www.zendium.dk www.zendium.no www.zendium.se Nr. 2 / 2013 Hyperbar oksygen og beinregenerasjon Side 3 Peri-implantit ett vanligt problem inom tandvården Side 5 Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling Side 7 TEMA: Almensygdomme i odontologisk perspektiv professional dental care
2 Her træffes zendium i 2013 22. oktober Plandent Event, Aalborg, Aalborg Kongres & Kultur Center 20. september Nordenta Fair, Glostrup 26. september zendium Prisen, København, Hotel Tivoli 27. september Tandplejernes Fagkonference, Fredericia 14.-16. november Swedental, Stockholm 31. oktober - 2. november Nordental, Oslo 25. november Fagmesse Offentlige Tandlæger, København 6.-7. februar 2014 Svenska Tandsköterskeförbundets Möte, Stockholm Indhold Hyperbar oksygen og beinregenerasjon...3 Peri-implantit ett vanligt problem inom tandvården...5 Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling...7 Forord Kære læser, For et par år siden blev zendium Classic svanemærket og det har vist sig at være vigtigt for skandinavere. Lena Krok, Lene W. Heilskov og Torbjørn Wilhelmsen Svanen er et miljømærke, som viser, at der er sat grænser for uønskede, og usunde stoffer i produktet, samt at produktet er mindst muligt belastende for miljøet. Selvom de kemiske stoffer, vi møder i hverdagen, overholder loven og forekommer i lave koncentrationer, viser undersøgelser at kombinationen af forskellige stoffer, kan være hormonforstyrrende. Også selvom stofferne, hver for sig, ikke udgør en risiko. En svanemærket tandpasta må ikke indeholde detergenten natriumlaurylsulfat (NLS/ SLS), da stoffet kan binde sig til mundhulen og blandt andet virke lokalirriterende i mundslimhinden. Desuden skal tandpastaen være fri for ingredienser, der er kendt som miljøbelastende. Aromastoffer, farver og konserveringsmidler skal være godkendt til levnedsmidler. Det er redaktionens håb, at det nordiske tandplejeteam, i såvel privat som offentligt regi, kan have udbytte af Scannews. Vi gør os hver gang umage med at udvælge skribenter med et højt fagligt niveau og håber herved at bidrage til øget viden om nyere forskningsområder. Vi har denne gang valgt at fokusere på almensygdomme i odontologisk perspektiv. Der er ofte forespørgsler på zendium s gratis publikationer. De kan alle downloades på vore website. Med venlig hilsen Lena Krok, Torbjørn Wilhelmsen og Layout og produktion: liat hansen reklame Lene Wedel Heilskov Aut. Tandplejer/Clinical Consultant Oral Care Nordic Ansvarshavende redaktør zendium professional dental care
Hyperbar oksygen og beinregenerasjon, av Torbjørn Pedersen, Institutt for Klinisk Odontologi, Universitetet i Bergen. 3 Hyperbar oksygen og beinregenerasjon Av post doc. Torbjørn Pedersen, Institutt for Klinisk Odontologi, Universitetet i Bergen. En forskningsgruppe ved Det medisinsk-odontologiske fakultet ved Universitetet i Bergen arbeider med ulike tilnærminger for å rekonstruere defekter i bein. Ved å kombinere stamceller eller vekstfaktorer med biologisk, vennlige materialer og ved at pasienten får tilgang til et lukket miljø med sterkt forhøyet oksygennivå (Hyperbar-medisinsk metode), er siktemålet å stimulere kroppens evne til å regenerere tapt vev. Bein er etter blod, kroppens mest transplanterte vev, og i kjevene er mangel på beinvev en vanlig klinisk problemstilling. I tilfeller der større beinvolum kreves, for eksempel ved rekonstruktiv kirurgi, er dagens behandlingstilbud i stor grad basert på transplantater av pasientenes eget beinvev. Dette er omfattende behandling som i mange tilfeller fungerer godt, men kan være forbundet med tilhelingsvansker og smerter på donorstedet for enkelte pasienter. Det kan også være utfordrende å finne tilstrekkelige beinmengder for kompliserte kasus. Ulike donorsteder har fordeler og ulemper i forhold til beinvolum og praktisk håndtering av vaskulære beintransplantater. Eksempelvis kan fibulatransplantat anses som gullstandard for rekonstruksjon av mandibelsegmenter, og vil kunne gi adekvat beinhøyde for fremtidig implantatinnsetting. Karstilken er imidlertid relativt kort sammenlignet med for eksempel radius-transplantat der man har lengre karstilk men tynnere bein (1). Det ideelle transplantatet for rekonstruksjon av kjevebein er derfor ikke nødvendigvis lett tilgjengelig. En annen terapeutisk tilnærming Forskningsgruppen for styrt vevsbygging og regenerasjon ved Institutt for klinisk odontologi ved Universitet i Bergen, arbeider med ulike tilnærminger for å rekonstruere defekter i bein sammen med nasjonale og internasjonale samarbeidspartnere. Ved å kombinere stamceller eller vekstfaktorer med biologisk vennlige materialer, er