Fosterovervågning anno 2014 CTG med eller uden STAN? TOF Middelfart 31.10.2014 Lone Hvidman Lone Hvidman 1
Fødestuen et travlt sted Omsorg Overvågning progression Mobilisering Smertebehandling Vestimulation Dokumentation OG Overvågning af fosteret Lone Hvidman 2
Hvad ønsker vi Enkel metode Ikke invasiv Generelt anvendelig Klar feed-back fra systemet Tidligt varsel dvs når foster præ-acidotisk Klare retningslinjer for handling Høj test formåen Sensitivitet, specificitet,, PPV, NPV Lone Hvidman 3
CTG en screening test Sensitivitet høj Specificitet lav Positiv prædiktiv værdi lav Negativ prædiktiv værdi høj Behov for en diagnostisk test STAN Skalp ph Skalp laktat???? CTG Abnormal Hypoksia present Hypoksia not present Lone Hvidman 4
To STAN or not to STAN That is the question Lone Hvidman 5
STAN 5 RCT undersøgelser 1993-2010 5-6 metaanalyser på samme data Data fra case-kontrol us Data observationelle data Lone Hvidman 6
Cochrane 2013 5 STAN RCT 14,574 børn Ingen signifikant forskel Sectio - RR 0.99 95% CI 0.91 to 1.08 Metabolisk acidose - RR 0.78 95% CI 0.44 to 1.37 Neonatal encephalopati - RR 0.54 95% CI 0.24 to 1.25 Significant færre Skalp prøver - RR 0.61 (95% CI 0.41 to 0.91) Operativ forløsning - RR 0.89 (95% CI 0.81 to 0.98) Indl. neonatal afd - RR 0.89 (95% CI 0.81 to 0.99) Lone Hvidman 7
Konklusion These findings provide some support for the use of fetal ST waveform analysis when a decision has been made to undertake continuous electronic fetal heart rate monitoring during labour. Lone Hvidman 8
Evidens STAN Sverige observationelt studie Göteborg stadig forbedring I outcome uden flere indgreb (AJOG 2006;195:7-15) USA - Non-randomised study 530 patienter på 6 centre tilsvarende resultater (AJOG 2006;195:729-734) Holland 73 cases reviewed, Dårlig inter-observer agreement vedr klassifikation af CTG men STAN resulterede imere standardiseret beslutning om at gribe ind (BJOG. 2009 Mar;116(4):545-51). Lone Hvidman 9
Evidens STAN Finland RCT Ingen forbedring i neonatalt outcome eller fald I sectiofrekvens. Færre skalp prøver (BJOG 2006;113:419-23) France Ingen effekt på outcome eller fødselsmåde, færre FBS (AJOG 2007;197:299-306) Holland Begrænsinger for STAN i klinisk praksis: 3 tilfælde af intrapartum metabolisk acidose (BJOG 2007;114;1194-1201) UK 14 tilfælde af neonatal encephalopati blandt 1052 fødsler monitoreret med STAN dårlig CTG tolkning og menneskelige fejl (BJOG 2007;114:1202-1207) Lone Hvidman 10
Evidens STAN Sverige - 5,000 cases monitoreret med STAN. Kun 2 af 3 cases med alvorlig og 20 af 48 cases med moderat metabolisk acidose var forudgået af ST events (BJOG. 2008 Dec;115(13):1669-75). Frankrig - STAN kan øge konsistens I den kliniske beslutning og dermed forhindre unødvendige indgreb men kan også lede til uberettigede beslutninger om IKKE at gribe ind(bjog. 2009 Jul;116(8):1081-7) Lone Hvidman 11
Evidens STAN Scotland 253 fødsler. De fleste ST events optrådte ved normal CTG. Hyppig optræden af falsk-positive ST events kan have ført til manglende handling, i tilfælde af en signifikant ST event (J Obstet Gynaecol 2010 Jul;30(5) 465-469 Frankrig 3,195 fødsler. Strikt overholdelse af guidelines en af de største udfordringer ved brug af STAN European J O&G&RB (2011) 156:35-40 Norge 6,010 risiko fødende monitoreret med STAN. Sectio 16.2% vs 3.4% in auscultation/ctg group. Metabolisk acidose 0.8 vs 1.1%. Acta (2013) 92:75-84 Lone Hvidman 12
