Opstart af ny behandling - hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang?

Projektbeskrivelse Opstart af ny behandling - hvordan sikres det, at medicinbrugeren kommer godt i gang? Pharmakon Apotekernes Uddannelsescenter November 2012 Pharmakon 2012 1

Resumé af projektbeskrivelsen Manglende efterlevelse af lægemiddelbehandling - non-compliance - er udbredt, har ofte alvorlige konsekvenser og er således et stort og dyrt folkesundhedsproblem 1. Compliance med hensigtsmæssige behandlinger hænger i mange undersøgelser positivt sammen med bedre behandlingsresultater og lavere sundhedsomkostninger. Til gengæld indebærer compliance med uhensigtsmæssige behandlinger en forøget risiko for patienten 2 og derfor bør compliance ikke være et mål i sig selv. Implementering af lægemiddelbehandlinger er en proces med flere faser. Der har ofte været fokus på vedholdenhed med behandlingen (persistence), og der er allerede udviklet og afprøvet en række rådgivningsydelser med dette fokus 3. Compliance og concordance i forbindelse med påbegyndelse af ny behandling har endnu ikke haft det store fokus i danske interventionsstudier. Men meget tyder på, at det er vigtigt at have fokus på, da fundamentet til efterlevelse af behandlingen grundlægges i denne fase. Projektets overordnede formål er at opnå forbedret compliance og empowerment for medicinbrugere. Målet er at opnå bedre egenindsats og partnerskab i brug af medicin under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. Det tænkes nået gennem følgende delmål: 1. at afprøve den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere 2. at udvikle materialer til apoteker, så de kan levere skrankeydelsen samt en telefonopfølgning 3. at gennemføre en evaluering, som belyser ydelsens evne til at øge medicinbrugernes compliance, oplevet partnerskab med sundhedsprofessionel (concordance) og selvoplevet handlekompetence (self efficacy). Projektet er et interventionsstudie med forudgående pilotafprøvning. Det er et mål at kunne dokumentere en række effektmål i interventionen, hvorfor studiet kontrolleres via en matchet gruppe medicinbrugere fra Lægemiddelstatistikregistret. Ydelsen/interventionen består af fokuseret rådgivning på apoteket og opfølgning efter 14 dage. Rådgivningen foretages ud fra en struktureret spørgeguide, behovstilpasset og struktureret rådgivning, en opdateret oversigt over hvilke lægemidler, brugeren tager samt en opsummering af aftaler. Ydelsen afprøves på 5 apoteker. Apotekspersonalet trænes i at levere ydelsen på et en-dags kompetenceløft. Målet er, at apotekspersonalet gennemfører ydelsen med i alt 150 personer, der indløser recept på medicin til en forventet langvarig behandling. De 150 personer får den rådgivning, som apoteket normalt ville give i forbindelse med for brugeren ny medicin; herudover får de rådgivningsydelsen umiddelbart efter. I det kontrollerede studie vil der blive målt på refill compliance. Pharmakon 2012 2

