INDHOLD FORFATTERE 3 FORORD 13 KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER 15 SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI 15 Mettes sygehistorie 17 Kontaktforstyrrelse 18 Perceptionsforstyrrelser 19 Tankeforstyrrelser 21 Ændret sindsstemning 26 Dissociative symptomer 26 Forstyrrelser i psykomotorik 27 Bevidsthedsforstyrrelser 28 Forstyrrelser i kognitive funktioner 28 DEN PSYKOTISKE PATIENT 29 DE PSYKIATRISKE DIAGNOSER 30 Andre sygdomsklassifikationer 30 De alfanumeriske diagnosekoder 30 Diagnosticeringsregler 31 Diagnosernes teoretiske fundament 32 Diagnosernes anvendelse 33 Diagnostik i klinisk praksis 33 ÆTIOLOGI 34 Sygdomsårsager hos den enkelte patient 35 Sygdomsårsager i et videnskabeligt perspektiv 36 SYGDOMSMODELLER 38 KAPITEL 2 DEN PSYKIATRISKE SAMTALE OG UNDERSØGELSE 40 DEN PSYKIATRISKE PATIENTKONTAKT 40 Det psykiatriske interview 42 DEN PSYKIATRISKE ANAMNESE 46 Patientens data 46 5 psykiatri_mat_7k.indd 5 25-11-2014 13:38:43
Årsager til henvisningen 46 Hovedklagerne 46 Familiens historie 47 Patientens personlige historie 47 Den somatiske baggrund 48 Den psykiatriske baggrund og beskrivelse af personligheden 48 Forbruget af vanedannende medicin og misbrugsmidler 49 DEN AKTUELLE PSYKISKE TILSTAND 49 Generel beskrivelse af patienten 50 Bevidsthedsniveau og klarhed 51 Perception 51 Tale og sprog 52 Emotionel fremtoning, stemningsleje 52 Tænkning 53 Kognition 53 Impulskontrol 54 Vurderingsevne og indsigt 54 KAPITEL 3 ORGANISKE PSYKISKE LIDELSER 56 DEMENS 58 Symptomer 59 Undersøgelser og diagnostik 61 DEMENS VED ALZHEIMERS SYGDOM F00 65 Patologiske karakteristika 66 Kliniske karakteristika 67 Behandling 68 VASKULÆR DEMENS F01 68 Patologiske karakteristika 69 Kliniske karakteristika 69 DEMENS VED ANDRE HJERNELIDELSER F02 70 Dementia paralytica 70 Lewy body-demens 71 ORGANISK AMNESTISK SYNDROM F04 71 Patologiske karakteristika 72 Kliniske karakteristika 72 DELIRIUM F05 72 Symptomer 73 Undersøgelse og diagnostik 75 Epidemiologi 76 Årsagsforhold og sygdomsudvikling 76 Behandling 77 Forløb og prognose 78 ANDRE PSYKISKE LIDELSER SOM FØLGE AF HJERNESKADE, HJERNEDYSFUNKTION ELLER AF LEGEMLIG SYGDOM F06 80 Behandling 81 PERSONLIGHEDS- OG ADFÆRDSFORSTYRRELSER FORÅRSAGET AF SYGDOM, BESKADIGELSE ELLER DYSFUNKTION AF HJERNEN F07 82 Behandling 82 6 INDHOLD psykiatri_mat_7k.indd 6 25-11-2014 13:38:43
PSYKISK SYGDOM I ALDERDOMMEN 83 Den normale aldring 84 Sygdomsspektret 84 Behandling af alderdommens psykiske sygdomme 85 Omsorgen over for ældre med psykiske sygdomme 86 KAPITEL 4 PSYKISKE LIDELSER OG ADFÆRDSMÆSSIGE FORSTYRRELSER FORÅRSAGET AF PSYKO AKTIVE STOFFER 87 INDDELING OG DEFINITIONER 88 MISBRUG OG AFHÆNGIGHED AF ALKOHOL (ETANOL) F10 91 Alkoholintoksikation F10.0 91 Alkoholafhængighedssyndrom F10.2 92 Abstinenstilstande F10.3 97 MISBRUG OG AFHÆNGIGHED AF SEDATIVA-HYPNOTIKA F13 99 MISBRUG OG AFHÆNGIGHED AF ILLEGALE STOFFER 101 OPIOIDER F11 102 CANNABINOIDER F12 105 CENTRALSTIMULERENDE STOFFER F14, F15 107 HALLUCINOGENER F16 108 TOBAK F17 109 FLYGTIGE OPLØSNINGSMIDLER F18 109 MULTIPLE ELLER ANDRE PSYKOAKTIVE STOFFER F19 110 KAPITEL 5 SKIZOFRENI OG ANDRE PSYKOSER 112 SKIZOFRENI F20 113 Undertyper af skizofreni 120 Andre skizofreniklassifikationer 127 Undersøgelse og diagnostik 127 Differentialdiagnoser 130 Epidemiologi 131 Årsagsforhold 132 Patogenese 135 Sygdomsudvikling og sygdomsfaser 136 Familien 138 Behandling 139 Forløb og prognose 147 SKIZOTYPISK SINDSLIDELSE F21 147 PARANOIDE PSYKOSER ( KRONISKE, VEDVARENDE) F22 149 AKUTTE OG FORBIGÅENDE PSYKOSER F23 150 INDUCERET PARANOID PSYKOSE F24 151 SKIZOAFFEKTIVE PSYKOSER F25 152 7 psykiatri_mat_7k.indd 7 25-11-2014 13:38:43
