Udkast til: Kommissorium til analyse af den kommunale tandplejes struktur i Viborg Kommune

Udkast til: Kommissorium til analyse af den kommunale tandplejes struktur i Viborg Kommune 1

Indholdsfortegnelse over hovedafsnit 0. Indledning og sammenfatning med anbefalinger 1. Tandplejens lovgrundlag 2. Tandplejens nuværende struktur 3. Baggrund for forslag til strukturanalyse 4. Anbefaling fra Sundhedsstyrelsens Strukturudvalg 2

Indledning Den generelle ændring i udviklingen af børns tandsundhed har gjort det nødvendigt at se på organiseringen af den kommunale tandpleje. Dette er yderligere blevet aktualiseret af kommunesammenlægningen i 2007. Viborg Kommunale Tandpleje er spredt på 8 forskellige lokationer - alle klinikker er på skoler i området omkring Viborg by. I den øvrige del af kommunen varetages tandplejen efter aftale med privatpraktiserende tandlæger på 13 samarbejdsklinikker. Tendenser og perspektiver i den demografiske, teknologiske, sundhedsmæssige og personalemæssige udvikling skal beskrives i analysen. Det skal desuden beskrives, i hvilken grad disse tendenser gør den nuværende organisering af den kommunale tandpleje mindre hensigtsmæssig og fremtidssikret. Arbejds- og analysegruppen bør nedsættes med repræsentanter fra Tandplejen, Børne- og Ungdomsforvaltningen, Job og Velfærd, Økonomisk forvaltning og Udviklingsafdelingen med henblik på at udarbejde et forslag til fremtidig struktur. I forslaget bør indgår en række forskellige scenarier. Fordele og ulemper ved disse skal beskrives, og der skal gives en anbefaling til fremtidig struktur. Analysen skal se på: Fordelingen af klinikker. Der skal sikres gode samarbejdsmuligheder med sundhedsplejersker og øvrige relevante samarbejdsparter Personaleorganisering. Hvorledes kan den tilpasses en forholdsmæssig sammensætning, som svarer til Sundhedsstyrelsens anbefaling Rammer for undersøgelsesintervaller: Hvorledes opnås undersøgelsesintervaller på 18-24 måneder for de børn, hvis tandsundhed er god, og en styrket indsats overfor den lille gruppe af børn med dårlig tandsundhed Konsekvenserne af en reduktion af antal klinikker. Analysen skal forholde sig primært til børne- og ungdomstandplejen, da det er denne del af virksomheden, som vil blive mest berørt af en omstrukturering. Omsorgstandplejen, specialtandplejen og tandreguleringen skal kun indgå i analysen i det omfang, der sker ændringer. Derudover skal det nødvendige investeringsbehov beregnes ved fortsættelse af den nuværende struktur og ved de scenarier, der opstilles. De afledte driftsudgifter skal ligeledes beregnes for fortsættelse af den nuværende struktur og ved de scenarier, der opstilles. 3

1. Tandplejens lovgrundlag Tandplejen reguleres efter sundhedsloven (lov nr. 546 af 24. juni 2005), 127 134. Tandplejen yder vederlagsfri forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge mellem 0-17 år, herunder tandregulering efter kriterier fastsat af Sundhedsstyrelsen. Omsorgstandpleje tilbydes personer, der på grund af nedsat førlighed eller vidtgående fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte det almindelige tandplejetilbud. Tandplejen tilbyder et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i Børne- og ungdomstandplejen, Voksentandplejen eller i Omsorgstandplejen. Den almindelige forebyggende og behandlende tandpleje til børn og unge tilbydes på alle kommunens tandklinikker, mens større tandreguleringsbehandlinger kun foretages på Tandreguleringsklinikken. Omsorgstandpleje tilbydes på ældrecentrene eller i borgerens eget hjem. Det specialiserede behandlingstilbud udføres i regionen efter en rammeaftale og i mindre omfang (ca. 60 patienter) på kommunale klinikker. 2. Tandplejens nuværende struktur Tandplejen er, som nævnt, i dag spredt på 8 klinikker, fordelt på skoler i og omkring Viborg by. Tandregulering foregår på Tandreguleringsklinikken. Omsorgstandpleje foregår på ældrecentrene, i borgerens eget hjem eller på klinik, og specialtandplejen består af tilbud, som rekvireres hos regionen eller leveres på den kommunale tandplejes klinikker. Tandplejens ledelse befinder sig fysisk på Vestre skoles tandklinik. Antallet af medarbejdere på de enkelte klinikker er lavt ca. 4 personer i gennemsnit. Udover børn- og ungetandplejen omfatter tandplejen også tandregulering, omsorgstandpleje og specialtandpleje. I nedenstående afsnit beskrives de øvrige arbejdsområder i den kommunale tandpleje for fuldstændighedens skyld. Analysegruppen bør vurdere om en omstrukturering af børn- og ungetandplejen vil have konsekvenser for disse områder. 2.a. Tandreguleringen Tandplejen tilbyder tandregulering til børn og unge efter kriterier fastsat af Sundhedsstyrelsen. Det betyder, at tilbud om tandregulering er en lovpligtig ydelse til omkring 25 % af børnene. Behandlingen foregår på Tandreguleringsklinikke, Ibsgade. 4

