Generel Rammeaftale om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser mellem Region Nordjylland og Kommunerne i Nordjylland Godkendt af Sundhedskoordinationsudvalg på møde den 10. juni 2008 Udfyldningsaftaler for sygdomsgrupperne: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) Demens Diabetes 1
Forord Sundhedsloven fastlægger, at: kommunen har myndighedsansvar for genoptræning efter sygehusudskrivning og for borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse regionen har ansvar for udredning og behandling og for at udføre genoptræning under indlæggelse, finansieret af kommunerne region og kommuner har et delt ansvar for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme Disse opgaver er helt centrale i et behandlings- og rehabiliteringsforløb for mennesker med kroniske sygdomme. Af sundhedslovens specielle bemærkninger fremgår, at indsatsen for mennesker med kroniske lidelser skal styrkes, og at der skal skabes sammenhæng i patientforløbet. Bestemmelserne for området peger på sundhedsaftaler som redskab til at regulere indsatsen og sikre sammenhæng i patientforløbet og på den praktiserende læge som central aktør i aftaler omkring indsatsen. Indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser skal således løses af kommuner og region i fællesskab, og den alment praktiserende læges opgaver fremgår også i et samlet aftalekompleks for området. De obligatoriske sundhedsaftaler mellem Region og Kommunerne i Nordjylland indeholder en model for tværsektoriel organisering af indsatsen for sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser (Kronikermodellen), der indebærer, at region og kommuner indgår aftaler om indsatsen for 9 sygdomsgrupper. Der indgås en generel rammeaftale, fælles for alle sygdomsgrupper, indeholdende: o o o fælles principper for sammenhængende og styrkede patientforløb generel arbejdsdeling og dialog mellem region, kommuner, praktiserende læger m. fl. bestemmelser, der sikrer, at indsatsen bygger på evidens og fælles kvalitetsudvikling i ydelserne. Den generelle rammeaftale suppleres af sygdomsspecifikke udfyldningsaftaler, der præciserer: o o o regionens og kommunens myndighedsansvar i de enkelte dele af patientforløbet den specifikke arbejdsdeling for sygdomsgruppen den aktivitet, aftalerne indebærer for region og kommuner Den generelle rammeaftale indgår i den obligatoriske sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme. Udfyldningsaftalen for en sygdomsgruppe tiltrædes særskilt af regionen og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf det vil fremgå, om den enkelte kommune og regionen har særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser. Sundhedslovens specielle bemærkninger beskriver, at patienten skal tage vare på eget helbred og lære at leve med sygdommen. Patienten skal være aktiv medspiller i hele patientforløbet og indgå i 2
dialog og beslutninger om løsning af egne sundhedsmæssige problemstillinger. Indsatsen skal således ruste mennesker til at mestre et liv med kronisk sygdom og til at være aktiv i de udfordringer, sygdommen giver. Den generelle rammeaftalen præsenteres på følgende sider, - herefter følger udfyldningsaftaler for: Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme, Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), Demens og Diabetes. 3
Rammeaftale 1. Rammeaftalens grundvilkår Rammeaftalens grundvilkår fastlægger aftalens gyldighedsområde, vilkår for arbejdsdeling og myndighedsansvar, herunder økonomi og servicemål, implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse, samt kommunikation mellem parterne, opfølgning på aftalerne mv. 1.1. Rammeaftalens gyldighedsområde Rammeaftalen gælder mennesker med kroniske lidelser og vedrører det delte ansvar for den patientrettede forebyggelse. Den nærmere afgrænsning fremgår af den enkelte udfyldningsaftale. 1.2. Vilkår for opgave- og ansvarsfordeling Myndighedsansvaret fastlægges gennem Sundhedslovens bestemmelser og den tolkning heraf, der kommer til udtryk gennem den obligatoriske sundhedsaftale om sundhedsfremme og forebyggelse mellem Region og Kommuner i Nordjylland. Den heraf afledte opgavedeling fastlægges i udfyldningsaftaler for den enkelte sygdomsgruppe ud fra en hensigtsmæssig stratificering af patienter i kronikerpyramiden. Sundhedsstyrelsens retningslinier for indsatsen for den pågældende sygdomsgruppe skal, hvis de findes, inddrages, ligesom LEON-princippet også lægges til grund for opgavedelingen. Endvidere indeholder opgavedelingen anbefalinger om tovholderfunktion, kriterier for tilknytning af forløbskoordinator og om 2-aftaler med almen praktiserende læger. Patientgrundlaget i kronikerpyramidens niveauer kvantificeres for at vurdere kapacitets- og ressourcebehov i de enkelte aktiviteter, der indgår i patientforløbet og endelig redegøres for økonomi og servicemål. Generel arbejdsdeling på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet Sundhedsloven fastlægger, at borgerrettet sundhedsfremme og forebyggelse er et kommunalt opgave- og myndighedsområde, mens ansvaret for den patientrettede sundhedsfremme og forebyggelse er delt mellem region og kommuner. Regionen og kommunerne i Nordjylland har aftalt, at patientrettet forebyggelse, der indgår i forberedelse til operation eller behandling, er Regionens opgave. Efter endt sygehusophold er det kommunens opgave at tilvejebringe tilbud, som patienten informeres om ved udskrivning. Der er frit valg mellem sygehusenes forebyggelsestilbud. Der ydes fri transport efter gældende regler for transport i forbindelse med almindeligt frit sygehusvalg, dvs. til nærmeste tilbud. Der kan ikke vælges frit mellem kommunernes patientrettede sundhedsfremme og forebyggelsestilbud. 4