siktemålet å stimulere kroppens evne til å regenerere tapt vev. Vanskeligheter med å sikre adekvat blodforsyning gjør imidlertid at den kliniske anvendelsen av disse tilnærmingene foreløpig er begrenset. Gjennom EU-prosjektet VascuBone som forskningsgruppen er en del av, søker man å etablere ulike strategier for beinregenerasjon for å kunne tilby en optimalisert behandling for hver enkelt pasient. I dette prosjektet ligger hovedfokuset på å stimulere blodsirkulasjonen for å sikre overlevelse og funksjon for regenerative celler. Ørsmå stillas eller støtteverk av plast som beinvevet vokser innenfor er viktige for å gi cellene et gunstig tredimensjonalt miljø å vokse i, i tillegg til at den mekaniske styrken til vevet opprettholdes under tilhelingen. Slike biomaterialer brukes til å frakte celler eller vekstfaktorer inn i vevsdefektene, og det arbeides i tillegg med å utvikle spesialtilpassede materialer som kan tilføre beincellene signalstoffer som trigger veksten. Behovet for beinvolum, i tillegg til bakenforliggende patologiske prosesser og andre komorbiditeter vil åpenbart påvirke behandlingsplanleggingen. Kommersielle produkt som kombinerer det beinstimulerende proteinet BMP-2 og biomaterialer laget av kollagen er eksempelvis tilgjengelig for klinisk bruk, og kan være velegnet for periodontale defekter eller i forkant av implantatinnseting med riktig dosering av proteinet. For andre indikasjoner kan imidlertid andre tilnærminger være mer hensiktsmessig. Hyperbar oksygenbehandling etter stråleterapi Haukeland Universitetssykehus har en landsfunksjon i Norge for elektiv hyperbarmedisin. Denne behandlingen brukes i utstrakt grad for å forebygge nekrose i bein ved kirurgiske inngrep i munnhulen for pasienter som har gjennomgått stråleterapi mot kjeveregionen. Denne pasientgruppen har nedsatt blodsirkulasjon i bestrålt bein og bløtvev, og dermed også redusert evne til å forsyne cellene i vevet med oksygen, frakte nye celler og biologisk aktive faktorer til vevet, samt å bekjempe infeksjoner. I verste fall kan dette føre til at biter av dødt vev blir liggende i kjevene og kan danne attraktive skjulesteder for mikroorganismer hvor de kan gjemme seg for kroppens forsvarsmekanismer som fraktes med blodbanen. Pasienter som har gjennomgått cancerbehandling i munnhulen har i varierende grad behov for rekonstruksjon av kjevebein. Den hyppigste typen oral cancer er plateepitelcarcinom, men spredning til underliggende beinvev kan også føre til behov for reseksjon av kjevesegmenter (2), i tillegg til metastaser fra andre tumores med sitt opphav andre steder i kroppen. Maligne primærtumores i kjevebein forekommer også, men er relativt sjeldne. Fjerning av segmenter av kjevebeinet har åpenbart stor innvirkning på pasientens livskvalitet ved å vanskeliggjøre tygging, svelging og tale, i tillegg til å medføre estetiske og sosiale handikap. Denne pasientgruppen er ikke den største i Skandinavia, men behandlingen er omfattende og belastende for pasienten og krever høy grad av tverrfaglighet og samarbeid (1). Rekonstruktiv kirurgi for denne pasientgruppen etter reseksjon og strålebehandling vil naturlig nok være assosiert med forhøyet risiko for osteoradionekrose. Hyperbar oksygenering (HBO) er ressurskrevende og kostbar behandling som bør være forbeholdt klare indikasjoner. I likhet med andre kirurgiske inngrep i munnhulen, vil man imidlertid kunne anta at profylaktisk HBO bør vurderes som en del av behandlingsregimet også ved rekonstruksjon av kjevesegmenter. Stimulering av mikrosirkulasjonen Ved at pasienten gjennomgår et behandlingsregime der man puster inn ren oksygen under forhøyet atmosfærisk trykk, oppnår man økt konsentrasjon av oksygen i blodplasma samt perifert i vevet. Dette viser seg å øke innveksten av blodkar til steder med redusert sirkulasjon. Dyreforsøk har vist at ved å følge en standard profylaktisk protokoll med HBO, som man ville brukt i forkant av mindre kirurgiske inngrep i munnhulen, ble det oppnådd større innvekst av blodkar i området med beindefekter (3). Disse resultatene må kunne sies å være i tråd med indikasjonene for å bruke HBO til å stimulere blodforsyningen i bestrålt vev. Dersom stamcelleterapi skal vurderes som et alternativ til beintransplantasjoner for denne pasientgruppen, er adekvat mikrosirkulasjon en forutsetning for tilfredsstillende overlevelse av celler og påfølgende regenerasjon av det tapte vevet. Denne studien viser også assosiasjonen mellom økt vaskulær tetthet og tilhørende økt beintilheling, ettersom den eksperimentelle gruppen som gjennomgikk HBO hadde høyere innvekst av beinvev i defektene senere i eksperimentet.
