Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser.

Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser. Af sundhedsaftalen om forebyggelse fremgår den overordnede arbejdsdeling på forebyggelsesområdet: Regionen har ansvaret for at tilbyde en forebyggende indsats til de borgere, der er henvist til behandling på sygehus. Dette gælder både indlagte borgere og borgere, der behandles ambulant. Når en borger er færdigbehandlet på sygehus, overgår ansvaret for at tilbyde en forebyggende indsats til borgerens hjemkommune. Kommunerne tilbyder som minimum de borgerrettede indsatser, som er anbefalet i Sundhedsstyrelsens forebyggelsesplakker om tobak og alkohol. Det er afgørende, at arbejdsdelingen fungerer fleksibelt, så der tages hensyn til patienten og pårørendes ønsker og behov I Den Tværsektorielle Grundaftale indgår aftalen Arbejdsdeling Forebyggelsesområdet. Her fremgår blandt andet: Fleksibilitet i arbejdsdelingen og inddragelse af patient/pårørende Ovenstående beskriver den generelle arbejdsdeling mellem kommuner og sygehuse. Der kan dog være tilfælde, hvor det er hensigtsmæssigt at afvige fra arbejdsdelingen, herunder særligt ift. patientens og pårørendes ønsker og behov: Påbegyndt forebyggelse i kommuner eller på sygehuse afsluttes i kommune/på sygehus, såfremt kommune/sygehuse skønner, at dette er hensigtsmæssigt. D.v.s. at der kan være tilfælde, hvor en borger/patient fortsat modtager forebyggelse i kommunen efter henvisning til behandling/operation på sygehus eller hvor en borger/patient fortsat modtager forebyggelse på sygehus efter afsluttet behandling. For borgere/patienter der skal opereres/behandles ambulant, og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), kan kommunen overtage ansvaret for at give forebyggelse. Dette vil ske i dialog mellem sygehus og kommune og i samråd med patient og pårørende. For borgere/patienter der efter endt sygehusophold kommer til hyppig ambulant kontrol på sygehus og hvor særlige omstændigheder taler for det (f.eks. afstand, psykologiske og/eller sociale forhold), kan sygehuset overtage ansvaret for at give forebyggelse. Dette vil ske i dialog mellem sygehus og kommune og i samråd med patient og pårørende. Der er tale om en gensidig aftale mellem sygehuse og kommuner, hvor der ikke indgår økonomiske transaktioner. Det forudsættes at både kommuner og sygehuse stiller de nødvendige forebyggelsestilbud til rådighed, således at borgere/patienter har et reelt valg. Det er den enkelte kommune, der fastlægger service-niveauet i kommunen, ligesom det er regionen der fastlægger service-niveauet på sygehusene. Begge sektorer er forpligtede til at respektere dette og ikke stille borgere/patienter tilbud i udsigt, der muligvis ikke kan honoreres i den anden sektor. Både kommuner, almen praksis og sygehuse er forpligtede til at oplyse sundhedspersonale og borgere/patienter om information om forebyggelse i kommuner og på sygehuse på www.sundhed.dk (Obs:tilføjet understregning ovenfor). Som det fremgår ovenfor kan der være grupper af borgere/patienter med særlige behov, hvor det er hensigtsmæssigt at udvise fleksibilitet ift. den overordnede arbejdsdeling. Dette kan bl.a. gælde den gruppe af borgere med psykiatriske diagnoser, hvor det kan være vanskeligt at fastslå, hvor borgeren mest hensigtsmæssigt kan modtage forebyggelse og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der etableres et tværsektorielt samarbejde.

