Næstved Nær-Hus sep. 2018 Oplæg til samarbejde Notatet er udarbejdet af Næstved Kommune og skal ses som et oplæg til og ønske om et fremtidigt nært samarbejde med både Region Sjælland/Næstved sygehus og praksissektoren i Næstved. Konkretisering og yderligere ideudvikling skal ske i tæt samarbejde med både praksissektoren og Region Sjælland. Visionen - og den korte udgave Næstved kommune ønsker i samarbejde med praksissektoren og Region Sjælland at etablere et Nær-Hus en enhed der skal fungere som et sømløst sundhedsvæsen mellem sygehus og hjem for den enkelte patient gennem en fælles organisation. Næstved Nær-Hus skabes dels via nye samarbejds- og organisationsformer, grader af fælles ledelse og samdrift, dels via øget og maksimal indførelse af digitale og teknologiske løsninger. Et sømløst Næstved Nær-Hus baseret på tværsektorielle samarbejds- og organisationsformer og med ønske om at høste synergieffekter via rationel og fælles udnyttelse af kompetencer, lokaler og faciliteter fordrer en tæt fysisk nærhed mellem sektorerne. Med et samtidigt blik på de ændringer der pågår Næstved Sygehus dvs. omdannelse fra akutsygehus til specialsygehus ses placering på Næstved Sygehus i umiddelbar nærhed af medicinske afdeling og vagtlægeordning at give de største potentialer. Baggrund Sundhedsminister Ellen Trane Nørby erklærede primo 2018, at det næste vigtige skridt i retning af et nært og sammenhængende sundhedsvæsen handler om organisering og styring. Formålet er omstilling af patienternes forløb så endnu flere sendes i den rigtige retning og får gavn af den behandling, som de praktiserende læger og kommuner kan tilbyde især de ældre og kronikerne. Vi skal have styrket sammenhængen for den enkelte patient. Der er blevet længere mellem sygehusene. Men specialiseringen er ikke en modsætning til nærhed. Derfor skal vi over de kommende år have udflyttet opgaver og have langt mere fokus på, at den enkelte patient modtager sin behandling, der hvor det giver bedst mening. Sundhedsvæsenet skal i højere grad møde os tættere på hjemmet. En ældre dame med KOL skal ikke ud på en besværlig rejse til et sygehus, hvis en behandling af samme høje kvalitet kan foregå derhjemme, hos den praktiserende læge eller i et kommunalt sundhedshus, siger Ellen Trane Nørby Regeringen forbereder pt. en stor sundhedsreform, som jr. artikel i Mandag Morgen skal flytte behandlinger for milliarder af kroner ud af sygehusene og ind i folks egen dagligstuer eller i nye smarte sundhedshuse lige rundt om hjørnet. Nuværende organisering og styring af sundhedsvæsenet betyder bl.a. at ældre svækkede borgere i Næstved, herunder borgere med kroniske sygdomme, oplever indlæggelser og midlertidige ophold på bl.a. Slagelse akutsygehus, Næstved Sygehus, Roskilde Sygehus og på Næstved Kommunes akutpladser på Marskvej ved opstået eller forværret sygdom alt efter diagnose samt akutheds- og sværhedsgrad af tilstanden. De 8 nationale mål for sundhedsvæsenet blev første gang lanceret i 2016 af Regeringen, Kl og Danske Regioner. Målene skal forankres gennem lokalt definerede mål og indsatser både i regioner og kommuner og i samspillet mellem kommuner, almen praksis og sygehuse. 1
For Næstved Kommune, Region Sjælland og almen praksis er der basis for i fællesskab at arbejde for at målrette indsatserne og derigennem højne resultaterne til gavn for ældre svækkende borgere og/eller kroniske patienter. Jr. tal fra De nationale mål ligger Næstved Kommune/Region Sjælland dårligere end landsgennemsnittet på væsentlige indikatorer (2017 tal fra den seneste publikation/sep. 2018) Akutte somatiske genindlæggelser indenfor 30 dage: 11,9 % (hele landet 11,6%) status quo/udvikling fra 2016 Forebyggelige indlæggelser pr. 1000 ældre: 68,5 (hele landet 59,0) negativ udvikling fra 2016, hvor