved opstart aftales slutdato for behandlingen Receptfornyelse - kun ved personlig fremmøde Dosis bør ikke øges under nedtrapning Brug kun små pakker af Benzodiazepiner Informér om abstinenser Informér om god søvnhygiejne 3

Ordination af vanedannende lægemidler Ved opstart af behandling med afhængighedsskabende lægemidler skal du oplyse patienten om, bivirkningerne risikoen ved bilkørsel og maskinbetjening, samt oplyse om faren ved samtidig indtagelse af alkohol. Vigtigt ved ordination og fornyelse af recepter 33 Personlig konsultation 33 Drøftelse af behandlingen og risikoen for afhængighed 33 Konsultationen må ikke finde sted over internettet eller per telefon Specielt om benzodiazepiner Sovemidler bør kun bruges i 1-2 uger Angstdæmpende bør kun bruges i ca. 4 uger Der bør altid anvendes BD med kort halveringstid (T 1/2) Aldrig mere end 1 BD på samme tid Afhængighed Afhængighed af BD indtræder i løbet af meget kort tid (dage til uger), og derfor bør behandlingen kun vare i kort tid. Ved ordination af BD bør varigheden af behandlingen aftales samt hvordan en evt aftrapning skal foregå. Alle BD er har bivirkninger, herunder sedation, følelsesmæssig bedøvelse, forringelse af hukommelsen, indlæringsbesvær og afhængighed. BD fremprovokerer nogle af de samme symptomer, som de første gang er ordineret imod, bl.a. angst og depression. Langtidsbehandling (mere end få uger) med benzodiazepiner bør ikke finde sted. Såfremt dette undtagelsesvis måtte være indiceret, skal fordele og ulemper ved behandlingen overvejes nøje, og patienten skal informeres om overvejelserne og på den baggrund indhente samtykke til fortsat behandling. I vejledningen fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om ordination af afhængighedsskabende lægemidler 1 står der om BD: Sovemidler må almindeligvis kun anvendes i 1-2 uger For så vidt angår benzodiazepiner som angstdæmpende behandling, skal man tilstræbe en behandlingsperiode på højest 4 uger. Herefter skal tilstanden vurderes på ny, og vurderingen skal fremgå af journalen. 1 Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, VEJ 9009 af 27/12/2013 (www.kortlink.dk/mfpz) 4

Dosisdispensering Dosisdispensering af benzodiazepiner er ikke foreneligt med kravet om, at behandlingen skal være så kortvarig som muligt og børl derfor ikke finde sted, med mindre der er tale om behandling af epilepsi, eller dosisdispenseringen anvendes som led i en kontrolleret udtrapning. Ældre Ældre er specielt følsomme for præparaternes virkning og bivirkninger, dels på grund af aldersbetingede ændringer i farmakokinetik, men også på grund af en øget følsomhed på receptorniveau. Længerevarende behandling med benzodiazepiner kan blandt andet medføre øget faldhyppighed og psykiske forandringer. Valg af vanedannende lægemidler På www.basislisten.dk kan man finde forslag til præparatvalg indenfor alle større terapiområder. Beroligende Oxazepam anvendes, hvis der er behov for en kortvarig behandling af akutte angst- og urotilstande. Lægemiddelstoffet er valgt pga. kort halveringstid (10 timer), hvorfor risikoen for akkumulering er lille. Da lægemiddelstoffet er vanedannende, bør det kun anvendes i få uger. Oxazepam er det eneste anxiolytikum af benzodiazepingruppen, hvor kørekort kan anvendes (dog med maksimal døgndosis 30 mg). Sovemidler Sovemidler kan anvendes ved kortvarig behandling af alvorlig, invaliderende søvnløshed, eller når søvnløsheden udsætter patienten for udtalte problemer. Nedennævnte to lægemiddelstoffer anbefales pga. den korte halveringstid. Zolpidem har en T½ = 2-3 timer. Der er lav risiko for akkumulering og hang over. Lægemidlet gives som en kortvarig behandling (<2 uger) af søvnbesvær (indsovningsbesvær) 15-30 min før sengetid. Hos ældre, svækkede og ved nedsat leverfunktion reduceres dosis til 5 mg. Zopiclon har en T½ = 5-7 timer. Lav risiko for akkumulering og hang over«. Lægemidlet gives som en kortvarig behandling (<2 uger) af søvnbesvær (gennemsovningsbesvær) 15-30 min før sengetid. Hos ældre og ved nedsat nyre- eller leverfunktion samt ved kronisk respirationsinsufficiens reduceres dosis til 3,75 mg. Stærke smerter Morfin er 1. valg når behandling med opioid er nødvendigt, da effekt og bivirkninger er veldokumenterede. 5