Nedenfor er gruppen af borgere med psykiatriske diagnoser forsøgt inddelt i 3 målgrupper. Det drejer sig udelukkende om borgere/patienter i ambulant behandling i Psykiatrien. Kommunal målgruppe Regional målgruppe Fælles kommunal og regional målgruppe Målgruppeafgrænsningen mellem de 3 grupper er ikke entydig, og beslutning om indenfor hvilken målgruppe borgeren placeres må i de fleste tilfælde bero på sundhedsfaglige vurderinger. Parametre som borgerens eget ønske, geografi, netværk o.lign. har ligeledes betydning for valg af målgruppe. Sundhedstyrelsens specialevejledning danner baggrund for stratificering af ambulante patienter indenfor de tre ovennævnte grupper: Hovedfunktionsniveau (Patienter med behov for sygehusbehandling på basisniveau pga. begrænset kompleksitet i sygdomsbilledet) Regionsfunktionsniveau (Patienter med behov for specialiseret behandling pga. nogen kompleksitet i sygdomsbilledet bl.a. som følge af komplicerende faktorer, diagnostisk uafklarethed, graviditet, manglende respons på behandling på hovedfunktionsniveau behandlingsstedet findes kun ét sted i regionen) Højt specialiseret niveau (Patienter med behov for højt specialiseret behandling pga. betydelig kompleksitet i sygdomsbilledet - behandlingsstedet findes kun få steder i landet). Kommunal målgruppe Denne gruppe af borgere/patienter følger de gængse anvisninger vedr. behandlingstilbud (f.eks. et pakkeforløb) i Psykiatrien. Jf. lovgivning og patientens almene livsførelse vil det som udgangspunkt give bedst mening, at kommunen tilbyder forebyggelse. Målgruppen omfatter patienter på hovedfunktionsniveau uden komplicerende faktorer. Det vil være de gængse psykiatriske patienter, som følger pakkeforløb. Patienterne er karakteriseret ved at have et sygdomsforløb med begrænset kompleksistet og med ukompliceret komorbiditet. Gruppen omfatter borgere/patienter på bosteder eller i eget hjem med støtte. Der er både tale om borgere/patienter, der er tilkendt pension og ikke er tilkendt pension. Den yngre del af gruppen kan ofte være i beskæftigelse eller under uddannelse. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med moderate psykotiske og ikke psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Tilbud i kommunen: Rygestoptilbud, tilbud om alkoholsamtale eller behandling samt tilbud om kort rådgivende samtale til unge med eksperimenterende brug af stoffer jf. sundhedsaftalen. Kommunens øvrige KRAM-tilbud er forskellige fra kommune til kommune. Tilbuddene gælder alle kommunens borgere medmindre andet er anført. Tilbud i Psykiatrien: Der tilbydes KRAM-screening for livsstils-faktorer én gang årligt og evt. opfølgende forebyggelsessamtale. Parallelt kan der med aktiv overlevering henvises til forebyggelse i kommune via: Side 2 af 4

a) Elektronisk henvisning i forhold til rygestop, tilbud om alkoholsamtale eller behandling og kort rådgivende samtale til unge med eksperimenterende brug af stoffer. b) Sundhed.dk Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster.almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Psykiatriens målgruppe Denne gruppe af borgere/patienter har et særligt tilrettelagt behandlingstilbud, idet patienterne får specialiseret sygehusbehandling på regionsfunktionsniveau, som følge af forskellige komplicerende faktorer. Det være sig f.eks.somatiske sygdomme, flere komplicerede psykiatriske problemstillinger på én gang, dobbelt-diagnoseproblematik o.lign. Som følge af et sygdomsforløb med kompleksitet vil det som udgangspunkt give bedst mening, at regionen tilbyder forebyggelse. Gruppen omfatter primært borgere/patienter, der bor i eget hjem med bostøtte. Der er typisk tale om borgere, der er tilkendt pension. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med kroniske psykoser og svære skizofreni-lidelser samt patienter med svære ikke-psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Tilbud i kommunen: Umiddelbart er patienter i denne målgruppe ikke målgruppe for kommunens forebyggelsestilbud. Det kan de evt. blive på sigt, evt. efter en længere stabiliserende behandlings- og motivationsinsats og de kan derefter indgå i individuelle og/eller gruppebaserede kommunale forebyggelsestilbud. Tilbud i Psykiatrien: Der gennemføres KRAM-screening for livsstilsfaktorer én gang årligt samt evt. opfølgende forebyggelsessamtale. Forebyggelsestilbuddet er integreret i behandlingstilbuddet vedr. psykiatrisk lidelse og foregå i en tæt kontakt med patientens behandler. Forebyggelsestilbuddet er typisk meget individuelt tilrettelagt. Der kan ligge et længere og vedvarende motivationsarbejde forud. Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster.almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Fælles kommunal og regional målgruppe Denne grupper af borgere/patienter har udover psykiatrisk behandlingsbehov forskellige komplicerende faktorer, der kræver stor tværsektoriel indsats. Det vil derfor som udgangspunkt give god mening, at denne gruppe af borgere er målgruppe for et særligt tilrettelagt tværsektorielt samarbejde, og herunder for en fælles kommunal og Side 3 af 4

regional indsats omkring forebyggelse. Afgørende for placering af borgeren/patienten i denne målgruppe er den konkrete sundhedsfaglige vurdering sammen med nedstående kriterier. Borgere/patienter der i sygehusregi behandles på hovedfunktionsniveau med få komplicerende faktorer rettet mod en kommunal kontekst og borgere/patienter, der i sygehusregi behandles på regionsfunktionsniveau, og herunder særligt patienter med mange og/eller svære komplicerende faktorer, der er rettet mod en kommunal kontekst. En kommunal kontekst kan f.eks. være misbrugsbehandling, graviditet, har små børn, uddannelses- og beskæftigelsesproblematik, sociale og/eller økonomiske problemstillinger. I denne målgruppe befinder sig også patienter, som har en lav tilknytning til Psykiatrien og til kommunen. Borgere/patienter, som kunne være oplagte til behandling, men hvor komplicerende faktorer gør, at de ikke er i kontakt med behandlingstilbud, har sparsomt netværk mv. Gruppen omfatter borgere/patienter på bosteder eller i eget hjem med eller uden støtte. Der er både tale om borgere/patienter, der er tilkendt pension og ikke er tilkendt pension. Typiske diagnoser i patientgruppen: Patienter med velbehandlede psykoser, patienter som er moderat/svært adfærdsforstyrrede samt patienter med moderate/svære ikke psykotiske lidelser som affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser. Andre patientkendetegn kan være dårligt fungerende dagligdag, tendens til isolering, svingdørspatienter som dropper ud af behandlingsforløb mv. Tilbud i Psykiatrien og kommunen: Patienter/borgere i denne målgruppe indgår i et fælles forebyggelsestilbud, se bilag. Forud for at indgå i det fælles tilbud kan der i Psykiatrien foregå et screenings- og motivationsarbejde omkring patienten (KRAMscreening for livsstils-faktorer én gang årligt og evt. opfølgende forebyggelsessamtale). Ligeledes kan patienten på sigt efter deltagelse i det fælles forebyggelsestilbud profitere af yderligere forebyggelsestilbud i kommunalt regi og henvises videre til disse. Med aktiv overlevering henvises målgruppens patienter til det fælles forebyggelsestilbud via Sundhed.dk Kontakt til almen praksis: I Almen Praksis er fokus på KRAM faktorerne integreret i de øvrige behandlingstilbud som aspekter af en helhedsorienteret tilgang. Indsatsen er livslang og mindre afhængig af diagnose end af borgernes henvendelsesmønster. Almen Praksis har mulighed for at bidrage med identifikation og motivation af borgere med behov for en fokuseret indsats og udnytte mulighederne for henvisning til kommunale tilbud som diætist, rygestopkursus, misbrugscenter og rehabiliteringsforløb Organisatorisk ramme for samarbejdet Patientens/Borgerens team vil på sigt blive den tværfaglige og tværsektorielle dynamiske ramme, der foretager afklaring, involvering og koordinering vedr. forebyggelsestilbud til den fælles målgruppe. Via teamet kan der i et samarbejde ske en vurdering af screeningsresultater i sammenhæng med matchning af relevant tilbud, samarbejde med involvering og motivation af patienten/borgeren og evt. pårørende, sikre henvisning, aktiv overlevering og opfølgning mv. Side 4 af 4