KAPITEL 6 AFFEKTIVE SINDSLIDELSER 153 MANISK ENKELTEPISODE F30 154 BIPOLAR AFFEKTIV SINDSLIDELSE F31 160 DEPRESSIV ENKELTEPISODE F32 164 TILBAGEVENDENDE ( PERIODISK) DEPRESSION F33 175 Cyklotymi F34.0 177 Dystymi F34.1 178 SELVMORD OG SELVMORDSFORSØG 178 Selvmord 179 Selvmordsforsøg (parasuicidium) 182 KAPITEL 7 NERVØSE OG STRESS-RELATEREDE TILSTANDE 183 FOBISKE ANGSTTILSTANDE F40 184 Agorafobi F40.0 185 Socialfobi F40.1 186 Enkelfobi F40.2 187 ANDRE ANGSTTILSTANDE F41 189 Panikangst F41.0 189 Generaliseret angst F41.1 193 LETTERE ANGST-DEPRESSIONS-TILSTANDE F41.2 198 OBSESSIV-KOMPULSIV TILSTAND F42 199 REAKTION PÅ SVÆR BELASTNING OG TILPASNINGSREAKTIONER F43 203 AKUT BELASTNINGSREAKTION F43.0 204 Posttraumatisk belastningsreaktion F43.1 208 Tilpasningsreaktion F43.2 213 Katastrofehjælp 214 DISSOCIATIVE TILSTANDE (KONVERSIONSTILSTANDE) F44 215 DISSOCIATIVE TILSTANDE MED PSYKISKE SYMPTOMER 216 Dissociativ amnesi F44.0 216 Dissociativ fugue F44.1 216 Dissociativ stupor F44.2 216 Dissociativ trance og besættelsestilstand F44.3 217 Gansers syndrom F44.80 217 Multipel personlighed F44.81 217 DISSOCIATIVE SOMATISKE FÆNOMENER (KONVERSIONSTILSTANDE) 218 Dissociative bevægelsesforstyrrelser F44.4 218 Dissociative kramper F44.5 218 Dissociative sanseforstyrrelser F44.6 219 SOMATOFORME TILSTANDE F45 220 Somatiseringstilstand F45.0 220 Hypokondertilstand F45.2 222 Somatoform autonom dysfunktion F45.3 224 Vedvarende somatoform smertetilstand F45.4 224 8 INDHOLD psykiatri_mat_7k.indd 8 25-11-2014 13:38:43
KAPITEL 8 ADFÆRDSÆNDRINGER FORBUNDET MED FYSIOLOGISKE FORSTYRRELSER 226 SPISEFORSTYRRELSER F50 226 Nervøs spisevægring (anorexia nervosa) F50.0 227 Nervøs spiseanfaldstilbøjelighed (bulimia nervosa) F50.2 235 SØVNFORSTYRRELSER F51 238 Non-organisk søvnløshed F51.0 239 Non-organisk øget søvntrang F51.1 241 Non-organisk søvnrytmeforstyrrelse F51.2 242 Parasomnier 242 Søvngængeri F51.3 243 Søvnrædsel F51.4 243 Natligt mareridt F51.5 244 SØVNAPNØ 244 NON-ORGANISKE SEKSUELLE FORSTYRRELSER F52 245 Undersøgelse af seksuelle problemer 246 Seksuelle problemer 247 NEDSAT ELLER MANGLENDE SEKSUALLYST F52.0 249 Seksuel aversion eller manglende seksuel lystfølelse F52.1 249 Non-organisk genital dysfunktion F52.2 249 Hæmmet orgasme F52.3 250 Præmatur ejakulation F52.4 250 Non-organisk vaginisme F52.5 251 Non-organisk dyspareuni F52.6 251 Behandling af seksuelle funktionsforstyrrelser (samlivsterapi) 252 PSYKISKE LIDELSER FORBUNDET MED PUERPERIET F53 255 KAPITEL 9 PERSONLIGHEDS FORSTYRRELSER 258 Klassifikation af forsvarsorganisation 261 Typer af forsvarsmekanismer 261 PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSERNES ÆTIOLOGI 264 SPECIFIKKE FORSTYRRELSER AF PERSONLIGHEDSSTRUKTUREN F60 267 Paranoid personlighedsstruktur F60.0 268 Skizoid personlighedsstruktur F60.1 271 Dyssocial personlighedsstruktur F60.2 273 Emotionelt ustabil personlighedsstruktur F60.3 275 Histrionisk personlighedsstruktur F60.4 281 Tvangspræget personlighedsstruktur F60.5 283 Ængstelig personlighedsstruktur F60.6 284 Dependent personlighedsstruktur F60.7 286 ANDRE PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER 288 Den narcissistiske personlighedsstruktur 288 Den passivt-aggressive personlighedsstruktur 291 GENERELLE FORHOLD VEDRØRENDE BEHANDLING AF PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER 292 9 psykiatri_mat_7k.indd 9 25-11-2014 13:38:43
KØNSIDENTITETSFORSTYRRELSER F64 294 Transseksualitet F64.0 295 Transvestisme F64.1 296 SEKSUELLE AFVIGELSER F65 297 Fetichisme F65.0 298 Transvestisk fetichisme F65.1 299 Ekshibitionisme F65.2 299 Voyeurisme F65.3 300 Pædofili F65.4 300 Sadomasochisme F65.5 300 BEHANDLING AF SEKSUELLE AFVIGELSER 301 SEKSUELLE UDVIKLINGS- OG ORIENTERINGS FORSTYRRELSER F66 302 KAPITEL 10 MENTAL RETARDERING 303 UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK 303 Psykiske sygdomme hos mentalt retarderede 304 LOVGIVNING 306 KAPITEL 11 ADHD/HYPERKINETISK FORSTYRRELSE HOS VOKSNE 308 SYMPTOMER 308 UNDERSØGELSE OG DIAGNOSTIK 310 DIFFERENTIALDIAGNOSTIK OG KOMORBIDITET 312 Alkohol og stofmisbrug 314 EPIDEMIOLOGI 314 Årsagsforhold 314 BEHANDLING 315 KAPITEL 12 PSYKIATRISKE BEHANDLINGSMETODER 317 SOMATISKE BEHANDLINGSMETODER 317 Psykofarmakologisk behandling 318 Psykofarmakaforbruget 318 Antipsykotika 319 Antidepressiva 323 Anxiolytika og sedativa 327 Litium og antiepileptika 329 Antabus 331 Midler mod demens 332 Midler mod ADHD 333 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) 333 Lysbehandling 336 Vågenterapi 336 Fysisk træning 337 10 INDHOLD psykiatri_mat_7k.indd 10 25-11-2014 13:38:43