Stratificering efter Kronikerpyramiden Kronikerpyramiden opdeler/stratificerer patienter ud fra sygdommens sværhedsgrad. Figur 1. Kronikerpyramiden. Figur 1 viser Kronikerpyramiden, hvor patienterne stratificeres i 3 niveauer: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Velreguleret kronisk sygdom uden komplikationer omfatter flest patienter. Kronisk sygdom med stor risiko for/eller med komplikationer omfatter en del patienter. Kompleks kronisk sygdom, ofte flere sygdomme omfatter få patienter. De 3 niveauer er udgangspunkt for at udpege tovholder, tilknytte forløbskoordinator i patientforløbet og aftale arbejdsdeling mellem parterne. Der skal fastsættes særlige stratificeringskriterier i udfyldningsaftalen for den konkrete sygdom. Tovholder og forløbskoordinator Den Almen-praktiserende læge er efter Sundhedsstyrelsens anbefalinger tovholder. Tovholderfunktionen skal drøftes og præciseres i Samarbejdsudvalget for Almen Praksis mhp. at vurdere, hvordan den kan styrkes. Patienter med kroniske lidelser i svær grad, - ofte på niveau 3 i Kronikerpyramiden, af og til også på niveau 2 og/eller med flere kroniske sygdomme, - kan have behov for særlig støtte for at fastholde indsatsen og få sammenhæng i patientforløbet. Disse patienter kan tilknyttes en forløbskoordinator. Patienter med små ressourcer eller barrierer for deltagelse, - etnicitet, svag sygdomsforståelse, lille netværk mv. - kan også have behov for forløbskoordinator. Sundhedsstyrelsen har skitseret en forløbskoordinators opgaver således: 5
o o o o Støtte til særligt sårbare patienter ved at koordinere den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme. Understøtte særligt sårbare patienters mulighed for egenomsorg via formidling af patientuddannelsestilbud. Sikre at de igangsatte initiativer følges op og justeres Aktivt at formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer og forskellige behandlere. Forløbskoordinatoren skal have en sundhedsfaglig baggrund med specialviden indenfor det pågældende sygdomsområde. Forløbskoordinatoren skal kunne kommunikere og samarbejde effektiv med samarbejdspartnere på tværs af sektorer. Kompetencekravet til forløbskoordinatoren afgør, om denne rekrutteres fra sekundær- eller primærsektoren. Patientens tilknytning til primær- eller sekundærsektoren i den periode, hvor forløbskoordinatoren tilknyttes, har også betydning for, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres. Den sektor, hvorfra forløbskoordinatoren rekrutteres, bærer økonomien i funktionen. Udfyldningsaftalerne skal indeholde: Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Krav til forløbskoordinatorens kompetencer Særlige sygdomsspecifikke opgaver ud over ovennævnte Hvilken myndighed stiller forløbskoordinator til rådighed og bærer den hermed forbundne økonomi Kvantificering af patienter i Kronikerpyramidens niveauer Kommuner, sygehuse og Almen Praksis skal afsætte en passende kapacitet i de aktiviteter, de har ansvar for. Derfor vurderes antal patienter totalt indenfor den pågældende sygdomsgruppe, og hvordan de fordeler sig på Kronikerpyramidens niveauer. Nogle patienter fravælger at deltage i tilbudte aktiviteter. Det bør iagttages i kapacitetsplanlægningen. I det omfang, det er muligt, gives en vurdering af deltagelses-frekvensen. Udfyldningsaftalerne indeholder estimater af antal patienter i Kronikerpyramidens 3 niveauer. LEON-princippet - Laveste Effektive OmsorgsNiveau LEON-princippet dækker over nogle grundlæggende principper i det danske sundhedsvæsen: o Laveste OmsorgsNiveau omhandler lægefagligt specialiseringsniveau i sundhedsvæsenet. Sundhedsvæsenet er i hovedtræk organiseret, så det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne er den naturlige indgang for de fleste sundhedsmæssige problemstillinger. Den praktiserende læge har en stor bredde i sin sundhedsfaglige tilgang til patienterne og løser de fleste sundhedsproblemer. Den praktiserende læge henviser til sekundærsektoren sygehusvæsenet og praktiserende speciallæger, - når patienter har sundhedsmæssige behov, der kræver ydelser på et højere lægeligt specialiseringsniveau. 6
Det primære sundhedsvæsen almen praksis og kommunerne - befinder sig i lokalområdet, er let at få adgang til og løser derfor mange sundhedsmæssige problemstillinger under relativ lille indgriben i patientens dagligdag, - samtidig er ydelserne i primærsektoren relativt billige. o Effektive omhandler først og fremmest at ydelsen skal føre frem til en positiv udvikling i den sundhedsmæssige problemstilling, og dernæst at den skal tilbydes på det specialiseringsniveau, der leverer til laveste omkostninger. Effektiv omfatter således et kvalitetsaspekt, - ydelserne skal virke for at have sin berettigelse i sundhedsvæsenet, - og et kriterium for produktivitet, der medfører, at ydelserne leveres der, hvor de kan produceres virkningsfuldt til den laveste omkostning. Nationale retningslinier Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger for indhold og organisering af indsatsen for nogle sygdomsgrupper. I det omfang Sundhedsstyrelsen har givet anbefalinger, skal de følges. Når Sundhedsstyrelsen kommer med anbefalinger for nye sygdomsgrupper eller reviderer aktuelle anbefalinger, skal det Tværsektorielle Forum for sygdomsgruppen - se nedenfor - rådgive den administrative styregruppe om en evt. justering af gældende aftaler for sygdomsgruppen. Indenrigs- og Sundhedsministeriet har defineret en sondring mellem specialiseret og almen genoptræning, der alene gælder genoptræning efter sygehusudskrivning (Sundhedsloven 140). Der er ikke andre centralt fastsatte definitioner af specialiseringsniveauer i opgaver, der indgår i et rehabiliteringsforløb. - Rehabiliteringsforløb under indlæggelse skyldes således andre forhold, - eksempelvis massive pleje- og rehabiliteringsbehov, særligt krævende og/eller relativt små patientgrupper, behov for kontinuerligt lægeligt tilsyn mv. Rehabiliteringsforløb under indlæggelse løses i særlige tværfaglige enheder, der har opbygget kompetencer på området, - eksempelvis Neuro-rehabilitering i Brønderslev. Arbejdsdelingen i udfyldningsaftalerne angiver det specialiseringsniveau, der er fundet hensigtsmæssig i patientforløbet for den konkrete sygdomsgruppe. 