tallet var 66,4 Akutte indlæggelser pr 1000 KOL-patient: 628,6 (hele landet 547,2) positiv udvikling fra 2016, hvor tallet var 681 Akutte indlæggelser pr 1000 diabetes patienter: 411,6 (hele landet 356,7) positiv udvikling fra 2016, hvor tallet var 430 Kommunale akutpladser og aflastningspladser En igangværende boliganalyse af Næstved kommunes pleje- og omsorgsboliger samt midlertidige pladser viser, at der er øget pres på de midlertidige pladser (med midlertidige pladser menes både kommunale akutpladser og aflastnings-/midlertidige pladser). Næstved Kommune har pt. 41 midlertidige pladser i alt: De 24 pladser karakteriseres som kommunale akutpladser og er samlet i én enhed, Marskgården, til borgere, som har brug for særlig tæt pleje, behandling og omsorg i en periode ca. 90 % af disse pladser benyttes i dag til borgere udskrevet fra sygehus. Ved ophold på en akutplads arbejdes der målrettet med rehabilitering og genoptræning med henblik på at hjælpe borgerne videre i det forløb, der passer bedst til deres behov og ønsker. Medarbejderstaben består pt. af social- og sundhedsassistenter, pædagoger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, der alle arbejder tæt sammen. Andelen af sygeplejersker i den samlede medarbejderstab er stigende som konsekvens af den stigende kompleksitet hos de borgere, der indskrives på stedet. Ophold på en af kommunens akutpladser varer typisk mellem 14 dage og tre uger, men kan for enkelte borgere vare længere. De resterende 17 pladser er fordelt på kommunes plejecentre og benyttes hovedsageligt til borgere, hvor ægtefællen har brug for aflastning i en periode eller til borgere som afventer plejebolig og ikke kan opholde sig i eget hjem imens. 5 af disse pladser er blevet oprettet siden december 2017 for at imødese det stigende behov i perioden. Disse 17 pladser karakteriseres som aflastnings- eller midlertidige pladser. Jr. kommunes boliganalyse skal Næstved kommune med stor sandsynlighed finde en løsning til at fremtidssikre kapacitet i forhold til den stigende andel af borgere, der i en midlertidig periode har behov for særlig tæt pleje, behandling og omsorg og til bl.a. hjemmeboende demente borgere, hvis ægtefælle i en periode har brug for aflastning. Ved etablering af Næstved Nær-Hus tænkes kommunes nuværende midlertidige pladser dels opdelt efter målgruppe/funktion dels udvidet i antal: 2
Opdelingen i målgruppe sker overordnet ud fra behov, så akutpladser i Næstved Nær-Hus målrettes borgere, der i en midlertidig periode, har behov for særlig tæt pleje, behandling og omsorg herunder målrettet rehabilitering og genoptræning som ikke kan varetages i eget hjem. Antallet af akutpladser tænkes opgraderet til ca. 30 med henblik på at kunne varetage det øgede pres på kommunale akut pladser, der via nuværende boliganalyse, er konstateret i kommunalt regi samt for at kunne varetage en fremadrettet accelereret hjemtagelse af patienter, som er en integreret del af Nær-hus modellen. Samtidig bevarer Næstved Kommune, på kommunes plejecentre, 30-40 aflastning- og midlertidige pladser, henholdsvis til borgere der har behov for aflastning til ægtefælle i en periode, og borgere der venter på egnet plejebolig. Formålet En fælles indsats for den store og voksende gruppe af ældre medicinske og kroniske patienter/borgere skal skabe høj kvalitet og sammenhæng i borgernes behandlingsforløb. Der skal skabes en organisering og løsninger, der styrker det nære sundhedsvæsen - herunder det sundhedsfaglige miljø og som samlet betragtet giver en effektiv opgavevaretagelse. Formålet er dels at nedbringe antallet af forebyggelige (akutte) indlæggelser og genindlæggelser med særligt fokus på ældre/svækkende borgere og kroniske patienter jr. de nationale mål, hvor Næstved ligger dårligt. Dels er formålet