2.b. Omsorgstandplejen Omsorgstandpleje tilbydes til personer over 18 år, som på grund af nedsat førlighed eller fysisk eller psykisk handicap kun vanskeligt kan udnytte det almindelige tandplejetilbud. Tilbud om omsorgstandpleje beror på en konkret visitation i kommunen, uanset om der er tale om hjemmeboende personer i kommunale socialpsykiatriske tilbud, andre personer, der i kommunalt regi modtager andre særlige tilbud pga. varig og betydelig funktionsnedsættelse eller om der er tale om personer i kommunale boformer. Omsorgstandpleje tilbydes på ældrecentrene eller i borgerens eget hjem med mobilt udstyr. Flere og flere patienter må dog transporteres til en almindelig klinik. Den nuværende omsorgstandpleje er organiseret på baggrund af forskning fra 80 erne, hvor de fleste af omsorgstandplejepatienterne havde helprotese. Virkeligheden ser anderledes ud i dag, hvor de fleste har bevaret deres egne tænder med mange restaureringer og dyrt krone- og broarbejde. Det betyder nye og mere komplicerede arbejdsopgaver for tandlægerne og et større behov for bedre udstyr og indretning af dedikerede omsorgstandplejeklinikker. Tandlægearbejdet, der skal udføres på patienter, som har egne tænder, er af en helt anden karakter end vedligeholdelse, aflastning og tilretning af proteser. Antallet af patienter på dette område varierer mellem 30 og 350, idet ca. 25 % udskiftes årligt. Da varetagelsen af omsorgstandplejen foregår i et belastende arbejdsmiljø for især tandlæger og tandplejere varetages den af 5 teams. Sundhedsstyrelsen anbefaler et team på 1 tandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter til 700 omsorgspatienter, svarende til 0,5 tandlæge, 0,5 tandplejer og 1,5 klinikassistenter i Viborg. Den nuværende normering er 0,5 tandlæger, 0,5 tandplejere og 1,0 klinikassistent. 2.c. Specialtandplejen Specialtandplejen er et specialiseret tandplejetilbud til sindslidende, psykisk udviklingshæmmede m.fl., som ikke kan udnytte de almindelige tandplejetilbud i Børne- og ungdomstandplejen, Voksentandplejen eller i Omsorgstandplejen. Det specialiserede behandlingstilbud udføres i regionen efter en rammeaftale mellem regionen og Viborg Kommune. Visitation foretages af Tandplejens souschef. 2.d. Fordele og ulemper ved den nuværende struktur 5

Fordele Fordelene ved den nuværende struktur begrænser sig til forhold vedr. transport af skolebørn: beliggenheden tæt på skoler gør det let hurtigt at indkalde børn ved sene afbud, udeblivelser o.l. transporttiden for de fleste børn er kort transportudgifterne er begrænset til de skoler, der betjenes af en klinik, der ligger langt væk. Ulemper Ulemperne ved den nuværende struktur er af både personalemæssig, fysisk og kvalitetsmæssig karakter: de mange små klinikker med få medarbejdere giver dårlig mulighed for faglig sparring og udvikling det begrænsede faglige miljø giver rekrutteringsproblemer (især tandlæger) da en tandlæge ikke må arbejde alene det første år, er det ikke muligt at ansætte en nyuddannet på en af de små filialklinikker ledelsesrummet for den enkelte filialleder er begrænset de fysiske rammer for en del af klinikkerne er ikke optimale små lokaler og nedslidt udstyr klinikstrukturen er ikke tilpasset den nuværende målgruppe, som har ændret sig fra kun at omfatte skolebørn til også at omfatte førskolebørn og unge med begrænsede åbningstider og ugentlige lukkedage er det vanskeligt at tilpasse klinikkerne til forældres arbejdstider udnyttelsen af produktionsapparatet er for ringe, bl.a. på grund af den korte ugentlige åbningstid. 3. Baggrund for forslag om strukturanalysen I nedenstående afsnit gennemgås de forskellige faktorer, der spiller en rolle i forhold til overvejelserne om ændret struktur. 3.a. Udvikling i tandsundhed (undersøgelsesinterval, behandling og forebyggelse) Den nuværende klinikstruktur blev etableret i 1970 erne, hvor målgruppen udelukkende var skolebørn. Førskolebørnene kom gradvist med fra 1981, og de unge (16-17 årige) fra 1987. Skolebørnene udgør i dag 58 % af børne- /ungegruppen. 6

