Forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri Dette notat beskriver forslag til en forebyggelsesmodel for den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter mellem kommuner og Psykiatri. Modellen bygger på erfaringer fra konkrete samarbejder mellem kommuner og Psykiatri bl.a. omkring rygestoptilbud og dele-stillinger. Målet med forebyggelsesmodellen er at skabe rammerne for et forpligtende og konstruktivt samarbejde, hvor fokus er på at skabe forebyggende tilbud til borgere med psykiatriske diagnoser for at forebygge tidlig død og ulighed i sundhed. Forebyggelsesmodellen kan principielt anvendes til alle aldersgrupper i den fælles målgruppe. Nedenfor er beskrevet: Rammerne for forebyggelsesmodellen. Det er tanken at disse rammer udfyldes af et lokalt samarbejde mellem kommuner og Psykiatri. Forslag til 3 konkrete pilotprojekter inden for forebyggelsesmodellens rammer. Det er tanken, at disse pilotprojekter iværksættes i en periode af ca. 1 års varighed. Pilotprojekterne evalueres og evalueringen forelægges Porteføljestyregruppen mhp. en stillingtagen til, hvorvidt og i hvilket omfang forebyggelsesmodellen og pilotprojekterne kan udbredes til at være en gældende indsats/praksis i alle kommuner hele regionen. Forslag til kompetenceudvikling for de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Forebyggelsesmodellen Forebyggelsesmodellen er tænkt som en bred ramme for konkrete lokale forebyggelsestilbud. Rammerne er beskrevet nedenfor. Fælles forebyggelsestilbud med klar ansvarsfordeling Forebyggelsesmodellen bygger på princippet om, at den fælles målgruppe af psykiatriske borgere/patienter har behov for en fælles indsats mellem kommuner og Psykiatri. Kommune og Psykiatri udpeger hver én relevant fagperson og disse to har i fællesskab ansvaret for at planlægge, implementere og evaluere et konkret forebyggelsestilbud, herunder: Planlægning af indhold af forebyggelses-tilbud, herunder materialer til undervisning. Planlægge forløbet d.v.s. størrelse af hold, antal mødegange og længde. Sikre egnede lokaler og evt. undervisere ud over de to fagpersoner selv. Udarbejde beskrivelse af tilbud til sundhed.dk
Formidle viden om tilbud i egen sektor/organisation Sikre rekruttering til tilbud i egen organisation Evaluering af tilbud ud fra fælles skabelon Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af det fælles forebyggelsestilbud. Henvisning via Sundhed.dk Forebyggelsestilbudene vil fremgå af Sundhed.dk og henvisning til tilbuddene kan ske til de kontaktpersoner, der fremgår af beskrivelsen på sundhed.dk. Der skal som minimum fremgå mailadresse og telefonnummer på de ansvarlige fagpersoner i kommune og Psykiatri. Den fysiske placering af tilbuddet afgør hvem, der har ansvaret for at sikre, at forebyggelsestilbuddet fremgår på www.sundhed.dk. Hvis tilbuddet er placeret i et sundhedscenter, botilbud eller lign. påfalder det kommunen at sikre dette. Hvis tilbuddet er placeret på én af Psykiatriens matrikler påfalder det Psykiatrien er sikre dette. OBS: I pilotperioden lægges projekter ikke på sundhed.dk. Rekruttering sker internt i kommune og Psykaitri. Rekruttering via patientens team På lang sigt vil det være hensigtsmæssigt, at rekruttering sker via den tværsektorielle samarbejdsmodel patientens/borgerens team. Her kan der ske et forberedende og afklarende motivationsarbejde forud for patientens/borgerens deltagelse i et fælles forebyggelsestilbud. Patientens/borgerens team er en dynamisk organiserings- og arbejdsform, hvor samarbejdet om patientens behov og forløb organiseres i koordinerende netværk. Det er i teamsamarbejdet (tværfagligt og tværsektorielt) med og omkring patienten/borgeren, at behov og motivation kan tydeliggøres og afklares mhp. at henvise og støtte patienten/borgeren i at deltage i forebyggelsestilbuddet. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang i forebyggelsestilbud I dette afsnit er kort beskrevet de indholdsmæssige og sundhedspædagogiske rammer for forebyggelsestilbud til den fælles målgruppe mellem kommuner og Psykiatri. Indhold og sundhedspædagogisk tilgang: Der er tale om gruppe-tilbud med fokus på social læring, erfaringsudveksling, relations- og netværksdannelse Der skal være fokus på mestring af hverdagen, herunder livsstil indenfor kost, rygning, alkohol, motion og stoffer.