4 Hyperbar oksygen og beinregenerasjon, av Torbjørn Pedersen, Institutt for Klinisk Odontologi, Universitetet i Bergen. Resultatene fra denne prekliniske modellen er oppmuntrende for forskningsmiljø innenfor styrt vevsbygging med fokus på blodsirkulasjon, da økt vaskulær tetthet vi kunne transportere flere celler og biologiske faktorer til vevsdefektene og således stimulere til økt vevsregenerasjon. Utvikling av beinvev Blodkarsinnvekst er et sentralt steg i dannelsen av bein også i den embryologiske utviklingen, både gjennom direkte og indirekte forbeining som begge er involvert i dannelsen av kjeve- og ansiktsskjelettet. Omdannelsen av brusk til bein under indirekte forbeining påbegynnes først når de døende bruskcellene produserer vekstfaktorer som stimulerer omkringliggende blodkar til å vokse inn i den ellers avaskulære brusken. Ved å bruke bruskmatrixen som stillas, ikke ulikt biomaterialene vi anvender i vår forskning, frakter de nyetablerte blodkarene beinceller som produserer ekstracellulære beinproteiner og mineraler utenpå den etter hvert acellulære brusken. Etter hvert som monocytter fraktes med blodbanen og slår seg sammen til beinspisende osteoklaster, starter også remodelleringen av vevet - en prosess som fortsetter livet ut. Beinvevets rigide struktur gjør at blodforsyningen i kompakt eller kortikalt bein er organisert på en elegant men komplisert måte i det som kan sammenlignes med underjordiske gangsystemer som sikrer at alle beincellene har tilstrekkelig tilgang på næringsstoffer og oksygen inne i den nærmest ugjennomtrengelige beinmatrixen. Kroppens egne mekanismer for vevsutvikling og remodellering er således åpenbart mer sofistikerte enn det er mulig for mennesket å reprodusere i ett laboratorium. Forskningsmiljø som arbeider med styrt vevsbygging og regenerasjon, tilstreber imidlertid å levere de riktige signalene til riktig tid for å stimulere kroppen til selv å igangsette disse mekanismene. Celler for beinregenerasjon Stamcelleterapi for vevsregenerasjon er et omfattende forskningsområde på verdensbasis. Stamceller er udifferensierte celler som kan styres til ulike vevsspesifikke celler avhengig av signalene fra det omkringliggende miljøet. Kroppens kilder til stamceller kan inndeles i embryonale, indusert pluripotente og voksne stamceller. Embryonale stamceller er etisk kontroversielle, selv om deres evne til å produsere samtlige av kroppens vev er udiskutabel. Indusert pluripotente stamceller ble aktualisert av fjorårets Nobelpris til Yamanaka, og det satses stort på å bringe disse cellene inn i kliniske studier i vinnerens hjemland Japan. Disse cellene er stamceller generert ved å reprogrammere modne bindevevsceller tilbake til et udifferensiert stadium som kan sammenlignes med embryonale stamceller. Bruk av stamceller fra voksent vev eller ferdigdannede organer er en strategi som omgår etiske kontroverser og bruk av genetiske manipuleringer. Også voksent vev er avhengig av stamceller for å kunne fornye seg og opprettholde sin funksjon etter som celler faller bort. Overhuden er et godt eksempel på et vev som stadig fornyes ved hjelp av stamceller. Disse cellene er unipotente - de kan kun bli til en celletype: epitelceller. Det finnes imidlertid multipotente celler i mange vevstyper som har sitt embryologiske opphav fra mesoderm, såkalte mesenchymale stamceller. Standardiserte evalueringsmetoder karakteriserer disse cellene basert på tilstedeværelsen av et definert sett av overflatemarkører i kombinasjon med fraværet av overflatemarkører fra andre celletyper. I tillegg skal cellene kunne differensieres til ulike bindevevsceller ved hjelp av standardiserte laboratoriemetoder. Selv om deres evne til å bli både brusk og fettceller er med på å definere dem som multipotente stamceller, finnes det god evidens for at mesenchymale stamceller hentet fra pasientens beinmarg langt på vei foretrekker å differensieres til beinceller (4). Det er derfor naturlig å forvente at med tilstrekkelig stimulering av mikrosirkulasjonen, er dette en celle som egner seg svært godt for å regenerere beinvev hos pasienter som har gjennomgått reseksjoner av kjevesegmenter. Fortsatt fokus på blodsirkulasjon og økt forståelse for mekanismene bak hyperbar oksygenering kan således være et viktig steg på veien mot et utvidet behandlingstilbud for denne pasientgruppen. For mer informasjon, kontakt Torbjorn. Pedersen@iko.uib.no Referanser 1. Løes S, Tornes K. Reconstructions of the mandible. Nor Tannlegeforen Tid. 2011; 121:306-11. 2. Basu D, Siegel BA, McDonald DJ, Nussenbaum B. Detection of occult bone metastases from head and neck squamous cell carcinoma: impact of positron emission tomography computed tomography with fluorodeoxyglucose F 18. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Aug;133(8):801-5. 3. Pedersen TO, Xing Z, Finne-Wistrand A, Hellem S, Mustafa K. Hyperbaric oxygen stimulates vascularization and bone formation in rat calvarial defects. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Jul;42(7):907-14. 4. Bianco P, Cao X, Frenette PS, Mao JJ, Robey PG, Simmons PJ, et al. The meaning, the sense and the significance: translating the science of mesenchymal stem cells into medicine. Nat Med. 2013 Jan;19(1):35-42.
