Sundhedsstyrelsen Planlægning Islands Brygge 67 2300 København S Att.: Planlægning, Cecilie Iuul Dato: 13. marts 2018 Implementering og udbredelse af forløbsprogrammer for børn og unge med psykiske lidelser sagsnr. 4-1613-254/1 Den tværsektorielle enhed Satspuljeprojektet Implementering og udbredelse af forløbsbeskrivelse for børn og unge med psykiske lidelser vil blive indført i et samarbejde mellem Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatrien i Region Sjælland og Roskilde, Kalundborg og Faxe kommuner. Roskilde Kommune deltager med frikøbt arbejdskraft i den nye enhed. Faxe og Kalundborg kommune indgår på Styregruppe- og tovholderniveau. Det kan aftales at andre kommuner indgår i frikøb. Tilbuddet i den ny enhed kan gælde for børn og unge fra alle kommuner i regionen. Sagsnummer: Initialer: melhe/suco Psykiatriledelsens stab Fælledvej 6 Bygning 3, 3. sal 4200 Slagelse Tlf.: 9357 0256 www.regionsjaelland.dk Den ny tværsektorielle enhed, resumé: Projektet tager udgangspunkt i et øget antal henvendelser i Psykiatrisk Akut Modtagelse (PAM) fra børn og unge. Dette betyder at flere børn og unge henvender sig i PAM, og man dér er uden information om eventuelle tidligere interventioner i primær sektor, hvilket betyder at flere børn og unge starter i et forløb i psykiatrien uden, at dette i forvejen er koordineret med kommune eller andre relevante parter. Visionen er at oprette en tværsektoriel enhed ved hjælp af flere af forårets Satspuljemidler 1. I den tværsektorielle enhed tilbydes akut (og subakut) hjælp til børn og unge og deres familier og/eller anbringelsessteder i lokaler nær PAM, når der ikke er behov for akut indlæggelse i psykiatrien. Enheden vil kunne tilbyde en mere omfattende og tværsektoriel indsats end PAM kan tilbyde. Enheden vil fysisk ligge i nærheden af PAM og de øvrige børne- og ungdomspsykiatriske afsnit i Smedegade, Roskilde. 1 Vi ønsker på sigt at finansiere enheden via flere satspuljer. Det drejer sig om; Fremskudt regional funktion i børne- og ungdomspsykiatrien, Styrket indsats for mennesker med spiseforstyrrelser og selvskade samt med nærværende ansøgning; Forløbsprogrammer for børnog unge. Side 1
Der vil samtidigt være mulighed for en udkørende funktion til barnets/den unges hjem/anbringelsessted eller hjemkommune. Der vil blive ansat medarbejdere fra minimum én kommune samt børne- og ungdomspsykiatrien i den tværsektorielle enhed. Enheden kan afdække barnets/den unges samlede situation, med henblik på at skabe et koordineret forløbsprogram med de eventuelle igangværende handleplaner i kommunen/psykiatrien/almen praksis. Der kan alt efter behov foretages opfølgende kontakter med familien, telefonopringninger, hjemmebesøg, skriftlig orientering eller tværsektorielle møder, hvor det aktuelle overblik drøftes og koordineres med hjemkommunen under fuld respekt for den lokale myndighed samt eventuelt med egen læge. Det centrale er, at enheden sikrer sig, at barnet/den unge/familien ved, hvad næste skridt i forløbet er, samt at rette vedkommende i hjemkommunen er eller bliver bekendt med forløbet/sagen. Desuden kan den kommunale sagsbehandler i enheden og det psykiatriske team formidle almen råd og vejledning for eksempel om visitationsveje, relevante bestemmelser i Serviceloven, mulighed for støtte hos relevante frivillige aktører mv. Den kommunale sagsbehandler vil ligeledes kunne bidrage til kvalificering af underretninger. Endeligt har den tværsektorielle enhed mulighed for at styrke samarbejdet med den sociale døgnvagt i hjemkommunen ligesom, at døgnvagten omvendt kan kontakte det tværsektorielle team i akutte sager. Det samme gælder for egen læge, som også vil blive inddraget i forløbet, hvis det er relevant. Almen praksis har også altid mulighed for at kontakte den tværsektorielle enhed. Alle udvekslinger af oplysninger mellem sektorerne sker naturligvis kun efter samtykke med mindre oplysningerne videregives i overensstemmelse med