Børneaudiologopædiske fremtider? Pia Thomsen, lektor, ph.d., Forskergruppen for Børneaudiologopædi piathomsen@sdu.dk Internationale stemmer NetQues-projektet: Sammenligninger af 31 loigopædiuddannelser på tværs af Europa Anbefalinger til indhold af uddannelser Hvad skal en logopæd have af kompetencer? Fagspecifkke kompetencer Generiske kompetencer www.netques.eu Danske Rapport på dansk Anbefalinger på dansk Lever vores logopædiske landskab op til disse anbefalinger? 1
Mit udgangspunkt Hanne Hørkjærs henvendelse Hvad vil vi byde ind med omkring børn i udsatte sproglige positioner/børn med atypisk sprogudvikling/sli? Vi ser det som en central opgave for os at identificere børnene, så vi sikrer os at kunne anbefale og tilbyde en velbegrundet indsats. Internationale stemmer Bishop, 2014 Har vi brug for meget specifikke, kliniske, sprogdiagnoser? Er den særlige audiologopædiske praksis/indsats/intervention ved at drukne, fordi vi er bange for at diagnostisere, stigmatisere, udskille bestemte grupper af børn? Er vi i den kliniske praksis af frygt for det medicinske paradigme, kommet til at svinge for meget i en anden retning Hvad betyder ovenstående for forældre, beslutningstagere, forskningsfremdriften 2
At se tingene som de er Barabara Ehenrich: How positive thinking Børn med vanskeligheder: kognitivt Børn i vanskeligheder:distribueret... Eller blot: et barn med svært ved at lære! Vi ved at på trods af massive indsatser, er det de laveste norm-percentiler, der er langt de vanskeligste at flytte Temaer i den danske børneaudiologopædi Hvad er forskellene mellem almene og specifikke diskurser, indsatser og forskning? Hvad er den logopædiske rolle i relation til evidensbasering og inklusion? Hvad er din/jeres/vores faglige identitet? I går-i dag-i morgen? Hvilke forskelle er der på forsinket og atypisk sprogudvikling? Er de relevante? 3
HVAD ER LÆRING? Kahmi (2014) 4
Kahmi (2014:92) ( ) the frequent disconnect in current knowledge about learning, language development, and clinical practice Sproglige (vanskeligheder): beskrivelsesniveauer Kommunikative Lingvistisk læring Kognitiv læring Normer Funktionelle Identificering Kategorisering Generalisering Opmærksomhed Arbejdshukommelse Eksekutive funktioner Recall (genkaldelse) Glostrup 8. maj 2014 11 5
Læring = sproglæring # normer Igangsætter:startmønster (initiator) Generator: samling af initiale mønstre (generator) Regeldannelse: erstatter samling af initiale mønstre med scalerede kopier, dvs. regeldannelse Selv-identitet (familiær symmetri) Ikke-lineær Selv-affinitet (anisotropisk, dvs. varierer med retning/måde) Generalisering: Læring skifter strukturelt eller kommunikativt domæne Forbundet grammatikalisering (Thomsen, 2011) Ændrede kommunikative intentioner og behov VERBER - spurt Morfo-syntaktisk udvikling, fx transiv konstruktion; bøjningsmorf. Nye VERBER Modalverber/modale konstruktioner Adverbier + fleksibel ledstilling SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 13 6
Hvad med INPUTTTET? Transaktionel proces SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 14 Sproglig læring 1. Ikke tilstrækkeligt at fokusere udelukkende på generelle kognitive principper, fx hukommelsestræning 1. Generalisering af brede kompetencer 2. Begrænset generalisering af smalle kompetencer, fx lingvistiske regler til nye områder 3. Børn med sprogindlæringsvanskeligheder behøver intervention, der retter sig mod begge typer generalisering (Kahmi, 2014, 1988; Fey, 1988) 2. Ikke tilstrækkeligt at fokusere på ordforråd og simpel morfo-syntaks, vi mangler narrativ struktur og komplekst forståelse 7
FORSKELLIGE SPROGVANSKELIGHEDER Forsinkelser? Socio-økonomiske forhold Flersprogethed Tilknytningsvanskeligheder Inputbetingede forklaringer (for lidt, for meget, for dårligt ) 8