Peri-implantit ett vanligt problem inom tandvården, av Tord Berglundh, Professor, övertandläkare Avdelningen för parodontologisahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. 5 Peri-implantit ett vanligt problem inom tandvården Tord Berglundh, Professor, övertandläkare Avdelningen för parodontologisahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. Nästan alla kliniskt verksamma inom tandvården möter patienter som behandlats med implantat. Vid varje kontrollbesök skall vävnaderna som omger implantat undersökas på samma sätt som görs vid kontroll av parodontalvävnaderna vid tänder. Den kliniska undersökningen måste alltid inkludera sondering. Även om fynd med ökat sonderingsdjup kan ge viss indikation om patologi är det framförallt blödning i samband med sondering som ger oss möjlighet att identifiera områden med inflammation. Tandläkaren och tandhygienisten skall tillämpa samma undersökningskriterier vid implantat som vid tänder. Inom parodontalsjukdomar skiljer vi mellan gingivit och parodontit. I båda fall gäller fyndet blödning vid sondering men vid parodontit skall det även kunna säkerställas att stödjevävnadsförlust inträffat. Detta görs i allmänhet med analys av marginal bennivå i relation till emalj-cementgräns i röntgenbilder. Inflammationstillstånd i slemhinnan runt implantat delas in i mukosit och peri-implantit. Även här gäller kriteriet blödning vid sondering för båda tillstånd medan vid peri-implantit krävs dessutom identifierad stödjevävnadsförlust. Således har mukosit och peri-implantit sina motsvarigheter i gingivit och parodontit vid tänder. Det som skiljer sig till viss del för implantat är att det krävs röntgenunderlag med utgångssituation som referens för att kunna fastställa att stödjevävnadsförlust inträffat. Diagnostik av peri-implantit Peri-implantit var länge ett omdiskuterat tillstånd. I många år förnekades dess existens eller hävdades att tillståndet var mycket sällsynt. Ofta byggde dessa missuppfattningar på teorier att benförlust vid implantat berodde på överbelastning. Flera studier har visat att marginal benförlust vid implantat inte beror på belastning. En annan anledning till missuppfattningen att peri-implantit inte existerade eller var mycket sällsynt var att diagnosen / benämningen endast skulle användas när benförlusten var mycket omfattande och där det var mycket tydliga kliniska symptom. Idag råder enighet i frågan om peri-implantitens existens. Det som fortfarande diskuteras är i vilken omfattning sjukdomsprocessen förekommer. För att bringa klarhet i detta måste vi arbeta med klara definitioner och tydliga kriterier för diagnostik. Vid ett konsensusmöte tidigare i år (European Workshop on Periodontology; Lindhe & Meyle 2008) konstaterades att peri-implantit och mukosit är infektionssjukdomar och att definitionen av tillstånden bygger på dels identifiering av inflammation i slemhinnan runt implantat (peri-implantatmukosan) dels förekomst respektive avsaknad av tecken på stödjevävnadsförlust. Definitionen av peri-implantit är således enkel och står helt och hållet i paritet med motsvarande definition för parodontit. Kritiken som framförts mot denna definition gör gällande att även mycket liten benförlust, t.ex. 0,1 mm, skulle i teorin tillsammans med blödning vid sondering ge underlag för diagnosen peri-implantit. Denna kritik är inte kliniskt relevant då det inte är praktiskt möjligt att identifiera så små benförluster. I den kliniska tillämpningen av definitionerna skall benförlust säkerställas genom att använda kriterier som även hjälper oss att skilja på gingivit och parodontit vid tänder. Kliniska och röntgenologiska tecken på peri-implantit illustreras i Fig. 1 och Fig. 2. Fig. 1, Klinisk bild från område med peri-implantit. Notera blödning vid sondering. Förekomst av peri-implantit Vid tidigare litteraturgenomgångar har det konstaterats att informationen om peri-implantit har varit bristfällig (Berglundh et al. 2002). Få studier har rapporterat data om blödning vid sondering och information om benförlust har huvudsakligen presenterats i form av procent av antalet inkluderade implantat i olika studier. För att erhålla information om hur vanligt en sjukdom förkommer Fig. 2, Röntgenbild från implantatområdet i Fig. 1. Notera den kraterformade bendefekten. krävs att studierna görs på ett annat sätt än tidigare. I första hand fordras studier av tvärsnittskaraktär, d.v.s. en analys vid en viss tidpunkt av en tillräckligt stor patientgrupp som behandlats med implantat. Vidare bör informationen presenteras på individnivå och inte på implantatnivå. I en nyligen genomförd översikt på förekomst av mukosit och peri-implantit redovisade Zitzmann & Berglundh (2008) data från två större studier av tvärsnittskaraktär. I den ena studien från Göteborg visade 28 % av 662 implantatbehandlade patienter förekomst av peri-implantit vid ett eller flera implantat (Fransson et al. 2005, 2008). Bland de identifierade patienterna varierade omfattningen och svårighetsgraden av sjukdomen och c:a en tredjedel av denna patientgrupp hade flera drabbade implantat med påtaglig benförlust. I en annan studie som genomfördes i Skåne rapporterade Roos-Jansåker et al. (2006) att peri-implantit var ännu vanligare. Om definitionen som beskrivits ovan tillämpades (blödning