Det tandplejesystem vi har i dag er opbygget efter det tandsygdomsmønster, som var aktuelt i 1970-80 erne. Billedet var dengang præget af meget caries (huller i tænderne), en mere hurtigforløbende cariesproces og megen behandling med fyldninger. Det krævede mange kontakter, og det var derfor en stor fordel, at tandplejepersonalet var i børnenes nærmiljø på skolerne. Forebyggelse foregik bredt, eksempelvis fik alle elever fluorskyllet hver 14. dag. Strukturen svarede til opgaven. I dag har mange børn ingen huller (i gennemsnit over 60 %) eller kun få huller. Kun en mindre del har mange huller, og cariesudviklingen går langsommere i dag. Dette kræver et ændret og differentieret - undersøgelses- og behandlingsmønster. Undersøgelsesintervallet kan være længere for de mange børn uden behandlingsbehov, hvorimod det skal være kort til de få mere udsatte børn og unge. Dette vil medvirke til at skabe større lighed i sundhedstilstanden og til at anvende ressourcerne optimalt. Forebyggelsesstrategien bør ligeledes bygge på en mere individuel tilpasset indsats. Cariesmængden ligger nu mest hos førskolebørnene. Behandlingen af denne gruppe er mere tidskrævende end behandling af skolebørn. De skal tilvænnes til behandling, og selv enkle behandlinger vil ofte strække sig over flere seancer. Forældrene ledsager børnene til undersøgelser og behandling. Det ændrede sygdomsmønster har derfor mindsket behovet for en tæt relation til skolerne. Strukturen svarer ikke længere til opgaven. Der er i årene udviklet mere ressourcekrævende og avancerede materialer og metoder til behandling, bl.a. smertefri behandling og sterilisationsmetoder. Det kræver mere avanceret udstyr. 3.b. Beskrivelse af eksisterende klinikker Mange af de nuværende klinikker er ved at være udtjente og er utidssvarende m.h.t. indretning (manglende venteværelser, plads til sterilisation og ordentlige personalefaciliteter) og udstyr (slidt eller mangel på units 1, desinfektionsudstyr 2, almindeligt klinikinventar, klinikskabe). Kapaciteten på flere af de nuværende klinikker er ved at være fuldt udnyttet 3.c. Digitalisering Kravene til patientadministration har været stigende gennem årene. Der er krav om individuelt tilpassede undersøgelsesintervaller, der er etableret en fritvalgsordning for hele målgruppen, der sker flere flytninger og henvisninger bl.a. til specialtandplejen m.v. For at forenkle arbejdsgangene og sikre kvaliteten i det administrative arbejde, inkl. journalføring, og forbedring af arbejdsklimaet, (bl.a. afskaffelse af røntgenvæsker) bør der etableres IT 1 En tandlægeunit består af patientstol, boremaskiner, lyspolymeriseringslampe, operationslampe m.v. 2 Dentalopvaskemaskiner. 7

(elektronisk aftalebog, patientjournal og digital røntgen) med pcarbejdspladser i alle klinikrum på alle klinikker. Det kan blive et krav, at journaler skal kunne udveksles elektronisk. Sundhedsstyrelsen udmeldte allerede for 10 år siden, at indberetningen af de obligatoriske, lovpligtige tandsundhedsdata (SCOR-systemet) med blanketter efterhånden måtte erstattes af elektronisk indberetning. De fleste af landets kommunale tandplejer har allerede indført eller er i gang med at indføre elektronisk aftalebog og patientjournal og digital røntgen. Kun Vestreskoles tandklinik og Hald Ege skoles Tandklinik har fået indført elektronisk aftalebog. De andre klinikker har først i september 2010 adgang til elektronisk aftalebog og patientjournal. Der er kun digital røntgen på Vestre skoles tandklinik. Det er nødvendigt, at Viborg kommunale Tandpleje, ligesom landets øvrige kommunale tandplejer, bliver digitaliseret og kan udveksle patientjournaler, røntgen og kliniske fotos digitalt. 3.d. Demografi udvikling i børnetal Befolkningsprognosen for Viborg viser en stigning i antallet af 0-17 årige over en 10 årig periode. 3.e. Prognose over tandplejepersonale (herunder generationsskifte og rekrutteringsproblemer) Personalesammensætningen i Børne og ungdomstandplejen til det kliniske arbejde ser således ud i dag: 8 tandlæger 4 tandplejere 16 klinikassistenter Personalesammensætningen i omsorgstandplejen er: 0,5 tandlæger 0,5 tandplejere 1,0 klinikassistenter Ifølge Sundhedsstyrelsens rapport Tandplejeprognose. Udbud og efterspørgsel for tandplejepersonale i Danmark 2000-2020 (november 2001) falder antallet af tandlæger med 93 i perioden 2005-2009 til ca. 4.875. De næste 5 år falder udbuddet yderligere med 349, og endelig vil der i 2015 til 2019 være en 8