Baggrund Non-compliance er udbredt, har ofte alvorlige konsekvenser og er således et stort og dyrt folkesundhedsproblem 4. Compliance alene sikrer ikke patientens helbredsmæssige udbytte og er således ikke et mål i sig selv, men non-compliance er et tegn på en ikke-velfungerende lægemiddelbehandling. Målet for en velfungerede implementering af en lægemiddelbehandling er at opnå forbedret helbredseffekt under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. Hvis der arbejdes for at øge patienternes concordance, handlekompetence og grad af informeret compliance, vil det kunne have en positiv effekt på lægemiddelbehandlingerne i forhold til behandlingseffekt og helbred, hvilket igen vil kunne have en positiv effekt i forhold til et fald i de økonomiske og menneskelige ressourcer, der anvendes på tabt arbejdskraft, sygedagpenge, lægebesøg, genindlæggelser og evt. igangsættelse af nye og dyrere behandlingsmuligheder. Omfang og konsekvenser af non-compliance Compliance med hensigtsmæssige behandlinger har i mange - men ikke i alle - undersøgelser positiv sammenhæng med bedre behandlingsresultater og lavere sundhedsomkostninger. Compliance med uhensigtsmæssige behandlinger indebærer en forøget risiko for patienten 5. Review-undersøgelser tyder på, at compliance i gennemsnit er 25 %, og at forskellen i sundhedsresultater mellem høj og lav compliance er 26 %. Forholdet mellem compliance og resultat varierer med regimer, målinger og sygdomme, der undersøges 6. Non-compliance er i USA vurderet til at resultere i merudgifter på 100 milliarder dollars til hospitalsindlæggelser hvert år. Det vurderes, at non-compliance sammen med suboptimal ordination, medicinadministration og diagnose kan resultere i 290 milliarder dollars om året i forebyggelige sundhedsudgifter eller 13 % af de samlede sundhedsomkostninger. 33-69 % af udgifterne til medicinrelaterede indlæggelser skyldes non-compliance 7. Ifølge en større WHO-analyse fra 2003 tager op mod halvdelen af alle kronikere i de udviklede lande ikke deres lægemidler som anvist 8. Patienternes grad af compliance og non-compliance fordeler sig overordnet således, at en tredjedel af patienterne stort set er kompliante, en tredjedel af patienterne ligger i en mellemgruppe, og en tredjedel af patienterne er non-kompliante i en grad, der medfører, at en behandlingseffekt ikke kan forventes 9. Problemer med compliance og concordance ved opstart af behandlinger Implementering af lægemiddelbehandlinger er en proces, der indeholder flere faser. Der har ofte været fokus på vedholdenhed af behandlingen (persistence), og der er allerede udviklet og afprøvet en række rådgivningsydelser med dette fokus 10. Faserne ved opstarten af ny behandling har endnu ikke haft det store fokus i danske interventionsstudier angående compliance og concordance a. a Compliance defineres som graden af efterlevelse af en ordination. Adherence er et nyere begreb, der omhandler både efterlevelse, medicinbrugerens perspektiv og partnerskabet med den sundhedsprofessionelle. Concordance er et begreb, der beskriver en ordinationsproces, baseret på partnerskab mellem medicinbruger og sundhedsprofessionel. Adherence-begrebet anvendes i international litteratur ofte som synonym for compliance og måles tilsvarende. Vi foretrækker at bruge både compliance og concordance til at karakterisere en god implementringsproces. Pharmakon 2012 3

Figur 1: Adherence-/complianceprocessen 11 Fasen, hvor behandling påbegyndes er vigtig at have fokus på, da meget tyder på, at fundamentet til vedligeholdelse af behandlingen grundlægges her. En engelsk undersøgelse fra 2004 12 viste, at 10 dage efter, at medicinbrugere havde påbegyndt en ny lægemiddelbehandling, var: 7 % af medicinbrugerne stoppet helt med behandlingen (fuldstændig non-kompliante) 30 % af medicinbrugerne var non-kompliante i en eller anden grad 45 % af non-compliance var tilsigtet (den øvrige non-compliance var utilsigtet) 61 % af medicinbrugerne gav udtryk for et stort behov for yderligere information om deres medicin 66 % af de medicinbrugere, der stadig tog deres medicin, oplevede en eller flere problemer med medicinen, heraf oplevede: 50 % bivirkninger 43 % bekymringer vedrørende medicinen 7 % praktiske problemer med medicinen. Opstart af ny langvarig behandling kræver, at man som medicinbruger etablerer og integrerer fornuftige nye vaner i sin hverdag. Fra litteraturen ved vi, at compliance- og concordanceproblemer er komplekse og involverer hele medicinbrugernes liv. Non-compliance er ikke et passivt teknisk fænomen eller et simpelt lineært problem, der skyldes mangel på viden eller glemsomhed. Medicinbrug er et aktivt komplekst adfærdsmønster, der har rod i medicinbrugernes sociale kontekst i hverdagslivet og i medicinbrugernes vaner, værdier, kompetencer og sundhedsopfattelser. WHO skitserede i en rapport fra 2003 13, at compliance bliver påvirket af faktorer relateret til patienten, behandlingen, sygdommen, sundhedssystem/sundhedsprofessionelle samt sociale og økonomiske faktorer. Dette helhedsperspektiv er vigtigt i bestræbelserne på at løse compliance- og concordance-relaterede problemer. Medicinbrugere har et stort behov for at få tilpasset deres medicin til hverdagslivet. De regulerer selv medicinen eller hverdagen for at få de to til at gå op. Nogle gange er den valgte selvreguleringsstrategi hensigtsmæssig, andre gange ikke. Det vil derfor være optimalt, hvis medicinbrugerne kunne få tilpasset medicinen til hverdagen i en grad, som minimerer behovet for selvregulering. Pharmakon 2012 4

