Rapport Samarbejdet mellem Region Hovedstadens Psykiatri og socialpsykiatriske botilbud i Københavns Kommune vedr. borgere i psykofarmakologisk behandling. Oktober 2013
Indhold Samarbejde mellem RHP og socialpsykiatriske botilbud i Københavns Kommune vedr. borgere i psykofarmakologisk behandling... 3 Baggrund... 3 Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse... 4 Identificerede problemstillinger i samarbejdet mellem RHP og botilbud i Københavns Kommune vedr. medicinering... 4 Analyse af problemstillinger... 5 Problemstilling A:... 5 Problemstilling B:... 5 Problemstilling C:... 6 Problemstilling D:... 7 Problemstilling E:... 8 Problemstilling F:... 9 Problemstilling G:... 9 Problemstilling H:... 10 Konklusion... 10 Perspektivering... 10
Samarbejde mellem RHP og socialpsykiatriske botilbud i Københavns Kommune vedr. borgere i psykofarmakologisk behandling Rapporten er bygget op således, at bagrunden for nedsættelse af arbejdsgruppen mhp. at drøfte mulighederne for at optimere samarbejdet vedr. medicinering af borgere i botilbud først beskrives. Dernæst nævnes Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse indgået mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri, for så at liste identificerede problemstillinger op i samarbejdet mellem RHP og botilbud i Københavns Kommune vedr. medicinering. Hver enkelt identificeret problemstilling analyses, og der opstilles anbefalinger. Nogle af anbefalingerne er allerede beskrevet i Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse indgået mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri. Rapporten afrundes med en konklusion og perspektivering. Baggrund Ved møde i Samordningsudvalg Planområde Byen den 1. november 2012 blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe mhp. at drøfte mulighederne for at optimere samarbejdet vedr. medicinering af borgere i botilbud, herunder muligheden for at arbejde efter en fælles handleplan efter gennemført audit. Baggrunden for dette var en henvendelse fra Københavns Kommune til Samordningsudvalg Planområde Byen. Af henvendelsen fremgår det, at Københavns Kommune finder, at der er behov for at styrke samarbejdet mellem den regionale behandlingspsykiatri og den kommunale socialpsykiatri inden for følgende områder: Observation af virkning og bivirkninger af medicin Administration af p.n. medicin Vurdering af forudsætninger for selvadministration af medicin Derudover er der et behov for at styrke samarbejdet mellem praktiserende læge, behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien om: Ansvar for helhedsbehandling, herunder regelmæssig medicinstatur Arbejdsgruppen holdt sit første møde den 15. april 2013 og har i alt holdt 3 møder. Medlemmer af arbejdsgruppen er: Risikomanager Dorthe Olsen (KK) Socialoverlæge Helle Petersen (KK) Sundhedsfaglig konsulent Malene Frost (KK) Medicinfaglig konsulent Annette Else Lund (KK) Sundhedsfaglig konsulent Marianne Petersen (KK) Sundhedsfaglig udviklingskonsulent Jakob Bro (KK)
Kvalitetschef René Priess (RHP), udgået af gruppen sommer 2013 Farmaceut Katrine Overballe (RHP) Konsulent Ida Sørensen (RHP) Specialkonsulent Jeanet Kragerup (RHP) Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse Af bilag 2 til samarbejdsaftalen: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til borgere på regionale og kommunale botilbud i Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse (voksne) indgået mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri, fremgår det, hvordan samarbejdet mellem psykiatrisk center og socialpsykiatrisk botilbud bør foregå i relation til medicinering m.v. Identificerede problemstillinger i samarbejdet mellem RHP og botilbud i Københavns Kommune vedr. medicinering En helt overordnet problemstilling er, at bilag 2 til samarbejdsaftalen: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til borgere på regionale og kommunale botilbud i Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse (voksne) indgået mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri, ikke