2-aftaler Det er regionens ansvar at vurdere behov for 2-aftaler med almen praksis i et patientforløb, ligesom det er Regionens ansvar at indgå 2-aftaler, når det vurderes nødvendigt. Almen Praktiserende læger indgår i denne proces. Regionen finansierer 2-aftaler med midler afsat i Kronikerenhedens budget, - 2-aftaler kan udløse ekstra aktivitet i almen praksis. Udfyldningsaftalerne skal indeholde beskrivelse af nødvendige 2-aftaler for den pågældende sygdomsgruppe. Regionen udarbejder en årlig oversigt over aktiviteten i 2-aftaler i udfyldningsaftalerne, fordelt på kommuner, mhp. en løbende opfølgning på og vurdering af, hvorvidt der er behov for at justere rollefordelingen mellem region, kommune og almen praksis. 7
Servicemål Servicemål omfatter kvalitetsmål for service-indholdet i patientforløbet, eksempelvis ventetid fra henvisning til første kontakt. Aktiviteter, beskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler, følger de servicemål, der allerede er aftalt i samarbejdsaftaler og sundhedsaftaler. Servicemål for andre aktiviteter inkl. aktiviteter, målrettet mennesker med kroniske lidelser, følger principperne, aftalt mellem den enkelte kommune og regionen i sundhedsaftalerne. Udfyldningsaftalerne kan indeholde servicemål, hvor det findes hensigtsmæssigt at afvige ovenstående principper. Økonomi Økonomien i patientforløbets aktiviteter bæres af den myndighedsansvarlige. Økonomiens størrelse for enkelt-aktiviteter afhænger af deltagerantallet og af den måde, aktiviteten organiseres. Kvantificering af deltagerantal til brug i økonomiberegninger fremgår af udfyldningsaftalerne. Forhandlingsrummet består i, at regionen og kommunen aftaler, hvilken myndighed der konkret udfører (køb/salg af ydelser) opgaven, med udgangspunkt i nedenstående principper: 1) LEON-princippet indebærer, at økonomien iagttages når henvisningspraksis og arbejdsdeling aftales for den enkelte sygdomsgruppe. Parterne skal ligeledes løbende arbejde for at udvikle en incitamentstruktur, der kan befordre at aktiviteter leveres på det rette specialiseringsniveau. 2) Der skal være synlighed omkring de faktiske omkostninger i opgaveløsningen. 3) Af lov om regioners finansiering fastlægges den kommunale medfinansiering af borgernes træk på ydelser i sygehusvæsenet og i praksissektoren. Aktivitetsløft i det regionale sundhedsvæsen har således også økonomiske implikationer for kommunerne. På kort sigt forventes således stigende udgifter for såvel kommuner som region i forbindelse med at etablere den aftalte indsat. På længere sigt forventes, at efterspørgslen på ydelser til mennesker med kroniske lidelser i det regionale sundhedsvæsen bliver relativt mindre. Der forventes en mere moderat udgiftsudvikling i kommunernes indsats på de kommunale forsørgelsesområder, udgifter til ældreomsorg mv., end der ellers kunne forventes, mens økonomien i højere grad anvendes til en indsats, der gør mennesker med kroniske lidelser i stand til en aktiv deltagelse i at mestre sin egen tilværelse. 1.3. Implementering, monitorering, kvalitetssikring, sundhedsfaglig udvikling og kvalifikationer i udførelse 8
For hver kronisk sygdom etableres et tværsektorielt forum, der skal sikre den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet. Kronikerenheden er etableret og har ansvar for implementering, monitorering, kvalitetssikring mv. bl.a. ved at servicere og agere på drøftelser, anbefalinger og beslutninger i de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper og den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Tværsektorielt forum med sundhedsfaglig vidensansvarlig formand Der etableres et tværsektorielt forum for hver sygdomsgruppe. Det ledes af en sundhedsfaglig vidensansvarlig formand med spidskompetencer, gerne på speciallægeniveau, for det pågældende sygdomsområde. Kommuner, region og almen praksis udpeger medlemmer af det tværsektorielle forum, der også har medlemmer fra relevante patientforeninger. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og følger op på forummets arbejde. Det tværsektorielle forum har en rådgivende funktion i forhold til at implementere og revidere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum skal således følge aftalerne om patientforløbet tæt, indgå i drøftelser af implementeringsstrategier, vurdere behov for særlige initiativer, for at patientforløbet kan blive sammenhængende og af høj kvalitet, ligesom det skal rådgive om tilrettelæggelse af aktiviteter og samarbejde mhp. høj effektivitet og på at udnytte de indsatte ressourcer optimalt. Det tværsektorielle forum skal opsøge og vurdere udviklingen i den medicinske teknologi mhp. at overveje, om det giver anledning til at justere udfyldningsaftalerne. Det tværsektorielle forum sikrer således den sundhedsfaglige forankring af patientforløbet og vil befordre, at den sundhedsfaglige udvikling flyder ud i alle udførende led. Det tværsektorielle forum indgår i bl.a.: Tilrettelæggelse af udviklingsarbejde på sygdomsområdet f.eks. ved at udarbejde en udviklingsstrategi for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for sygdomsgruppen. Kvalitetssikring af indsatsen fastlægger kvalitetsindikatorer med udgangspunkt i den danske kvalitetsmodel. Fælles registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag til monitorering af aftalen, herunder kvaliteten i indsatsen. Tværgående netværk og temadage - bidrager til fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft. Praktiske retningslinier for daglig kommunikation efter sygehusindlæggelse Det praktiske samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning er reguleret i samarbejdsaftalen mellem region og kommuner. Det tværsektorielle forum skal overvåge, om der er behov for at udarbejde særlige praktiske vejledninger i forbindelse med den pågældende sygdomsgruppe og skal rådgive, hvis der findes behov for at justere den allerede fastsatte praksis. Dette arbejde skal koordineres tæt med kontaktudvalgene omkring sygehusene. Det sammenhængende patientforløb sikres gennem: a) bedst mulige overlevering fra et tilbud til et andet 9