De fleste medicinbrugere oplever, at der opstår vanskelige situationer ved deres medicinindtag; det kan fx skyldes praktiske problemer med medicinen, bivirkninger, misforståelser angående ordinationen, brud i daglige rutiner, manglende oplevet effekt etc. Disse situationer relaterer sig både til organiseringen af medicinen (vaner); faktorer vedrørende selve lægemidlet (medicin); misforståelser om, hvornår og under hvilke omstændigheder medicinen skal tages (viden og opfattelser), samt medicinbrugernes kontinuerte accept af behandlingen (motivation og tryghed). Forbedring af compliance og concordance Undersøgelser viser, at det er vigtigt, men svært at 14 : etablere vaner omkring sit medicinindtag tilpasse medicinen til hverdagslivet vælge en hensigtsmæssig strategi for vanskelige situationer ved medicinindtag beslutte at følge ordinationer, hvis behandlingen volder medicinbrugeren bekymringer eller problemer fastholde compliance og concordance, hvis erfaringerne med medicinbrug er problemfyldte fra start. Undersøgelserne viser tillige, at de medicinbrugere, der har gode vaner vedrørende deres medicinindtag, giver udtryk for færre problemer med medicinen; hvorimod de, der ikke har etableret gode vaner, eller som er i gang med at grundlægge nye vaner, giver udtryk for, at medicinen fylder mere i deres bevidsthed. Antagelsen i dette projekt er derfor, at det er af stor betydning for den langsigtede implementering at komme godt i gang med ny behandling og at have redskaber til at håndtere eventuelle vanskelige situationer eller negative oplevelser med medicinen. En kort målrettet intervention antages at kunne føre til løsning af begge situationer, så medicinbrugerne bedre kan implementere behandlingen. I forbindelse med projekt LEV VEL Borgerrettede Add-ons til Det Fælles Medicinkort 15 blev der udviklet en kort spørgeguide. En pilotundersøgelse på et apotek viste, at spørgeguiden var: relevant for medicinbrugere og apotekspersonale i stand til at afdække relevante problemstillinger hos 20-25 % af medicinbrugere med recept på ny medicin. På baggrund af denne pilotundersøgelse vurderes det, at en intervention delvis baseret på denne spørgeguide potentielt kan blive en relevant og effektfuld rådgivningsydelse til levering på apotek Der er behov for en kontrolleret effektundersøgelse for bedre at kunne vurdere ydelsens effekt og egnethed. Pharmakon 2012 5