Model for stratificering incl. cases Nedenstående model læses i tæt sammenhæng med notatet Stratificering af borgere med psykiatriske diagnoser, særligt for definitioner af funktionsniveauer (hoved- og regionsfunktionsniveau). Modellen er primært en visuel skitsering af 3 målgrupper af borgere med psykiske lidelser i forhold til forebyggelse. Modellen omfatter udelukkende patienter/borgere i ambulant behandling i Psykiatrien. Kommune Fælles målgruppe Psykiatri I denne målgruppe findes patienter/borgere på et basis-sygehusbehandlings-niveau pga. af en begrænset kompleksitet i sygdomsbilledet (hovedfunktionsniveau) Dette er den mest velfungerende gruppe i forhold til at formode mulighed for at deltage i gruppetilbud, standardiserede tilbud mv. Definition af patientgruppe: Patienter med moderate psykotiske og ikke psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Behandling af den psykiske lidelse: Primært praktiserende læge eller andre privat praktiserende tilbud i mindre grad behandlingspsykiatrien. Indsats: Behandlingsansvarlig instans KRAMscreener og henviser. Kommunerne har som minimum tilbud om rygestop, alkoholbehandling eller samtale og tilbud om kort rådgivende samtale til unge med et eksperimenterende brug af stoffer. Forebyggelse: For denne patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at kommunen tilbyder forebyggelse jvf. afsnit om Fleksibilitet i arbejdsdeling og inddragelse af patient/ pårørende. I denne målgruppe findes både patienter/borgere på et basis sygehusbehandlings-niveau med få komplicerende faktorer rettet mod en kommunal kontekst og patienter/borgere på et specialiseret behandlingsniveau, og herunder patienter/borgere med komplicerende faktorer, der er rettet mod en kommunal kontekst. Endvidere befinder sig patienter/borgere med meget lidt kontakt til regionale og kommunale behandlingsinstanser. Dette er den vanskeligste og bredeste gruppe at placere tydeligt i forhold til at deltage i et forebyggelsestilbud. Patienten/borgeren har en række forskellige karakteristika, ressourcer og udfordringer. Definition af patientgruppe: Patienter/borgere med længerevarende velbehandlede psykoser, patienter med moderate / svære skizofrenilidelser, samt patienter med moderate/ svære ikke-psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Endvidere befinder sig også patienter/borgere, der ikke har megen kontakt til behandlingsinstanser. Behandling af den psykiske lidelse: Praktiserende læge og/eller behandlingspsykiatrien. Fælles indsats: Behandlingsansvarlig instans KRAMscreener og henviser. Der kan henvises til det kommende pilotprojekt med et fælles forebyggelsestilbud, som kan matche denne brede målgruppe. Forebyggelse: For denne borger/patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at Psykiatrien og kommunerne tilbyder en koordineret forebyggende indsats, herunder det fælles forebyggelsestilbud, se bilag. I denne målgruppe findes primært patienter/borgere på specialiseret behandlingsniveau med komplicerende faktorer rettet mod sygehuskontekst (regionsfunktionsniveau) Dette er den tungeste gruppe, der har de største psykiatriske udfordringer. Definition af patientgruppe: Patienter med kroniske psykoser og svære skizofrenilidelser samt patienter med svære ikke psykotiske lidelser (affektive lidelser, angst eller personlighedsforstyrrelser). Behandling af den psykiske lidelse: Primært behandlingspsykiatrien i regi af OPUS, OPT m.v. samt øvrige udgående og/eller specialiserede ambulante teams. Indsats: Behandlingspsykiatrien KRAMscreener. Der kan gennemføres livsstilsforløb vedr. KRAM-risikofaktorer lokalt i afsnit eller team. Forebyggelsestilbud er integreret i den psykiatriske behandling. Forebyggelse: For denne patientgruppe giver det som udgangspunkt bedst mening, at Psykiatrien tilbyder forebyggelse jvf. afsnit om Fleksibilitet i arbejdsdeling og inddragelse af patient/pårørende.