PSYKOLOGISKE BEHANDLINGSMETODER 338 Psykoterapiens udvikling 339 Terapivirksomme faktorer 340 Psykoterapiformer 342 Psykoanalyse 342 Psykodynamisk psykoterapi 346 Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) 349 Gruppeanalytisk terapi 350 Andre gruppeterapiformer 352 Interpersonel psykoterapi 353 Adfærdsterapi 354 Kognitiv terapi 356 KAPITEL 13 RETSPSYKIATRI 359 STRAFFERETSPSYKIATRI 360 Straffeloven 362 CIVILRETSPSYKIATRI 369 Psykiatriloven 369 Værgemålslov umyndiggørelse 377 Arveloven 381 Ægteskabsloven 382 PSYKOSEBEGREBET 383 Ligestillede tilstande 383 Patologisk rus 384 Den partielle psykose 385 Retslægerådets psykosebegreb 386 FARLIGHEDSVURDERING 386 RETSPSYKIATRISKE ERKLÆRINGER 389 RETSLÆGERÅDET 393 BØRN OG UNGE 395 KAPITEL 14 DE PSYKISK SYGE OG SAMFUNDET 396 HVAD ER DEN SAMFUNDSMÆSSIGE BYRDE AF PSYKISK SYGDOM? 396 HVILKE INSTITUTIONER I SAMFUNDET TAGER SIG AF DE PSYKISK SYGE? 398 AMBULANTE BEHANDLINGSTILBUD OG SOCIALPSYKIATRISK BEHANDLING 400 HVORDAN KOMMER PATIENTEN OG DE PÅRØRENDE TIL ORDE? 402 KAN PSYKISKE SYGDOMME FOREBYGGES? 403 KAPITEL 15 PSYKIATRIENS HISTORIE 405 FØR DEN MODERNE PSYKIATRI DE GALES HISTORIE 406 ASYLET VAR BEHANDLINGEN (1850-1900) 413 11 psykiatri_mat_7k.indd 11 25-11-2014 13:38:43
PSYKIATRIENS HEROISKE BEHANDLINGER (1900-1950) 416 DEN PSYKOFARMAKOLOGISKE REVOLUTION (1950-2000) 421 PSYKIATRIENS VIDENSKABELIGE HISTORIE 427 ORDFORKLARING 428 APPENDIKS 1 WHO ICD-10- KLASSIFIKATION AF PSYKISKE LIDELSER 435 APPENDIKS 2 BEKENDTGØRELSE AF LOV OM ANVENDELSE AF TVANG I PSYKIATRIEN 447 SUPPLERENDE OG UDDYBENDE LITTERATUR OM PSYKISKE SYGDOMME 471 REGISTER 473 12 INDHOLD psykiatri_mat_7k.indd 12 25-11-2014 13:38:43
FORORD Psykiatri en lærebog om voksnes psykiske sygdomme henvender sig til lægestuderende og de mange andre, som uddanner sig i sundheds- og socialfag, hvor kendskab til psykiske sygdomme er nødvendig. Bogen følger i sin inddeling nøje WHO s sygdomsklassifikation, International Classification of Diseases, ICD-10, kapitel 5, der omhandler de psykiske sygdomme. De gloser og begreber, der anvendes i bogen, følger i vid udstrækning den sprogbrug, som benyttes i ICD-10. Vi har tilstræbt, at bogen afspejler den diagnostiske og behandlingsmæssige praksis, der i dag karakteriserer lægelig behandling af psykiske sygdomme i almen praksis, i psykiatrisk speciallægepraksis, på de psykiatriske hospitaler samt i socialpsykiatriske institutioner. Den læser, der ønsker at fordybe sig i et af psykiatriens specielle områder, kan konsultere en liste bagest i bogen over anbefalelsesværdige supplerende og uddybende tekster på dansk og engelsk. Den foreliggende 5. udgave har gennemgået en omfattende revision, men kapitelinddeling og disponering af stoffet er i det væsentlige bibeholdt, mens behandlingsforskrifter er opdateret i overensstemmelse med nye referenceprogrammer og kliniske vejledninger fra Sundhedsstyrelsen og speciallægeselskaber. Bogen er udvidet med omkring 10 %, bl.a. er kapitlet om skizofreni omskrevet og opdateret af overlæge Gertrud Krarup for at afspejle den nyeste viden fra OPUS behandlingstilbud. Der er tilføjet et nyt kapitel om psykiatriens historie ud fra det synspunkt, at ønsker man at forstå et fag, er det også vigtigt at forstå fagets historie. Antallet af figurer og sygdomsvignetter, der supplerer bogens tekster, er ligeledes udvidet meget, og der er indsat opdaterede referencer til de relevante kapitler i søsterbogen Klinisk neuropsykiatri, hvor vores viden om sygdommenes årsager og patogenese er nøjere omtalt. I behandlingsanvisningerne for de enkelte sygdomme er ofte angivet navnet på ét bestemt lægemiddel for at illustrere dosering og administrationsmåde 13 psykiatri_mat_7k.indd 13 25-11-2014 13:38:43