Formål og delmål Projektets overordnede formål er at opnå forbedret compliance og empowerment for medicinbrugere. Målet er at opnå bedre egenindsats og partnerskab i brug af medicin under hensyntagen til den enkelte medicinbrugers ønsker og evner. Det tænkes nået gennem følgende delmål: 4. at afprøve den korte ydelse Kom godt i gang med din medicin på 5 apoteker med i alt 150 medicinbrugere 5. at udvikle materialer til apoteker, så de kan levere skrankeydelsen samt en telefonopfølgning 6. at gennemføre en evaluering, som belyser ydelsens evne til at øge medicinbrugernes compliance, oplevet partnerskab med sundhedsprofessionel (concordance) og selvoplevet handlekompetence (self efficacy). Forskningsspørgsmål Projektets evaluering skal kunne svare på følgende forskningsspørgsmål: Evaluering af interventionens implementerbarhed 1. Hvordan kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin implementeres som en skrankeydelse på apoteket? Evaluering af interventionens effekt 2. I hvilket omfang kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin vise forbedret helbredseffekt, større tryghed, bedre compliance og concordance hos lægemiddelbrugere, der indløser recept på ny medicin? 3. I hvilket omfang kan ydelsen Kom godt i gang med din medicin vise forbedret effekt på interventionsgruppens refill-compliance, i sammenligning med en kontrolgruppe? Målgruppe Målgruppen for ydelsen Kom godt i gang med din medicin er patienter, der indløser recept på medicin til en ny formodet længerevarende behandling samt sundhedsprofessionelle i den primære sundhedssektor, der har kontakt med patienter i denne forbindelse. Det kan eksempelvis være den praktiserende læge, apotekspersonale eller personale i plejesektoren. I denne undersøgelse afprøves interventionen på apoteker i primærsektoren. Pharmakon 2012 6

Metode Design og inklusion Projektet er designet som et interventionsstudie med forudgående pilotafprøvning. Det er et mål at kunne dokumentere effekten på compliance i interventionen, hvorfor studiet designes som et kontrolleret forsøg. Interventionen afprøves på 5 apoteker.målet er at afprøve interventionen på i alt 150 personer over 18 år, der får udskrevet medicin i forbindelse med en forventet længerevarende behandling (+6 måneder) for første gang og selv administrerer deres medicin. De 150 personer får den rådgivning, som apoteket normalt ville give i forbindelse med indløsning af recept på ny medicin; herudover får de rådgivningsydelsen umiddelbart efter. Figur 2: Oversigt over undersøgelsens design og forløb Medicinbrugerne inviteres til at deltage i interventionen ved invitation i apotekets skranke. Det afklares, om medicinbrugerne opfylder inklusionskriterierne, hvorefter vedkommende inviteres til at deltage og modtager information om, hvad dette indebærer. Hvis medicinbrugerne accepterer, underskrives et samtykke. De 5 apoteker fortsætter inklusion, indtil de samlet har inkluderet 150 medicinbrugere. Interventionsgruppens refill-compliance sammenlignes med en registerbaseret kontrolgruppe ved baseline, efter 3 måneder og efter 6 måneder. Kontrolgruppen tænkes matchet med interventionsgruppen på lægemidler, således at det lægemiddel der udløser en ydelse for interventionsgruppen fungerer som et indikatorlægemiddel i registret og matches med et passende antal kontrolpatienter. I forbindelse med det kontrollerede forsøg, vil der blive foretaget en powerberegning, for at estimere størrelsen af den matchede kontrolgruppe. Undersøgelsens design og forløb fremgår af ovenstående figur. Pharmakon 2012 7

Interventionen Interventionen består af en skrankeydelse med opfølgning efter 14 dage. Interventionens elementer er skitseret nedenfor: Interventionens elementer Spørgeguide Medicinoversigt Formål Formålet med spørgeguiden er at: styrke kommunikation og partnerskab mellem medicinbrugerne og sundhedsprofessionelle så vidt muligt tilpasse medicinen til medicinbrugernes hverdagsliv forebygge vanskelige situationer ved medicinindtag lægge en plan for implementering af behandlingen vælge en strategi til løsning af eventuelle vanskelige situationer ved medicinbrug Sikre, at medicinbrugerne har en opdateret medicinoversigt med al receptmedicin, håndkøbsmedicin og naturmedicin, som medicinbrugerne anvender Rådgivning: Information om de vigtigste svar på 10 gode spørgsmål til din medicin og opfordring til at finde svar på resten Introduktion til relevante onlineopslagsværker Introduktion til relevante brochurer Opsummering af aftaler Aftaler om strategi for implementering og løsning af vanskelige situationer opsummeres og opfølgning aftales Opfølgningssamtale efter 14 dage Efter 14 dage følges op på implementeringen af lægemiddelbehandlingen og de fælles aftaler. Eventuelle problemer vedrørende medicin eller medicinbrug afklares og løses i dialog med medicinbrugerne Formålet med rådgivningen er, at medicinbrugerne får relevant og tilpasset viden om deres medicin, ligesom vedkommende klædes på til at søge informationer selv Formålet med opsummeringen af de fælles aftaler er, at medicinbrugerne går fra rådgivningen med en strategi for implementering af lægemiddelbehandlingen og for forebyggelse og løsning af vanskelige situationer Formålet med opfølgningssamtalen er at følge op på implementeringen af lægemiddelbehandlingen, de fælles aftaler for implementering, besvare videnspørgsmål samt at afdække og løse eventuelle problematikker, der kan være opstået i den mellemliggende periode Tabel 1: Beskrivelse af interventionens elementer og deres formål Pharmakon 2012 8