vid sondering och säkerställd benförlust) hade minst 56 % av de 218 undersökta patienterna peri-implantit vid ett eller flera implantat. Även i denna studie varierade utbredningen och svårighetsgraden mellan patienterna. Det kan konstateras att peri-implantit är ett vanligt sjukdomsproblem bland implantatbehandlade patienter och att förekomsten påverkas av hur uppföljning och kontroller genomförts. Patienterna i Göteborgsstudien kontrollerades inom specialisttandvården medan allmäntandvården huvudsakligen ansvarade för patienterna i studien från Skåne. I båda patientkategorierna hade samma implantatsystem (Brånemark) med traditionell svarvad implantatyta använts. Vi saknar idag information om förekomst av peri-implantit vid andra implantsystem med modifierade implantatytor. Risk för peri-implantit Implantatytans struktur är sannolikt en viktig riskfaktor för peri-implantit. Även om vi idag saknar kliniska data på jämförelser mellan olika system och ytor beträffande peri-implantit har nya experimentella studier kunnat visa viktiga skillnader. I en experimentell peri-implantitstudie på hund jämfördes sjukdomsutvecklingen vid implantat med antingen en polerad, slät yta eller en yta som modifierats genom sandblästring och syrabehandling (SLA) (Berglundh et al. (2007). Implantaten hade i övrigt samma
6 Peri-implantit ett vanligt problem inom tandvården, av Tord Berglundh, Professor, övertandläkare Avdelningen för parodontologisahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet. geometri och dimensioner. Under en period av 5 månader efter etablerad peri-implantit förlorade implantat med den råare ytan (SLA) ytterligare benstöd medan sjukdomssituationen vid implantaten med den polerade ytan var stabil och utan tecken på ytterligare benförlust. Det skall framhållas att de ytor som användes i denna studie inte motsvarar de ytor som finns på marknaden. Den polerade ytan var väsentligt slätare än traditionella svarvade ytor och den experimentella SLA-ytan var betydligt mer rå än den vanliga SLA-ytan. En studie med liknade utförande och med kommersiellt tillgängliga implantattyper presenterades nyligen från vår grupp (Albouy et al. 2008). Implantaten som användes var (A) svarvad yta (Biomet 3i), (B) TiOblast (Astra Tech), (C) SLA (Straummann) och (D) TiUnite (Nobel Biocare). I sjukdomsutvecklingsfasen efter etablering av peri-implantit kunde fortsatt progression konstateras vid samtliga implantat. Sjukdomsutvecklingen var mer uttalad vid implantattypen (D) (TiUnite) än vid övriga typer. Implantatytan är således en viktig del i värderingen av risker för peri-implantit. Det finns även övertygande dokumentation som visar att parodontitkänsliga individer har ökad risk för peri-implantit (Heitz-Mayfield 2008). En annan och lika viktig risk för infektionssjukdom vid implantat är utförandet av den protetiska konstruktionen. Även om hänsyn måste tas till estetik, funktion med läppstöd och fonetik tycks värderingen av åtkomlighet för rengöring inte betraktas med samma angelägenhet. Det kan inte nog poängteras hur viktigt det är att utforma implantatstödd protetik på sådant sätt att patienten klarar att hålla implantatytor fria från plack och därigenom förhindra sjukdomsutveckling. Behandling av peri-implantit Peri-implantit är en infektionssjukdom och följaktligen skall behandlingen vara riktad mot infektionsproblemet. Det är därför svårförklarat varför mycket av diskussionen kring behandlingen av denna sjukdom kretsar kring kirurgisk benregenerativ teknik. Peri-implantit kan inte behandlas med benersättningsmaterial eller membran. Det är viktigt att förstå skillnader mellan sjukdomsbehandling och rekonstruktiv behandling av bendefekter. Dokumentationen av resultat från olika behandlingstekniker är bristfällig (Renvert at al. 2008, Clarke et al. 2008). Djurexperimentella studier har visat att det är möjligt att rengöra implantatytor och uppnå utläkning av peri-implantitläsionen. Det har ännu inte redovisats data från sådana studier utan användning av systemiskt administrerad antibiotika. Det finns inte heller underlag som visar att någon typ av antibiotika eller lokal antiseptika som är att föredra framför andra. Rekommendationen vi ger idag beträffande behandling av peri-implantit bygger på den erfarenhet vi etablerat inom parodontitbehandlingsområdet. Inledningsvis måste alltid infektionskontroll skapas hos patienten. Tandhygienistens roll är således inte bara viktig vad gäller kontroller och uppföljning av implantatpatienter i allmänhet utan även avgörande när det gäller behandling av infektionssjukdomar vid implantat. Infektionskontroll, dvs den professionella rengöringen av implantat med polerpasta och försiktig scaling över mukosakanten tillsammans med en optimal nivå av självutförd rengöring av implantat av patienten, är en förutsättning för att kunna gå vidare i behandlingen av peri-implantit. Kirurgisk behandling är vanlig men inte alltid en nödvändighet vid peri-implantit. Utvärdering av den initiala insatsen ger anvisning om valet av fortsatt terapi. Vid den kirurgiska behandlingen skapas åtkomlighet för mekanisk rengöring av implantatytorna (Fig. 3). Inflammerad bindväv avlägsnas och i de flesta fall omkontureras benkanter för att underlätta återanpassning av lambåer. Härigenom skapas