at sikre, at befolkningen i Næstved og opland har et nært pleje og behandlingstilbud, så svækkede ældre mennesker ikke skal ud på (gentagne) lange transportture, mens de befinder sig i en forværret tilstand. Mål og målgruppe beskrivelse af Næstved Nær-Hus Målgruppen er inden for området ældre svækkede/medicinske patienter og borgere med kroniske sygdomme der på grund af svækkelse/sygdom i en midlertidig periode har behov for mere opsyn, pleje og behandling, end der kan gives i eget hjem, men som ikke (længere) har behov for full-size sygehusbehandling. Ét hus flere ligeværdige funktioner For at undgå at ældre medicinske patienter og borgere med kroniske sygdomme svækkes i en grad, så de får behov for (gen)indlæggelse, skal vi arbejde på flere aspekter og niveauer samtidig. Det er tanken, at Nær-Hus skal bestå af to overordnede funktioner, der begge vægter højt og tilsammen er både forudsætningen og grundlaget for et helt borgernært, højt kvalificeret og sømløst sundhedsvæsen i Næstved. Herud over kan tænkes i en praktik/træningsfunktion til gavn for de mange studerende på sundhedsuddannelserne, der har til huse i Næstved. Næstved Nær-Hus Akutpladser (sengepladser) Virtuel supportering af borgere i eget hjem inkl. mobil udkørende funktion Studieunit 3
Øget og maksimal indførelse af digitale og teknologiske løsninger skal på forskellig vis berige begge funktioner og der vil være særligt fokus på, at de organisatoriske og teknologiske set-ups understøtter hinanden i forhold til at nå målet. Akutpladser i Nær-Huset (sengepladser) Næstved Kommune/ældreområdets akutpladser skal danne grundlaget for Næstved Nær-Hus, og almen praksis skal have en fremtrædende rolle, herunder være den primære leverandør af lægefaglige ydelser i huset. Tanken er, at det skal være muligt at indskrive borgere hele døgnet. Næstved Nær-Hus skal fungere med døgnbemanding af sygeplejersker, der er trænede i akutsygepleje. Den lægelige behandling varetages af alment praktiserende læge i dagtid. I vagttid skal enten vagtlæger eller sygehuslæger kunne konsulteres. Alternativt en alment praktiserende læge på vagtkald. Herud over bemandes huset med en tværfagligt sammensat medarbejdergruppe med kompetencer på henholdsvis rehabiliterings, genoptrænings og akutområdet. Sammensætning og volumen af de enkelte faggrupper sker med udgangspunkt i den endelige målgruppes behov og leonprincippet. Ud over de obligatoriske sygeplejefaglige indsatser, Sundhedsstyrelsen har oplistet i Kvalitetsstandard for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen, stiles også efter yderligere indsatser og tiltag, der kan understøtte at en kommunal akutfunktion overgår til at være et sømløst, effektivt og højt kvalificeret sundhedstilbud på tværs af det kommunale og regionale sundhedsvæsen. Sengepladserne i et Nær-Hus ses særligt anvendeligt inden for følgende tre hovedgrupper: ældre svækkede/medicinske borgere der på grund af akut opstået eller forværring af kendt sygdom i en midlertidig periode har behov for mere opsyn, pleje og behandling, end den kommunale hjemmesygepleje kan varetage i borgerens eget hjem (=bolig ude i byen eller på plejecenter), men som ikke har behov for full-size sygehusbehandling. Det kan samtidig være borgere henvist fra hjemmesygeplejen, hvor der er behov for sparing med akutfunktionens personale med henblik på hjælp til vurdering eller indsats. præ-udredning af borgere - udredning af borgere før evt. indlæggelse på sygehus til at løfte det stigende behov for post-behandling af borgere borgere der efter udskrivning fra sygehus fortsat har komplekse pleje og/eller behandlingsbehov, der kræver særlige sygeplejefaglige kompetencer. Med den rette organisering og indsatser ses Nær-Huset herigennem at kunne understøtte en yderligere accelereret