CTG STAN CTG m FBS Diskontinuerlig Orific 4cm- Mange skalp-prøver Tidskrævende Kan anvendes ved alle GA Guideline enkel Undervisning/certificering Pakke: Systematisk klassifikation of CTG Guidelines Rutine syre-base måling NS STAN Kontinuelig Anvendes tidligt i fødslen Færre skalp-prøver Færre operative indgreb? Ikke anvendes ved GA <36+0 Guideline kompliceret Afhængig af signalkvalitet Sen alarmering Undervisning/certificering Pakke: STAN Systematisk klassifikation of CTG Guidelines Rutine syre-base måling NS Lone Hvidman 13
STAN hvilke kriterier? Indikation CTG, hvis vandafgang Indikation CTG krav om HSP CTG afvigende Høj-risiko fødende Alle under presseperioden Alle I aktiv fødsel Ikke entydigt Lone Hvidman 14
Virker det? 80 70 STAN %; 69 60 50 40 30 20 STAN %; 26 STAN % MA 10 0 MA ; 7,2 1 2 MA ; 0,6 Noren Am J Obstet Gynecol 2010;202:546 Lone Hvidman 15
Data fra case-kontrol studie Blindet Dårlig signal kvalitet hyppig - op til 50% Metabolisk acidose: : 2/3 havde ST-event(s event(s) Kontroller: ½ havde ST-event(s event(s) ST-events med patologisk CTG optrådte sent i udvikling af hypoksi Patologiske CTG er er: : 2/3 klassificeret som afvigende (BJOG 2008;115:1669) Lone Hvidman 16
STAN begrænsninger Kan ikke anvendes GA < 36+0 Stående vand Kontraindikation intern monitorering Påbegyndt presseperiode Handling trods mangl ST events Patologisk CTG > 60 min Hurtig forværring rring af CTG Præterminal CTG Kan ikke regnes med Patologisk CTG ved start Umiddelbart efter start Dårlig signal kvalitet gaps T/QRS ratio >4 minutter Infektion? Lone Hvidman 17
Udkomme DK ph a.umb. < 7,0 (apgar 5 <7) 0,5-0,6% Svenske RCT Metabolisk acidose (ph<7,05 & BE <-12) 0,69% Hollandske RCT Metabolisk acidose (ph<7,05 & BE <-12) 0,70% Lone Hvidman 18
Er STAN bedre end CTG I DK? 5 universitets hospitaler DK 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 Hospital ph <7,0 or Apgar 5 <7 art & vein % vein only % Hosp 1-4: STAN (+FBS) Hosp 5: CTG + FBS Lone Hvidman 19
Faldgruber Dårlig signal kvalitet Betydning af ST-event afhænger af CTG klassifikation Præterminal CTG indikerer umiddelbar forløsning uafhængig af +/- ST-events Vanskeligt at klassificere præterminal CTG STAN registrering pauseres Hurtig (hvor hurtig?) forværring af CTG indikerer intervention Kort tidsramme til forløsning risiko mor Uklart hvad infektion betyder for STAN BJOG 2007;114:1194-1201 1201 Lone Hvidman 20
The most important limitation of ST analysis is deviation from STAN clinical guidelines by labor ward personnel rather than a fault in technology BJOG 2007;114:1194-1201 Lone Hvidman 21
Systemers formåen Afhænger altid af samspil Teknologi OG Population OG Fagpersoner Lone Hvidman 22
Konklusion Ingen evidens for effekt af CTG fra RCT Ingen evidens for effekt af FBS fra RCT STAN reducerer skalp-prøver Kan være nødvendigt at reagere trods fravær af ST-events Korrekt tolkning af CTG er afgørende Lone Hvidman 23
Refleksion Udkomme fra STAN-armen i RCT svarer til danske tal Ikke forskel +/- STAN danske afd Ét er RCT et andet er real life Udkomme fra case-kontrol studier Den humane faktor Hvorfor bruger svenskerne ikke STAN i større omfang? Lone Hvidman 24
Størst betydning? Undervisning/certificering i CTG Ensartet klassifikation jdm/obstetrikere Undervisning/certificering Feed-back Lone Hvidman 25
STAN Skal afdelinger, der bruger STAN fortsætte? Skal afdelinger der ikke anvender STAN introducere dette? Hvis ligeværdige data? Hvilke ressourcer? Lone Hvidman 26
Fremtid Every real advance goes hand in hand with the invention of sharper tools and simpler methods David Hilbert Lone Hvidman 27