b) at undgå for mange skiftende opholdsteder og forskellige fagpersoner c) at der er en samlet plan fra starten Kvalifikationer i udførelsen Det er hensigtsmæssigt, at ensartede tilbud i alle sektorer leveres af medarbejdere med ensartede formelle kvalifikationer. Det giver større sikkerhed for, at tilbudene har samme indhold og kvalitet, og letter således de henvisende instanser i vurdering af det rette tilbud. Tilbud til mennesker med kroniske lidelser med problemstillinger under fællesbetegnelsen KRAMfaktorer, skal derfor være aktiviteter, hvor fagpersoner med relevante formelle kvalifikationer har ansvar for indhold og kvalitet. Udfyldningsaftalerne fastsætter særlige kvalifikations-krav til aktiviteter i patientforløbet. 1.4. Information, herunder kommunikation mellem parterne Information om ydelser, aktiviteter, udvikling mv. og kommunikation omkring patientforløbet, henvisninger m.m. udveksles digitalt. Der skal således etableres hensigtsmæssige digitale løsninger for alle informations- og kommunikationsbehov mellem almen praksis, kommuner og region i form af digital vandrejournal og informationsportal. Indtil de rette digitale løsninger forligger, anvendes eksisterende digitale og/eller papirbårne kommunikationsmedier. En veludbygget praksiskonsulentordning skal medvirke i dialogen med almen praksis. Endvidere fastsættes principper for en fælles løbende PR-strategi for at motivere mennesker med kroniske lidelser til deltagelse i aktiviteter i kommuner, på sygehuse og i almen praksis. Digital vandrejournal/patientbog En digital vandrejournal/patientbog åbner mulighed for informations- og vidensdeling i forbindelse med udredning, diagnosticering, behandling, rehabilitering og pleje, hvor aktører fra forskellige sektorer bidrager. Det vil være et væsentligt redskab for tovholder og forløbskoordinator og et led i en styrket elektronisk kommunikation mellem almen praksis og kommunerne. Kronikerenheden sætter arbejde i gang mhp. at udvikle en fælles digital vandrejournal for alle sygdomsgrupper. Der gøres brug af erfaringer fra Demensvandrejournalen, - samtidig iagttages initiativer fra bl.a. Sundhed.dk på området. Informationsportalen NordjyskSundhed I den obligatoriske sundhedsaftale for forebyggelse og sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse er der med virkning fra foråret 2008 etableret en primært IT baseret tilbudsportal, NordjyskSundhed.dk, som drives af regionen. Platformen synliggør og rummer de regionale og kommunale patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud samt indhold og placering af disse. 10
Det overordnede formål: at sikre sundhedsprofessionelle let tilgængelig og overskuelig information om kvalificerede og professionelle tilbud i sektorerne. Portalen udbygges til at omfatte specifikke målrettede tilbud til patienter med kroniske sygdomme. Almen praksis søger i dag informationer på Sundhed.dk. Det bør overvejes om Nordjysksundhed.dk på sigt skal integreres i www.sundhed.dk. Praksiskonsulentordning Praksiskonsulentordningen styrkes generelt, - den regionale praksiskonsulentordning styrkes for at styrke bindeleddet mellem sygehus og almen praksis, og den kommunale for at være bindeled mellem almen praksis og kommune og medvirke til at sikre en hensigtsmæssig henvisningspraksis. Praksiskonsulentordningen bruger www.praksisinfo.rn.dk, der er integreret i sundhed.dk, som digital informationsportal. Dette forhold inddrages i arbejdet omkring de øvrige digitale løsninger. Praksiskonsulentordningerne samordnes i fælles tværgående erfa-strukturer i regi af NordKAP og Kronikerenheden. Fælles løbende PR-strategi Fastholdelse i aktiviteter og i god livsstil er afgørende for at patientforløbet bliver sammenhængende og hensigtsmæssigt. Der skal arbejdes kontinuerligt med en fælles PR-strategi med dette formål. Region, kommuner, NordKAP og Kronikerenheden indgår i dette arbejde. 2. Andre forhold Diagnosespecifik patientuddannelse fremgår af udfyldningsaftalernes beskrivelse af arbejdsdeling i patientforløbet. Desuden kan der etableres generelle patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og som er et godt supplement til den diagnosespecifikke patientuddannelse. Endelig beskrives forhandlingsrummet for den generelle rammeaftale og for udfyldningsaftalerne. Generel patientuddannelse Lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelsesprogrammet Lær at leve med kronisk sygdom er en kommunal aktivitet, der har styrken i den lokale forankring, det generelle dagligdags indhold og i det forhold, at mennesker med kroniske lidelser er rollemodeller for hinanden. Forhandlingsrum for den generelle rammeaftale og udfyldningsaftaler Den generelle rammeaftale tiltrædes i fællesskab af Region og Kommuner i Nordjylland når der foreligger mindst 1 udfyldningsaftale. 11
De enkelte udfyldningsaftaler for de 9 sygdomsgrupper tiltrædes særskilt af Region og den enkelte kommune ved et tiltrædelsesdokument, hvoraf særlige aftaler om leverandør af enkeltydelser i patientforløbet kan fremgå. 3. Opfølgning på den generelle rammeaftale og udfyldningsaftalerne Rammeaftalen og udfyldningsaftalerne følges op af Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe pba. input fra eksempelvis de tværsektorielle fora for de 9 sygdomsgrupper, lokale politiske styregrupper mv. 12