er fuldt implementeret, hverken behandlingspsykiatrien eller i Københavns Kommunes socialpsykiatriske botilbud. Følgende problemstillinger identificeres: A. Mangelfuld præcisering af hvem der har det overordnede ansvar for borgerens samlede medicinering, når læger fra flere specialer ordinerer medicin. B. Mangelfuld koordinering af bestilling af diverse blodprøver (fra psykiater, praktiserende læge og evt. øvrige speciallæger). o Hvem skal betale for blodprøver, når der er flere læger i forskellige regi, der ordinerer blodprøver samtidigt. C. Mangelfuld kommunikation, mangelfuld besked til botilbuddet vedr. borgerens medicinering ved udskrivelse. Dette problem er tillige afdækket ved flere tværgående kerneårsagsanalyser. o Manglende opdaterede medicinlister: Der mangler hyppigt at blive medgivet medicinliste, når en borger udskrives fra psykiatrisk afdeling til botilbuddet. o Mangelfuldt udfyldte medicinposer. Borgeren får ved udskrivning til botilbuddet medicinposer med, hvor fx navn på lægemiddel og dosering ikke fremgår. D. Modtagelse af borger på botilbud efter udskrivning: Der kan opstå problemer på botilbuddene, når borgere udskrives med kort varsel, og der ikke er tilstrækkeligt antal personale på botilbuddet til at tage imod borgeren. E. I sammensætningen af personalegruppen i de socialpsykiatriske botilbud har man valgt, at der fortrinsvis ansættes pædagoger. Det giver udfordringer i forhold til at varetage
vurdering, dispensering, administration, observation af virkning og bivirkning af medicin, især i ydertimer; aften, nat og weekends. o Vanskeligheder ved at vurdere behovet for p.n. medicin på botilbud. Personalet på botilbuddene efterspørger mere præcise anvisninger fra den ordinerende læge i relation til p.n. ordinationer. F. Et vedvarende uddannelsesbehov på botilbuddene i psykofarmaka og medicineringsprocessen. Medicinkurser er etableret og foregår vedvarende. G. Evne til selvadministration. Personale på botilbuddene er ofte i tvivl om, hvorledes de inddrages i vurderingen af borgerens evne til selv at administrere sin medicin. H. Dosisdispensering: Når en borger udskrives, er der ofte sket ændringer i behandlingen med lægemidler, og dermed skal apoteket ændre i dosisdispenseringen. Der kan gå op til 2 uger, før disse ændringer i dosisdispenseringen er gennemført. Analyse af problemstillinger Problemstilling A: Mangelfuld præcisering af hvem der har det overordnede ansvar for borgerens samlede medicinering, når læger fra flere specialer ordinerer medicin. Nogle borgere på socialpsykiatriske botilbud er i behandling i flere regi, fx i ambulantpsykiatrien og hos praktiserende læge. Derudover er nogle borgere også i behandling hos andre speciallæger fx speciallæge i intern medicin pga. diabetes. Der kan da være tale om praktiserende speciallæge eller ambulant regi på somatisk afdeling. Det er uklart for botilbuddet, hvem der har det overordnede behandlingsansvar for borgeren, når der er flere behandlingssteder involveret. Under indlæggelse har den behandlingsansvarlige overlæge i afsnittet det samlede behandlingsansvar, men ved ambulant behandling er ansvaret fordelt på de behandlende læger. Jf. samarbejdsaftalen og vejledning vedr. journalføring i RHP er den behandlende psykiatriske læge forpligtet til mindst én gang årligt at udarbejde en medicinstatus. I forbindelse hermed er lægen forpligtet til at indhente informationer om borgerens evt. behandling med lægemidler for somatiske lidelser. Et løbende opmærksomhedspunkt på den årlige medicinstatus ved ambulant psykiatriske behandling ved tracers og journalaudits udført af RHP Undersøge mulighed for at medicineringen kan vurderes af en farmakolog, hvis borgeren får flere forskellige potente lægemidler (rationalet i behandlingen) Undersøge mulighed for årlig drøftelse (videomøde) mellem de ordinerende læger i sager med kompleks medicinering Problemstilling B: Mangelfuld koordinering af bestilling af diverse blodprøver (fra psykiater, praktiserende læge og evt. øvrige speciallæger).