Der er ikke dokumenteret bedre effekt af de øvrige opioider. Brug kun en type opioid. Dosisreduktion hos ældre. Depotpræparater (Contalgin, Malfin) er 1. valg til behandling af kroniske smerter. Overvejelser inden I går i gang med nedtrapning Det er vigtigt at I har samme holdning i klinikken, så alle bakker op om indsatsen. Det første skridt skal ofte tages af jer. Det kan ofte motivere både jer og patienten at tale om, at afhængigheden sandsynligvis vil fortsætte resten af livet, hvis ikke der tages fat på en nedtrapning. Det største problem er ofte at kunne modstå patientens appel om mere medicin, og have klare retningslinjer i praksis for fornyelser, og kendte slutdatoer. Jeres motivation og fælles holdning hjælper patienten. Det er vigtigt, at du ikke efterkommer patientens ønske om mere vanedannende medicin end det aftalte. Det er ofte nok bare at være til stede og vise, at I styrer ordinationerne, og hjælper patienten ud af sin afhængighed. For BD s vedkommende gælder, at før et misbrug begynder, er der ofte tale om eksistentielle problemer, som måske midlertidigt lindres af BD, men ofte ikkeikke løses med BD. Det er vigtigt, at overveje om der er tale om en psykisk lidelse, der bedre behandles med andre lægemiddelgrupper eller på anden vis. Ved nedtrapning er der som sjældent brug for psykologer og psykiatere. Det kan være nødvendigt at henvise til psykiater, hvis det ikke lykkes at komme igennem med en nedtrapning, som efter dit skøn har grund i en psykisk lidelse. Idéer til at komme i gang med nedtrapning Der er mange måder at komme i gang på. Det væsentligste er bare at komme i gang. Det er hovedsageligt jeres motivation og holdning til at holde fast i jeres beslutning, der tæller. Samarbejd i klinikken om nedtrapning, f.eks. deltager mange sygeplejersker i nedtrapningerne. Sørg for løbende evaluering og at fejre successerne. Ved nedtrapning af BD, kan du evt. gøre brug af abstinensskemaet (Bilag1) i denne folder. Derved kan I begge se, hvor langt I er kommet, og det giver ofte øget motivation til at fortsætte. Henvis evt. til www. benzoinfo.dk en hjemmeside om afhængighed og nedtrapning. Udlever det materiale, som du selv finder bedst og sig gerne til patienten, hvor du har dine informationer 6

fra, f.eks. Sundhedsstyrelsen, regionen, internettet eller indlægssedler. Det kan være vanskeligt at finde motivationen, tiden og energien til at komme i gang. Erfaringer med ud-/nedtrapning af BD, har givet inspiration til nedenstående liste med idéer. Mange af dem kan dog let lade sig overføre til et ud-/nedtrapningsforløb af opioider, så lad idéerne inspirere dig til at komme i gang. Almen praksis Gå i gang med nogle få patienter til en begyndelse, f.eks. dem du sidst har ordineret BD til, de mest motiverede, eller dem du betragter som mindst afhængige, det er vigtigt at få nogle succeshistorier.. Du kan dele alle patienterne i tre lige store grupper størst afhængighed, mellem afhængighed og mindst afhængighed. Begynd med den letteste gruppe først. Du kan begynde med at fjerne sovemedicinen og angstdæmpende medicin fra borgere, der kører i bil. Du kan finde frem til patienter, der både får sovemedicin og angstdæmpende medicin - begynd med at fjerne sovemedicinen. Du kan begynde at nedtrappe ældre, f.eks. dem over 80 og dernæst dem over 70 og så fremdeles. Du kan f.eks. nedtrappe dem, der er født i januar, dernæst februar og så fremdeles. Du kan begynde med de patienter, der får sovemedicin af zopiclon-typen hver aften de kan få en slut-pakke (Bilag 4). Du kan begynde at nedtrappe de patienter, der får mere end 1 døgndosis (DDD) af vanedannende medicin. Du kan tage fat på dem, der samtidig med BD også får antipsykotika eller antidepressiva. Hvis du stadigvæk ordinerer sovemedicin af den gamle type (nitrazepam), kan du begynde at nedtrappe de patienter, der får det uden at ændre til andre sovemidler! Audit: For at få et overblik over klinikkens afhængige patienter kan sekretærerne gennemføre en mini-audit, hvor sekretærerne i en periode på mindst 14 dage registrerer de patienter, der ringer om vanedannende medicin. Miniauditten giver et overblik over hvilke patienter med hvilket forbrug, der er i klinikken. Derved kan auditten skabe motivation til, at hele klinikken tager fat på nedtrapning. Lav en liste over de patienter I har tænkt jer at gå i gang med, så I kan følge hvordan det går, start med en kort liste. 7