Udfyldningsaftale for Iskæmiske Hjerte-Kar-sygdomme Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme er fællesbetegnelse for sygdomme forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne. Aftalen gælder patienter, der har symptomer, der giver øget risiko for hjerte-karlidelser og patienter, der har fået en hjerte-karlidelse, de skal lære at leve med. Behandling og den sundhedsfremmende indsat adskiller sig, alt efter om patienter har haft et egentligt akut hjertetilfælde eller ej. Derfor foreslås en stratificering i 3 niveauer for den del af patientforløbet, hvor patienten ikke har haft et akut hjertetilfælde, samt den akutte fase og endnu 3 niveauer for perioden efter et akut hjertetilfælde. Stratificering er således: Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. (symptomer) patienter med risikofaktorer, f.eks. forhøjet kolesterol, der giver øget risiko for hjerte-kar-relateret lidelser. (udredning) patienter med kronisk hjertesygdom, eksempelvis stabile symptomer, som ikke har haft et akut sygdomstilfælde. (akut sygdom) patienter med akut hjertesygdom og patienter i intensiv behandling. Patienterne kan ved ændret livsstil bevæge sig til et lavere niveau. Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Niveau 5 Niveau 6 (individuel rehabilitering) patienter, der gennemfører et intensivt 8-12 ugers uddannelses- og behandlingsforløb umiddelbart efter den akutte sygdom (vedligeholdelse) patienter, som efter sygdom deltager i eksempelvis patientuddannelsesprogrammer samt vedligeholdelsesaktiviteter (oplyste) patienter, der er oplyste om deres sygdomme, og som kun deltager i generelle forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Patienter, der har haft en akut hjertelidelse, kan genvinde et normalt liv uden større symptomer ved at gennemføre livsstilsændring i det rette behandlings- og rehabiliteringsforløb. Stratificeringskriterier Niveau 1. Niveau 2. Niveau 3. Der er ingen angina pectoris (brystubehag). CCS klasse 1*. Stabil angina pectoris. (Bryst ubehag/smerter ved fysisk eller psykisk anstrengelse). CCS klasse 2*. Patienterne kan være tilknyttet både primær- og sekundær sektor. Patienter med stor og lille blodprop i hjerte og ustabil angina (brystubehag/smerte i 13
hvile). CCS klasse 3-4*. Patienterne er tilknyttet sekundær sektor. *CCS: Canadian Cardiovacular Society : International klassifikation af brystubehag/smerter: Klasse 1: Almindelig fysisk aktivitet udløser ingen symptomer Klasse 2: Angina pectoris ved hurtig gang, trappegang gang op ad bakke trappegang efter måltider i kulde og blæst og efter psykisk stress. Klasse 3: Brystubehag ved let til moderat anstrengelse. Angina pectoris kan optræde efter mindre end 200 meter gang eller trappegang < 1 etage i normal tempo. Klasse 4: Brystubehag i hvile Stratificering i forløbet efter et akut hjertetilfælde er således: Niveau 4. Specialiseret rehabilitering: Patienter med stor blodprop i hjerte, og eller betydelig nedsat hjertepumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med mindre blodprop i hjertet/ustabil angina og med god pumpefunktion. Niveau 5. Gennemgået rehabiliteringsforløb. Specialiseret rehabilitering: Ptt. med betydelig nedsat pumpefunktion. Almen rehabilitering: Patienter med behov for yderligere støtte i forhold KRAM aktiviteter. Niveau 6. Opfølgning på rehabiliteringsstatus efter 3-6 og 12 mdr. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer Det vurderes, at ca. 22.000 borgere i Nordjylland har en kronisk hjertelidelse. Af disse har ca. 39 % en iskæmisk hjerte-karlidelse. Det vurderes ligeledes, at 70-80 % har en velreguleret kronisk hjertelidelse uden alvorlige komplikationer, - dvs. de tilhører niveau 1 og 6, mens de øvrige fordeles efter samme forhold som i kronikerpyramiden. Tabel 1. Vurdering af antal borgere med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme i de nordjyske kommuner fordelt på kronikerpyramidens niveauer (6 niveauer på dette område)* Niveau 1 og 6 Niveau 2 og 5 Niveau 3 og 4 Samlet Brønderslev 400 100 30 530 Frederikshavn 700 170 70 930 Hjørring 750 190 60 1.000 Jammerbugt 430 100 40 580 Læsø 20 5 2 30 Mariagerfjord 470 120 40 630 Morsø 250 50 30 330 Rebild 320 90 20 430 Thisted 510 110 60 680 Vesthimmerlands 430 110 40 570 Aalborg 2.170 580 150 2.890 Region Nordjylland* 6.440 1.610 530 8.580 Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige 14
Der er en årlig tilgang på ca. 2.700 om året og et tilsvarende frafald pga. dødsfald og raskmeldinger. Derfor er nettotilgangen begrænset (Kilde: Klin.epid.afd.). Indsatsen for mennesker, der netop har fået konstateret en iskæmiske hjerte-karlidelser er væsentligt, da disse skal sikres den grundlæggende forståelse af sygdommen og sammenhængen mellem sygdommen, den daglige livsførelse og evt. reaktioner på sygdommens udtryk. Imidlertid vil nogle borgere med en iskæmisk hjerte-karlidelse, - også blandt de nydebuterede - fravælge et rehabiliteringstilbud og nogle vil af andre årsager ikke kunne få udbytte af det. Det vurderes således, at ca. 30 % vil deltage. Tabel 2. Estimat for deltagelse i hjerterehabilitering, fordelt på kommuner*. Niveau Niveau Niveau Niveau Total Heraf nye 1 og 6 2 og 5 3 og 4 1,2,5 og 6 Brønderslev 150 30 10 180 190 50 Frederikshavn 210 50 20 260 280 90 Hjørring 220 60 20 280 300 90 Jammerbugt 130 30 10 160 170 60 Læsø 7 2 1 10 10 3 Mariagerfjord 140 40 10 180 190 60 Morsø 70 20 10 90 100 30 Rebild 100 30 10 120 130 40 Thisted 150 30 20 190 200 60 Vesthimmerland 130 30 10 160 170 50 Aalborg 650 170 40 820 870 270 I alt* 1.930 480 160 2.410 2.570 810 Bemærk: *afrunde tal, derfor kan totalerne afvige Arbejdsdeling Forebyggelsen og rehabiliteringen af patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme finder for niveau 1 (symptomer) og 6 (oplyste) sted i kommunen. Patienter på niveau 2 (udredning) og 5 (vedligeholdelse) varetages ligeledes i kommunerne, dog kan regionen inddrages. Endelig varetages behandlingen af patienter på niveau 3 (akut sygdom) og 4 (individuel rehabilitering) af regionen. Arbejdsdeling mellem Region, Kommuner og Almen Praksis fremgår af tabellen nedenfor. Tabel 3. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdom Niveau 1 - borgerrettet Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Kostvejledning Rygning Alkohol Motion alment praktiserende læge, diætister, rygestopinstruktører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og patientforeninger. Kommunen 15
Medicinsk behandling/vejledning Praktiserende læge Regionen Niveau 2 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Medicinsk behandling læger og sygeplejersker med erfaring Regionen Sygdomsforståelse i kardiologisk behandling og Regionen og kommunerne Rygning sygepleje, alment praktiserende læger Kommunen Kostvejledning samt diætister, fysioterapeuter, Kommunen Fysisk træning ergoterapeuter, rygestopinstruktører Kommunen Sundhedsfremmesamtale og patientforeninger. Kommunen Medicinsk behandling/vejledning Praktiserende læge Regionen Niveau 3 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Sygdomsforståelse læger og sygeplejersker på en kardiologisk/intern Regionen (Sygehus) Rygestop Kostvejledning Medicinsk behandling/vejledning medicinsk afdeling. Niveau 4 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Medicinsk behandling Sygdomsforståelse Rygestop Kostvejledning Fysisk træning Psyko-social rådgivning Sundhedsfremmesamtale læger og sygeplejersker med erfaring i kardiologisk behandling og sygepleje samt øvrige faggrupper. Niveau 5 - patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig Generel patientuddannelse - Lær at leve med Kronisk sygdom Instruktører er altid mennesker med en kronisk lidelse Kommunen KRAM-baserede gruppetilbud Sundhedsfremmesamtale Medicinsk behandling/vejledning Diætister, rygestopinstruktører, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker Praktiserende læge Regionen (Sygehus) Kostvejledning og rygestop kan leveres i kommunen. Kommunen Regionen Niveau 6 patientrettede Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig KRAM-aktiviteter praktiserende læge, diætister, rygestopinstruktører, Kommunen fysioterapeuter, ergoterapeuter, sygeplejersker og patientforeninger. Medicinsk behand- Praktiserende læge regionen 16
ling/vejledning Kommuner og region kan indgå aftaler med patientforeninger, almen praksis eller andre om at udføre de ydelser, de har myndighedsansvar for i patientforløbet. Forløbskoordinator og tovholder Den almen praktiserende læge er tovholder, - forløbskoordinator tilknyttes efter kriterierne i tabel 4. Tabel 4. Forløbskoordinator for patienter med Iskæmiske Hjerte-Karsygdomme Hvor i patientforløbet Niveau 3 og 4 Kriterier for tilknytning af Fastlægges af det tværsektorielle forum. forløbskoordinator Forløbskoordinatorens Specialiseret viden fra det kardiologiske eller intern-medicinske område - sygeplejerske kompetencer Hvem stiller forløbskoordinator til rådighed Regionen Forløbskoordinatorens Understøtte patienter med komplicerede forløb i overensstemmelse opgaver med forløbskoordinatorens opgaver beskrevet i rammeaftalen. Individuelle forløbsplaner Det tværsektorielle forum udarbejder en række standardforløb til brug for patientens tovholder. Standardforløbene tilpasses individuelt, så de modsvarer patientens behov og ønsker. Ansvaret for dette placeres ved patientens tovholder. Regionen vurderer om det kræver en 2 aftale og tager initiativ til at indgå den. 17
Udfyldningsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL KOL-patienter har fået diagnosticeret en Kronisk Inflammatorisk Lungesygdom med en systemisk komponent. Sygdommen medfører vedvarende tab af lungefunktion og i fremskredne tilfælde vægttab og følgesygdomme, - eksempelvis hjertesvigt. Det anbefales at patienter på: Niveau 1. Mild og moderat KOL. Praktiserende læge er tovholder og ser patienten til kontrol 1 gang om året Niveau 2. Svær KOL. Praktiserende læge er tovholder, men patienter følges periodevis i sygehusambulatoriet af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Niveau 3. Meget svær KOL. Følges i sygehusregi af speciallæge og/eller specialsygeplejerske. Stratificering af KOL-patienter skal gentages med mellemrum, idet patientens tilstand kan udvikle sig både positivt og negativt, og således føre til niveau-skift både op og ned i kronikerpyramiden. Stratificeringskriterier Stratificeringskriterier for KOL er hentet fra Klinisk Vejledning: KOL i almen Praksis af Dansk Selskab for Almen Praksis. Vejledende stratificering Kriterium Niveau 1 Almen praksis Niveau 2 Alternerende Niveau 3 Sygehus FEV1 (i % af forventet og i stabil fase) Mild og moderat KOL: FEV1 50 % af forventet værdi Svær KOL: 30 % FEV1 < 50 % af forventet værdi Meget svær KOL: FEV1 < 30 % af forventet værdi MRC (Dyspnøgrad) 1-2 3 4-5 Det tværsektorielle forum udvikler nødvendige praktiske vejledninger til brug ved stratificering. Det skal bemærkes, at stratificering til niveau 2 suppleres med et lægeligt skøn af, om patienten er i en stabil eller ikke stabil fase. Denne vurdering er afgørende for arbejdsdeling af indsatsen. På niveau 2 er der således tale om et niveau 2a patienter i en stabil fase, der overvejende tilbydes rehabilitering i kommunen, og et niveau 2b patienter i en ikke-stabil fase, der overvejende tilbydes et rehabiliteringsforløb på sygehuset. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer 18