Spørgeguiden er skitseret i nedenstående figur. Hvornår på dagen eller i hvilke situationer vil det passe dig bedst at tage medicinen? I hvilke situationer, kan du forestille dig, at det vil være svært for dig at få taget medicinen? Hvilke løsninger kan vi sammen finde, så du får taget medicinen? Der laves fælles resumé af samtalen. Der udleveres Medicinbrugerens 10 gode spørgsmål til medicinen Figur 3: Den korte spørgeguide til ydelsen Kom godt i gang med din medicin. Afdækning af problemer og valg af løsninger i forbindelse med interventionen tager udgangspunkt i de faktorer, der er dokumenteret at have størst indflydelse på compliance og concordance 16. Et redskab til afdækning af disse faktorer er illustreret i Figur 4. Redskabet er tidligere dokumenteret som egnet til at afdække compliance- og concordance-problemer. Figur 4: Redskab til at fokusere afdækning og løsning af problemer med compliance og concordance ud fra et systemperspektiv Apotekspersonalet trænes til at levere ydelsen ved et en-dags kompetenceløft. For apotekspersonalet vil samtalernes varighed være hhv. 15 og 10 minutter. Hertil lægges tid til projektrelaterede aktiviteter såsom rekruttering, underskrivelse af samtykke, dokumentation mv. Pharmakon 2012 9

Dataindsamling og evaluering I udviklingen og pilotafprøvningen af ydelsen på 2 apoteker med 16 medicinbrugere vil en gruppe medicinbrugere blive inddraget gennem telefoninterviews, hvor medicinbrugerne kan evaluere og komme med idéer til ydelsen. Ligeledes vil fokusgruppediskussion med apotekspersonalet og apotekernes dokumentation af ydelsen indgå. Ydelsen vil blive revideret på baggrund af resultaterne fra pilotundersøgelsen. I det kontrollerede studie vil der blive målt på refill-compliance. Refill-compliance måles gennem data indkøbt fra Lægemiddelstatistikregistret. Data renses så vidt muligt for afsluttede behandlinger (seponeringer), og denne oprensning søges valideret gennem patientspørgeskemaerne. Spørgeskemaerne er baseret på validerede instrumenter. Pharmakon 2012 10

Evaluering og dataindsamling er opsummeret i tabellen nedenfor: Evalueringsparameter Datakilde Indsamlingstidspunkt IMPLEMENTERBARHED Antal leverede ydelser Antal afdækkede problemstillinger Antal og type af løsninger Kvaliteten af den leverede ydelse samt evaluering af ydelsens gennemførelse i forhold til diskretionshensyn Tidsforbrug Apotek EFFEKTER Refill-compliance Købscompliance for den nye behandling Lægemiddelanvendelse Compliance Concordance Tryghed ved medicin (BMQ) Problemer med medicin Ændringer/afbrydelser af lægemiddelbehandling Patientoplevede effekter Patientvurderet effekt, herunder eventuel afsmittende effekt af ydelsen på anden behandling samt egenindsats. Tilfredshed Patienter Apotekspersonale Tabel 2: Oversigt over dataindsamlingen Elektroniske indberetningsskemaer Elektroniske selvevalueringsskemaer Elektroniske indberetningsskemaer Indkøbes fra Lægemiddelstatistikregistret, for forsøgs- og kontrolgruppe Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Spørgeskema + 10 telefoninterviews Elektronisk spørgeskema Slut Slut Start, 3 og 6 måneder efter interventionen Slut Slut Slut Pharmakon 2012 11