Det hænder jævnligt, at både praktiserende læge, psykiatrisk læge og evt. anden speciallæge ordinerer blodprøver. Det kan betyde, at borgeren må møde op mange gange i klinisk biokemisk afdeling. For borgere som har svært ved at benytte offentlig transport eller anden arrangeret regional/kommunal transportform, kan det være en økonomisk udfordring. En optimal løsning kunne være, at lægerne aftalte, hvornår der skulle tages blodprøver, så alle blev taget på en gang. Arbejdsgruppen har ikke, med de teknologiske muligheder der eksisterer for nuværende, noget forslag til, hvordan dette skulle kunne lade sig gøre. Derudover forudser arbejdsgruppen også et problem i, hvem (psykiatrisk afdeling, praktiserende læge eller evt. speciallæge) der skal betale for ydelserne. Udgiften til analyser er 100 % regional, hvorfor en løsning bør være mulig. Rent logistisk er der, hvis alle blodprøver tages samlet, et spørgsmål om, hvem prøvesvarene sendes til, og hvordan denne person videreformidler prøvesvarene til øvrige behandlingsansvarlige. Det vil give øget risiko for utilsigtede hændelser: Forsinket reaktion på prøvesvar. Problematikken bringes videre til relevante fora. Problemstilling C: Mangelfuld kommunikation, mangelfuld besked til botilbuddet vedr. borgerens medicinering ved udskrivelse. I forbindelse med borgeres udskrivelse fra psykiatrisk afdeling oplever botilbuddene hyppigt, at de ikke får tilstrækkelig information om borgerens medicinske behandling. Der er ikke opdaterede medicinlister medsendt fra psykiatrisk afdeling, og botilbuddet må foretage flere opringninger og andet opklaringsarbejde for at finde frem til de rette lægemidler i rette dosering. Dette indebærer utilsigtede hændelser, hvor borgeren ikke modtager den ordinerede behandling. Dette er også dokumenteret ved tværgående kerneårsagsanalyser. I forbindelse med borgeres udskrivelse fra psykiatrisk afdeling oplever botilbuddene også, at medsendte poser med medicin til borgeren til de næste dages forbrug er mangelfuldt udfyldt. Det drejer sig fx om, at navn på lægemiddel og dosering ikke fremgår af posen. Personalet på botilbuddet ved derfor ikke hvilken medicin, der er i posen, og kan ikke administrere denne. Dermed er der risiko for en utilsigtet hændelse, hvor borgeren ikke får den ordinerede medicin. Jf. samarbejdsaftalen: Hvis der under indlæggelsen er sket medicinændringer, skal personalet på botilbuddet og den psykiater, der er ansvarlig for den ambulante behandling, informeres. Ved udskrivning skal der sendes en kopi af lægenotater til botilbuddet samt til den psykiater der er ansvarlig for den ambulante behandling. Kortlægning af om der er tale om specifikke centre eller afsnit, der ikke overholder samarbejdsaftalen, og henvendelse til disse mhp. overholdelse af samarbejdsaftalen.
Centerledelser i RHP indskærper overfor plejepersonale i sengeafsnit, at en opdateret medicinliste skal printes ud og medsendes til botilbuddet, og at udfyldelse af medicinposer skal ske jf. vejledning herfor. Afklaring ved udskrivningssamtale om, hvordan medicinlisten til botilbuddet sendes (hvad er forsvarligt?). Medgives den patienten, sendes den elektronisk eller med post. Er der forsinkelser i modtagelsen af den opdaterede medicinliste. I videst muligt omfang medsende dispenseret medicin i korrekt mærkede doseringsæsker (ikke poser), så botilbuddet udelukkende skal administrere den. Elektronisk fremsendelse af medicinliste fra EPM til botilbuddet. Ved indførelse af FMK bør problemet være løst. Problemstilling D: Modtagelse af borger på botilbud efter udskrivning: Der kan opstå problemer på botilbuddene, når borgere udskrives med kort varsel, og der ikke er tilstrækkeligt antal personale på botilbuddet til at tage imod borgeren. Botilbuddene oplever, at en del borgere bliver udskrevet med kort varsel. Det er