ved behandling med psykofarmaka. Som eksempler er valgt de lægemidler, forfatterne selv anvender i deres kliniske hverdag. Et andet lægemiddel fra samme lægemiddelgruppe vil i reglen kunne anvendes i stedet. Gængse psykofarmaka fra de forskellige lægemiddelgrupper fremgår af oversigterne i kapitel 12. Overlæge Nils Gulmann takkes for assistance med udformningen af kapitel 3 om organiske psykiske lidelser og forskningssekretær Hella Kastbjerg for hjælp med korrekturlæsning og kritisk revision af teksten. Poul Videbech, Morten Kjølbye, Thorkil Sørensen og Per Vestergaard, oktober 2014 14 FORORD psykiatri_mat_7k.indd 14 25-11-2014 13:38:43
KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER Symptomer og sygdomsenheder udgør psykiatriens grundbegreber. Som andre videnskabsgrene har psykiatrien sit eget sprog, ja, i virkeligheden mere end ét, som stammer fra forskellige epoker og videnskabelige»skoler«. Det har givet anledning til nogen sprogforvirring og gjort tilegnelsen af psykiatrien unødigt vanskelig. I bogen vil vi så vidt muligt holde os til ét sprog, nemlig det, der fremgår af Verdenssundhedsorganisationen WHO s seneste diagnoseliste, ICD- 10, som i 1994 blev officielt diagnosesprog i Danmark. I dette kapitel omtaler vi også aspekter af årsagerne til de psykiske sygdomme. SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI De psykiatriske symptomer er byggestenene, der danner syndromer eller sygdomsenheder. Syndromerne er navngivet med en diagnose, der sammenfatter fællestræk ved en gruppe patienter, som ofte kan behandles med samme midler, og som har samme prognose. Diagnoserne og deres gruppering i sygdomsklassifikationer er nærmere beskrevet nedenfor. Læren om psykiatriske symptomer eller abnorme psykiske fænomener udgør en selvstændig videnskab, som benævnes psykopatologi. Symptombeskrivelsen i dette kapitel kaldes deskriptiv psykopatologi. Her beskrives og defineres patienternes symptomer ud fra det, lægen ser og hører, men uafhængigt SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI 15 psykiatri_mat_7k.indd 15 25-11-2014 13:38:43
Figur 1.1. Vigtige psykiatriske symptomer deskriptiv psykopatologi Kontaktforstyrrelser Perceptionsforstyrrelser Ændret kropsopfattelse Tankeforstyrrelser og tankeindholdsforstyrrelser Ændret sindsstemning Psykomotoriske forstyrrelser Dissociative symptomer Bevidsthedsforstyrrelser Forstyrrelser i den kognitive funktion Autisme Illusioner Hallucinationer Dysmorfofobi Formelle tankeforstyrrelser Vrangforestillinger Overlødige idéer Tvangstanker (og -handlinger) Tankeflugt, tankemylder Tanketomhed Tankeindsættelse Nedtrykthed Opstemthed Apati Emotionel inkontinens Angst Vrede Hæmning Agitation og excitation Katatoni Stupor Depersonalisation Derealisation Bevidsthedsuklarhed Hukommelsesforstyrrelse Forstyrrelse af opmærksomhed og koncentration Forstyrrelse af eksekutivfunktionen af teorier om symptomernes årsager eller formål. Den fænomenologiske psykopatologi søger en dybere forståelse af symptomernes udvikling, indbyrdes sammenhæng og betydning baseret på patientens subjektive oplevelse af sin tilstand. Denne tilgang til psykopatologien er baseret på den fænomenologiske filosofi, som i psykiatrien tog sit udgangspunkt i tyskeren Karl Jaspers beskrivelser. Den dynamiske psykopatologi beskriver psykiatriske symptomers formål med udgangspunkt i Sigmund Freuds teorier om det ubevidstes betydning (se kapitel 12). De psykiatriske symptomer har både en form og et indhold. Fx kan en patient opleve, at stemmer beskylder ham for at være en tyv. Han er hallucineret på hørelsen (formen) og oplever beskyldningen for at være en tyv (indholdet). En anden patient oplever i butikker, at han er besat af tanken om, at alle kan se, han har til hensigt at stjæle. Han kan tage afstand fra tvangstankerne (formen) om at stjæle (indholdet). De to situationer har lighedspunkter, hvad angår 16 KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER psykiatri_mat_7k.indd 16 25-11-2014 13:38:43