Patienten Fortæl patienten om bivirkninger som forringet hukommelse, følelsesmæssig bedøvelse og indlæringsbesvær. Fortæl patienten om halveringstider Fortæl patienten, at det er hjælp til selvhjælp og tag udgangspunkt i Hjælp til selvhjælp (Bilag 2). Ved udtrapning af BD - udlever de 12 gode råd om at sove (Bilag 3). Saml på gode historier til opmuntring for dine patienter. Hvem/hvad kan hjælpe mig? Du kan læse om BD-udtrapning i Rationel Farmakoterapi, december 2015 (Bilag 5). Region Midtjylland har udfærdiget skemaer med eksempler på nedtrapning af forskellige BD (Bilag 6) og et eksempel på udtrapning af morfin (Contalgin) ses på Bilag 7). Du kan i en periode registrere, hvor meget vanedannende medicin du ordinerer det er ofte mere, end du tror. Se forbruget i din klinik på www. ordiprax.dk eller kontakt de regionale lægemiddelkonsulenter. Du kan vælge at overlade selve nedtrapningsopgaven til din sygeplejerske. Stop ordination af store pakninger, f.eks. større end 30 stk. Dialog med en kollega. Du kan kontakte embedslægen, hvis du har særlige udfordringer med enkelte patienter Få konsulentbistand hos de regionale lægemiddelkonsulenter (kontaktoplysninger findes: www.kortlink.dk/nf8n): Undervisning: Du kan få undervisning sammen med din efteruddannelsesgruppe, lægerne i dit optageområde, lægerne i din kommune eller en anden gruppe, som du kan etablere. Undervisningen gives af farmaceuter i medicinteamet. Praksisbesøg: Den enkelte praksis kan bede om et besøg af en af konsulenterne i medicinteamet. Her vil klinikkens forbrug blive gennemgået og der vil blive undervist i Ordiprax. Klinikken vil få ideer og redskaber til at nedbringe forbruget af vanedannende medicin. Model til nedtrapning En brat seponering af BD må hos afhængige patienter betragtes som kontraindiceret, da der især efter længere tids behandling med høje doser er risiko for svært abstinenssyndrom med delirium og evt. kramper. Den psykiske afhængighed volder oftest de største problemer i forbindelse med ophør af BD. Det skyldes 8

BD s påvirkning af hjernens belønningssystem. Gradvis dosisreduktion Der er ikke dokumentation for anbefalinger vedrørende en optimal nedtrapningshastighed. Det er vigtigt at gå langsomt frem, og det er vigtigt ikke at stige i dosis, men i stedet vente lidt længere inden næste reduktion i dosis. Opioider For en kortvarig behandling (4 6 uger) med opioider foreslås: Opioiddosis nedtrappes med 25 % hver 3. 5. dag. Efter langvarig behandling: Det anbefales at skifte til ækvipotent morfindosis, idet udtrapningen fra morfin er nemmere at håndtere. Døgndosis reduceres med 10 20 % med 1 2 ugers interval. Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapning skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtigt nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. Benzodiazepiner For BD vil en nedtrapningshastighed på 10 % af totaldosis hver 2. uge kunne tolereres af de fleste patienter. Men hen mod slutningen af forløbet vil der ofte være behov for længere perioder mellem dosisreduktionerne. Nedtrapningen kan som regel gennemføres med det benzodiazepin der i forvejen behandles med, men hvis der opleves væsentlige abstinenser ved nedtrapning af et BD med kort halveringstid kan skiftes over til et BD med lang halveringstid. Der er imidlertid ikke sikker dokumentation for, at dette giver et bedre forløb. Vælges diazepam til nedtrapningen, er det en fordel, at der findes præparater i svage tabletstyrker (mindste styrke er 2 mg), så en nedtrapning kan gennemføres fortrinsvis med hele tabletter og dermed også egnet til dosispakning. Til slut i forløbet må en tabletdeler tages i brug, så doser på ca. 1 mg opnås. Under Benzodiazepiner er der et forslag til metode for udtrapningen af BD, men de fleste punkter kan også anvendes med opioider. 9