Handlingsplaner og organisering Projektets tidsplan fremgår af nedenstående tabel. Arbejdspakker Tidsperiode Arbejdspakke 1: Planlægning og overordnet styring September 2012 December 2013 Arbejdspakke 2: Programudvikling og pilotafprøvning September 2012 december 2012 Arbejdspakke 3: Kompetenceløft af projektdeltagere Januar - februar 2013 Arbejdspakke 4: Afprøvning i praksis og opfølgningsperiode Januar 2013 april 2013 Arbejdspakke 5: Dataindsamling og evaluering April 2013 september 2013 Arbejdspakke 6: Formidling Maj 2013 December 2013 Tabel 3: Arbejdspakker og tidsplan Projektets produkter og leverancer fremgår af nedenstående tabel. Produkt Leverance Manual og støtteredskaber til ydelse December 2012 Elektronisk redskab til dokumentation af Januar 2013 ydelse Kompetenceløft for apotekspersonale Januar februar 2013 Evalueringsredskaber til måling af Marts 2013 lægemiddelanvendelse, compliance, concordance og helbredseffekter Resultatopgørelse af deltagervurderede effekter Maj 2013 (patient, apotek) Projektrapport December 2013 Videnskabelig artikel December 2013 Dansk og international formidling i form af 2013-2014 postere og præsentationer Tabel 4: Produkter og leverancer Etik I forbindelse med udarbejdelsen af informationsmateriale og samtykkeerklæringer til medicinbrugerne vil der blive lagt vægt på at udarbejde materiale, der på en kortfattet og overskuelig måde gør medicinbrugeren klart, hvad vedkommende siger ja til ud fra samme principper, som anvendes af de etiske komiteer (projektet har ikke en karakter, så det kan anmeldes til de etiske komiteer). Medicinbrugerne vil få udleveret informationsfolder samt genpart af deres samtykke med tydelig angivelse af, hvordan vedkommende kan trække deres samtykke tilbage. Da interventionen i dette projekt afprøves i apotekets skranke, vil der i evalueringen være fokus på, at ydelsen kan leveres under hensyntagen til medicinbrugernes behov for diskretion. Der vil blive indsamlet erfaringer fra apotekspersonale såvel som medicinbrugere. Projektet vil blive anmeldt til Datatilsynet. Pharmakon 2012 12

Projektorganisering Der etableres en styregruppe med ansvar for projektet, bestående af: Udviklingschef, Hanne Herborg, cand. pharm., Pharmakon (projektansvarlig) Afdelingsleder, Charlotte Rossing, ph.d. pharm., Pharmakon Birthe Søndergaard, ph.d. pharm, Danmarks Apotekerforening Den daglige projektledelse er placeret på Pharmakon, Apotekernes Uddannelsescenter. Der udpeges en projektgruppen, der har det faglige ansvar for projektet og består af: Udviklingschef, Hanne Herborg, cand. pharm., Pharmakon (projektansvarlig) Afdelingsleder, Charlotte Rossing, ph.d. pharm., Pharmakon Udviklingskonsulent, Pernille Dam, cand.scient.san.publ., Pharmakon (daglig projektleder) Speciallæge i klinisk farmakologi, Lene Reuther, Klinisk farmakologisk enhed, Bispebjerg Hospital Repræsentant fra LEV VEL, Væksthus Hovedstadsregionen Susanne Kaae, ph.d pharm., Københavns Universitet Pernille Prip Beier, cand. pharm., Danmarks Apotekerforening Pharmakon 2012 13

Budget Det overordnede budget fordelt på år og bidragydere fremgår af nedenstående tabel. Tabel 5: Budget fordelt på bidragydere Pharmakon 2012 14

