1 OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2010 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Sundhedsaftale om samarbejdsstrukturen OUH Fyns området OUH har haft formandskab, Svendborg Kommune næst formandskab i 2010 LsF OUH Fynsområdet har nedsat underudvalg for de obligatoriske områder af sundhedsaftalen. Underudvalgene giver tilbagemelding under de respektive områder. Nordfyns Kommune har haft formandskab for Underudvalg vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, samt for Underudvalg vedr. hjælpemidler Faaborg Midtfyns Kommune har haft formandskab for Underudvalg vedr. genoptræning og Underudvalg vedr. indlæggelse og udskrivelse Der har været afholdt et par møder mellem formandskabet i dette samordningsforum og formanden for LsF OUH Odense Kommune vedr. de sygehusspecifikke aftaler. Der har været et ønske fra OUH og kommunerne om at nærværende samordningsforum blev sammenlagt med Samordningsforum OUH Odense Kommune, med henblik på en mere effektiv samordning og koordination. Der har været afholdt 6 møder i 2010 hvoraf det ene har været sammen med Lokalt samordningsforum OUH Odense Kommune. Der har løbende været orientering fra formand og næstformand vedrørende forhold i sygehuset og kommunerne samt fra drøftelserne i DAK. De respektive underudvalg har også løbende orienteret det lokale samordningsforum. De dagsordenssatte punkter har været: Orienteringspunkter: Kronikermidler hvilke projekter har vundet støtte OUH s patientskoletilbud Kompetenceudvikling på kronikerområdet. Det regionale tilbud Punkter drøftet: FAM og kommunal involvering i processen Tværsektorielt seminar om patientuddannelse Rygestoptilbud for kronisk syge under sygehusindlæggelse Sammenlægning af de to samordningsfora på Fyn Brev fra Hæmatologisk afdeling vedr. skylning af centralt venekateter Afslutning af patientforløb i Middelfart Rygcenter Struktur for information om kronikerforløbene i VisinfoSyd Punkter der er taget beslutninger omkring: Kommissorium for og sammensætning af en arbejdsgruppe vedr. faldforebyggelse i kommunerne Model for sammenlægning af de to samordningsfora på Fyn Proces for håndtering af de kommune og sygehusspecifikke dele af sundhedsaftalerne Godkendt en revideret aftale for hjemmebesøg forud for udskrivelse Godkendt den sygehusspecifikke del af sundhedsaftalen
2 Sundhedsaftale om dokumentation og aktivitet Omtale af gennemførte fælles vurderinger af strukturændringer, aktivitetsændringer, organisationstilpasninger mv. i kommune eller sygehusregi Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Det lokale samordningsforum har ikke drøftet kapacitet og aktivitet eksplicit, men man har gensidigt orienteret hinanden om aktivitets udvidelser og indskrænkninger. Der er færre indlagt færdigbehandlede patienter fra de mindre fynske kommuner efter implementering af SAM:BO. Tidligere var 1,04 promille af sengedagene anvendt på indlagt færdigbehandlede patienter efter maj 2009 er det 0,84 promille. Der er ikke nogen væsentlig ændring i disse tal i de første 10 mdr. af 2010 Der henvises i øvrigt til underudvalgenes afrapportering på dette område. Sundhedsaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom Omtale af evt. fælles initiativer i samordningsforum på kronikerområdet Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Opgaven vedr. samordning for kronikere og kronikerforløb har været lagt i underudvalg vedr. forebyggelse og sundhedsfremme. Drøftelserne har bygget på de fremtidige aftaler og har taget afsæt i de programmer som OUH Odense Kommune har beskrevet pba de regionale patientforløbsprogrammer. Sundhedsaftale om it strategi Vurdering af status for udrulning af e kommunikation Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler I det tidligere Fyns Amt er it udrulningen fuldt udbygget. Det er et problem at kommunikere elektronisk til den kommunale sundhedstjeneste i visse kommuner og SAM:BO er ikke implementeret på børneafdelingen af samme grund. Der er et projekt vedr. telemedicinsk udskrivningsplanlægning som flere kommuner og sygehuset har medvirket i. Projektet nævnes nedenfor. Evalueringen foreligger endnu ikke. Sundhedsaftaler om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb Samordningsforums koordinering af kapacitet, herunder koordineringsspørgsmål af principiel karakter, behandlet i årets løb, samt større lokale dispositioner Kommunerne har tilrettet behovet for aflastningspladser, og det har medvirket til, at der er færre borgere der er indlagt på sygehuset efter færdigbehandling. At kommunerne har haft bedre mulighed for at være bedre forberedte på borgernes udskrivelse, har ligeledes medvirket hertil. Sammendrag af resultater af evt. lokal monitorering af patientforløb inden for samarbejdsaftalen (SAM:BO) samt opfølgning på udmeldte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. Der er afholdt en tvæsektoriel evaluering af SAM:BO, der var gennemført i marts måned. 120 medarbejdere fra sygehuset og kommunerne har deltaget i en af to temaeftermiddage, hvor deltagerne delte af deres erfaringer og forslag til forbedringer. Generelt er SAM:BO godt dækkende, men nogle kender ikke aftalen godt nok og følger den derfor ikke. SAM:BO skal strammes op i forhold til ambulantområdet og medicinhåndtering herunder dosisdispensering. Det vil også være hensigtsmæssig med en fælles funktionsvurderingsmetode.