Sådan gør du: 1 Aktuelt lægemiddel: Nedtrap helst med det lægemiddel, som patienten er i behandling med (undtagelse se punkt 3). 2 Samtidig brug af flere BD er: Lægemidlet med den korteste halveringstid nedtrappes først. Det er almindeligvis sovemidler, og derefter fortsættes med det andet lægemiddel/de andre lægemidler. 3 Nedtrapningstiden er individuel, men en hovedregel er en dosissænkning på 10-20 % med en eller to ugers mellemrum eller 10-25 % pr. måned - og tilpasset tabletstyrken. Typisk tager den sidste del af nedtrapningen længere tid. Det er ikke ualmindeligt at skære ned til 1-5 % af den oprindelige dosis inden ophør. Hos særligt følsomme kan intervallerne forlænges, og man kan evt. skifte til diazepam. Nedtrapningen gennemføres da med en sænkning af diazepam på 1 mg med 2-6 ugers interval. Det kan tage op til 18 måneder at gennemføre en ambulant nedtrapning. 4 Gå aldrig op i dosis: Selvom abstinenssymptomerne bliver besværlige eller voldsomme, bør dosis ikke øges. Forlæng i stedet nedtrapningsintervallet med en eller to uger. Måske er nedtrapningen gået for stærkt. 5 Klar aftale: Aftal altid nedtrapningen med patienten. Foreslå patienten selv at lave et nedtrapningsskema efter de ovennævnte principper, eller gør det i samarbejde 6 Motivation: For at få overblik over og/eller øge patientens motivation kan balanceskemaet (Bilag 8) udfyldes. Brug i videst mulig omfang patientens egne forslag. Anbefal patienten at tage en logbog til hjælp til notater. 7 Bindende dosis: Understreg, at nedtrapningsskemaet kun er bindende for størrelsen af dosis ikke for intervallerne, som kan forlænges ved abstinenssymptomer. 8 Støttematerialer: Under nedtrapningen er det vigtigt med regelmæssige støttesamtaler (Bilag 9 Den motiverende samtale), som kan foregå både hos lægen/sygeplejersken eller anden kompetent person. Den første informerende samtale kan være af længere varighed op til en ½ time. Samtalen skal inde- 10

holde kort og præcis information om, hvorfor det er vigtigt at komme ud af afhængighed, hvilke abstinenssymptomer, der kan optræde, og at der kun er tale om abstinenssymptomer. Det må gerne gentages ved hver konsultation. Brug gerne abstinensskemaet (Bilag 1), som over tid vil vise, at der er sket et fremskridt. Spørg til symptomernes sværhedsgrad, og få patienten til at forholde sig til skalaen. 9 Fremskridt: Patienterne husker normalt ikke de fremskridt, de gør under nedtrapningen og mærker først meget sent i forløbet de små forandringer, som er indtrådt. Din hovedopgave er derfor at påvise og minde patienten om fremskridt. I begyndelsen kan det anbefales at mødes 15-30 minutter med en til to ugers mellemrum. Senere kan der gå lidt længere tid mellem konsultationerne. Den tætte kontakt giver patienterne en oplevelse af tryghed. Det er ofte en fordel at samarbejde med de pårørende under nedtrapningen. De mærker almindeligvis fremskridt og forandringer før patienten selv. 10 Undgå at ersatte med anden sovemedicin. 11 Skift mellem BD er bør undgås, undtagen hvis det er for at konvertere til et BD med længere halveringstid i forbindelse med nedtrapning. Der findes en række beskrivelser af uventede og uheldige reaktioner i forbindelse med pludselige behandlingsændringer. Ved afhængighed af zopiklon og zolpidem kan der skiftes til diazepam og så nedtrappe herfra. Se slutpakkerne i Bilag 4. Endelig er der flere eksempler på nedtrapningsskemaer i Heather Ashtons manual (www. Kortlink.dk/mfpa) og på Praksis.dk (www.kortlink.dk/p2vm). Kørekort Som udgangspunkt er det ikke acceptabelt, at der føres motorkøretøj under behandling med stærke smertestillende midler, benzodiazepiner og benzodiazepinlignende midler, idet der uanset tilvænning, vil være en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til promillekørsel. Der er dog opstillet nogle kriterier for, hvad der kan accepteres i forbindelse med kørsel, når lægen i øvrigt finder det forsvarligt. Kørekort (alle kategorier) kan ikke anbefales ved samtidig brug af stærk smertestillende medicin i fast dosering og benzodiazepiner / benzodiazepinlignende midler. Dog 11