ikke afklaret, hvad der menes med kort varsel, samt hvor mange borgere der er tale om. Jf. samarbejdsaftalen skal det psykiatriske center kontakte botilbuddet for at lave relevante aftaler om udskrivningen. Når en borger er klar til udskrivning, kan psykiatrisk afdeling ikke udsætte denne med begrundelse i, at der ikke er personale på botilbuddet til at tage imod borgeren. Dette er især et problem, hvis borgeren kun er indlagt i få dage. Hvis en borger der forlanger sig udskrevet, og ikke kan tilbageholdes med hjemmel i Psykiatriloven, vil lægen være nødt til at udskrive borgeren. Det formodes, at der er tale om få borgere, der forlanger sig udskrevet og derfor udskrives med meget kort varsel. Kortlægning af om der er tale om specifikke centre eller afsnit, der ikke overholder samarbejdsaftalen mht. at kontakte botilbuddet for at lave relevante aftaler om udskrivningen. Henvendelse til disse mhp. overholdelse af samarbejdsaftalen. Ved indlæggelse oplyser botilbuddet det psykiatriske afsnit om, hvorvidt der problemer der skal løses, hvis borgeren udskrives med kort varsel, og borgerens adfærdsproblemer ikke er bedret betydeligt. Hvis særlige forhold i en periode gør sig gældende på botilbuddet (meget utryghed og uro blandt øvrige borgere) kan lederen af botilbuddet kontakte klinikchefen på det psykiatriske center og indgå særlige aftaler om varsel ved udskrivning. Botilbuddet får mulighed for at omorganisere personalets vagtplaner Undersøge muligheden for, at botilbuddet får mulighed for med kort varsel i en periode at få tilført ekstra personaleressourcer med de rette kompetencer
Problemstilling E: I sammensætningen af personalegruppen i de socialpsykiatriske botilbud har man valgt, at der fortrinsvis ansættes pædagoger. Det giver udfordringer i forhold til at varetage vurdering, dispensering, administration, observation af virkning og bivirkning af medicin, især i ydertimer aften, nat og weekends. Hovedparten af personalet på de socialpsykiatriske botilbud er pædagoger, og har derfor ikke som udgangspunkt kompetencer til medicindispensering og medicinadministration, samt observation af effekt og bivirkninger. Københavns Kommune afholder løbende medicinkurser for pædagoger og andre ikke-sundhedsfaglige faggrupper, og kommunen anbefaler, at pædagoger og andre gemmegår dette kursus, inden de kan få kompetence til at deltage i medicineringsprocessen. Jf. samarbejdsaftalen skal det psykiatriske center sørge for, at journalnotater bliver sendt i kopi til botilbuddet. Botilbuddet er ansvarligt for at journalnotaterne bliver opbevaret i borgerens borgermappe. Den behandlende læge er ansvarlig for, at journalnotatet beskriver, hvilke observationer der skal finde sted og hvornår. Notaterne skal skrives i et tydeligt sprog, der retter sig mod botilbuddets personale. Heri er der identificeret tre problemstillinger. 1. Den behandlende læge dokumenterer ikke i tilstrækkelig grad, hvilke observationer der skal foretages og hvornår. Det kan være vanskeligt at beskrive, hvilke observationer der skal foretages i et tydeligt sprog, der retter sig mod botilbuddets personale, når personalet ikke har en sundhedsfaglig uddannelse. Ofte vil der blive tale om lange, forklarende og beskrivende journalnotater. 2. Jf. samarbejdsaftalen skal kommunen sørge for, at personalet er ansvarlig for, at deres observationer vedr. fx virkning og bivirkninger ved den medikamentelle behandling bliver dokumenteret. Notaterne skal indeholde tidspunkt for observationen samt navn på observatøren. Effekt og bivirkninger er meget ofte ikke beskrevet. Dette kan skyldes, at personalet i botilbuddene ikke har tilstrækkelig viden om, hvad effekten kan forventes at være, og hvilke bivirkninger de skal observere for, samt hvordan man observerer for bivirkninger. Det kan også skyldes, at der ikke er fokus på dette. 