Den fælles målgruppe - hermed et par eksempler på borgere/patienter, som ligger i den fælles målgruppe, der kan have gavn af et fælles koordineret forebyggelsestilbud mellem region og kommune. Hvem? En 21-årig kvinde, med lille familiært netværk, men god vennekreds. Hvad lider hun af? ADHD og en svær tarmsygdom. Forebyggelsesområder? Hun ryger hash dagligt og hun er meget undervægtig (Vægt 49,6 kg, Højde 168). Hvad laver hun? Hun er studerende. Hun er intelligent, men følelsesmæssigt er hun mistroisk, dels pga. sin opvækst og dårlige relationer. Hvad er hendes problemer? Lange perioder uden søvn. Har koncentrations- og overbliksvanskeligheder. Det giver problemer med struktur i hverdagen. Hun har manglende sygdomsindsigt. Hun bor alene i en alt for dyr lejlighed og hun har en dårlig økonomi. Hvordan passer hun i målgruppen? Patienten er en typisk hovedfunktionsniveau-patient, dog med komplicerende faktorer socialt og relationelt, samt et stofmisbrug. Hun har lille kontakt til Psykiatrien i et specialiseret ambulatorium. Hun har ingen kontakt til kommunen. Der forsøges at etablere en kontakt f.eks. ved at koble uddannelsesmentor på hende. Hun har mistro til kommune, men hun har stort behov i forhold til at få en økonomisk stabilitet. Hun har kontakt til somatisk sygehus og egen læge med tarmsygdommen. Hun har en god kontakt med og tillid til egen læge. Hvad kan forebygges? Hun er ikke umiddelbart motiveret for at arbejde med forebyggelse på stof-området. Forebyggelsesvinklen skal være bred og helhedsorienteret og f.eks. starte ud med fokus på relationer søvn, kost mv. Dernæst kan der arbejdes med stof-problematikken. Et bredt tilbud med fokus på livsstil kan være med til at skabe en forbedret hverdag med fokus på døgnrytme og en god dagligdag. Det vil være en gevinst for målrettet psykiatrisk behandling af ADHD en (både relationsbehandling og medicinsk behandling), at patienten deltager i et helhedsorienteret forebyggelsestilbud for en gruppe. Udfordringer ved deltagelse i tilbud? Patienten er mistroisk, så det er nødvendigt med støtte fra et kendt personale, når hun skal deltage i et nyt tilbud. Patienten har brug for støtte til at indgå i nye relationer med nyt personale. Patienten vil derfor skulle hjælpes til deltagelse i fælles forebyggelsestilbud ved at blive fulgt til tilbuddet f.eks. af kontaktperson. Evt. kan opstarten på deltagelsen ske via et fælles møde om tilbuddet, hvor patienten møder nyt personale sammen med kendt personale.

Hvem? En kvinde på 29 år med dårligt netværk. Hvad lider hun af? Af rigtigt mange forskellige diagnoser, herunder bipolar lidelse, personlighedsforstyrrelse, spiseforstyrrelse, PTSD og er rimeligt angstpræget. Gennem mange år har hun været udsat for misbrug fra flere forskellige mænd. Forebyggelsesområder? Hun er normal vægtig, men pga. psykiske problemer har hun vrangforestillinger i forhold til mad og madlavning. Hun sover generelt rigtigt meget. Hun er sparsomt fysisk aktiv. Hvad laver hun? Patienten kan ikke beskrive, hvad hverdagen fyldes ud med. Hun er i et afklaringsforløb vedr. uddannelse og beskæftigelse. Hvad er hendes problemer? Stort fokus på diagnoser og medicin (identificerer sig med sygdom). Læser mange bøger om sine sygdomme. Hun er foreslået at deltage i et tilbud til borgere med angst i Aalborg Kommune, men det er uvist, om hun vil deltage. Hun har koncentrationsbesvær vedr. nye og strukturerede handlinger. Hvordan passer hun i målgruppen? Hovedfunktionsniveau med kompliceret sygdomsbillede og komplicerende faktorer omkring beskæftigelse og sociale problemer. Hun har stor kontakt til Psykiatrien via specialiseret ambulatorium. Hun har stor kontakt til kommunen; har bla. bostøtte og kommer i et kommunalt aktivitetstilbud. Hvad kan forebygges? Patienten har god gavn af et forebyggelsestilbud, særligt i forhold til kost og sit spisemønster. Hun er angst for at lave mad. Det vil også være gavnligt med et større fysisk aktivitetsniveau. Hun har brug for at øge evnen til at danne netværk, at indgå i sunde relationer som følge af hård barndom og generelt at få fokus på livsstil for at få en bedre hverdag. Udfordringer ved deltagelse i tilbud? Patienten har brug for støtte i overgangene mellem forskellige tilbud og sektorer. Patienten har brug for et stort forudgående motivationsarbejde, når hun skal deltage i nye tilbud, som f.eks. det nye fælles forebyggelsestilbud. Patienten er initiativløs på fremadrettede tilbud. Patienten har brug for at få flyttet fokus fra sygdom til sundhed; derfor godt med fokus på kost, gerne kombineret med et motionstilbud.

Forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri Dette notat beskriver forslag til en forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri. Modellen bygger på erfaringer fra konkrete samarbejder mellem kommuner og Psykiatri bl.a. omkring rygestoptilbud og dele-stillinger. Målet med forebyggelsesmodellen er at skabe rammerne for et forpligtende og konstruktivt samarbejde, hvor fokus er på at skabe forebyggende tilbud til borgere med psykiatriske diagnoser for at forebygge tidlig død og ulighed i sundhed. Forebyggelsesmodellen kan principielt anvendes til alle aldersgrupper i den fælles målgruppe. Nedenfor er beskrevet: Rammerne for forebyggelsesmodellen. Det er tanken at disse rammer udfyldes af et lokalt samarbejde mellem kommuner og Psykiatri. Forslag til 3 konkrete pilotprojekter inden for forebyggelsesmodellens rammer. Det er tanken, at disse pilotprojekter iværksættes i en periode af ca. 1 års varighed. Pilotprojekterne evalueres og evalueringen forelægges Porteføljestyregruppen mhp. en stillingtagen til, hvorvidt og i hvilket omfang forebyggelsesmodellen og pilotprojekterne kan udbredes til at være en gældende indsats/praksis i alle kommuner hele regionen. Forslag til kompetenceudvikling for de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Forebyggelsesmodellen Forebyggelsesmodellen er tænkt som en bred ramme for konkrete lokale forebyggelsestilbud. Rammerne er beskrevet nedenfor. Fælles forebyggelsestilbud med klar ansvarsfordeling Forebyggelsesmodellen bygger på princippet om, at den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter har behov for en fælles indsats mellem kommuner og Psykiatri. Kommune og Psykiatri udpeger hver én relevant fagperson og disse to har i fællesskab ansvaret for at planlægge, implementere og evaluere et konkret forebyggelsestilbud, herunder: Planlægning af indhold af forebyggelses-tilbud, herunder materialer til undervisning. Planlægge forløbet d.v.s. størrelse af hold, antal mødegange og længde. Sikre egnede lokaler og evt. undervisere ud over de to fagpersoner selv. Udarbejde beskrivelse af tilbud til sundhed.dk

Formidle viden om tilbud i egen sektor/organisation Sikre rekruttering til tilbud i egen organisation Evaluering af tilbud ud fra fælles skabelon Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af det fælles forebyggelsestilbud. Henvisning via Sundhed.dk Forebyggelsestilbudene vil fremgå af Sundhed.dk og henvisning til tilbuddene kan ske til de kontaktpersoner, der fremgår af beskrivelsen på sundhed.dk. Der skal som minimum fremgå mailadresse og telefonnummer på de ansvarlige fagpersoner i kommune og Psykiatri. Den fysiske placering af tilbuddet afgør hvem, der har ansvaret for at sikre, at forebyggelsestilbuddet fremgår på www.sundhed.dk. Hvis tilbuddet er placeret i et sundhedscenter, botilbud eller lign. påfalder det kommunen at sikre dette. Hvis tilbuddet er placeret på én af Psykiatriens matrikler påfalder det Psykiatrien er sikre dette. OBS: I pilotperioden lægges projekter ikke på sundhed.dk. Rekruttering sker internt i kommune og Psykaitri. Rekruttering via patientens team På lang sigt vil det være hensigtsmæssigt, at rekruttering sker via den tværsektorielle samarbejdsmodel patientens/borgerens team. Her kan der ske et forberedende og afklarende motivationsarbejde forud for patientens/borgerens deltagelse i et fælles forebyggelsestilbud. Patientens/borgerens team er en dynamisk organiserings- og arbejdsform, hvor samarbejdet om patientens behov og forløb organiseres i koordinerende netværk. Det er i teamsamarbejdet (tværfagligt og tværsektorielt) med og omkring patienten/borgeren, at behov og motivation kan tydeliggøres og afklares mhp. at henvise og støtte patienten/borgeren i at deltage i forebyggelsestilbuddet. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang i forebyggelsestilbud I dette afsnit er kort beskrevet de indholdsmæssige og sundhedspædagogiske rammer for forebyggelsestilbud til den fælles målgruppe mellem kommuner og Psykiatri. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang: Der er tale om gruppe-tilbud med fokus på social læring, erfaringsudveksling, relations- og netværksdannelse Der skal være fokus på mestring af hverdagen, herunder livsstil indenfor kost, rygning, alkohol, motion og stoffer.

