Dansk Cardiologisk Selskab GODKENDELSE AF ESC GUIDELINES VEDRØRENDE STEMI Anders Junker og Christian Juhl Terkelsen Præsenteret ved DCS/DTS Fællesmøde 10. januar 2013 Materialet må kun anvendes til selvstudium. Distribution eller anden anvendelse af præsentationen må kun finde sted aftale med forfatteren.
Godkendelse af ESC guideline vedrørende STEMI Generel del; Anders Junker, OUH. Specifik del - delay; Christian Juhl Terkelsen AUH Skejby.
ESC guidelines 2012
ESC guidelines 2012 Endorsement forløb i DK: Repræsentanter fra DCS interventionelle nucleus (Anne Kaltoft, Thomas Engstrøm, Anders Junker), den præhospitale arbejdsgruppe (Jacob Thorsted Sørensen), AKS arbejdsgruppen (Carsten Toftager Larsen) og Akut Kardiologi arbejdsgruppen (Christian Juhl Terkelsen) m.fl. Forbehold ult. oktober; delay, thrombolyse mm Høringsfasen i november. Efterfølgende kommentarer har været forelagt mere bredt i flere af arbejdsgrupperne (i alt fald den interventionelle). På baggrund af de indkomne kommentarer i høringsfasen især omkring delay præhospitalt og i sammenhæng hermed præhospital thrombolyse har disse været drøftet i den Interventionelle arbejdsgruppe og efterfølgende mailet ud igen med deadline. Der findes ikke grundlag for at ændre de væsentligste forbehold. Sideløbende har der været korrespondancer.
- Samlet anledning til følgende præciseringer i forhold til danske forhold: Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales. Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens. Side 13 tabel 9: Missed STEMI der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.
ESC guidelines 2012 Generel gennemgang
STEMI udvikling mm iht ESC guidelines: Incidens 66 STEMI/100000/år (Sverige) STEMI incidens falder fra 121 til 77/100000/år fra 1997-2005. Dødeligheden falder efter STEMI men er meget varierende i Europæiske registre (2006) inhospital mortaltitet fra 6-14%. Høj risiko pt. fortsat høj mortalitet!
ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose
ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose Der er typisk STEMI Der er atypisk STEMI
ESC STEMI guidelines 2012 -diagnose Atypisk; gentag EKG? Ekko? Hurtig Enzymdiagnostik? In any case, ongoing suspicion of myocardial ischaemia despite medical therapy is an indication for emergency coronary angiography with a view to revascularization, even in patients without diagnostic STsegment elevation.
ESC STEMI guidelines 2012 Cardiac arrest
ESC STEMI guidelines 2012
ESC STEMI guidelines 2012 - delay
ESC STEMI guidelines 2012 delays:
ESC STEMI guidelines 2012 Note that these target delays for implementation of primary PCI are quality indicators and that they differ from the maximal PCI-related delay of 120 min, which is useful in selecting primary PCI over immediate thrombolysis as the preferred mode of reperfusion (Table 10).
ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion
ESC STEMI guidelines 2012 reperfusion These studies demonstrate that late PCI of an occluded infarct-related artery after myocardial infarction in stable patients has no incremental benefit over optimal medical therapy. Thus, in patients presenting days after the acute event with a completed myocardial infarction, only those with recurrent angina or documented residual ischaemia,and proven viability on non-invasive imaging in a large myocardial territory, may be considered for revascularization when the infarct artery is occluded. Patienter med missed STEMI i hjertepakkeforløb kan behandles som alle andre i hjertepakkeforløb.
ESC STEMI guidelines 2012 - PPCI
ESC STEMI guidelines 2012 - fibrinolyse
ESC STEMI guidelines 2012 -fibrinolyse
ESC STEMI guidelines 2012 præhospital fibrinolyse? Overvejes specielt hos STEMI pt. early presenters (<2 timer) med large area at risc. However, whether prehospital fibrinolysis is associated with a similar or better clinical outcome than primary PCI in early-presenting patients has not been studied prospectively in an adequately sized, randomized fashion.