indholdet, men formen er forskellig. Forskellige er derfor også sygdommene, nemlig henholdsvis skizofreni og obsessiv-kompulsiv tilstand. Trods lighedspunkter mellem mennesker, der har samme symptomer og diagnose, skal man også være opmærksom på forskellene. Alle syge har krav på at blive mødt og opfattet som individuelle personer, ikke som diagnosenumre. Hver psykisk syg person har sin egen livshistorie, sin egen forståelse af, hvorfor sygdommen opstod og udviklede sig, samt sit eget behov for en individuelt tilpasset behandling. Gennem træning og erfaring udvikler lægen gradvis evnen til at kombinere psykopatologisk almenviden og forståelse for individuelle patienters problemer og behov. Herved forenes lægevidenskab og lægekunst. Psykopatologiens elementer kan opdeles i grupper, afhængig af de psykologiske funktioner, der er forstyrrede. Opdelingen fremgår af oversigten i figur 1.1. Mange psykopatologiske elementer går igen ved forskellige psykiske lidelser. Det er sammensætningen af symptomerne i grupper, der er afgørende for diagnosen. Mettes sygehistorie Nedenstående sygehistorie nævner nogle af de vigtigste symptomer ved sygdommen skizofreni.»den beskidte stalking må høre op! Hun vil ikke lade mig være i fred, bare fordi hun er forelsket i mig. Med dæknavnet Karin begyndte hun at like mig på Facebook, men jeg ved, at det er dronning Margrethe. Hun læste, hvad jeg skrev om radonstrålernes forurening af jorden og henvendte sig med det påskud, at vi sammen skulle bekæmpe dem. Hun foreslog, at vi mødtes på Cafe Coffy, men jeg svarede ikke. I går stod jeg ved Coffy og så en kvinde cykle forbi og stirre på mig. Cyklen var af mærket Monark. Jeg er sikker på, at det var Margrethe. I nat hørte jeg hendes indsmigrende stemme tale om mig, og senere, da jeg var ved at falde i søvn, mærkede jeg i underlivet picostrålerne, som hun udsendte. Jeg vil have en graviditetstest. Jeg er sikker på, at Margrethes stråler har gjort mig gravid med en alien, en radizon. Jeg ved, du tror, at jeg er syg. Jeg har været det, men nu er jeg rask. Margrethe vil derimod gøre mig syg.«mette har været indlagt i to måneder. Efter nogle voldsomme angstanfald fik moderen hende overtalt til indlæggelse. Som jurastuderende på 4. år er hun gået helt i stå i forhold til familie, venner og studiet. Hun har altid været en dygtig og rolig pige. Stille, tænksom og flittig i skolen. Under studiet blev hun mere og mere indadvendt. Hun trak sig fra kammeraterne, og SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI 17 psykiatri_mat_7k.indd 17 25-11-2014 13:38:43
forholdet til kæresten Kim gik i stykker. De havde kendt hinanden igennem flere år og været kærester i et år. Hun blev mere og mere optaget af filosofi og religion, og var vred over, at Kim ikke ville være vegetar som hende. I det hele taget mener hun, at mænd er for optagne af kød og sex. Tanker om, at faderen har forgrebet sig seksuelt på hende, plager hende, og hun har skrevet til moderen herom. Hun kan ganske vist ikke genkalde sig præcise erindringer om incest, men mener, at de må være fortrængte. På et tidspunkt blev moderen forskrækket og Kim voldsomt frustreret og vred, fordi Mette havde henvendt sig til en medstuderende, som hun ikke kendte særlig godt, men som hun syntes, lignede faderen af udseende. Uden omsvøb spurgte hun ham, om han ville gå i seng med hende. Årsagen var, at hun mente, at ved at have sex med en mand, der lignede faderen, kunne hun genkalde sig de incestuøse oplevelser. Hun forstod ikke Kims vrede, for deres sex kunne jo kun blive bedre på den måde. Hun føler nemlig,»at hendes krop dør«, når de har sex sammen. Hun bliver bange og føler, at hun opløses og forsvinder. Under indlæggelsen isolerer Mette sig, både over for patienter og personale. Hun sidder på sit værelse og læser Virginia Woolf eller kigger ud i luften. På forespørgsel om, hvad hun tænker på, er svaret, at hun er tanketom. Indimellem betragter hun fuldstændig opslugt sit spejlbillede. Begrundelse for, at hun i tre kvarter kan stå foran spejlet, er, at hun»vil komprimere sig selv«. Under en lægesamtale står Mette ved et bord med den højre hånd på bordpladen. Den venstre arm bevæger sig som et pendul frem og tilbage. Pludselig bliver hun grebet af panik. Hun stirrer på hånden og udbryder:»er det min hånd eller en del af bordet?