SLI: Bearbejdningsvanskeligheder Udredning Semantisk-pragmatiske vanskeligheder Intervention Adfærdsvanskeligheder (udviklingsneurologiske diagnoser) Glostrup 8. maj 2014 18 Hukommelsens opbygning Glostrup 8. maj 2014 19 9
SLI Sem-pragmatiske Autisme/Asperger.. 09-09-2014 Bishops vanskeligheds-kontinuum Strukturelle Pragmatiske/sociale Glostrup 8. maj 2014 20 Sprogspecifikke vanskeligheder (SLI) De sproglige vanskeligheder er ikke relateret til fx IQ, syndromer, hjerneskade Inputtet! Teoretisk/klinisk diskussion Barnet har ikke (markante) audiologiske problemstillinger SLI ses også hos tosprogede begge sprog er påvirket Glostrup 8. maj 2014 21 10
Et kompleksitets-kontinuum for SLI/LI? LET SVÆR 1. Klar reference 1:1, konkret sprog/ord 2. Semantisk/pragmatisk funktion 1. Uklar, fraværende reference 1:mange 2. Abstrakt semantisk/pragmatisk funktion Glostrup 8. maj 2014 22 Kliniske markører Verbalbøjningsendelser Fx ede /-te og uregelmæssige bøjningsformer Ofte anvender SLI-børnene andre morfologiske markører end MLU matchede børn, men færre end aldersmatchede børn Vanskeligheder med både at producere og forstå komplekse konstruktioner, hvor der manipuleres med ledstilling eller verbalsemantikken Peter lod marie slå sig Marie sagde at Ulla havde slået sig selv Problemer med det procedurale system? Sekvens, timing, hastighed og balance. Glostrup 8. maj 2014 23 11
Problematisk: bearbejdning, lagring, recall Kapaciteten i systemet (mulighed for sproglig aktivering) Begrænses fordi barnet anvender mange ressourcer til at bearbejde semantiske, syntaktiske og pragmatisk information (fx abstrakte ord) Medfører dårligere/ustabil lagring Medfører endnu vanskeligere processering Intervention SKAL bryde denne onde cirkel Tydeliggørelse Systematisk-arbejde Læring-generalisering Glostrup 8. maj 2014 24 Hyppighed af fejltyper I situationer med store bearbejdningskrav I situationer med abstrakt semantisk/pragmatisk indhold Det kan fx dreje sig om episoder, hvor der forestilles eller mentaliseres et indhold Overført betydning Det kan dreje sig om situationer, hvor barnet skal give komplicerede forklaringer Glostrup 8. maj 2014 25 12
SLI Sem-pragmatiske Autisme/Asperger.. 09-09-2014 Bishops vanskeligheds-kontinuum Strukturelle Pragmatiske/sociale Glostrup 8. maj 2014 26 Kerneudfordringer for PLI_barnet Theory of Mind (ToM) At forstå intentioner Genkende og forstå irony/overført betydning Genkendelse af komplekse Egne og/eller andres følelser Genkendelse af indikationer på følelser (fx prosodiske cues) Eksekutive funktioner Fortolke sociale situationer Udfordringer i komplekse situationer Udfordringer med kognitiv og mental fleksibilitet Mentalisering Abstrakt sprogbrug Thomsen, under udarbejdelse; Hale og Tager-Flusberg, 2005; Bauminger, 2002; Kuusikko et al. 2009; Corbett et al., 2009; Solomon et al. 2004; Stichter et al.2010, 2012) SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 30 13
Relationen til Opmærksomhed (EF) Elements of attention in a hierarchy (just one model) Focused attention Briefly direct attention to stimuli, without sustaining Sustained attention Capacity to maintain attention, vigilance over time Selective attention Capacity to maintain attention over time, to relevant or necessary stimuli, while screening out distractors Alternating attention Capacity to shift sustained attentional efforts, to relevant or necessary stimuli, between specific tasks or demands Divided attention Capacity to successfully sustain attention to multiple tasks or stimuli, simultaneously, while ignoring or filtering out distraction Sohlberg & Mateer, 2001 SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 31 Relationer til Eksekutive funktioner Multiple self-regulatory components of EFs Self-directed