fickeliminering. Beroende på bendefektens morfologi kan i vissa situationer alternativt en rekonstruktiv teknik övervägas. Detta är emellertid en relativt ovanlig företeelse då den peri-implantit-associerade bendefekten ofta saknar både buccalt och lingualt ben. Rekonstruktiv teknik har inte bra prognos i dessa fall. Djurexperimentella studier har dessutom visat att även om benutfyllnad kan uppnås i väl definierade bendefekter, är re-osseointegration med nytt benstöd mycket svårt att uppnå. Fig. 3, Klinisk bild från kirurgisk behandling av periimplantit området presenterat i Fig. 1 och 2. Notera avsaknad av buccalt ben. Sammanfattning Peri-implantit är relativt vanligt förekommande och inom tandvården måste vi tydligt informera patienter om risken för att drabbas av denna infektionssjukdom. Den kliniska undersökningen vid uppföljningskontroller måste alltid inkludera sondering. Blödning vid sondering är en indikation på inflammation i slemhinnan runt implantatet. Vi behöver mer kunskap om risker för peri-implantit med avseende på implantat med modifierade ytor och speciella patientkategorier. Det behövs kontrollerade studier inom området behandling av peri- implantit. Denna artikel har tidigare publicerats i Scannews 2008/2 Referenser 1. Albouy, J.P., Abrahamsson, I., Persson, L.G. & Berglundh, T. (2008). Spontaneous progression of peri-implantitis at implants with different surface characteristics. An experimental study in dogs. Clinical and radiographic observations. Clinical Oral Implants Research, accepted for publication. 2. Berglundh, T., Persson, L. & Klinge, B. (2002) A systematic review on the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. Proceedings from the 4th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, 29 (Suppl), 197-212. 3. Berglundh, T., Gotfredsen, K., Zitzmann, N. U., Lang, N. P. & Lindhe, J. (2007). Spontaneous progression of ligature induced peri-implantitis at implants with different surface roughness: an experimental study in dogs. Clinical Oral Implants Research 18: 655-661. 4. Clarke E, Poluzois I, Renvert S & Claffey N. (2008). Surgical treatment of periimplantitis. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), accepted for publication. 5. Fransson, C., Lekholm, U., Jemt, T. & Berglundh T. (2005). Prevalence of subjects with progressive loss at implants. Clinical Oral Implants Research, 16, 440-446. 6. Fransson, C, Wennström, J & Berglundh T (2008) Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clinical Oral Implants Research, 19, 142-147. 7. Heitz-Mayfield, L. (2008). Diagnosis and risk factors for peri-implant disease. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), accepted for publication. 8. Lindhe, J. & Meyle, J. (2008). Peri-implant diseases. Consensus report group D from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology accepted for publication. 9. Renvert S, Roos-Jansåker A-M & Claffey N. (2008). Non-surgical treatment of periimplant mucositis and peri-implantitis. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), accepted for publication. 10. Roos-Jansåker, A. M., Lindahl, C., Renvert, H. & Renvert, S. (2006b) Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. Journal of Clinical Periodontology 33, 290-295. 11. Zitzmann, NU & Berglundh, T. (2008) Definition and prevalence of peri-implant diseases. Proceedings from the 6th European Workshop on Periodontology. Journal of Clinical Periodontology, (Suppl), accepted for publication.
Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling, ved Siri Beier Jensen, tandlæge, PhD. Fagområde for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi. 7 Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling Siri Beier Jensen, tandlæge, PhD. Fagområde for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi. Odontologisk Institut (Tandlægeskolen), Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Introduktion Kræftbehandling, herunder strålebehandling i hoved-halsregionen, kemoterapi og nyere målrettede biologiske behandlingsformer, kan medføre bivirkninger i mundhulen. Disse kan optræde akut under selve kræftbehandlingen eller som senfølger efter afsluttet kræftbehandling, hvor det i udtalt grad kan påvirke ernæringsindtag, hæmme sociale interaktioner og forringe livskvaliteten. 1 Bivirkningerne kan eksempelvis omfatte inflammation og ulceration i mundslimhinden (mucositis), smerte, svært nedsat spytsekretion (hyposalivation) og xerostomi (subjektiv følelse af mundtørhed), øget risiko for infektion i mundslimhinden, samt hurtigt progredierende caries. I nogen grad kan bivirkningerne forebygges og lindres, og det er i denne sammenhæng af stor vigtighed med et velfungerende interdisciplinært samarbejde og vidensdeling. Denne artikel vil omhandle retningslinjer for forebyggelse og lindring af senfølgerne spytkirteldysfunktion, kronisk mucositis, infektion i mundslimhinden og caries hos kræftoverlevere. Baggrund Hvilespytsekretionen har afgørende betydning for befugtning af mundslimhinde og tænder, og nedsat spytsekretion vil derfor medføre generelt ubehag i dagtimerne, taleproblemer og forstyrrelse af nattesøvnen. Når kirtelvævet er alvorligt beskadiget, vil kirtlerne heller ikke være i stand til at øge sekretionen ved spisning, og det vil være svært at udføre normale funktioner som tygning og synkning. Patienter med hoved-halskræft, som får deres spytkirtler bestrålet, vil under strålebehandlingen og efterfølgende livslangt have nedsat funktion af deres spytkirtler afhængig af total stråledosis til kirtelvævet. Patienter i højdosis eller moderat dosis kemoterapi kan også midlertidigt opleve nedsat spytsekretion. 