«senere får en brændt lugt personalet til at løbe til køkkenet, hvor de ser Mette med hånden på en ildrød kogeplade.»jeg må mærke min hånd«er hendes rolige kommentar.»jeg var ved at forsvinde for mig selv«. Mette er først og fremmest præget af forstyrrelser i kontakt, perception, tankegangen og kropsopfattelsen. I det følgende vil dette blive omtalt nøjere. Kontaktforstyrrelse 18 KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER Autisme ses ofte ved skizofreni og betegner bl.a. den syges tilbøjelighed til at lukke sig inde i følelsesmæssig henseende. Den formelle og intellektuelle kontakt kan fungere under hele sygdommen, men den emotionelle kontakt er kompromitteret. Dvs. at andre mennesker ikke længere kan indføle sig i, hvad der forepsykiatri_mat_7k.indd 18 25-11-2014 13:38:43
går i den syge, og denne synes på sin side at have mistet indfølingsevnen over for andre. Konkret kan det ytre sig ved, at patienten med autisme kan have svært ved at forstå sociale signaler samt fx humor, ironi og sarkasme. Dette kan medføre, at patienten finder samvær med andre belastende og utrygt og isolerer sig socialt. Evnen til intimitet og nærhed i kontakten er læderet, men det udelukker ikke, at mange patienter føler sig ensomme og savner forbindelsen med andre. I sygehistorien har Mettes kontaktevne ændret sig radikalt i tråd med indsættelsen af hendes skizofreni. Kontakten er blevet autistisk, hvilket vil sige, at hendes kontaktfattigdom er meget udtalt og fulgt af en manglende evne til at involvere sig følelsesmæssigt og tankemæssigt i andre. Fx kan den manglende empati for andre blive så inadækvat, at latter bryder frem, hvor gråd er det naturlige. Hendes logik vedrørende det at have sex med en medstuderende, hun ikke kender, uden tanke for, hvordan hendes kæreste måtte føle det, er også autistisk. Autismebegrebet er omtalt nøjere i kapitel 5 vedr. skizofreni. Perceptionsforstyrrelser Perceptionen eller opfattelsen (sansningen) af omgivelserne forudsætter, at sanserne er intakte. Den forudsætter også evnen til opmærksomhed, der kan fokuseres og fastholdes på bestemte objekter og begivenheder. Perceptionsforstyrrelser optræder som illusioner eller hallucinationer. Illusioner En illusion er en mistydning af reelle sanseindtryk. Et blafrende hvidt gardin i et halvmørkt rum opfattes fejlagtigt som en kvinde i hvid kjole, og en dryppende vandhane som en melodi eller sagte tale. Illusioner optræder især, når sanseindtrykkene er svage (som i halvmørke), når opmærksomhed og koncentration er rettet imod et andet sanseindtryk end det, der giver anledning til mistydningen (konkurrenceløberen, der afventer startskuddet og»ser«naboen starte), når bevidstheden er svækket af sygdom (se beskrivelsen af delir i kapitel 3), og når personen er grebet af stærke følelser som angst og spænding. Illusioner opleves af raske såvel som psykisk syge og er derfor et usikkert sygdomstegn. Hallucinationer En hallucination er en perception, der opleves uden tilgrundliggende sansestimulation. Hallucinationer kan opstå inden for alle sansekvaliteter, og perceptionen kan af den syge opfattes som kommende både indefra og udefra. Dronning Margrethes stemme, som taler om Mette, og følelsen af bestråling i underlivet med»picostråler«er eksempler på auditive hhv. taktile hallucinationer. SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI 19 psykiatri_mat_7k.indd 19 25-11-2014 13:38:44
