Randomiseret kontrolleret studie Effekten af fremhjælpning af barnets forreste skulder, henholdsvis bagerste skulder, på perineale bristninger
Intervention Primær fremhjælpning af enten forreste eller bagerste skulder
Hanne Willer Klinisk jordemoder igennem 23 år Anna Aabakke & Lone Krebs
Baggrund I 2010 fødte ca. 27.000 danske kvinder deres første barn. 1. para 2010 Af disse kvinder fik 85 % eller ca. 22.000 en bristning i fødselskanalen. Fødsler i alt Ingen Bristninger Traditionelt betragtet opstår perineale bristninger under caputs fødsel
Baggrund fortsat. Førende lærebøger anbefaler primær fremhjælpning af forreste skulder Frekvensen af primær præsentation afhænger af fødestilling og jordemødrenes håndtering
Etiske overvejelser Danske jordemødre anvender forskellige metoder til fremhjælpning af barnets skuldre Der er så vidt vides ikke tilgængelig evidens for hvilke skulder der bør fremhjælpes først Der er ingen øget risiko ved deltagelse i studiet for hverken mor eller barn Resultaterne vil forbedre fremtidens fødselshjælp
Metode Forskningen blev udført som et prospektivt, single-center, randomiseret kontrolleret studie, i perioden juni 2013 marts 2015 Holbæk Hospital, Regionsjælland Specialafdeling med ca. 1500 fødsler årligt
Metode fortsat. Alle jordemødre blev trænet i klassifikation af perineale bristninger ved hjælp af GynZones e-leaning program
Metode fortsat. Alle jordemødre blev, ved hjælp af fantomøvelser, trænet i begge fremhjælpningsmetoder
Metode fortsat Inklusionen foregik ved 1. jordemoderundersøgelse og randomiseringen når patienten var i fødsel
Metode fortsat. Som følge af styrkeberegningen fortsatte inklusionen indtil 650 kvinder var randomiseret til fremhjælpning af enten forreste eller bagerste skulder Studiet inkluderede kvinder med ét barn I hovestilling med fødsel til terminen Deltager var alle primipara, eller kvinder med tidligere section, som skulle føde vaginalt for første gang.
Metode fortsat. Outcomes: Primær outcome: Enhver suturkrævende bristning Sekundær outcom: Bristninger opdelt i grader, p.p.blødning, ph, Apgar og fødselsskaber på barnet Perineale bristninger blev klassificeret som forreste eller bagerste og de bagerste blev gradinddelt Vurdering: Efter fødslen af placenta blev vurdering af eventuel bristning foretaget af en blindet jordemoder eller læge
Resultater Data indeholder analyser for både ITT, PP og AT, og en subanalyse i kohorten ITT af kvinder der fødte spontant (uden cup)
Resultater fortsat 107 kvinder blev ekskluderet, primært pga akut sectio I datamaterialet indgik 262 kvinder randomiseret til primær fremhjælpning af bagerste skulder og 281 kvinder randomiseret til primær fremhjælpning af forreste skulder
Resultater fortsat Intention-to- Treat Posterio r shoulder (n = Outcomes 281) Any perineal trauma Any anterior trauma Any posterior trauma Anterior shoulde r (n = 262) OR (95% CI) aor (95% CI)
Resultater fortsat Outcomes Intention-to- Treat Posterio r shoulder (n = 281) Any perineal 257 trauma (91.5%) Any anterior trauma Any posterior Anterior shoulde r (n = 262) OR (95% CI) aor (95% CI) 237 (90.5%) 1.130 (0.628 2.032) 1.139 (0.599 2.166)