Tabel 5. Vurdering af antal borgere med KOL i de nordjyske kommuner fordelt på kronikerpyramidens 3 niveauer Niveau 3 Meget svær (antal personer) Niveau 2 Svær (antal personer) Niveau 1 Mild og moderat (antal personer) Brønderslev 60 240 2.700 Frederikshavn 110 430 4.780 Hjørring 110 460 5.130 Jammerbugt 70 260 2.960 Læsø 5 10 160 Mariagerfjord 70 290 3.210 Morsø 40 150 1.690 Rebild 50 190 2.170 Thisted 80 310 3.490 Vesthimmerland 60 260 2.890 Aalborg 330 1.300 14.670 I alt*: 970 3.900 43.830 * afrundede tal, derfor kan summerne afvige Sundhedscenter Hasserishave, Aalborg, har et KOL-rehabiliteringtilbud. Siden det startede i november 2006 og til foråret 2008 har 470 været henvist mens 300 har gennemført forløbet. Der er således mange mennesker med KOL, der ikke henvises og mange af de henviste, der ikke gennemfører et rehabiliteringsforløb. En målrettet indsats kan eventuelt ændre deltagelsen. Arbejdsdeling Tabel 6 Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med KOL KOL-patienter på Niveau 1 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør Kommune Kostvejledning Diætist Kommune Motion / træning Uddannet instruktør Fysioterapeut Kommunen, der kan aftale: 1. Almen motion i foreningsregi, aftenskole el.lign. 2. Superviseret træning hos fysioterapeut i kommunen. Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Praktiserende læge) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Kommunen Psykosocial støtte specialviden om KOL Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL Regionen (Praktiserende læge udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 2a stabil fase Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOL- Kommune 19
viden. Kostvejledning Diætist med KOL-viden Kommune Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med Kommune KOL-viden Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Praktiserende læge) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Kommune specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Praktiserende læge udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 2b ikke stabil fase Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOLviden. Regionen (Sygehus) Kostvejledning Diætist med KOL-viden Regionen (Sygehus) Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med Regionen (Sygehus) KOL-viden Medicinsk behandling Læge eller sygeplejerske med Regionen (Sygehus) / vejledning specialviden om KOL Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Regionen (Sygehus) specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Sygehuset udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper KOL-patienter på Niveau 3 Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Rygestop Rygestopinstruktør med KOLviden. Regionen (Sygehus) Kostvejledning Diætist med KOL-viden Regionen (Sygehus) Motion / træning Fysio- eller ergoterapeuter med KOL-viden Regionen (Sygehus)Opfølgning i kommunalt tilbud, evt. i eget hjem Medicinsk behandling / vejledning Læge eller sygeplejerske med specialviden om KOL Regionen (Praktiserende læge eller sygehus) Patientundervisning Sundhedsfagligt personale med Regionen (Sygehus) specialviden om KOL Psykosocial støtte Sundhedsfagligt personale med specialviden om KOL. Regionen (Sygehuset udreder) Kommunen etablerer netværksgrupper Arbejdsdelingen og sammenhængen i patientforløbet sikres yderligere gennem den ansvarsfordeling og henvisningsstruktur, der beskrives i tabel 7 nedenfor. Tabel 7 Fordeling af andre opgaver mhp. at sikre et sammenhængende patientforløb KOL-patienter på Niveau 1 Praktiserende læge Sygehus Kommune Ansvarlig for: - Udredning og diagnostik - Kontrol i henhold til SST anbefaling 1 gang årligt - Evt. udredning / diagnostik af patienter* - Informere om egne rehabiliteringstilbud. - Etablerer rehabiliteringstil- 20
Kan henvise til: - Tovholder bud, efter SST s anbefalinger - Udredning på sygehus. - Kommunale rehabiliteringstilbud. - Henvise og visitere til egne - Kommunale rehabiliteringstilbud tilbud. - Praktiserende læge. * Evt. arbejdsmedicinsk speciallægeundersøgelse, når der er tale om eksponering af støv, røg o.lign. KOL-patienter på Niveau 2 Praktiserende læge Sygehus Kommune Ansvarlig for: Kan henvise til: - Opfølgning efter SST anbefaling, 1 til 2 gange årligt - Tovholder - Back up i kommunens rehabiliteringstilbud, hvis patienten får behov for justeringer. - Behandling ved akut forværring i hjemmet - Kommunale eller sygehus rehabiliteringstilbud - Sygehus ved akut forværring - Rehabilitering af patienter med væsentlige komplikationer og / eller anden væsentlig sygdom. - Behandling af patienter der henvises p.g.a. akut forværring. - Kommunale rehabiliteringstilbud. - Kommunal opfølgning* - Rehabilitering af patienter med: o moderat KOL o svær KOL i stabile faser efter den vedtagne stratificering. Kommunal opfølgning* * Sundhedsstyrelsen anbefaler opfølgende tilbud om fysisk træning mhp, at patienten kan opretholde og udnytte en bedret fysisk status. Det anbefales, at kommunen stiller et sådant tilbud til rådighed. KOL-patienter på Niveau 3 Praktiserende læge Sygehus Kommune Ansvarlig for: Kan henvise til: - Opfølgning efter SST s anbefaling, 1 til 2 gange årligt - Tovholder - Behandling ved akut forværring i hjemmet - rehababiliteringsforløb på sygehus - Brush up på sygehuset - Sygehus ved akut forværring - Rehabilitering af patienter med væsentlige komplikationer og / eller anden væsentlig sygdom. - brush up for patienter der har fået rehabilitering på sygehuset - Behandling af patienter der henvises p.g.a. akut forværring. Kommunal opfølgning. - Opfølgning på rehabilitering på sygehus fx træning i eget hjem, hjælpeforanstaltninger i eget hjem. Forløbskoordinator og tovholder Den praktiserende læge er tovholder. Der tilknyttes forløbskoordinator efter kriterierne i tabel 8. Tabel 8. Forløbskoordinator for patienter med KOL. Hvor i patientforløbet Niveau 3 meget svær KOL Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator egen Patienter der ikke selv kan eller magter at tage affære omkring rehabilitering. Forløbskoordinatorens kompetencer Ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed Specialviden om KOL, som udgangspunkt fra sekundærsektoren, men kan være fra kommunen Regionen eller Kommune 21