Hørehallucinationer er de hyppigst forekommende. De optræder bl.a. hos mere end halvdelen af patienter med skizofreni. Hørehallucinationer kan optræde som stemmer, der siger ord eller sætninger. De kan tale til patienten (andenpersonshallucinationer) eller om patienten (tredjepersonshallucinationer), idet vedkommendes gøren og laden kommenteres af stemmerne, eller flere stemmer diskuterer patienten. Det sidste er et såkaldt førsterangssymptom, karakteristisk for skizofreni. Førsterangssymptomer er omtalt nærmere i skizofrenikapitlet. Ofte genkender patienten stemmerne som stammende fra forældre, ægtefælle eller andre nærtstående. Tankehørlighed optræder, når patienten oplever sine egne tanker»talt højt«. I skizofreniens tidlige faser kan patienten opleve, at stemmerne høres inde i hans eget hoved, senere i sygdomsforløbet høres de som udefrakommende. Synshallucinationer kan være lysglimt eller hele figurer, mennesker eller dyr. De optræder ofte ved organiske sindslidelser, men opleves også ved andre sygdomme, som fx skizofreni. Lugt- og smagshallucinationer er mere usædvanlige. De forekommer typisk ved organiske hjernesygdomme som epilepsi, men også patienter med skizofreni kan opleve, at alting smager giftigt eller lugter råddent. Taktile (somatiske) hallucinationer optræder i form af elektriske stød eller brændende og kravlende sansefornemmelser. De er en udbygning af de glimtvise kropsfornemmelser, coenæstesier, som kan optræde tidligt i forløbet af skizofrenisygdommen. De optræder også ved organiske lidelser, fx i forbindelse med indtagelse af misbrugsstoffer som kokain og amfetamin, hvor der ofte er en oplevelse af dyr under huden ( kokaindyr«). Bizarre kropsfornemmelser, som trækken i tarmene eller seksuel stimulation, er et andet eksempel på somatiske hallucinationer. Ofte kan det dog være vanskeligt at afgøre, om der er tale om en hallucinatorisk oplevelse (seksuel stimulation) eller en vrangforestilling (seksuel forfølgelse), eller om begge elementer optræder samtidig. Illusioner og hallucinationer er udtryk for en fejlagtig perception med eller uden en tilgrundliggende sansestimulation. Perceptioners intensitet kan imidlertid også være forandret, som det er tilfældet hos maniske patienter, mennesker med epilepsi og hos visse misbrugere, hvor alle indtryk opleves stærkt og intenst. Det modsatte forekommer hos deprimerede, der kan opleve alle indtryk som fjerne og uvedkommende. Ændret kropsopfattelse Den subjektive opfattelse af egen krop kan være forstyrret ved en række psykiske 20 KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER sygdomme som skizofreni, organiske psykoser, spiseforstyrrelser, misbrugspsykiatri_mat_7k.indd 20 25-11-2014 13:38:44
sygdomme og personlighedsforstyrrelser. I sygehistorien kan Mettes lang varige iagttagelser af ansigtet i spejlet tolkes som et udtryk for bekymring for, at hendes ansigt eller krop er forandret og dermed for en forstyrrelse i krops opfattelsen. Det drejer sig ofte om opfattelsen af kroppens størrelse og omfang. Patienter kan også få den fornemmelse, at dele af kroppen, den ene halvdel, en arm eller et ben, er usædvanlig stor, usædvanlig lille eller deform. Ændret kropsopfattelse kaldes også dysmorfofobi. Det er ikke nogen egentlig fobisk tilstand, men en optagethed af, at visse legemsdele er forandrede eller grimme og derfor bør ændres, fx gennem et plastikkirurgisk indgreb. Den forstyrrede kropsopfattelse kan have karakter af en egentlig vrangforestilling, fx ved hypokonder paranoia (se kapitel 5). Et særligt ubehag ved egne anatomiske køns karakteristika optræder ved transseksualitet og omtales i kapitel 9. Tankeforstyrrelser Tankeforstyrrelser er en stor gruppe psykiatriske symptomer, som kun vanskeligt lader sig underkaste en logisk og systematisk inddeling. Ej heller er der overbevisende forklaringer på deres opståen og udvikling. Her vil vi lægge hovedvægten