Der skal tages udgangspunkt i deltagernes ressourcer og kompetencer Tilbuddet bør indeholde viden, refleksion og motivation Fysisk aktivitet bør indgå som en fast bestanddel Der skal være mulighed for at tage relevante emner op, som optager deltagerne Forslag til pilotprojekter Der skal foreslås 3 pilotprojeker til gennemførelse i en 1-årig periode med efterfølgende evaluering. For sikre en bred vifte af erfaringer forslås pilotprojekterne gennemført på forskellige matrikler i både kommuner og Psykiatri: 1. Psykiatriens matrikel 2. Kommunalt sundhedscenter eller lignende 3. Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud I hvert pilotprojekt skal der afholdes min 2. gruppeforløb, således at der som minimum indgår i alt 10 borgere/patienter i hvert pilotprojekt. Således vil i alt ca. 30 borgere have deltaget efter de tre pilotprojekters gennemførelse. Pilotprojekterne afgrænses til målgruppen over 18 år. På sigt vil forebyggelsesmodellen principielt kunne anvendes ift. alle aldersgrupper. Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af de tre pilotprojekter. Eksempler på mulige pilotprojekter Pilotprojekt i Psykiatrien Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i behandlingspsykiatrien og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.

Pilotprojekt i et kommunalt sundhedscenter Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i et kommunalt sundhedscenter og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere Pilotprojekt ankerpersoner på et botilbud fra henholdsvis eller værested psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag. Pilotprojekt på Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud Pilotprojektet bygger på en sundhedspakke, der indbefatter fire indsatsområder, her under de lokale politiker, rammer, regeldannelse og aktiviteter. Det skal dog pointeres, med reference til det foranstående, at det ikke nødvendigvis er alle fire indsatsområder der sammenstemmigt skal arbejdes med i projektperioden. Det vil være op til det enkelte bosted / værested, herunder borgerne at afgøre, hvilke initiativer der skal danne grundlag for projektet. Processen kan tænkes som en bottom- Up konstellation. Sundhedspakken skal implementeres som en del af den daglige drift på bostedet eller et værestedet. Projektet strækker sig over et halvt år og består af en vejledningsdel og en strukturdel. Vejledningsdelen indbefatter individuelle samtaler, holdundervisning og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Strukturdelen i henhold til de fire indsatsområder indbefatter fx kostpolitik, rygepolitik - muligheder for motion, adgang til kommunens faciliteter, rygestoptilbud 30 min bevægelse dagligt, pårørendesamarbejde, lægebesøg madlavningsgrupper, gå/ løbegrupper, rygevanesamtaler. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og bostedet / Værestedet, der skal sikre kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne i Sundhedspakken er beboerne på bostedet eller brugerne af værestedet. Deltagerne skal være i kontakt med behandlingspsykiatrien og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.

Evaluering Der foretages en intern evaluering i løbet af pilotprojektet. Evalueringen gennemføres af de seks fagpersoner fra Psykiatri og kommuner, der driver pilotprojekterne. Formålet med evalueringen er at undersøge, i hvilket omfang det lykkes at få borgere/patienter i målgruppen til at deltage i det fælles tværsektorielle forebyggelsestilbud. Evalueringen vil primært bestå af dokumentation/registrering af aktiviteter og deltagelse. Såfremt det er muligt suppleres ovenstående af en kvantitativ evaluering af borgernes/patienternes deltagelse i forebyggelsestilbuddet samt en kvalitativ evaluering blandt de medarbejdere, der har stået for forebyggelsestilbuddet. Organisering i pilotprojekt-perioden Der nedsættes i pilotprojekt-perioden en tværsektoriel pilotgruppe, der har ansvaret for at sikre koordinering og evaluering af pilotprojekterne. Den nuværende arbejdsgruppe sættes på standby i pilotperioden. Pilotgruppen afrapporterer til arbejdsgruppen, som foretager den endelige afrapportering til Programstyregruppen. I pilotgruppen deltager