med undtagelse afnår de kortidssvirkende midler med halveringstid < 5 timer anvendes mod søvnløshed i anbefalet dosering, og kørslen ikke finder sted i timerne efter indtagelsen. Se Bilag 10 og 11. Påbegyndelse af behandling med stærk smertestillende medicin eller benzodiazepiner vil som hovedregel medføre en påvirkning af de kognitive funktioner svarende til en alkoholpromille på 0,6 1,2. Lægen skal anbefale kørselspause ved iværksættelse af behandlingen og ved markant øgning af dosis af igangværende behandling. Det vil generelt være fornuftigt at anbefale en kørselspause på 4 uger, men længden skal altid bero på en konkret vurdering. Benzodiazepin i fast behandling Det eneste BD, hvor der må køres bil er oxazepam i doser på max 30 mg/ døgn, Der ud over må der køres bil på de benzodiazepinlignende med kort T½. Opioid i fast dosering Der må kun depotpræparater, hvor der må køres bil, efter tilvænning ca 4 uger. I»Færdselsloven«2 er der i 54 stk. 2 anført:»et motordrevet køretøj må endvidere ikke føres eller forsøges ført af nogen, som på grund af sygdom, svækkelse, overanstrengelse, mangel på søvn, påvirkning af opstemmende eller bedøvende midler eller af lignende årsager befinder sig i en sådan tilstand, at han eller hun er ude af stand til at føre køretøjet på fuldt betryggende måde«. Iflg. 117»overtrædelse af 54, stk. 1 eller 2, med motorkøretøj, stor knallert, traktor eller motorredskab straffes med bøde, jf. dog stk. 2. Stk. 2. Straffen efter stk. 1 kan stige til fængsel indtil 1 år og 6 måneder«. 2 Færdselsloven - LBK nr 1386 af 11/12/2013, www.kortlink.dk/n34q 12

BILAG 13

Indholdsfortegnelse Bilag 1 Absitnensskema... side 15 Bilag 2 Hjælp til selvhjælp... side 16 Bilag 3 Gode råd til at sove... side 17 Bilag 4 Nedtrapningsskema - eksempel... side 18 Bilag 5 Rationel Farmakoterapi, december 2015... side 19 Bilag 6 Nedtrapningsskemaer for BD til at downloade... side 20 Bilag 7 Udtrapning af morfin (Contalgin) eksempel... side 21 Bilag 8 Balanceskema... side 22 Bilag 9 Den motiverende samtale... side 23 Bilag 10 Kørekort og benzodiazepiner... side 24 Bilag 11 Kørekort og stærktvirkende analgetika... side 25 Bilag 12 De 10 mest almindelige hovedregler... side 26 Bilag 13 Oversigt over ekvi-effektive doser og halveringstider... side 27 14

Bilag 1 Abstinensskema 3 Symptomer / Styrke 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Angst, panik, fobier Irritabilitet, aggressivitet, agitation Depression, nedstemthed, energiforladt Søvnproblemer Depersonalisations (uvirkeligheds) oplevelse Uro og rastløshed Hukommelses- og koncentrationsbesvær Koordinationsbesvær (ataxi) og rysten Balanceproblemer og svimmelhed Muskelkramper, muskelsmerter, rykninger (tics) Lyd- og lysfølsomhed Overfølsomhed for smerte, varme, kulde, stik og berøring Smagsforandringer (metalsmag) Tågesyn Hovedpine Lettere lammelser (parestesier) Svedeture Kvalme Appetitløshed Diarré, forstoppelse Influenzalignende episoder Hallucinationer Brystsmerter Mavesmerter 3 Kilde: Psykiater Jens Frydendal Nielsen, www.benzoinfo.dk, d. 6.-7.-2016 (www.kortlink.dk/mrea) 15