2 Hæmatologiske kræftpatienter, som har gennemgået allogen hæmatopoietisk stamcelletransplantation, vil i nogle tilfælde udvikle kronisk graft versus host sygdom, hvilket kan manifestere sig som lichenoide forandringer i mundslimhinden og nedsat spytsekretion. 3 Mundslimhindens primære funktioner er at dække og beskytte underliggende væv og organer med en tæt epitelial barriere mod bakterier, svampe og vira, samt kunne tolerere store temperaturudsving, ph-ændringer og mekanisk påvirkning ved tygning, synkning og tale. Ved kemoterapi og strålebehandling med inklusion af mundhulen vil mundslimhinden undergå inflammatoriske forandringer, der kan resultere i omfattende ulcerationer og smerte. 4 Ved kronisk stråleskade fremstår mundslimhinden tynd, skrøbelig, smertende (særlig ved indtagelse af hårde fødeemner, syrlige eller krydrede fødevarer) og modtagelig for infektion. I disse tilfælde indtager spyttets virkning som smøremiddel eller tilførsel af en fugtende spyterstatning ved hyposalivation derfor en særlig vigtig rolle for at opretholde en intakt mundslimhinde. Nedsat spytsekretion og xerostomi Behandlingen af xerostomi og nedsat spytsekretion består i at befugte mundhulen enten ved stimulation af residualkapacitet i spytkirtelvævet eller ved tilførsel af fugtende spyterstatningsmidler. For at diagnosticere omfanget af spytkirtelskade udføres sialometri for både den ustimulerede og den stimulerede helspytsekretion (retningslinjer for sialometri, se Pedersen AML et al. 5 ), ligeledes for at afgøre om patienten er i stand til at øge spytsekretionen ved stimulation. 5 Patienten informeres indgående om sammenhængen mellem nedsat spytsekretion og risiko for oral sygdom. Som motivation til at inkorporere hyppig og regelmæssig stimulation af spytsekretionen i de daglige vaner kan patienten forevises spytmålingerne (både ustimuleret og stimuleret helspytsekretion), så det er anskueliggjort, hvor stor stigning i spytmængden det er muligt at opnå. Endvidere gives generelle råd om at rygning, samt indtagelse af kaffe, te og alkohol i større mængder kan forværre mundtørhedsfølelsen, og patienten rådes til at drikke ca. to liter væske i døgnet, så dehydrering ikke bidrager til mundtørheden. 6 Det er af stor betydning for bestrålede hoved-halskræftpatienter at være forberedt på, at der kan opleves en fortsat nedgang i spytsekretionen i op til et halvt år efter afsluttet stråleterapi, og at spytkirtelfunktionen derefter potentielt kan regenerere i op til 2 år efter afsluttet stråleterapi, afhængig af stråledosis til spytkirtelvævet. 2 Ved let til moderat grad af nedsat spytsekretion/xerostomi vil patienten typisk have gavn af stimulation af spytkirtlerne (sukkerog syrefrit tyggegummi/pastiller/bolcher eller sugetabletter/vingummi med æblesyre og fluor, håndkøb), eventuelt suppleret med spyterstatningsmidler. 6 Ved svær grad af nedsat spytsekretion (hyposalivation)/xerostomi, hvor stimulation af spytkirtlerne ikke er mulig eller ikke er sufficient til opretholdelse af befugtningen i mundhulen, vil der ofte kun være gavn af spyterstatningsmidler. 6 Generelt er den lindrende effekt af spyterstatningsmidler dog kortvarig, hvilket nødvendiggør at de sprayes eller på smøres mundhulen hyppigt. For at opnå en optimal lindrende virkning af spyterstatningsmidlerne kræves der en grundig instruktion i anvendelsen. Instruktionen skal omfatte hvilken konsistens af spyterstatningen, der er mest velegnet i forhold til døgnrytme i spytsekretionen og orale funktioner. Generelt vil spyterstatningsmidler som spray/mundskyl have bedst lindrende effekt i dagtimerne, mens gel vil have god effekt om natten eller i perioder med udtalt tørhed i dagtimerne. Instruktionen bør endvidere indeholde information om, at den viskøse konsistens og hyppigt let sødlige smag kræver tilvænning, og at spyterstatningerne bør benyttes i minimum en uge, før en lindrende effekt kan forventes. Ligeledes er det værd at afprøve forskellige spyterstatningsmidler, da der er stor variation i hvilken smag og konsistens, den enkelte patient foretrækker, særlig hvis der er smagsforstyrrelser på grund af stråle behandling. Oftest vil vand blive foretrukket som lindring (kan sprayes på mundslimhinden med lille forstøverflaske, hvis der ikke ønskes stort