underretningspligten. Formål, baggrund og målgruppe: Forløbsprogrammerne tager afsæt i henholdsvis børn og unge med ADHD, angst/depression og spiseforstyrrelser. Hensigten med forløbsprogrammerne er dog, at de overordnede anbefalinger om sammenhæng i indsatsen kan anvendes i samarbejdet omkring børn og unge med andre psykiske lidelser og vanskeligheder. Derfor vil der i dette projekt ikke blive skelnet mellem diagnosetyper i forbindelse med henvendelser til PAM og kontakt til den nye tværsektorielle enhed. Baggrunden er, at der gennem en årrække været et stigende antal henvendelser fra børn og unge under 19 år i PAM. I 2012 var der 6 henvendelser I 2016 var der ca. 600 henvendelser I 2017 var der ca. 1000 henvendelser De akutte henvendelser skaber ikke kun bekymringer hos det enkelte barn/unge men ligeledes for de pårørende. Samtidige betyder de akutte henvendelser i flere tilfælde, at eksisterende kommunale eller regionale indsatser afbrydes i en kortere eller længere periode, så forløbene ikke bliver koordineret på tværs af sektorerne. Side 2
Mange af de akutte henvendelser i PAM resulterer ikke i en indlæggelse, men måske en underretning til de sociale myndigheder samt en henvisning til en ambulant klinik i Børneog Ungdomspsykiatrien. Hvis den vagthavende læge i børne- og ungdomspsykiatrien ikke skønner, at der er behov for en akut indlæggelse, kan lægen kontakte hjemkommunens sociale døgnvagt i de tilfælde, hvor der vurderes at være behov for en akut kommunal indsats. Afbrydelsen af allerede kommunale eller regionale indsatser vanskeliggør en koordinering på tværs af sektorerne, da akutte henvendelser til PAM skaber nye foranstaltninger, der skal tages hånd om i kommunerne og i behandlingspsykiatrien. Nogle af forskellene mellem planlagt henvisning og akut henvendelse er illustreret herunder: For at give flere planlagte og mere koordinerede forløb er der behov for et øget samarbejde på tværs af sektorerne for de mange børn og unge, der henvender sig i PAM. Derfor vil implementering og udbredelsen af forløbsprogrammerne bestå af flere konkrete indsatser, der skal sikre, at barnet/den unges forløb er samtidigt og koordineret mellem sektorerne. Den nye tværsektorielle enhed kan også varetage de spørgsmål (og henvendelser), der kommer fra fx kommunerne og almen praksis og samtidigt i relevante tilfælde afholde opfølgende samtaler med de børn og unge, som ikke bliver indlagt efter en henvendelse i PAM. Enheden kan konkret bidrage til, at barnet, den unge (og pårørende og evt. anbringelsessted) får kontakt til den relevante myndighed/kontaktperson i hjemkommunen. Etablering af en tværsektoriel enhed og implementering af forløbsprogrammer vil derfor have følgende delindsatser: 1. Tværsektoriel koordinering (efter samtykke) 2. Henvendelser fra og til kommuner 3. Henvendelser fra og til almen praksis 4. Opfølgende samtaler i enheden, i hjemkommunen, i hjemmet eller i psykiatrien 5. Udkørende funktion Side 3
6. Forskudte åbningstider 2 7. Tættere samarbejde mellem psykiatrien og den sociale døgnvagt i kommunerne 8. Fælles kompetenceudvikling/temadage Opfølgende samtaler: Den tværsektorielle enhed kan afholde opfølgende samtaler med de børn/unge og deres pårørende, således at patienten kan følges en kortere periode, indtil der foreligger en psykiatrisk eller en socialfaglig handleplan, eller en kombination af disse to. Herefter overgår barnet/den unge til det videre ambulante tilbud og/eller en kommunal foranstaltning. I samtalen vil ofte indgå både medarbejdere med kommunal ansættelse, som medarbejder med ansættelse i børne- og ungdomspsykiatrien. Efterfølgende kan den kommunale eller psykiatriske medarbejder videregive relevante oplysninger til hjemkommunen eller egen læge (med samtykke). Samtalerne kan være med til at forbygge at barnet/den unge udvikler alvorlige symptomer ved, at der iværksættes en relativ tidlig indsats. De pårørende har en afgørende rolle i den forebyggende indsats, og derfor er det