Bilag 2 Hjælp til selvhjælp Det er vigtigt at minde patienten om, at nedtrapning foregår i et samarbejde, og at der er forskellige ting, som patienten selv kan gå i gang med for at øge fokus på livskvaliteten og for at lette overgangen til en benzodiazepinfri tilværelse. Det kan f.eks. være: Fysisk aktivitet i forskellige former Kroppen må gerne kunne mærkes gennem fysisk aktivitet, f.eks. svømning, løb, fitness og gåture Bevægelse Danse, bevæge sig til musik Havearbejde Kroppen Fysioterapi, massage og healing Afslapning og afspænding hjælper sindet og kroppen til at få det bedre Tanker At få tankerne et andet sted hen, f.eks. ved at lytte til radio, se fjernsyn eller andet for ører og øjne Høre beroligende musik, f.eks. Musi- Cure (www.musicure.dk) Tænke tilbage på gode dage Være åben og ærlig Stilhed Meditation Omsorg At være god ved sig selv Mindske stress og stressede situationer Mindske omfanget af pligter Tage et varmt bad Være aktiv med ting, man kan klare Være aktiv med ting, man godt kan lide Belønne sig selv Mad og drikke Drikke kamillete Regelmæssighed i søvn, måltider og daglige aktiviteter Udadvendthed Kontakte gode venner, familie Kontakt med andre i samme situation Gode oplevelser Fortælle andre om nedtrapning Være sammen med andre 16

Bilag 3 Gode råd om at sove Normal søvn Det er normalt i perioder at have Søvnbesvær f.eks. ved stress eller bekymringer uden at det skal behandles. Ind- eller gennem-sovningsbesvær. Mange vågner nogle gange om natten, uden at det er unormalt. Tænk ikke på, hvor lang tids søvn du får det er søvnkvaliteten, der tæller. Søvnbehovet falder med alderen. Tal med din læge, hvis du har natlige smerter, åndenød eller vandladningsgener. Få en god nats søvn Gå i seng og stå op til faste tider hver dag også selvom du først er faldet sent i søvn. Sov ikke om dagen, når du ikke kan sove om natten. Stå op om natten, hvis du ikke kan sove, og foretag dig noget stilfærdigt. Soveværelset bør være roligt, mørkt og ikke for varmt. Sørg for at lufte ud, inden du går i seng. Se ikke fjernsyn og ryg ikke lige før, du skal sove. Undgå aktiverende gøremål. Gå ikke sulten eller overmæt i seng, da begge dele virker opkvikkende. Drik ikke opkvikkende ting som f.eks. kaffe, te, kakao eller cola de sidste 4 timer før, du skal sove. Brug ikke alkohol som sovemiddel. Alkohol gør søvnen kortere, mere overfladisk og giver flere opvågninger. Dyrk regelmæssig motion dog ikke lige før sengetid. Tag evt. et varmt bad eller lyt til stille, beroligende musik lige inden, du går i seng. Lær dig en afspændingsteknik og brug den, f.eks. før du lægger dig til at sove, eller hvis du vågner om natten. Brug evt. maske over øjnene og ørepropper til at lukke lys og støj ude. Løs ikke dagens problemer om natten. Læg spekulationerne på hylden i god tid inden, du går i seng. 17

Bilag 4 Nedtrapningsskema -eksempel 4 Nedtrapningsforslag zopiclon direkte eller via diazepam»slutpakke«(1,5 mg zopiclon svarer til 1 mg diazepam) Zopiclon kan nemmest nedtrappes ved at patienten selv knækker ¼ af hver tablet hver 2. 4. uge og reducerer gradvist til ¼ tablet, som fjernes til slut. Alternativt kan anvendes en slutpakke, hvor zopiclon konverteres til diazepam.»slutpakke«- zopiclon 7,5 mg via diazepam Nat Svarer til diazapam dosis Nuværende dosis 7,5 mg zopiclon 5 mg diazepam Trin 1 (2 uger) 3,75 mg zopiclon + 2 mg diazepam 4,5 mg diazepam Trin 2 (2 uger) 4 mg diazepam 4 mg diazepam Trin 3 (2 uger) 3 mg diazepam 3 mg diazepam Trin 4 (3 uger) 2 mg diazepam 2 mg diazepam Trin 5 (4 uger) 1 mg diazepam 1 mg diazepam»slutpakke«- zopiclon 3,75 mg via diazepam Nat Svarer til diazapam dosis Nuværende dosis 3,75 mg zopiclon 2,5 mg diazepam Trin 1 (2 uger) 2 mg diazepam 2 mg diazepam Trin 2 (4 uger) 1 mg diazepam 1 mg diazepam På IRF s hjemmeside kan du finde flere eksempler på nedtrapnings-skemaer også som Excelark, hvis dette ønskes (www.kortlink.dk/mper). 4 Kilde: IRF - Benzodiazepin nedtrapningsskema til praktiserende læger, www.kortlink.dk/mper 18