atttention Via multiple attentional networks Resulting in self-directed awareness Self-directed restraint Via inhibition, over the span of time or physical distance Self-directed mental representations of events Resulting in thought-ideas Self-directed language Resulting in verbalized thought-ideas Self-directed emotional tone & motivational drive Resulting in the capacity to care, or to evaluate Self-directed novel reconstitution, using language or visual information, to generate ideas, solutions, options Resulting in the capacity to solve problems, such as we hope to achieve for long-term outcomes within our life, as they are important to us SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 32 14
KLINISK PRAKSIS Interventionstyper (NetQues-Projektet, 2013) Forebyggende indsatser Konsultative, rådgivende foranstaltninger Specifikke (målbaserede) interventioner Konsoliderende praksisformer (Thomsen, 2014) Link 15
Tilgange til foranstaltninger/indsatser Netværksparadigmet // Pædagogiske paradigme 1) Inklusion Indsats ydes så tæt på borgeren som muligt, fx dagtilbud Mindre komplekse (udbredte) 2) Lægger vægt på undervisning Læring Nye muligheder og funktioner Målet er nye kompetencer, som resultat af læring og træning Medicinske paradigme 3) Her vurderes, behandles og udredes mennesket individuelt og med udgangspunkt i en evidensbaseret tilgang Specialiserede kompetencer Sjældne og komplekse vanskeligheder Modellering af intervention vælg efter vanskelighed 1. Modellering af omgivelserne 2. Klinisk intervention (specialiseret) Strukturel Semantisk-pragmatisk Højere ordens kognitiv intervention 3. Intervention med udgangspunkt i samspillet med andre børn (typiske/atypiske) SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 36 16
Praksiskundskab eller evidensbaseret viden(indsats)? - Praksiskendskab er kendetegnet ved den manglende mulighed for at opstille en regel Erhverves via praktisk arbejde snarere end teoretisk viden Vurderinger, skøn ved hjælp af deres generelle kundskaber Modpol til den tekniske (medicinske) og rationelle tilgang (det ene ben af evidensbasering), der præges af eksakt viden: regler og procedurer for praksis Future Search Paradigmeskifte? Roller er forrykket? Fra den erfaringsbaserede (kunstneriske) tilgang til den rationelle (organisationsbaserede) tilgang Fra generelle kompetencer til specifikke kompetencer? Sprogbrugen? Rollen i inklusion Er der reeelt et modsætningsforhold mellem inklusion og logopædisk arbejde (forudsætningen for det specifikke er det almene, og omvendt) Organisatoriske, effektiviserings- og moderniseringsdiskurser (fx målsætning, resultatorientering) 17
1. Modellering af omgivelserne: Rådgivning? # Konsultativ, rådgivning, vejledning DevelopingChild, Harvard University 2013 http://developingchild.harvard.edu/resou rces/multimedia/videos/theory_of_chang e/ De sårbare børn og deres familier Hvad ved vi om de sårbare børn? Genetiske faktorer Stærk social arv Kommunikationsmønstre Sproglige mønstre Interaktionelle mønstre.. I skal finde noget tid i løbet af dagen, hvor det giver mening at tale sammen 18
Modellering af omgivelserne Inklusion af børn med sproglige vanskeligheder i almen kontekst Mellemklusion? Fri leg Eksklusion fra de sociale fællesskaber, som reelt skulle drive udviklingen Professionsløft aktionslæring, ikke blot konsultativ tilgang til logopædiske arbejde Udfordringer med at indgå centralt og aktivt i børnefællesskaber kan resultere i Social tilbagetrækning Aggression og frustration Social-emotionelle vanskeligheder Hadley & Schuele, 1998; Martinez et. al. 2006 SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 42 Klinisk intervention: interventionsplanlægning? Inputbetingede sprogvanskeligheder Bearbejdnings-relaterede sprogvanskeligheder Thomsen og Esbensen (2013, DA) Implicit (sprog)læring Eksplicit (sprog)læring Strukturen i interventionen/-indsatsen fri-leg - intervention Modelleret leg/intervention SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 43 19