3 Afrapporteringen vedlægges som bilag. Tværsektoriel evaluering af samarbejdsaftalen SAM:BO, Region Syddanmark og Svendborg Kommune. Resultatet viste forbedringspotentiale i forhold til oplysninger i indlæggelsesrapporter: Pt s aktuelle og habituelle funktionsniveau Fysisk/psykisk/socialt Madordning Stamdata Hjemmehjælp/sygepleje Resultatet viste forbedringspotentiale i forhold til oplysninger i forløbsplaner Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler m.v. Navn/tlf. nr. på kontaktperson Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivning Forventet funktionsevne ved udskrivning Samlede auditresultat vedlægges som bilag. Medicin Det er ofte problematisk med medicinbestillinger ved udskrivelse, hvor medicinen ikke kommer frem til patienten og hjemmet. Årsagen til dette er, at afdelinger sender recepten til serveren, som gør at den kan hentes på alle apoteker. Der skal dog først komme en henvendelse fra borger, pårørende, før recepten hentes ned, ellers bliver den blot liggende på serveren og det er ikke godt!! Derfor er der aftalt følgende procedure ved medicinbestilling: 1. recepten skal sendes direkte til Edi nr. som det enkelte apotek har inden kl. 14:00 2. der udfyldes på recepten hvor medicinen skal bringes hen 3. skriver haster på recepten, idet apoteket ikke kan vide, om det er til dosering om 14 dage. Levering til private skal komme inden kl. 14 Evt. initiativer taget som konsekvens af monitorering. Underudvalget er af den opfattelse, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt at få løbende standardrapporter i forhold til ventetid, informationsudveksling og patientsikkerhed. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Jf. intentionerne i Sundhedsaftalen, herunder SAM:BO er der startet et projekt mellem OUH Svendborg Sygehus og Faaborg Midtfyn Kommune, der har til formål at: At sikre borgere og evt. pårørende tryghed i forhold til den kommunale indsats under og efter en indlæggelse på sygehus At sikre optimal sundhedsfremmede indsats under og efter en indlæggelse på sygehus At sikre borgere og evt. pårørende oplever et sammenhængende patientforløb under og efter en indlæggelse på sygehus FMK, Langeland, Kerteminde telemedicinsk konference. Formål med projektet er: At undersøge fordele og ulemper ved at erstatte konventionel udskrivningskonference med videokonference hos patienter med behov for udvidet koordinering i relation til udskrivning fra sygehus. Projektet løber i 8 måneder frem til den 30. november 2010. Vurdering og opfølgning på specifikke aftaler, herunder erfaringer med evt. særlige lokale aftaler i relation til SAM:BO.