Bilag 5 Rationel Farmakoterapi nr. 12 2015 5 5 Rationel Farmakoterapi, december 2015 kan downloades på www.kortlink.dk/mr3r 19

Bilag 6 Nedtrapningsskemaer for BD til at downloade Forskellige nedtrapningsskemaer kan downloades fra Region Midtjyllands site på Sundhed.dk via linket www.kortlink.dk/p2vm 20

Contalgin 30 mg morgen og aften - nedtrapning Bilag 7 Udtrapning af morfin (Contalgin) eksempel Langvarig behandling: 10% til 20% reduktion Navn: Cpr-nummer: Reel døgndosis, mg morfin Morgen Aften Tilstræbt døgndosis, mg morfin Contalgin 10 mg Contalgin 5 mg Contalgin 10 mg Contalgin 5 mg Nuværende dosis aften, mg morfin Nuværende dosis morgen, mg morfin Foreslåede trin Egne datoer 30 30 Trin 1 (1-2 uger) 01-12-2016 27 27 54 2 1 3 55 Trin 2 (1-2 uger) 15-12-2016 24 24 48 2 1 2 1 50 Trin 3 (1-2 uger) 29-12-2016 21 21 42 2 2 1 45 Trin 4 (1-2 uger) 12-01-2017 18 18 36 1 1 2 1 40 Trin 5 (1-2 uger) 26-01-2017 15 15 30 1 1 2 35 Trin 6 (1-2 uger) 09-02-2017 12 12 24 1 1 1 25 Trin 7 (1-2 uger) 23-02-2017 9 9 18 1 1 20 Trin 8 (1-2 uger) 09-03-2017 6 6 12 1 1 15 Trin 9 (1-2 uger) 23-03-2017 3 3 6 1 1 10 Trin 10 (1-2 uger) 06-04-2017 0 0 0 1 5 I alt 10-20 uger 20-04-2017 Slut Ned- og udtrapning af opioider*) Efter kortvarig behandling (4-6 uger): Opioiddosis bedtrappes med 25% hver 3. 5. dag. Efter langvarig behandling: Ved nedtrapning af opioider anbefales skift til ækvipotent morfindosis, idet udtrapning fra morfin er nemmere at håndtere. Døgndosis reduceres med 10 20 % med 1 2 ugers interval. Det er individuelt, hvor langsomt nedtrapningen skal foregå. Det kan være hensigtsmæssigt at strække perioden over flere måneder. Det afgørende er, at nedtrapningen går fremad og sker i samarbejde med patienten og under hensyntagen til compliance. For hurtigt nedtrapning kan føre til ubehagelige abstinenssymptomer. *) Kilde: Smertebehandling, Den regionale lægemiddelkomité, Region Midtjylland, juni 2012 21

Bilag 8 Balanceskema 6 Du kan hjælpe din patients motivation frem ved at udfylde dette skema med ham/hende. Fordele ved at fortsætte med at... 1. 1. Ulemper ved at fortsætte med at... 2. 2. 3. 3. Fordele ved at holde op med at... 1. 1. Ulemper ved at holde op med at... 2. 2. 3. 3. 6 Kilde: DSAM - Den motiverende samtale, 1999 (www.kortlink.dk/mren) 22

Bilag 9 Den motiverende samtale 7 Den motiverende samtale er bygget op som et forløb, hvor man går igennem de nedenfor nævnte overskrifter på den måde, det nu passer ind i den enkelte læges egen stil. Revurder problemet og engagementet Hvad vil du begynde med at tale om i dag? Hvad er der sket siden, du var her sidst? I dag viser dine tal/værdier... I dit tilfælde betyder det... Hvordan har du det med det (følelser)? (om problem/fremskridt/tilbagefald) Hvad er du indstillet på nu? Bekræft aftale og følg op på den Jeg vil gerne se dig igen om... Hvad vil du gøre indtil vi mødes igen? Slut positivt Jeg synes, det har været en god samtale i dag. Jeg synes, vi har talt om noget vigtigt i dag. Jeg har en tro på, at det nok skal lykkes for dig Genforhandl en forbedret plan/ strategi Hvad er dine muligheder? Hvilken mulighed vælger du? Hvordan vil du gribe det an? Hvilke problemer kan der opstå? Hvem og hvad vil kunne hjælpe dig? 7 Kilde: DSAM Den motiverende samtale, 1999 (www.kortlink.dk/mren) 23