Forløbskoordinatorens opgaver Beskrevet af Sundhedsstyrelsen herudover skal det aftales nærmere mellem den enkelte kommune og regionen: o om systematisk opfølgning i hjemmet kan overtages af iltdistriktsordningen, hvis en sådan findes og er involveret. o Rammer for telefonisk kontakt med forløbskoordinatoren, hvis der opstår problemer eller forværring. 22
Udfyldningsaftale for Demens Sundhedsstyrelsen definerer demens som en karakteristisk samling af symptomer - et syndrom - forårsaget af sygdom eller skade som påvirker hjernens intellektuelle funktion, men ikke bevidsthedsklarheden. Demens medfører svækkelse af en række hjernefunktioner: hukommelse, koncentrationsevne, orienteringsevne, sprog og er evt. ledsaget af ændring i personlighed, adfærd og følelsesliv. Der er ikke stratificeringskriterier for Kronikerpyramidens niveauer og konkrete forslag til forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter, idet Demens er en progredierende kronisk lidelse i et overvejende irreversibelt forløb, ligesom aftalen fokuserer på at udbrede den samordnede demensudredningsmodel i primærsektoren. Aftalen for Demens adskiller sig således i sit fokus fra aftalerne for de øvrige kroniske sygdomsgrupper. Den samordnede demensudredningsmodel gør brug af en digital demensvandrejournal, der kan være idé-grundlag for tilsvarende informationsudveksling og kommunikation for andre sygdomsgrupper. Aftalen omfatter en implementeringsstrategi, der udruller den samordnede demensudredningsmodel til alle kommuner i Nordjylland i perioden 2008-2010. Heri indgår en vurdering af ressourceforbrug i de enkelte sektorer mhp. at deltage i den samordnede demensudredningsmodel. Kvantificering Af rapporten fra Klinisk Epidemiologisk afdeling om sygehuskontakter og lægemiddelforbrug for udvalgte kroniske sygdomme i Region Nordjylland fremgår, at i 2006 fik knap 1.000 patienter i Region Nordjylland receptpligtig medicin, og ca. 700 var indlagt med en demenssygdom. 0,3 % af befolkningen har således fået medicin eller været indlagt pga. demens. Nedenstående tabel viser et skøn over forventet antal demenspatienter fordelt på kommuner og forslag til udredningskapacitet, hvis det forudsættes, at 50 % diagnostiseres gennem den samordnede udredningsmodel. Indbyggere 65 år Forventet incidens Udrednings-kapacitet 50 % af forventet incidens Frederikshavn 11.118 277 139 Hjørring 11.323 284 141 Læsø 512 13 6 Brønderslev 6.053 152 75 Jammerbugt 6.111 153 77 Aalborg 28.466 712 355 23
Vesthimmerland 6.736 168 84 Rebild 4.161 105 52 MariagerFjord 6.979 175 88 Thisted 7.667 192 96 Morsø 4.194 105 52 Total 93.320 2.336 1.159 Arbejdsdeling Den samordnede demensudredningsmodel indebærer, at den basale demensudredning foregår i primær sektor i samarbejde mellem den praktiserende læge og en kommunalt ansat demenssygeplejerske. Der indgår endvidere en Demensklinik, der sikrer tværfaglig og specialiseret visitation og udredning. Viderehenvisning fra den praktiserende læge til Demensklinikken sker ved tidlige og uklare demenstilfælde, ved usikkerhed om demenstypen, ved svære og komplicerede tilfælde, og hvis der er behov for demensmedicinsk behandling. Regionen skal indgå 2-aftale om de praktiserende lægers deltagelse i at videreføre og udbrede den samordnede demensudredningsmodel til hele regionen. Regionen viderefører en styrket demensklinik, der bl.a. indebærer en udvidet målgruppe Konkret arbejdsdeling Aktiviteter Nødvendige kompetencer Ansvarlig for at udføre Tovholder og forløbskoordinator i Demensfagperson Kommunen hele patientforløbet Perioden forud for diagnose: Medicinsk indsats Praktiserende læge Aktivitetstilbud mv. Kommunen Perioden for udredning: Udredning og diagnostik Demensfagperson og Almen- Praktiserende læge Kommunen og Almen- Praktiserende Læge Supplerende udredning, udredning Regionens Demensklinik af uklare tilfælde Socialmedicinsk opfølgningssamtale Demensfagperson og Almen- Praktiserende læge Kommunen og Almen- Praktiserende Læge Den kroniske fase: Medicinsk indsats og opfølgning Demensfagperson og Almen- Praktiserende læge Kommunen og Almen- Praktiserende Læge Opfølgende samtaler, min. 1 pr år Demensfagperson og Almen- Praktiserende Læge Kommunen og Almen- Praktiserende Læge Sociale tilbud, målrette demente, støtte til pårørende, praktisk hjælp mv. Kommunen Tovholder og forløbskoordinator En kommunal demensfagperson er på en gang tovholder og forløbskoordinator i patientforløbet. 24
Demensfagpersonens vigtigste kompetencer: Solid faglig viden og færdigheder omkring normal aldring og demens, - Demenssygdomme, behandling, pleje, omsorg, også for pårørende mv. Praksiskonsulentordning - praksiskonsulentordningen videreføres og udvikles i forbindelse med udbredelse af modellen til alle kommuner i regionen med det formål at: o øge kendskabet demensudredningsmodellen, fokusere på tidlig udredning og opnå ensartet henvisningspraksis til sekundær sektor o øge praktiserende lægernes diagnostiske sikkerhed. Demensdatabase Planerne for etablering af en demensdatabase foreslås videreført. Demensnetværk Det eksisterende Demensnetværk for plejegruppen videreføres. Kronikerenhed er tovholder i samarbejde med det tværsektorielle forum for Demens. 25
26