på en beskrivelse af såkaldte formelle tankeforstyrrelser, som er hyppige ved skizofreni, men som også ses ved andre tilstande, og på vrangforestillinger. Desuden omtales overlødige idéer, tvangstanker og -handlinger samt tankeflugt. Formelle tankeforstyrrelser Tankeforstyrrelser røbes i det talte sprog og især i den skizofrene patients sprogbrug. Måden at tænke og tale på er ændret, ikke nødvendigvis indholdet. Frem for at være klart og målrettet bliver sproget vagt, omstændeligt, generelt og abstrakt, således at kommunikation vedrørende et givet emne bliver vanskelig eller umulig. Jo mere intervieweren spørger den skizofrene patient for at få klar besked, jo mere fjerner patientens tale sig fra de opstillede mål. Intervieweren spørger fx om den skizofrenes skolegang og ender med at høre vage udsagn om matematikkens forhold til religionen, klasselærerens seksualitet og skolesystemets opbygning. Ordenes betydning glider (metonymisk) fra den gængse til en for patienten privat mening, og nye sære ord (neologismer), som kun patienten kender, dukker op i samtalen. I den refererede sygehistorie er Mettes indviklede forklaringer om forfølgelse og tale om»picostråler«og en»radizon«eksempler herpå. Figur 1.2 viser flere af de begreber, der benyttes, når formelle tankeforstyrrelser beskrives. På engelsk samles tankeforstyrrelser ofte under overskrif- SYMPTOMER PÅ PSYKISK SYGDOM DESKRIPTIV PSYKOPATOLOGI 21 psykiatri_mat_7k.indd 21 25-11-2014 13:38:44
Figur 1.2. Begreber, der beskriver nogle formelle tankeforstyrrelser Metonymier Neologismer Pars pro toto Konkret tænkning Inkohærens Manieret sprog Vaghed Gængse begreber benyttet i privat betydning Ordnydannelser Begreber flyder sammen på basis af detaljeligheder Begreber forstås og benyttes bogstaveligt, abstraktionsevnen og anvendelse af sproglige symboler savnes Sætningskonstruktioner opløses, og talen forvandles til»ordsalat«kringlet, omstændelig og opstyltet sprogbrug Lange forklaringer rummer reelt ingen information, som om patienten»taler udenom«ten loosening of associations som et udtryk for den opløsning af sproget, der kendetegner især kronisk skizofreni. Fænomenologien og sprogvidenskaberne har fremsat frugtbare teorier om symptomernes udvikling og indbyrdes sammenhæng. Disse teorier skal ikke omtales her, men for den interesserede giver de et indblik i skizofreniens mest subtile symptomer og en mulighed for at fremme og udbygge kommunikationen og dermed den emotionelle kontakt med den skizofrene patient. Vrangforestillinger En vrangforestilling er en urokkelig, ofte falsk overbevisning, som ikke påvirkes af rationelle argumenter og modbeviser, og som ikke er forventelig i den givne kultursammenhæng. Vrangforestillinger kaldes»bizarre«, når deres indhold er åbenlyst absurd, fuldstændig umuligt eller højst usandsynligt og kulturelt uacceptabelt (se også skizofrenidefinitionen i kapitel 5). I den nævnte sygehistorie er Mettes overbevisning om graviditet på grundlag af dronning Margrethes»picostråler«et eksempel herpå. I sjældne tilfælde kan en vrangforestilling (fx om partnerens utroskab) indeholde en kerne af sandhed, men alligevel være»urimelig«på grund af den bagvendte logik (præmisserne udledes af konklusionen) og den stædighed, hvormed den fastholdes og forklares. Fx mente en patient, som led af paranoia omhandlende hustruens utroskab, at det, at der ikke var nogle fysiske beviser for utroskaben, viste, hvor udspekulerede elskeren og hustruen var. Netop pga. dette var den syge overbevist om, at der foregik noget fordækt. Den paranoide argumentation var altså helt omvendt i forhold til normal fornuft. Ikke alle faste og urokkelige overbevisninger er vrangforestillinger. Religiøs tro, troen på overnaturlige fænomener og alternative helbredende midler kan være fast og urokkelig, men kulturelt forventelig og uden de endeløse argu- 22 KAPITEL 1 PSYKIATRIENS GRUNDBEGREBER psykiatri_mat_7k.indd 22 25-11-2014 13:38:44