4 Ernæringsscreening: OUH Svendborg Sygehus, Geriatrisk afdeling har udarbejdet standardfraser ang. patienternes ernæringstilstand. Disse fraser bruges i kommunikationen med kommunerne i forbindelse med udskrivelse. Samordningsforums overordnede evaluering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. Ajourføring af SAM:BO SAM:BO tilrettes i forhold til: Retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning af 2. december 2008 (KKR) Implementering af retningslinier for fælles udskrivningsplanlægning af 14. maj 2009 (KKR) Der hvor hjemmeplejen er nævnt tilføjes sygeplejen Forløbsplaner Ensartede fortrykte forløbsplaner. Der ønskes påført følgende punkter Sygepleje Færdigbehandlingstidspunkt (vil lette opgaven med monitorering af færdigbehandlingstidspunkt og udskrivelsestidspunkt) Udskrivelsesdato(vil lette opgaven med monitorering af færdigbehandlings tidspunkt og udskrivelsestidspunkt) Ernæringsscreening Tilføjelser af Overskrifter Annullering af forløbsplan Sygeplejen medicin Der mangler et fælles redskab til vurdering af borgernes funktionsevne, derfor er det meget positivt, at der arbejdes med en MedCom standard. Det forventes, at det godkendte redskab er evidensbaseret/valideret. Dosisdispensering Den regionale udmelding om dosisdispensering, som beskriver arbejdsgange ifm. Indlæggelse/udskrivning fra sygehus er udsendt den 18. oktober 2010. Aftalen styrker samarbejdet og sikrer et sammenhængende patientforløb imellem sundhedsvæsenets sektioner i Region Syddanmark, og samtidig bidrage til patientsikkerheden/forbygge utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Det kræver klare rammer for ansvarsfordelingen mellem sektorerne ved indlæggelse og udskrivelse. Underudvalget vil drøfte konsekvenserne af den regionale udmelding i 2011. Sundhedsaftale om genoptræning Underudvalg vedr. genoptræning har afholdt 5 ud af 6 planlagte møder. Der deltog læger i 2 af disse møder, hvilket undergruppens øvrige medlemmer finder utilstrækkeligt. Undergruppen har på alle møder drøftet snitfladeproblematikker i forhold til konkrete sager, hvorvidt det drejer sig om specialiseret eller almen genoptræning, behandling eller om sager er irrelevant i forhold til en genoptræningsplan. Hvor der har været tvivl har sygehusets repræsentanter afklaret dette efterfølgende. Der pågår i 4. kvartal 2010 en opfølgning på genoptræningsplaner, der fra kommunens side skønnes irrelevante med henblik på afklaring i sygehusregi. FMK og Svendborg kommuner er udvalgt til at være indberetningskommuner. Herudover har en af de tilbagevendende drøftelser handlet om kroniske rygpatienter som henvises fra Rygcenter Syddanmark. Drøftelserne har drejet sig om hvorvidt, kroniske rygpatienter skal henvises til
5 almen genoptræning i kommunerne. For at belyse problematikken over for Rygcenteret, har de været repræsenteret på et enkelt møde. Problemet eksisterer dog fortsat. Undergruppen har haft en opfattelse af antallet af genoptræningsplaner er højere end de genoptræningsplaner der er registreret i LPR. Ved manuel optælling har man fundet overensstemmelse mellem tallene. Det viser sig, at divergensen skyldes, at tallene fra landspatientregisteret indeholder tal for antal vurderet genoptræningsbehov og disse vurderinger kan foregå flere gange under et behandlingsforløb. Der er evalueret på hjemmebesøg: a. Antal hjemmebesøg i 2009 (Medicare) b. En kvalitativ vurdering fra terapeuterne om de oplever problemer i at afholde de nødvendige hjemmebesøg. Ad. a På Svendborg sygehus har der i 2009 været 18 ambulante hjemmebesøg, foretaget fra geriatrisk klinik hvor terapeuter har deltaget og 4 vedr. indlagte patienter. På OUH, Odense har der været 184 ambulante hjemmebesøg, formentlige børn, og 31 vedr. indlagte patienter. På Neurorehabiliteringen i Ringe har der været besøg hos 110 indlagte borgere. Ad. b Umiddelbart ses der ingen problemer ved de ovennævnte hjemmebesøg. Undergruppen kan dog ikke gennemskue, hvad det er der er vurderet på og der er meget historik i forbindelse med hjemmebesøg og man skal være opmærksom på, at denne ikke udgør en hindring for, at der foretages tilstrækkeligt med besøg. Tidligere har mange kommuner været tilbageholdende i forhold til at ønske et hjemmebesøg på grund af prisen. Det kan være en uheldig tendens, idet der kan gå meget tabt i forbindelse med tilrettelæggelsen af det videre forløb for patienten. På trods af alle gode intentioner og SAMBO er der stadig problematikker, som bør belyses og give anledning til ændringer. Undergruppen foreslår derfor at problematikkerne rejses i Samordningsforum. Fra sygehusene, kan der være en tendens til at prioritere hjemmebesøg fra på grund af geografi. Nogle kommuner har visitator inde på sygehuset, og det virker som en god løsning. Aftalegrundlaget har overordnet set fungeret fint. Der hvor der har været problemer er det stort set lykkedes, via dialog, at nå frem til en løsning. Se ovenstående om genoptræningsplaner. Der har været afviklet 2 audits vedrørende genoptræningsplaner. Den ene vedrører genoptræningsforløbsbeskrivelser, og er foregået i forbindelse med en kandidat og Ph.d. afhandling, foretaget frivilligt i regionens kommuner og sygehuse. Den anden er en kvalitativ audit med 5 udvalgte cases. Cases er udvalgt af kommunerne. Undergruppen har konstateret og er opmærksom på at følge op på manglende oplysninger på Visinfosyd Udvikling Undergruppen har nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe FUT, der på foranledning af gruppen arrangerer og planlægger tværfaglige kursus forløb. Gruppens har afviklet følgende arrangementer i 2010 Der er afholdt 3 temadage med følgende overskrifter: Maj: Tværsektoriel temadag om hoftenære frakturer, der blev afholdt i Svendborg Kommunes Lokaler. Der var 43 deltagere. Der er givet tilskud fra udviklingspuljen. Oktober: Tværsektoriel temadag om håndkirurgisk skader, afholdt på OUH, Svendborg Sygehus. Der var 26 deltagere. Odense og Middelfart kommune var inviteret med. Der er givet tilskud fra udviklingspuljemidler, så temadag blev gratis.