Tabel 5: Overordnet budget Pharmakon 2012 15

Referenceliste 1 Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Xao X. Interventions for enhancing medication adherence (Review). The Cochrane Library:2;2008. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation 2003. DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research.med Care. 2004 Mar;42(3):200-9. Osterberg L, Blaschke T.Adherence to medication. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001 Oct;26(5):331-42. Review. 2 Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006 Jul 1;333(7557):15. Epub 2006 Jun 21. 3 Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Arbejdsrapport.Pharmakon 2007. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007. Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008 Jul-Sep;6(3):148-157. 4 Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Xao X. Interventions for enhancing medication adherence (Review). The Cochrane Library:2;2008. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation 2003. DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research.med Care. 2004 Mar;42(3):200-9. Osterberg L, Blaschke T.Adherence to medication. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97. Pharmakon 2012 16

Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. A comprehensive review. J Clin Pharm Ther. 2001 Oct;26(5):331-42. Review. 5 Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, Padwal RS, Tsuyuki RT, Varney J, Johnson JA. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006 Jul 1;333(7557):15. Epub 2006 Jun 21. 6 7 DiMatteo MR. Variations in patients' adherence to medical recommendations: a quantitative review of 50 years of research.med Care. 2004 Mar;42(3):200-9. Osterberg L, Blaschke T.Adherence to medication. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-97. McDonnell, J. Thinking Outside the Pillbox. Ann Pharmacotherapy 2002, New England Healthcare Institute, (Retrieved April 28, 2011). 8 Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation 2003. 9 Urquhart J.The odds of the three nons when an aptly prescribed medicine isn't working: non-compliance, non-absorption, nonresponse. Br J Clin Pharmacol. 2002 Aug;54(2):212-20. 10 Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007. Maibøll M, Dam P, Herborg H, Rossing C, Pultz K, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for type 2-diabetikere - Evaluering af patienters, lægers og apotekspersonales tilfredshed og effektvurdering. Arbejdsrapport.Pharmakon 2007. Dam P, Herborg H, Rossing C, Sørensen L. Sikker og effektiv medicinbrug for brugere af blodtryksmedicin - Evaluering af implementering og procesmål. Arbejdsrapport. Pharmakon 2007. Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008 Jul-Sep;6(3):148-157. 11 Urquhart J, Vrijens B. New findings about patient adherence.the European Journal of Hospital Pharmacy Science 2005;11:103-6. 12 Patients problems with new medication for chronic conditions. Barber N et al. Qual Saf Health Care 2004;13:172-175 13 Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation 2003. Pharmakon 2012 17

14 Haugbølle LS, Sørensen EW, Henriksen HH. Medication- and illness-related factual knowledge, perceptions and behaviour in angina pectoris patients. Patient Educ Counsel 2002; 47: 281-289. Pound P, Britten N, Morgan M; Yeadley L, Pope C, Daker-Whitee G, Campbell R. Resisting medicines: a systesis of qualitative studies of medicine taking. Social Science & Medicine 2005; 61: 133-155. Palen L, Aaløkke S. Of pill boxes and piano benches: "home-made" methods for managing medication. In Proceedings of the 2006 20th anniversary conference on Computer supported cooperative work (CSCW '06). ACM, New York, NY, USA, 79-88. DOI=10.1145/1180875.1180888. http://doi.acm.org/10.1145/1180875.1180888. Nielsen N. Kampen for hverdagslivet. En antropologisk undersøgelse af en gruppe ældres hverdagsliv med medicin. Videnskabsbutikkens Rapportserie, 2007;227. Dam P, Andersen JL, Grönvall E, Gulstav L, Herborg H, Petersen A, Rossing C, Vittrup C. Medicin bestemmer hverdagen. Indsendt til Månedsskrift for Almen Praksis, marts 2012. 15 16 Lev Vel Borgerrettede add-ons til medicinkortet. Et FOPI-projekt (Forskning- offentlig-, privat- innovationsprojekt) under ledelse af Væksthus Hovedstadsregionen. http://www.lvvl.dk/add-ons. Adherence to Long-Term Therapies. Evidence for action. World Health Organisation 2003. Herborg H, Haugbølle LS, Sørensen L, Rossing C, Dam P. Developing a generic, individualised adherence programme for chronic medication users. Pharmacy Practice 2008 Jul-Sep;6(3):148-157. Pharmakon 2012 18