Der skal tages udgangspunkt i deltagernes ressourcer og kompetencer Tilbuddet bør indeholde viden, refleksion og motivation Fysisk aktivitet bør indgå som en fast bestanddel Der skal være mulighed for at tage relevante emner op, som optager deltagerne Forslag til pilotprojekter Der skal foreslås 3 pilotprojeker til gennemførelse i en 1-årig periode med efterfølgende evaluering. For sikre en bred vifte af erfaringer forslås pilotprojekterne gennemført på forskellige matrikler i både kommuner og Psykiatri: 1. Psykiatriens matrikel 2. Kommunalt sundhedscenter eller lignende 3. Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud I hvert pilotprojekt skal der afholdes min 2. gruppeforløb, således at der som minimum indgår i alt 10 borgere/patienter i hvert pilotprojekt. Således vil i alt ca. 30 borgere have deltaget efter de tre pilotprojekters gennemførelse. Pilotprojekterne afgrænses til målgruppen over 18 år. På sigt vil forebyggelsesmodellen principielt kunne anvendes ift. alle aldersgrupper. Psykiatrien og den enkelte kommune sikre ledelsesmæssig forankring af de tre pilotprojekter. Eksempler på mulige pilotprojekter Pilotprojekt i Psykiatrien Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i behandlingspsykiatrien og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.
Pilotprojekt i et kommunalt sundhedscenter Pilotprojektet er et livsstilsvejledningsforløb der finder sted i et kommunalt sundhedscenter og strækker sig over et halvt år bestående af individuelle samtaler, holdundervisning, fysisk aktivitet og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående sundhedsfaglige undervisere Pilotprojekt ankerpersoner på et botilbud fra henholdsvis eller værested psykiatrien og kommunen, der skal sikre en kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne på livsstilsvejledningsforløbet er borgere/ patienter der er i ambulant behandling og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag. Pilotprojekt på Kommunalt botilbud eller uvisiteret aktivitets- og samværstilbud Pilotprojektet bygger på en sundhedspakke, der indbefatter fire indsatsområder, her under de lokale politiker, rammer, regeldannelse og aktiviteter. Det skal dog pointeres, med reference til det foranstående, at det ikke nødvendigvis er alle fire indsatsområder der sammenstemmigt skal arbejdes med i projektperioden. Det vil være op til det enkelte bosted / værested, herunder borgerne at afgøre, hvilke initiativer der skal danne grundlag for projektet. Processen kan tænkes som en bottom- Up konstellation. Sundhedspakken skal implementeres som en del af den daglige drift på bostedet eller et værestedet. Projektet strækker sig over et halvt år og består af en vejledningsdel og en strukturdel. Vejledningsdelen indbefatter individuelle samtaler, holdundervisning og vejledning om mestring af hverdagen, her under håndtering af den fysiske og psykiske sundhed. I livsstilsvejledningsforløbet arbejdes der ud fra en overordnet forandrings/- motivationstankegang der gør det muligt at deltagerne selv vælger, hvilke vaner de har lyst til at ændre i deres hverdag. Strukturdelen i henhold til de fire indsatsområder indbefatter fx kostpolitik, rygepolitik - muligheder for motion, adgang til kommunens faciliteter, rygestoptilbud 30 min bevægelse dagligt, pårørendesamarbejde, lægebesøg madlavningsgrupper, gå/ løbegrupper, rygevanesamtaler. Et andet centralt initiativ i projektet er, at forløbet gennemføres af gennemgående undervisere ankerpersoner fra henholdsvis psykiatrien og bostedet / Værestedet, der skal sikre kontinuerlig støtte og sammenhæng mellem borgerens hverdag og vejledning over tid. Forventningen til udbyttet af projektet er, at borgeren med støtte fra ankerpersonerne ændrer livsstilsvaner under forløbet og bliver bevidst om egne potentialer. Målet er at etablere en indre motivation hos borgeren til at fastholde livsstilsændringer over tid. Deltagerne i Sundhedspakken er beboerne på bostedet eller brugerne af værestedet. Deltagerne skal være i kontakt med behandlingspsykiatrien og visiteres på et fagligt og personligt motiveret grundlag.