væsentligt, at de pårørende er inddraget og er medansvarlige i de opfølgende samtaler. Den kommunale sagsbehandler i enheden vil naturligvis aldrig kunne foretage handlinger på vegne af en anden kommune 3. Udekørende funktion: Ved behov kan de opfølgende samtaler foregå i hjemmet, på anbringelsesstedet eller i hjemkommunen. Den tværsektorielle enhed kan have en tæt kontakt med hjemkommunen og dennes sagsbehandlere og kan efter nærmere aftale tilbyde at deltage i de opfølgende samtaler, eller netværksmøder. Ved netværksmøder kan der ved behov udarbejdes en fælles koordineret plan. Hjemkommunen kan indhente oplysninger fra den tværsektorielle enhed ved fysiske møder, på telefon eller ved videomøder. Forskudte åbningstider: Den nye tværsektoriel enhed vil blive oprettet med budgetmidler fra flere satspuljer. Det drejer sig om; Fremskudt regional funktion i børne- og ungdomspsykiatrien, Styrket indsats for mennesker med spiseforstyrrelser og selvskade samt Forløbsprogrammer for børn- og unge. Når alle tre satspuljer er implementeret i efteråret 2018 er målsætningen, at den tværsektorielle enhed skal have åbent fra for eksempel kl. 12-22 mandag til søndag. Samarbejde med den sociale døgnvagt: Den vagthavende læge i PAM har mulighed for at tage kontakt til den sociale døgnvagt i kommunen i forbindelse med et barn/ung har henvendt sig i PAM. Projektet vil fokusere på at styrke samarbejdet mellem PAM, den tværsektorielle enhed og de kommunale sociale døgnvagter. Efter nærmere aftale kan den sociale døgnvagt inddrages i det akutte samarbejde. I andre tilfælde kan den sociale døgnvagt kontakte den tværsektorielle enhed for sparring. 2 I starten begrænset, men ved flere Satspuljemidler udvidet åbningstid for eksempel fra kl. 12.00 22.00 man-søndag. 3 Hvis det skønnes, at der er tale om akut mistrivsel, vil medarbejderne i enheden altid sende en underretning til hjemkommunen. Side 4
Fælles kompetenceudvikling: Anbefalingerne fra forløbsprogrammerne er, at der indgås aftaler om fælles kompetenceudvikling. Der er allerede nu et tæt samarbejde på tværs af kommuner og Børneog Ungdomspsykiatrien blandt andet på Kommunalt Samarbejdsforum om børne- og ungdomspsykiatrien (KSP BU) 4, og dette vil fortsætte som hidtil. Der vil blive afsat budgetmidler i dette projekt 5 til fælles temadage for medarbejdere i de kommunale sociale døgnvagter, medarbejdere i den tværsektorielle enhed samt medarbejdere fra PAM, Roskilde. Kommunale medansøgere: Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatri, Roskilde Kommune, Kalundborg Kommune og Faxe Kommune vil implementere og udbrede forløbsprogrammerne. Målsætningen er, at implementering af forløbsprogrammet på sigt kan ske i alle Region Sjællands kommuner, da alle forvaltninger/centre, som varetager opgaver inden for børn og unge kan serviceres af Den tværsektorielle enhed. Inddragelse af relevante erfaringer fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum og Tværfagligt Udgående Team: Børne- og Ungdomspsykiatrien har et tæt samarbejde med Holbæk, Vordingborg og Slagelse kommuner i Børne- og Ungdomspsykiatrisk Forum (kaldet BUF). Samarbejdet i BUF har betydet, at børn og unge med ikke akutte psykiske lidelser fra de tre kommuner får en hurtigere og mere koordineret udredning. Erfaringerne fra BUF med at koordinere på tværs af sektorerne vil blive anvendt i implementeringen af forløbsprogrammerne. Yderligere vil man i den tværsektorielle enhed tage udgangspunkt i erfaringerne fra satspuljeprojektet: Tværfagligt Udgående Team i Børne- og Ungdomspsykiatrien (2015-2018). Erfaringer herfra viser, at et skræddersyet tilbud til et barn/en ung efter en indlæggelse kan give et mere konstruktivt efterforløb og sandsynligvis mindske risikoen for genindlæggelse. Der opleves en større smidighed i samarbejdet mellem psykiatri og kommunerne. Dette skyldes et større kendskab til hinandens kerneopgaver og arbejdsområder. Personalemæssige ressourcer: I den tværsektoriel