3. Vanskeligheder ved at vurdere behovet for p.n. medicin på botilbuddet: Personalet på botilbuddene efterspørger mere præcise anvisninger fra den ordinerende læge i relation til p.n. ordinationer. Problemet for personalet i botilbuddene opstår især, når der er ordineret to eller flere p.n. lægemidler, idet det kan være svært at vurdere, hvilket af de ordinerede lægemidler, borgeren vil have mest gavn af i den pågældende situation. Dette løses ikke ved, at den ordinerende læge skriver indikation for anvendelse af p.n. medicin i journalen. En ny vejledning gældende for Region Hovedstadens Psykiatri vedr. anvendelse af p.n. medicin, som bl.a. tager højde for en del af denne problematik, er udkommet september 2013. I vejledningen anbefales det, at ambulant p.n. medicin kun bør forekomme i særlige tilfælde og forudsætter høj compliance hos patienten. Behov skal vurderes ved hver lægekontakt herunder i hvilket omfang patienten benytter p.n. medicinen. Lægen skal lave en nedskrevet aftale med patienten om, i hvilke situationer p.n. medicinen kan anvendes. Aftalen skal følges op regelmæssigt og meddeles et evt. botilbud. Københavns Kommune sikrer tilstrækkelig uddannelse af ikke-sundhedsfagligt personale, så de tilegner sig kompetence til at observere for effekt og bivirkninger af den medicinske behandling og kan vurdere, hvilket p.n. lægemiddel, der skal administreres, hvis der er ordineret to eller flere lægemidler p.n.
Implementering af ny vejledning gældende for Region Hovedstadens Psykiatri: P.n. medicin ordination og anvendelse. Botilbuddene skal meddele ordinerende læge, hvis de ikke har kompetence til at løse medicineringsopgaven, og lægen derfor skal delegere løsningen til hjemmesygeplejen. At aftale om anvendelse af p.n. medicin, herunder i hvilke situationer hvilke lægemidler skal benyttes, fremgår af borgerens individuelle planer og udarbejdes i samarbejde mellem borger, kontaktperson og sygeplejerske på bostedet. Problemstilling F: Et vedvarende uddannelsesbehov på botilbuddene i psykofarmaka og medicineringsprocessen. Medicinkurser er etableret og foregår vedvarende. Da hovedparten af de ansatte på botilbuddene har en pædagogisk uddannelse, forstår der forestår en opgave i at få uddannet et tilstrækkeligt antal personale i medicineringsprocessen. Københavns Kommune afholder løbende medicinkurser for denne og andre ikke-sundhedsfaglige faggrupper, og kommunen anbefaler, at pædagoger og andre gemmegår dette kursus, inden de kan få kompetence til at deltage i medicineringsprocessen. Det er en anbefaling og ikke et krav, at personalet har gennemgået kurset. Der vil fortsat være situationer, hvor medicineringsprocessen for en borger er vanskelig og vil forudsætte, at det er personale med sundhedsfaglig baggrund, som varetager eller superviserer medicineringen i ydertimerne. Det anbefales, at bostedet i disse situationer samarbejder med hjemmeplejen. Fortsat uddannelse af ikke-sundhedsfaglige medarbejdere i de socialpsykiatriske botilbud mhp. kompetenceudvikling i relation til medicinhåndtering Tæt samarbejde med hjemmesygeplejen ved vanskelige medicineringsprocesser Problemstilling G: Evne til selvadministration. Personale på botilbuddene er ofte i tvivl om, hvorledes de inddrages i vurderingen af borgerens evne til selv at administrere sin medicin. Personale i botilbuddene er i tvivl om, hvordan en borgers evne til selvadministration skal vurderes. Nogle botilbud har udarbejdet retningslinjer for, hvilke lægemidler borgere ikke kan selvadministrere. Dvs. at vurderingen af selvadministration sker i forhold til, hvilke lægemidler der er ordineret og ikke i forhold til borgerens evne til selvadministration. I Region Hovedstadens vejledning vedr. selvadministration for indlagte borgere er der opstillet kriterier for ordination af selvadministration.