Bilag 10 Kørekort og benzodiazepiner Generisk navn Halveringstid Ekvieffektiv Max. døgndosis (mg) for (timer) dosis anbefaling af kørekort (mg) (alle kat.) Søvnbesvær Lormetazepam 10 1 1 Nitrazepam 24 5 Kørekort kan ikke anbefales Triazolam 3 0,125 0,125 Zolpidem 2 10 10 Zoplicon 5 7,5 7,5 Angst og uro Alprazolam 12 0,5 Kørekort kan ikke anbefales Bromazepam 15 3 Kørekort kan ikke anbefales Chlordiazepoxid 72 10 Kørekort kan ikke anbefales Clobazam 40 10 Kørekort kan ikke anbefales Diazepam 72 5 Kørekort kan ikke anbefales Lorazepam 12 1 Kørekort kan ikke anbefales Oxazapam 10 15 30 Listen er ikke udtømmende, men viser for benzodiazepiner og benzodiazepin-lignende midler halveringstider og maximale døgndoser, der har betydning for bibeholdelse/erhvervelse af kørekort. Kilde: VEJ nr. 9009 af 27/12/2013, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 24

Bilag 11 Kørekort og stærktvirkende analgetika Generisk navn Absolut maksimal døgndosis (mg) for anbefaling af kørekort Hydromorphon depotpræp. 32 Fentanylplaster 100 mikrogram/time Metadon 120 Morfin depotpræp. 360 Oxycodon depotpræp. 110 Tramadol depotpræp. 400 Buprenorphin resoribletter 1) 1) Buprenorphin er en partiel agonist, og ved vurdering af egnethed til at oppebære kørekort vil personer i buprenorphinbehandling, uanset dosis, blive vurderet som personer i behandling med mindre end 120 mg metadon. Det er vurderingen, at det ikke vil være muligt at opnå en stabil døgndækkende smertebehandling med kortvirkende opioider, også selvom disse tages som fast intervaldosis. Derfor vil Sundhedsstyrelsen sædvanligvis ikke kunne anbefale kørekort, når patienten kun får kortvirkende opioider. Tages midlerne kun som en enkelt dosis, undtagelsesvist og i særlige situationer, anbefales det, at der ikke føres motorkøretøj i tiden efter indtagelsen, under hensyntagen til halveringstiden for det pågældende præparat og den individuelle påvirkning. Vejledende absolut maksimale døgndoser (mg) for stærkt virkende Analgetika (ACT-kode N02A) ved kørekort (listen er ikke udtømmende) Kilde: VEJ nr. 9009 af 27/12/2013, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. 25

Bilag 12 De ti mest almindelige hovedregler De 10 mest almindelige hovedregler i nedtrapning af benzodiazepiner og cyclopyrroloner 1. Tilpas aftrapningshastigheden individuelt. 2. Gå langsomt til værks, brug eventuelt tabletdeler. 3. Ved abstinenser fasthold dosis endnu en måned. 4. Stig aldrig i dosis. 5. Benzodiazepiner med kort T½ er erfaringsmæssigt sværest at aftrappe. 6. Skift eventuelt benzodiazepiner med kort T½ til stoffer med lang T½ (f.eks. diazepam), over måneder. 7. Cyclopyrroloner kan aftrappes direkte. 8. En månedlig reduktion på 10 25% vil tolereres af de fleste. 9. Seponer, når man er nået doser på f.eks. Diazepam ½ mg dgl. eller zopiclon (Imozop) ¼ tablet af 3,75 mg dgl. 10. Undgå erstatningsmedicin. (Kilde: Viggo Kragh Jørgensen: Benzodiazepinaftrapning i praksis, Månedsskr. Prakt. Lægegern., Marts 2006). 26

Bilag 13 Oversigt over ekvieffektive doser og halveringstider Søvnbesvær Halveringstidtimer Ekvieffektiv døgndosis (mg) 1 Flunitrazepam 24 0,5 Lormetazepam* 10 1 Nitrazepam 24 5 Triazolam 3 0,125 Zaleplon* 1 til 2 10 Zolpidem* 2 10 Zopiclon 5 7,5 Angst og uro Alprazolam 12 0,5 Bromazepam 15 3 Chlordiazepoxid 72 10 Clobazam 40 10 Diazepam 72 5 Lorazepam 12 1 Oxazepam* 10 15 Clonazepam 2 40 0,5 3 1. Kilde: medicin.dk 2. Ikke registreret indikation 3. Kilde: C. Heather Asthon * Anbefalet på den Nationale Rekommandationsliste 27

Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Viborg www.praksis.dk