afgang på 364. Samlet vil der være en reduktion på 722 tandlæger fra 2000 til 2019, og den største reduktion forventes at finde sted fra 2010 til 2019. Det er meget uheldigt, idet der samtidig er sket en større efterspørgsel efter tandlægeydelser. Det skyldes sandsynligvis den øgede velstand i befolkningen samtidig med, at de ældre generationer bevarer egne tænder, som ofte kræver større vedligeholdelsesarbejder. Manglen har allerede vist sig, idet det har været svært at rekruttere tandlæger til områder, som ligger langt fra uddannelsesstederne i København og Århus og især til den kommunale tandpleje, hvor lønningerne er lavere end i privat praksis. En af fremtidens største udfordringer bliver derfor at sikre generationsskiftet blandt tandlægerne. Alderssammensætningen for tandlægerne i Viborg viser problemet. Gennemsnitsalderen for alle 9 tandlæger er +60 år. Det er værd at bemærke, at kun en enkelt tandlæge er under 55 år. Kunsten bliver således at tiltrække unge tandlæger. Der er hård konkurrence med privat praksis og andre kommunale tandplejer. Konkurrenceparametrene er: Moderne klinikker med moderne udstyr, inkl. elektronisk aftalebog, journalsystem og digitalrøntgen Dagligt samarbejde med andre tandlæger og mulighed for løbende faglig sparring Faglige udfordringer Konkurrencedygtig løn. Ifølge Sundhedsstyrelsens prognoserapport vil udbuddet af tandplejere stige fra de nuværende ca. 1.500 til ca. 2.600 i 2019. Erfaringsmæssigt er der dog en del afgang fra faget samtidig med, at en stor del søger mod privat tandlægepraksis som følge af de højere lønninger der. Prognosen forudsiger en ændring i forholdet mellem tandplejere og tandlæger fra 1 tandplejer pr. 3,4 tandlæge i 2004 til 1 tandplejer pr. 1,6 tandlæge i 2019. Rapporten tager ikke stilling til udbuddet af tandklinikassistenter, men der er intet som tyder på, at der skulle opstå mangel på denne personalekategori. 4. Anbefalinger fra Sundhedsstyrelsens strukturudvalg Sundhedsstyrelsen har nedsat et strukturudvalg for tandplejen med det formål, at analysere tandplejens struktur og organisation og opstille modeller for 9

fremtidens tandpleje, inkl. sammensætningen af tandplejeteamet efter LEONprincippet (Lavest Effektive Omkostnings-Niveau). 4.a. Større enheder og antal patienter pr. team Udvalget anbefaler af hensyn til bl.a. den faglige sparring, kalibrering, reduktion af variation i behandlingsmønster og -tilbud, at der etableres større klinikenheder. Udvalget har peget på, at der i et tandplejeteam bør indgå både tandlæger, tandplejere og klinikassistenter, og at opgaverne fordeles mellem personalekategorierne efter LEON princippet. Udvalget har, under forudsætning af store klinikenheder og friholdelse af al administration, anbefalet en personalesammensætning på 1 tandlæge, ½ tandplejer og 2½ klinikassistent pr. 2000 børn og unge. For omsorgstandplejen har udvalget anbefalet et team på 1 tandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter pr. 700 omsorgspatienter. På tandreguleringsområdet anbefaler udvalget en normering på 1 specialtandlæge, 1 tandplejer og 3 klinikassistenter pr. 10.000 børn. 4.b. Undersøgelsesintervaller Tandsundheden i dag er præget af en lav gennemsnitlig carieserfaring, en langsom udvikling af cariesangrebet (hullet) og en stor procentandel helt cariesfrie børn og unge. Man skal dog være opmærksom på, at den gennemsnitlige tandsundhed dækker over nogle skævheder således, at der er en markant polarisering af tandsundheden og en social og geografisk ulighed i tandsundhed. Strukturudvalget anbefaler på den baggrund et rammeundersøgelsesinterval på 18-24 måneder, men med skyldig hensyntagen til lokale sundhedsmæssige, geografiske og sociale forhold. Udvalget gør også opmærksom på, at cariesangreb udvikler sig hurtigere i mælketænder end i permanente tænder, hvorfor rammeintervallerne er afhængige af alder. Udvalget påpeger dog, at med en forøgelse af undersøgelsesintervaller fra f.eks. 12 til 18 måneder eller mere vil der komme flere nye cariesangreb mellem undersøgelserne, men at det kun har begrænset betydning for tandsundheden. 10