Implicit og eksplicit læring Implicit læring (Yilmaz, 2012, 2013; Eigsti, 2012, Skehan, 2002)) Barnet lægger ikke-instrueret mærke til frekvensforhold, statistiske mønstre og konstruktionsskabeloner Identifikation, kategorisering/patterning, generalisering Eksplicit læring (Ellis et al. 2006; Ellis 2007) Barnet tilbydes feed back i form af respons fra omgivelserne Negativ feed back Specifikke og konsoliderende praksisformer Audiologopæder skal ikke lære børn at tale, men lære dem at lære at tale Mønsterdannelse Sekvenser Opmærksomhed på hvilke læringsprocesser, der er i gang (meta-sprogligt/læringsperspektiv) Uhyre vanskeligt Se også Kahmi, 2014; Fey, 1988; Riches, Tomasello & Conti- Ramsden, 2005) 20
Specifikke og konsoliderende praksisformer Specifikke Logo-interventioner Familie-kontekst Lege Andre børn Læringskontekster i VUG/BH kontekst Klinisk pragmatisk intervention Lytte til og udforske situationer (sociale-script) eller hypotetiske situationer, eller problem i små grupper Fokusere på små områder Stil spørgsmål eller brug tjeklister, så barnet får adgang til personernes indre liv eller følelser, intentioner Se små videoklip, filmklip, tegneserier eller reklamefilm (alderbetinget) Fokus på personers udvekslinger, intentioner og følelser Fokus på HVORDAN personerne udtrykker sine behov (helt konkret: øjenkontakt, prosodi) Engagere barnet I strukturerede konversationer, hvor strukturen eksplicit udlægges: Jeg siger to ting, derefter spørger du, så svarer jeg Eksplicit praktisere specifikke målområder, som realiserer intentioner, Øjenkontakt Udtryk for følelser (indre liv) Hvordan initieres small talk Forhandling SLI og PLI: Teori, karakteristika og e.g., Timleret. al, 2005; Brinton, intervention: Robinson Pia & Thomsen Fujiki, 2004 47 21
PLI: Struktur-Fokus-Materialer Tv-reklamer (Ivey, 2011) Sekvenser, problem-løsning, intention, forudsigelser, inferens, irony, prosodi, ikke-verbale referencer (ansigtudtryk, blikretning) Tegnefilm Vittigheder Tegneserier i blade Læse/udlede andres tanker og perspektiver, forudsige, hvad der sker Forholdet mellem virkelighed og fiktion Ligheder og forskelle (analogier) Samtaler mellem børn SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 48 Narrative praksisformer (sociale historier) Individuelle narrativer giver barnet mulighed for at fortolke egne og andres intentioner Gray, 1995 1. Eksplicit fokus på signifikante signaler i situationen 2. Direktive udsagn, der understøtter barnets evne til at respondere, fx et skript 3. Udsagn om personeres tanker, følelser og adfærd 4. Udsagn om barnets egne pro-sociale mål og intentioner 5. Fokusere på metoder, der aktivt modellerer KOHÆSION og KOHÆRENS 6. Fokusere på komplekst forståelse på tværs af indhold/struktur Wallach, 2014; Thomsen, 2012 SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 49 22
Virker det? Børn inden for autismespektrum profiterer af strukturerede/styrerede aktiviteter (McConnell, 2002). Børn med vanskeligheder interagerer mere med typiske børn, hvis aktionerne er stramt styrerede (Brown & Conroy 2002 in Timler et. al., 2007). INKLUSION sker ikke automatisk; blot at gruppere børn bevirker ikke at de interagerer eller bliver en del af en gruppe (Nelson,1998; Brinton, Fujiki, Montague, Hanton, & Hanton, 2000). Pædagogisk personale medierer ikke automatisk eller hyppigt, dvs. Afhænger af aktionslæringen Omkring 2-16% af tiden afhængigt af situationen Denne frekvens er ikke tilstrækkelig for børn med kognitive, sociale og sproglige udfordringer (Girolametto& Weitzamn, 2007) SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 50 Virker det..? Ved at prompte barnet til at interagere med andre børn, understøttes barnets deltagelse i børnefællesskabet Schuele, Rice & Wilcox, 1995 Pædagoger/lærer/logopæder giver ikke umiddelbart/af sig selv barnet denne type prompt (skal have eksplicit fokus) Girolametto& Weitzamn, 2007 Vedvarende aktionslæring/supervision af relaterede professioner er essentielt: konsultativt fokus på strategierne medfører ikke en automatisk forandring Kohler, Anthony, Steighner& Hoyson, 2001. SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 51 23
Hvad er videnbaseret og hvad er evidensbaseret praksis Vidensbaseret praksis er evidensbaseret praksis uden 'e' De to begreber hænger nemlig nøje sammen, som vist i den nedenstående figur: Forskning og Praksis Modul 4-24.og 25. februar 2014 52 Aktive ingredienser (2) Meget få Systematiske undersøgelser af effekt (21 studier af høj kvalitet; 5 studier af høj kvalitet) Girrin & Gilliam (2008) Cirrin et al. (2010) Tyler et al. (2003) Sammenligner 4 forskellige organiseringer mht. morfosyntaks Fast forward; computer assisted language intervention; academic enrichment; individuel SLT-therapy Alle undersøgelser viser, at børnene viser (funktionel 1/7) efter 1 år ved intervention ved SLT-intervention Nye et. al (1987): meta-analyse, effektstørrelse på 1.04 Modul 4-24.og 25. februar 2014 53 24
Aktive ingredienser 1. Interventionsmodel 2. Materialer 3. Personer hvem styrer interventionen? 4. Område (targets) 5. Teknikker/metoder 6. Frekvens og intensitet 7. Instruktioner og feed back til barnet i sessionen 8. Den emotionelle kvalitet Modul 4-24.og 25. februar 2014 54 Thomsen (under udarbejdelse) Udviklingsbaserede forventninger til morfosyntaktisk udvikling Konstruktionsbaseret ( sætningen som enhed) X eller Y X Modsat fx CDI eller fokus på grammatiske ord endelser (pronominer, bøjningsendelser) Produktivitet og variation Baseret på Thomsen (2011) 25
Specifik intervention - klinisk Inkluderer interventioner, som målrettet/specifikt retter sig med delområder af barnets udfordringer med fokus på strategier, mønsterdannelse og automatisering Initiering (chunk), svar (chunk), deltagelse (chunk) Fokus på barnets mulighed for deltagelse Logopædens stikord/prompt er designede til at hjælpe barnet med kvaliteten og frekvensen af hans/hendes sociale deltagelse Logopæden iagttager og forstærker barnets forsøg og brug af sociale/sproglige interaktioner SLI og PLI: Teori, karakteristika og intervention: Pia Thomsen 56 Formål: Specifik intervention (Yilmaz, 2012, 2013) at henlede barnets vedvarende opmærksomhed på sproglige strukturer i en funktionel kontekst Indhold: Eksplicit korrektiv feed back (direkte rettelser) Metalingvistisk feedback 26
Kontinuum af negativ feed back (Li, 2010; Sagarra, 2007) Implicit feed back Ingen Metaproglige/læringsmæssige termer BØRN med SPROGINDLÆRINGSVANSKELIGHEDER Eksplicit feed back Meta-lingvistiske termer Eksplicitte regler Recast evt. korrektiv, modellering Børn inden for autisme-spektrum (Eigsti, 2012, 2013; Bedford et al. 2013) ME- Mutual Exclusivity Klar, tydelig, demonstrativ feed back Fast-mappe leksikon Leksikon i sociale læringskontekster Ikke-regelbaseret feed back Mangler regeldannelse, repræsentation, retention 27
Opsamling 1 Opsamling 2 28
Min forskergruppe Forskergruppen for BØRNEAUDIOLOGOPÆDI Leder af gruppen er Pia Thomsen 3 ph.d projekter et par nye på tegnebrættet PLI, Hukommelsesprocesser, Hørescreening Audiologopædisk Intervention (sproglig, kognitiv) Forskningsprojekter, specialer, samarbejder med jer? Hjemmeside + film på DR2 i EF Vi kalder os Kliniske Humanister Beskrivelser, udredninger, interventionsfokus.. TAK for jeres opmærksomhed 29