6. Gaps in the evidence and areas for future research investigating whether pre-hospital thrombolysis still has a role in the management of patients seen early after symptom onset and who otherwise have access to primary PCI is an important issue currently being tested in the ongoing Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) randomized clinical trial.
STEMI guidelines -pladehæmmere
STEMI guidelines - medicinsk beh.:
6. Gaps in the evidence and areas for future research There is a need to define the optimal long-term antithrombotic regimen for patients receiving stents and who have an indication for oral anticoagulants (e.g. due to high-risk atrial fibrillation, prosthetic heart valve or LV thrombus). New antithrombotic agents in addition to aspirin and/or ADP receptor inhibitors have reduced ischaemic events, but with increased bleeding risk. However, the optimal combination of anticoagulant and antiplatelet therapies remains to be proven. Given the increased bleeding risk related to potent dual and triple antithrombotic therapy, it would be desirable to test simpler combinations and clarify the optimal duration of treatment for prevention of repeated ischaemic/thrombotic events.
ESC STEMI guidelines 2012 -imaging
ESC STEMI guidelines 2012 - shock
Samlet anledning til følgende præciseringer i forhold til danske forhold: Sektion 3.5.2 inkl. tabel 10 erstattes af: Man bør i DK stile mod FMC to reperfusion < 120 min for PPCI. Delays bør dog altid søges minimeret og DCS bør overveje nationale anbefalinger med præcisering af logistikken ved oplagt STEMI, ligesom dataopsamling og monitorering må anbefales. Sektion 3.5.2 og 3.5.4 inkl. Tabeller erstattes af: Præhospital thrombolyse anbefales ikke indført som generel strategi i DK på den foreliggende evidens. Side 13 tabel 9: Missed STEMI der indgår i hjertepakkeforløb kan revaskulariseres som alle andre patienter i hjertepakkeforløb.
Opgave: Endorsement af STEMI-guidelines: Debat på cardio.dk: Decentralisering af PCI
Opgave: Endorsement af STEMI-guidelines: Sætte signatur Er der forbehold
2 forbehold er blevet anført angående PCI-related delay, system delay og thrombolyse! Er disse forbehold fagligt begrundet?
Forbehold 1!
Forbehold 1! Debat på cardio.dk: Ved PCI-related delay forstår jeg FMC til PCI FORKERT!
Nogle definitioner! Nallamothu Boersma Pinto Stenestrand FMC: 112 Arrival on scene ECG Terkelsen Arrival at hospital Hvis FMC=112 opkald så er FMC to PPCI = System delay D2B <<<< System delay PCI-related delay << System delay
Giv Fibrinolyse indenfor 30 min. efter FMC hvis du ikke kan foretage PPCI indenfor 60 min. efter FMC
Husk FMC-to-PCI = D2B hvis selvhenvender men Ellers er FMC-to-PCI >>>> D2B
Selv ved PCI-related delay < 240 minutter Gevinst ved PPCI frem for fibrinolyse!
Nogle definitioner! 120 min
Forbehold 1!
Forbehold 2!
Debat på cardio.dk: Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund
Debat på cardio.dk: Trombolysen vil altså ikke øge system delayet med eet sekund
10 min. 30 min. 120 min.
Farmako-invasive therapy? Door-toneedle Needle to PCI Assent-IV 104 minutes Finesse 90 minutes Larsson et al 29 minutes 90 minutes
Forbehold 2!
Debat på cardio.dk: Decentralisering af PCI
Postulat 1 Decentralisering vil redde liv! Aalborg DENMARK 30 PCI-operatører mere, 7 døgnberedskaber => Skejby, Århus $$$$$ og lavere operatør-volumen! Rigshospitalet Odense 100 US miles
Hvis nu operatør-volumen og kirurgisk backup ikke betyder noget hvor mange redder vi så ved at decentralisere?