Behandlende læge og personale på botilbud vurderer i fællesskab, om en borger besidder evnen til selvadministration. Københavns Kommune tager stilling til hvilke lægemidler, der ikke er omfattet af selvadministration i de socialpsykiatriske bosteder, fx opioider og benzodiazepin Botilbuddet meddeler den ordinerende læge hvilke lægemidler, der ikke er omfattet af selvadministration Problemstilling H: Dosisdispensering: Når en borger udskrives, er der ofte sket ændringer i behandlingen med lægemidler, og dermed skal apoteket ændre i dosisdispenseringen. Der kan gå op til 2 uger, før disse ændringer i dosisdispenseringen er gennemført. Hvordan sikres det, at borgeren får den rette medicin i dette tidsrum? Derudover eksisterer der et økonomisk issue, når botilbuddet er nødt til at kassere nogle rul, fordi de ikke indeholder den ordinerede og korrekte medicin. Hvem skal betale for den kasserede medicin, når den kasseres på baggrund af kommunale vejledninger (patientsikkerhed)? Arbejdsgruppen har fået oplyst, at der er nedsat en tværsektoriel udviklingsgruppe, der vil udarbejde anbefalinger i forhold til dosisdispenseret medicin. Disse vil formodentligt blive publiceret inden dette års udgang. Anbefalingerne er udarbejdet af kommuner, hospitaler og almen praksis i fællesskab i regi af sundhedsaftalerne. Afvente den tværsektorielle udviklingsgruppes anbefalinger. Konklusion Der eksisterer en del problemområder i relation til samarbejde mellem socialpsykiatriske botilbud og Region Hovedstadens Psykiatri vedr. borgerne medicinske behandling. Helt overordnet er der tale om, at bilag 2: Ambulant, psykiatrisk speciallægebehandling til borgere på regionale og kommunale botilbud i Samarbejdsaftale om mennesker med sindslidelse (voksne) indgået mellem Københavns Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri, ikke er fuldt implementeret, hverken i Region Hovedstadens Psykiatri eller i Københavns Kommunes socialpsykiatriske botilbud. Perspektivering Der er brug for, at samarbejdet mellem Region Hovedstades Psykiatri og Københavns Kommunes socialpsykiatriske botilbud udbygges i relation til medicineringsområdet. Det er et område, hvor der er mange interessenter, både borgere, pårørende, fagpersoner fra både behandlingspsykiatri og
socialpsykiatri, ledere og politikere. Et øget samarbejde indebærer således mange personers engagement. I april 2013 udgav Frederiksberg Kommune, Region Hovedstadens Psykiatri og Videncenter for Velfærdsledelse et inspirationskatalog med ideer til, hvordan man kan styrke det tværsektorielle samarbejde mellem regioner og kommuner. Inspirationskataloget bygger på et projekt mellem Frederiksberg Kommune og Region Hovedstadens Psykiatri, hvor der var fokus på, hvordan ledelsen i de to sektorer kan få det tværsektorielle samarbejde til at fungere. Projektet har givet ledere og medarbejdere i regioner og kommuner inspiration og konkrete værktøjer til, hvordan de kan styrke deres tværsektorielle samarbejde. Projektet viser, at lederne skal have et tæt samarbejde på tværs af sektorgrænser og herigennem skabe en fælles kultur og sætte rammerne for, at deres medarbejdere oplever et gnidningsløst samarbejde på tværs af de to sektorer. I rapporten fra regeringens udvalg om psykiatri: En moderne, åben og inkluderende indsats for mennesker med psykiske lidelser, oktober 2013fremgår følgende anbefalinger i forhold til at sikre kvalitet, sikkerhed og sikre bedre rammer for en kompetent og sikker brug af medicin. Der skal ske et øget sundhedsfagligt tilsyn på botilbud. Formålet er at sikre et systematisk, lovpligtigt og proaktivt tilsyn på botilbud for mennesker med psykiske lidelser, svarende til det eksisterende embedslægetilsyn med plejeboliger. Regionerne sikrer en tværfaglig rådgivning om medicinering herunder i forhold til dosernes størrelser, polyfarmaci, interaktion mellem lægemidler, løbende medicingennemgang samt en forstærket indsats i forhold til at tilbyde ned- og optrapning af medicin under professional vejledning. Kompetenceskemaer, der understøtter kvalitet i kommunernes sundhedsfaglige opgaver, fx medicinadministrations, udbedes.