enhed vil der være tilknyttet børne- og ungdomspsykiater, sygeplejersker, socialrådgiver, specialpsykolog/, psykologer m.fl. Ligeledes vil der være medarbejdere fra Børn og Unge forvaltningen i Roskilde Kommune samt eventuelt andre kommuner, som frikøbes til arbejdet i den tværsektorielle enhed. Medarbejderen fra Roskilde Kommune forventes at være socialrådgiver med solid erfaring fra det specialiserede børn og ungeområde. Ved udgående besøg eller opfølgende samtaler vil det være psykiatriske sygeplejersker samt pædagoger som varetager dette. Der vil blive udarbejdet vagtplaner således, at medarbejdere fra Roskilde Kommune samt medarbejderne fra børne- og ungdomspsykiatrien bevarer tilknytningen til deres eksisterede arbejdsplads samt frikøbes til den tværsektorielle enhed. Der vil med midler fra nærværende satspulje blive frikøbt 1-2 medarbejdere fra Roskilde Kommune og 1-2 medarbejdere fra børne- og ungdomspsykiatrien. 4 Et udvalg under Sundhedsaftalen. 5 Samt med de kommende Satspuljemidler. Side 5
Da der er tale om to sektorer under et tag, vil det regionale personale referer til Afdeling for børne- og ungdomspsykiatri, og det kommunale personale referer til de kommuner, hvorfra de er frikøbt. Yderligere vil der være en egenfinansieret projektkoordinator, som til dagligt arbejder i staben i Børne- og Ungdomspsykiatrien. Projektkoordinatoren vil varetage opgaver i forbindelse med statusrapport, afsluttende rapport og sekretariatets betjening af styregruppen for projektet. Der vil ydermere blive udpeget projekttovholdere hos de enkelte kommuner. Der vil blive nedsat en tværsektoriel styregruppe for projektet. Styregruppen vil bestå af følgende repræsentanter: Chef for Børn og Unge, Kristina Mikkelsen, Roskilde Kommune Centerchef for Familie, Social og Beskæftigelse, Kasper Sonne, Faxe Kommune Fagcenterchef Ane Stallknecht, Kalundborg Kommune Ledende overlæge i Børne- og Ungdomspsykiatrien Jesper Pedersen Ledende oversygeplejerske i Børne- og Ungdomspsykiatrien Poul Erik Ravnsmed Psykologfaglig ledende koordinator i Børne- og Ungdomspsykiatrien Annette Anbert Repræsentant fra almen praksis Projektkoordinator, som også skal fungere som sekretær for styregruppen Pårørenderepræsentant Yderligere vil der blive nedsat ad hoc følgegrupper ved behov. Dokumentation: Styregruppen vil følge projektet undervejs i hele projektperioden. Der vil løbende blive orienteret om status og erfaringer for arbejdet i den tværsektorielle enhed på Kommunal Samarbejdsforum for børne- og ungdomspsykiatri (KSP BU). Projektet udarbejder en kommunikationsplan, der sikrer, at projektets interessenter informeres og inddrages løbende med henblik på at skabe opbakning til projektet Projektet forventes igangsat den 1. juni 2018 og afsluttes den 31.12.2020. Tidsplanen for projektet vil være således: 2018 (fra juni) planlægning og forberedelse af projektet forskellige delelementer Udpegning af medarbejdere til det tværsektorielle enhed Styregruppe (opgaver og deltagerkreds) Udvikling af koncept for rådgivning Data Dokumentationsaktiviteter herunder mål og kriterier Kommunikation og formidler til samarbejdspartnere samt børn og unge og deres pårørende Orientere om projektet til KSP BU Udarbejdelse af statusrapport for 2018 Landsdækkende evaluering Planlægning og afholdelse af temadag for medarbejdere i den tværsektorielle enhed, PAM samt medarbejder i kommunernes sociale døgnvagt Side 6
2019- projektet i drift: Styregruppen tager løbende stilling til behov for ændring Planlægning og afholdelse af temadag for medarbejdere i den tværsektorielle enhed, PAM samt medarbejder i kommunernes sociale døgnvagt Udarbejdelse af statusrapport for 2018 2020- projektet i drift og afslutning: Styregruppen tager løbende stilling til behov for ændring Planlægning og afholdelse af temadag for medarbejdere i den tværsektorielle enhed, PAM samt medarbejder i kommunernes sociale døgnvagt Udarbejdelse af afsluttende rapport for projektet Side 7