Mortality, % 0 5 10 15 20 25 30 0.00 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 0.30 System delay and mortality Kaplan-Meier Cumulative failure estimates Mortality System delay 181-360 min. HR=1.10 d.v.s. for hver time stiger mortaliteten RELATIVT 10% 121-180 min. 61-120 min. Aktuelle mortalitet=9.5% 0-60 min. 1 2 3 4 5 6 Follow-up (years) 1 2 3 4 5 6 Follow-up (years) Terkelsen et al, JAMA 2010
Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG ALDRIG REDDER LIV! Center størrelse 20 min. tidligere behandling 40 min. tidligere behandling 60 min. tidligere behandling 20 PPCI per år USA 100 PPCI per år 200 PPCI per år 600 PPCI per år OUH/SKS 1000 PPCI per år RH 0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år 0.10 liv per år 0.51 liv åer år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år 0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling: HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)
Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG ALDRIG REDDER LIV! 8.7 emergency CABG Center størrelse per 1000 PPCI 20 min. tidligere behandling 40 min. tidligere behandling 60 min. tidligere behandling 20 PPCI per år USA 100 PPCI per år 200 PPCI per år 600 PPCI per år OUH/SKS 1000 PPCI per år RH 0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år 0.10 liv per år 0.51 liv per år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år 0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling: HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)
14470 STEMI-patienter i VDHD 8192 STEMI-patienter i Webpats / Gentofte Samarbejde: RH,Gentofte,OUH,Skejby,Aalborg Ambulance-behandlere, Præhospitaler, KEA 1. Kateterisations-data 2. Ambulance-data (Kørsel til lokal sygehus? Direkte til PCI-center? Overførsel?) 3. Google Maps 4. CPR-registeret
Region Midt Data fjernet Vil blive stillet til rådighed når accepteret til publicering Essens: System delay er 90 minutter for Århus, 110 for Herning.
Postulat 2: Dyrt at bruge helikopter til transport af STEMI! Samlede gevinst: STEMI Hjertestop Apoplexi Traumer Anæstesilæge hurtigere til skadested
Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI! FORKERT!
Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI! FORKERT!
Postulat 3: Man kan overføre resultater fra simpel PCI til PPCI! FORKERT! 24 gange højere mortalitet ved STEMI
Postulat 4: De gør det jo overalt i USA og så er det nok godt!
Postulat 4: De gør det jo overalt i USA og så er det nok godt!
Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup! 1. Perforation 2. Dissektion 3. Tamponade 4. Pt. modtages under pågående HLR (LUCAS) og lægges på ECMO 5. LM okklusioner
Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup!
Postulat 5: Der er ikke behov for kirurgisk bakcup! STEMI og pågående HLR
LM-okklusion
Postulat 6:.. Men så skal vi da bruge fibrinolyse! PPCI er bedre end fibrinolyse hvis den ekstra tid der bruges på at foretage PPCI i stedet for at give fibrinolyse er <120 minutter Pinto, Circulation 2012 Boersma, Eur Heart 2012 PPCI er også bedre end fibrinolyse selvom man har kort symptomvarighed! Boersma, Eur Heart 2012
Antal ekstra liv redede hvis man decentraliserer forudsat INGEN gevinst ved operatør-volumen og at en KIRURG ALDRIG REDDER LIV! 8.7 per 1000 gange emergency CABG Center størrelse 20 min. tidligere behandling 40 min. tidligere behandling 60 min. tidligere behandling 20 PPCI per år USA 100 PPCI per år 200 PPCI per år 600 PPCI per år OUH/SKS 1000 PPCI per år RH 0.06 liv per år 0.30 liv per år 0.6 liv per år 1.8 liv per år 3.0 liv per år 0.10 liv per år 0.51 liv per år 1.0 liv per år 3.1 liv per år 5.1 liv per år 0.17 liv per år 0.86 liv per år 1.7 liv per år 5.2 liv per år 8.6 liv per år Antagelser: 1-års mortalitet ca. 9.5 % Relativ reduktion i mortalitet 10% per times tidligere behandling: HR 1.10 (60 min.), HR 1.0565 (40 min), HR: 1.0323 (20 min)