hjemtagelse af patienter, der ikke længere har behov for en specialiseret sygehusindsats. For at kunne matche ovenstående behov i en fremtidig Næstved Nær-Hus model, tænkes kommunens nuværende akutenhed opgraderet til ca. 30 pladser med henblik på at kunne varetage det øgede pres på akut pladser i kommunalt regi, samt for at kunne varetage en fremadrettet accelereret hjemtagelse af patienter, som er en integreret del af Nær-hus modellen. Ved at placere Næstved Nær-Hus på sygehusmatriklen/i højhuset skabes et sygehus i sygehuset. Det vil give optimale sundhedsfaglige og kapacitetsmæssige betingelser i forhold til et styrket og effektivt nært sundhedsvæsen. Næstved Kommune har tanker i retning af følgende: Det er bl.a. planen, at der skal være 20 senge på Næstved Sygehus til brug for visiterede medicinske patienter. Specialiseret faglig viden og særligt udstyr på Næstved Sygehus skal tænkes ind i samarbejdsmodellen, så de praktiserende læger, der betjener Nær-Huset, kan 4
understøttes af speciallægeassistance fra sygehuslægerne primært på medicinsk afdeling. Faciliteter og kapacitet fra den omfattende ambulatorievirksomhed på Næstved sygehus skal tænkes ind i samarbejdsmodellen, så praksis lægerne, der betjener Nær-Huset, kan benytte disse inden for en aftalt ramme. Akutpladserne skal indrettes med alle relevante teknologiske og intelligente løsninger f.eks. sensorgulve, vaske-tørre toiletter, planlægningsskærme, højteknologiske plejesenge og medicinhuskersystem. Virtuel supportering af borgere i eget hjem inkl. mobil udkørende funktion Nær-Huset skal også indbefatte med et teknologisk set-up, med fælles digitale og telemedicinske løsninger, der gør det muligt dels at understøtte i eget hjem. Der ses muligheder for dels at understøtte borgerne i forhold til deres egenomsorg og dermed undgå forværring af deres sygdom så længe som muligt dels understøtte højt kvalificeret pleje, behandling og opsyn af svækkede borgere. Via det tværorganisatoriske og teknologiske set-up kan der arbejdes med virtuelt at supportere borgere med støtte fra et mobilt udgående og teknologisk/digitalt understøttet behandlerteam. Viden og support fra sundhedsfagligt personale, herunder især sygeplejersker og (praksis)læger, kan komme helt tæt på borgeren i eget hjem og derigennem yderligere understøtte nærhedsprincippet for borgerne. Herigennem kan der bl.a. satses på øget brug af udlæggelser i stedet for indlæggelser, borgerne kan i højere grad tage del i egen behandling og deres egenomsorg kan styrkes. Antallet af borgere til ophold på Næstved Nær-Hus eller indlæggelse på sygehus forventes hermed at kunne reduceres. Det er således oplagt at Nær-Huset skal være en integreret del af et eventuelt fremtidigt regionalt e-hospital. Studieunit En fælles kommunal/regional studieunit i Nær-Huset kan etableres og danne ramme om klinisk og praktisk træningsmiljø for flere af de sundhedsuddannelser, der har til huse i Næstved bl.a. bioanalytiker, ergoterapeut, fysioterapeut, sygeplejerske samt social- og sundhedsuddannelserne, som alle har brug for praktikpladser. Med praktikpladser på tværs af sektorerne og som en integreret del af et eventuel fremtidigt e-hospital i Region Sjælland kan de studerende følge hele borgerforløb fra diagnostik til behandling, monitorering, pleje og genoptræning, og en fælles studieunit kan dermed bidrage til at fremme forløbstankegangen/fokus og teknologiske kompetencer hos de kommende generationer af sundhedsfagligt personale. Fundament, principper og fokusområder Gradueret sundhedsindsats relateret til borgerens sygdomsintensitet. Indsats tæt på borgerens eget miljø proaktiv frem for reaktiv indsats. Styrkelse af patientens egenomsorgsevne Kvalitetsstandarder for kommunale akutfunktioner i hjemmesygeplejen Leon princip 5