Evaluering Der foretages en intern evaluering i løbet af pilotprojektet. Evalueringen gennemføres af de seks fagpersoner fra Psykiatri og kommuner, der driver pilotprojekterne. Formålet med evalueringen er at undersøge, i hvilket omfang det lykkes at få borgere/patienter i målgruppen til at deltage i det fælles tværsektorielle forebyggelsestilbud. Evalueringen vil primært bestå af dokumentation/registrering af aktiviteter og deltagelse. Såfremt det er muligt suppleres ovenstående af en kvantitativ evaluering af borgernes/patienternes deltagelse i forebyggelsestilbuddet samt en kvalitativ evaluering blandt de medarbejdere, der har stået for forebyggelsestilbuddet. Organisering i pilotprojekt-perioden Der nedsættes i pilotprojekt-perioden en tværsektoriel pilotgruppe, der har ansvaret for at sikre koordinering og evaluering af pilotprojekterne. Den nuværende arbejdsgruppe sættes på standby i pilotperioden. Pilotgruppen afrapporterer til arbejdsgruppen, som foretager den endelige afrapportering til Programstyregruppen. I pilotgruppen deltager repræsentanter fra de tre deltagende kommuner, Psykiatrien og fra regionen. I praksis vil der for hver pilotprojekt deltage de to fagpersoner én fra henholdsvis kommune og Psykiatri, der er ansvarlige for at planlægge, implementere og evaluere pilotprojekterne. Der ud over kan der deltage én administrativ repræsentant fra Psykiatrien og én fra de deltagende kommuner. Der udpeges en kommunal og regional repræsentant til at varetage formandskab og sekretariat. Pilotgruppen har til opgave at sikre: Koordinering og Erfaringsudveksling på tværs af pilotprojekterne Udarbejdelse af en fælles skabelon for evaluering Udarbejdelse af plan for formidling af pilotprojekternes resultater Udarbejdelse af afrapportering til Porteføljestyregruppen efter pilotprojekt-periodens afslutning Det er ikke pilotgruppens ansvar at sikre implementering af det enkelte pilotprojekt. Det er Psykiatrien og den enkelte kommunes ansvar at sikre ledelsesmæssig forankring af pilotprojekterne. Kompetenceudvikling til de fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med borgere med sindslidelser For at sikre, at der sker et løft i forhold til de mennesker med sindslidelser kommuner, Psykiatri og
almen praksis møder og er i kontakt med, skal det foreslås, at der iværksættes et bredt tilbud om kompetenceudvikling. Målgruppen for kompetenceudvikling er fagpersoner i kommuner, Psykiatri og almen praksis, der møder og er i kontakt med socialt udsatte og sårbare mennesker med sindslidelser. Formålet med kompetenceudviklingen er at styrke den faglige viden om mennesker med sindslidelser, herunder hvordan man motivere og kommunikere på en hensigtsmæssig måde. Konkret foreslås et kursus af 2 dages varighed. Dagene holdes med ca. 1 måneds mellemrum for at sikre, at deltagerne har mulighed for refleksion og afprøvning af nye tilgange i den mellemliggende periode. Kurset kan bl.a. indeholde: Sundhedspædagogiske metoder målrettet målgruppen af borgere/patienter med psykiske lidelser Fokus på relationen mellem fagpersoner og borger/patient Fokus på motivation og refleksion hos borger/patient Det konkrete kursusindhold udvikles i et samarbejde mellem region, kommuner og Psykiatri. Der hentes inspiration fra 4 dages kursus om sundhedspædagogik, hvor der er fokus på socialt udsatte og sårbare borgere. Økonomi og ressourceforbrug Pilotprojekterne indeholder ikke nye opgaver for kommuner og Psykiatri, idet begge parter allerede for nuværende har til opgave at sikre forebyggelse til borgere/patienter med psykiatriske lidelser. Pilotprojekterne er en ny organisatorisk ramme at udføre denne opgave indenfor. Der er derfor ikke forslag om at tilføre ekstra økonomi eller ressourcer i forhold til gennemførelse af de foreslåede pilotprojekter. Det forventes, at Psykiatrien og de kommuner, der ønsker at deltage i pilotprojekterne afsætter de personale- og ledelsesmæssige ressourcer, der er nødvendige for at kunne gennemføre projekterne. Regionen afholder udgifterne til kompetenceudvikling jf. rådgivningsforpligtelsen.