8 Forebyggelse og lindring af orale senfølger af kræftbehandling, ved Siri Beier Jensen, tandlæge, PhD. Fagområde for Oral Medicin, Klinisk Oral Fysiologi, Oral Patologi og Anatomi. væskeindtag, eksempelvis ved aftentide for at undgå hyppig vandladning om natten). Kronisk mucositis (Figur 1) Ved smertende mundslimhinde efter strålebehandling kan der eventuelt benyttes lokal bedøvende viskøs lidokain mixtur (www.medicin.dk). Lidokain mixtur kan anvendes før måltider i kortere perioder, maximalt få måneder (eksempelvis svarende til varigheden af strålebehandlingen og det akutte efterforløb). Da lokalbedøvelsen kan medføre, at man ikke mærker skoldning/ forbrænding, bør der udvises stor forsigtighed ved indtagelse af varm mad og drikke. På grund af sart og skrøbelig mundslimhinde vil mange strålebehandlede hovedhalskræftpatienter have vanskeligt ved at indtage fødevarer og drikke som vanligt. Der er derfor behov for en kost, som er skånsom for mundslimhinden. Figur 1. Kronisk mucositis (stråle-induceret), venstre kindslimhinde. Infektion i mundslimhinden Oral candidose (Figur 2A og 2B) er en hyppig infektion i mundslimhinden ved nedsat spytsekretion og stråleskadet mundslimhinde. Ved oral candidose kan lokalt antimykotisk præparatvalg være nystatin (Mycostatin ) som oral suspension (www.medicin.dk). 7 Nystatin har ingen kendte interaktioner, og nystatin vil derfor være at foretrække, Figur 2A. Tør, erytematøs, depapilleret og fissureret tungeryg grundet stråleinduceret hyposalivation. hvis patienten er multimedicineret. Dog bør nystatin og klorhexidin ikke anvendes samtidig, da de gensidigt hæmmer hinanden. Da hovedparten af de orale nystatin-suspensioner indeholder sukker, vil det ved betandede patienter være nødvendigt at anføre på recepten, at det skal være den sukkerfri formulering (f.eks. med tydelig angivelse af varenummer for det sukkerfri produkt), og at den ikke må substitueres. En anden lokal behandlingsmulighed er miconazol (Brentan ) som gel (www.medicin.dk), hvilket er særlig velegnet til protese bærere. 7 Det kan dog være svært at overholde forskriften for lokal antimykotisk behandling, da denne strækker sig over minimum fire uger med oral applikation 4 gange dagligt. Alternativt kan der her benyttes systemisk behandling med eksempelvis fluconazol som tablet (eller oral suspension ved synkebesvær) i 7-14 dage (www.medicin.dk). 7 Vær opmærksom på at der for miconazol og fluconazol er omfattende interaktioner med andre lægemidler (www.interaktionsdatabasen.dk). Generelt modvirkes antimykotisk behandling af tobaksrygning og højt sukkerindtag. Ved manglende effekt af den antimykotiske behandling bør der undersøges for resistensudvikling. Caries Hoved-halskræftpatienter, hvor spytkirtlerne har været inkluderet i strålefeltet med deraf følgende nedsat spytsekretion, udgør en højrisikogruppe for udvikling af hurtigt progredierende caries. Ved nedsat spytsekretion bør der iværksættes forebyggende højdosis fluorbehandling, eksempelvis 5000 ppm fluortandpasta 3 gange dagligt fra strålebehandlingen påbegyndes. 6 Alternativt kan intensiv fluorbehandling med neutral fluorgel 1% i individuel skinne i 5 Figur 2B. I tungefissurerne ses gærsvampe-kolonier (samme tunge som i Figur 2A), oral pseudomembranøs candidose. min. 1 gang dagligt være indiceret. 6 Optimal mundhygiejne er altafgørende, og ved ringe compliance kræves vedholdende motivation, reinstruktion og hyppig opfølgning på mund- og evt. protesehygiejne. Da nedsat spytsekretion kompromitterer oral clearance, bør fokus ligeledes være på en non-cariogen og non-erosiv kost, som samtidig sikrer adækvat energi-indtag. Sikring af rettidig forebyggelse og lindring Ansvaret for kræftpatientens orale sundhed skal sikres varetaget i tandplejefagligt regi straks efter afsluttet kræftbehandling. Her har et tæt interdisciplinært samarbejde og vidensdeling stor betydning for, at der bygges bro mellem de onkologiske og odontologiske fagområder. Dette for at sikre, at patienten systematisk og livslangt får vurderet, forebygget og behandlet orale senfølger, samt vedholdende bliver motiveret og instrueret i hvordan der opretholdes optimal mundpleje. Referencer 1. Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:213-225. 2. Jensen SB, Pedersen AML, Vissink A, Andersen E, Brown CG, Davies AN, Dutilh J, Fulton JS, Jankovic L, Lopes NNF, Mello ALS, Muniz LV, Murdoch-Kinch CA, Nair RG, Napeñas JJ, Nogueira-Rodrigues A, Saunders D, Stirling B, von Bültzingslöwen I, Weikel DS, Elting LS, Spijkervet FKL, Brennan MT. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Cancer 2010;18:1039-1060. 3. Meier JK, Wolff D, Pavletic S, Greinix H, Gosau M, Bertz H, Lee SJ, Lawitschka A, Elad S. Oral chronic graft-versus-host disease: report from the International Consensus Conference on clinical practice in cgvhd. Clin Oral Investig 2011;15:127-139. 4. Al-Dasooqi N, Sonis ST, Bowen JM, Bateman E, Blijlevens N, Gibson RJ, Logan RM, Nair RG, Stringer AM, Yazbeck R, Elad S, Lalla RV. Emerging evidence on the pathobiology of mucositis. Support Care Cancer 2013;21:2075-2083. 5. Pedersen AML, Dynesen AW, Jensen SB. Udredning af xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægebladet 2011;115:374-382. 6. Jensen SB, Dynesen AW, Pedersen AML. Behandlingsmuligheder ved xerostomi og nedsat spytsekretion. Tandlægebladet 2011;115:384-389. 7. Kragelund C, Larsen HL, Futtrup TB. Anvendelse af antimykotika i tandlægepraksis. Tandlægebladet 2013;117:730-739. www.liathansenreklame.dk Unilever Danmark A/S Ørestads Boulevard 73 2300 København S Tlf. +45 4328 4100 www.zendium.dk CCS HEALTHCARE AB Box 50208, SE-202 12 Malmö Tlf. +46 40 680 15 40, info.malmo@ccshc.com www.ccshc.com Unilever Sverige AB Svetsarvägen 15 17122 Solna Tlf. +46 40 28 56 56 www.unilever.com Unilever HPC Norge A/S Martin Linges Vei 25, 1364 Fornebu, Norge Postboks 1, 1330 Fornebu, Norge Tlf: +47 66 77 61 00 Email: post.norway@unilever.com www.zendium.no