6 November: Geriatrisk temadag afholdt på OUH, Svendborg sygehus. Der var 40 deltagere. Gruppen planlægger at afvikle en temadag i 2011, i forhold til implementering af anbefalingerne på apopleksi området og indførsel af faglige test. Kommuner og sygehus er enige om at indføre en samlet test. Sundhedsaftale om hjælpemidler Underudvalg vedr. hjælpemidler under Lokalt Samordningsforum for OUH Fyn området Formålet med underudvalget for hjælpemidler og behandlingsredskaber er, at skabe rammer for en konstruktiv dialog mellem sygehusene og de nærliggende kommuner i forhold til hjælpemiddelområdet med henblik på at fremme samordning, udvikling og sammenhæng i indsatsen på dette område, jf. sundhedsaftalerne. Underudvalg vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber under Lokalt Samordningsforum for OUH Fynsområdet har i 2010 arbejdet i henhold til formålsparagrafferne. Undergruppen gennemførte i foråret 2010 over en 2. måneders periode en undersøgelse af, hvor mange kontakter, der var mellem sygehus/ kommunale terapeuter omkring problemstillinger med hjælpemidler efter udskrivelse. Den viste, at der var meget få kontakter, og samarbejdet fungerer overvejende tilfredsstillende. Underudvalget har løbende forholdt sig til lokal planlægning og driftstilpasning især i forbindelse med SAM:BO. Det er underudvalgets opfattelse, at det vil være nødvendigt at optimere hjælpemiddelområdet gerne gennem elektronisk korrespondance i f.eks. indlæggelsesrapporter og forløbsplaner f.eks. med hensyn til type, hvem der leverer, hvad borgeren har i hjemmet osv. Endelig bør der være fokus på hjælpemidler/behandlingsredskaber i forbindelse med etablering af FAM. Underudvalget har løbende forholdt sig til lokal planlægning og driftstilpasning især i forbindelse med indførelse af SAM:BO. Underudvalget har arbejdet med følgende sager: 1. Drøftelse af afgrænsningscirkulære omkring høj talerstol. Der er fortsat uenighed, om det er behandlingsredskab eller hjælpemiddel til forflytning. Undergruppen anbefaler, at der arbejdes med definitionen af behandlingsredskaber og hjælpemidler til mobilitet mere overordnet 2. Aftale omkring procedure og ansvarsområde i forbindelse med defekte hjælpemidler. Undergruppen har fokus på udbredelsen af kendskabet af afgrænsningscirkulæret og sundhedsaftalen på behandlingsredskabs /hjælpemiddelområdet. Sundhedsaftalen omkring hjælpemidler/ behandlingsredskaber og dennes udmøntning giver anledning til løbende drøftelser af henholdsvis kommunernes og regionens forsyningsforpligtigelse i forhold til borgerens/ patienternes behov. Underudvalget ser frem til, at der bliver etableret fælles samordningsforum mellem OUH og kommunerne på Fyn. Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme Underudvalget vedr. Sundhedsfremme og forebyggelse har fremsat ønske om en revidering af VisInfoSyd i forbindelse med implementering af Forløbsprogrammer. Underudvalget har fra Samordningsforummet modtaget et kommissorium vedr. et fælles tværfagligt udviklingsarbejde i forhold til at forebygge FALD hos ældre i kommunerne i samarbejde med Faldklinikken. Arbejdsgruppen forventes at opstarte primo 2011. Underudvalget for sundhedsfremme og forebyggelse har i hele 2010 indgået i drøftelser omkring forløbsprogrammer vedr. KOL, Hjerte Kar og Diabetes omkring deres implementering i praksis, når
7 sundhedsaftalerne for 2011 2014 træder i kraft. Arbejdet gives videre til det nye underudvalg, som skal dannes primo 2011. Rygning er drøftet i forhold til en fælles regional og kommunal indsats, desuden har kvalitetsstandart på sundhedsområdet også indgået i udvalgets arbejde, hen imod at forebyggelsestilbuddene ikke skal dublere men supplere hinanden og med en ensartethed i kvaliteten.