repræsentanter fra de tre deltagende kommuner, Psykiatrien og fra regionen. I praksis vil der for hver pilotprojekt deltage de to fagpersoner én fra henholdsvis kommune og Psykiatri, der er ansvarlige for at planlægge, implementere og evaluere pilotprojekterne. Der ud over kan der deltage én administrativ repræsentant fra Psykiatrien og én fra de deltagende kommuner. Der udpeges en kommunal og regional repræsentant til at varetage formandskab og sekretariat. Pilotgruppen har til opgave at sikre: Koordinering og Erfaringsudveksling på tværs af pilotprojekterne Udarbejdelse af en fælles skabelon for evaluering Udarbejdelse af plan for formidling af pilotprojekternes resultater Udarbejdelse af afrapportering til Porteføljestyregruppen efter pilotprojekt-periodens afslutning Det er ikke pilotgruppens ansvar at sikre implementering af det enkelte pilotprojekt. Det er Psykiatrien og den enkelte kommunes ansvar at sikre ledelsesmæssig forankring af pilotprojekterne. Kompetenceudvikling til de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med borgere med sindslidelser For at sikre, at der sker et løft i forhold til de mennesker med sindslidelser kommuner, Psykiatri og

almen praksis møder og er i kontakt med, skal det foreslås, at der iværksættes et bredt tilbud om kompetenceudvikling. Målgruppen for kompetenceudvikling er fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Formålet med kompetenceudviklingen er at styrke den faglige viden om mennesker med sindslidelser, herunder hvordan man motivere og kommunikere på en hensigtsmæssig måde. Konkret foreslås et kursus af 2 dages varighed. Dagene holdes med ca. 1 måneds mellemrum for at sikre, at deltagerne har mulighed for refleksion og afprøvning af nye tilgange i den mellemliggende periode. Kurset kan bl.a. indeholde: Sundhedspædagogiske metoder målrettet målgruppen af borgere/patienter med psykiske lidelser Fokus på relationen mellem fagpersoner og borger/patient Fokus på motivation og refleksion hos borger/patient Det konkrete kursusindhold udvikles i et samarbejde mellem region, kommuner og Psykiatri. Der hentes inspiration fra 4 dages kursus om sundhedspædagogik, hvor der er fokus på socialt udsatte og sårbare borgere. Økonomi og ressourceforbrug Pilotprojekterne indeholder ikke nye opgaver for kommuner og Psykiatri, idet begge parter allerede for nuværende har til opgave at sikre forebyggelse til borgere/patienter med psykiatriske lidelser. Pilotprojekterne er en ny organisatorisk ramme at udføre denne opgave indenfor. Der er derfor ikke forslag om at tilføre ekstra økonomi eller ressourcer i forhold til gennemførelse af de foreslåede pilotprojekter. Det forventes, at Psykiatrien og de kommuner, der ønsker at deltage i pilotprojekterne afsætter de personale- og ledelsesmæssige ressourcer, der er nødvendige for at kunne gennemføre projekterne. Regionen afholder udgifterne til kompetenceudvikling jf. rådgivningsforpligtelsen.

Anbefalinger vedrørende ensretning på sundhed.dk i forhold til borgere med psykiske lidelser Synlighed af kommunens tilbud er en væsentlig parameter for at skabe bedre henvisningsprocedurer fra psykiatrien til kommunens forebyggelsestilbud. I dag har kommunerne forskellige måder at kategorisere tilbuddene på. Nogle kommuner har ikke synliggjort fanen med psykiske lidelser. Anbefaling vedr. systematik At kategorien Psykiske lidelser udelukkende indeholder tilbud, der er specifikt tilrettelagt og målrettet borgere med psykiske lidelser. At alle kommunerne under rygestop, alkohol og misbrug synliggør fanen særlige målgruppekriterier og skriver, hvordan tilbuddet tilpasses. Dette er jf. sundhedsaftalen, hvor alle kommunerne har forpligtet sig til at have tilbud også til borgere med psykiske lidelser. Eksempel fra Aalborg Kommune under rygestop: Særlige målgruppekriterier Rygestoptilbuddet tilpasses efter den enkelte borger. At de kommuner, som har andre KRAM-tilbud end de aftalte (eks. kost og træning) også her synliggør fanen særlige målgruppekriterier og skriver hvordan tilbuddet tilpasses. At kommuner som evt. har tilbud, hvor det ikke er muligt at deltage med en psykisk lidelse, synliggør eksklusionskriterierne.