Resultater fortsat Outcomes Intention-to- Treat Posterio r shoulder (n = 281) Any perineal 257 trauma (91.5%) Any anterior 119 trauma (42.3%) Any posterior Anterior shoulde r (n = 262) OR (95% CI) aor (95% CI) 1.139 237 1.130 (0.628 (0.599 (90.5%) 2.032) 2.166) 106 (40.5%) 1.081 (0.768 1.522) 0.992 (0.685 1.436)
Resultater fortsat Outcomes Intention-to- Treat Posterio r shoulder (n = 281) Anterior shoulde r (n = 262) OR (95% CI) aor (95% CI) 1.139 237 1.130 (0.628 (0.599 (90.5%) 2.032) 2.166) Any perineal 257 trauma (91.5%) Any anterior 119 106 1.081 (0.768 0.992 (0.685 trauma (42.3%) (40.5%) 1.522) 1.436) Any posterior 211 190 1.142 (0.779 1.200 (0.781
Resultater fortsat Outcomes Intention-to- Treat Posterio r shoulder (n = 281) Anterior shoulde r (n = 262) OR (95% CI) aor (95% CI) 1.139 237 1.130 (0.628 (0.599 (90.5%) 2.032) 2.166) Any perineal 257 trauma (91.5%) Any anterior 119 106 1.081 (0.768 0.992 (0.685 trauma (42.3%) (40.5%) 1.522) 1.436) Any posterior 211 190 1.142 (0.779 1.200 (0.781
Andre fund Posterior shoulder Anterior shoulder OR (95% CI) Per Protocol OASIS As treated OASIS
Andre fund Posterior shoulder Anterior shoulder OR (95% CI) Per Protocol (n = 211) (n = 193) OASIS 8 (3.8%) 12 (6.2%) 0.594 (0.238 1.487) As treated OASIS
Andre fund Posterior shoulder Anterior shoulder OR (95% CI) Per Protocol (n = 211) (n = 193) OASIS 8 (3.8%) 12 (6.2%) As treated (n = 255) (n = 231) OASIS 10 (3.9%) 15 (6.5%) 0.594 (0.238 1.487) 0.588 (0.259 1.336)
Andre fund Posterior shoulder Per Protocol (n = 211) (n = 193) OASIS 8 (3.8%) 12 (6.2%) Anterior shoulder OR (95% CI) 0.594 (0.238 1.487) Forløsning af bagerste skulder reducerede risikoen for Gr. 3 og 4 bristning 2.4-2.6% As treated (n = 255) (n = 231) OASIS 10 (3.9%) 15 (6.5%) 0.588 (0.259 1.336) Men ikke signifikant.
Diskussion Studiet viste ingen forskel i andelen af bristninger i forhold til fremhjælpningsmetode Studiet viste flere bristninger end forventet, men er alene er foretaget på primipara. Systematisk rapportering kan tillige have øget fokus Powerberegningen er udført på registerdata som kan indeholde underrapportering Flere RCT studier af blandt andet caputs fremhjælpning kan være med til at belyse håndgrebs betydning for bristninger
Konklussion Begge metoder til fremhjælpning af barnets skuldre kan benyttes ved den vaginale fødsel Dette studie fremstår som et eksempel på hvordan håndgreb og teknikker ved den vaginale fødsel kan undersøges i et randomiseret kontrolleret studie
Publicerede artikler
Forskning om forløsning er muligt og jordemødre kan meget vel lave god forskning Aasheim V et al. Cochrane Database Syst Rev 2017;06:CD006672.
Dette studie er understøttet af donationer fra: Regionsjællands Forsknings Fond Torben og Alice Frimodt s Fond Axel Muusfeldt s Fond Aase og Ejnar Danielsen s Fond Den Danske Jordemoderforening Gynækologisk og Obstetrisk afdeling, Holbæk Hospital
På hjemmeside kan findes alt studiematerialet www.willersmetode.dk
Jordemoder interessant fænomen Studiet afslørede markant flere beskrivelser af bagerste hånd ved kind ved fremhjælpning af bagerste skulder først. Betydningen for outcommet har vi ikke kunne finde i data
Fremhjælpning af bagerste skulder med hånd ved kind Jordemoder Hanne Willer Holbæk sygehus Region Sjælland